Введение к работе
Актуальность. Преждевременное рождение ребенка является, как правило, результатом воздействия не одного, а целого комплекса вредных перинатальных факторов. Мозг плода и новорожденного наиболее подвержен воздействию вредных влияний. В структуре заболеваемости новорожденных перинатальные поражения ЦНС занимают одно из важных мест по частоте и значимости для дальнейшего нервно-психического развития ребенка. По данным ряда авторов, частота поражения нервной системы составляет 60-80% [ЯцыкГ.В.,1989; Волгина С.Я., 1996; Барашнев Ю.И., 2001; Дементьева Г.М., 2004]. Особая роль в формировании церебральной патологии отводится гемодинамическим нарушениям, которые определяются структурой и функциональным состоянием эритроцитов. Процессы перестройки кроветворения у недоношенных детей протекают более длительно, чем у доношенньж новорожденных. Они могут сопровождаться выраженными нарушениями эритроидного равновесия и приводить к более глубоким поражениям ЦНС [ЦещекинаМ.Ф., 1988; ЗабрадинаЛ.В., 1991; Баркаган Л.З., 1993; Антонов А.Г., 1996; Архипенко Ю.В., 1997; Арефьева ИА., 1999; Камипов Ф.Х., 1999; Amit М., 1980]. В связи с этим представляет интерес изучение структурно-метаболических особенностей эритроцитов, их поверхностной ультраструктуры у недоношенньж детей с гипоксическим поражением ЦНС.
В настоящее время одним из важных аспектов изучения патогенеза гипоксических поражений ЦНС является исследование мембранньж нарушений, от которьж зависит интенсивность обменньж процессов. К таким процессам относится перекисное окисление липидов (ПОЛ) [Банкова В.В., 1987; Якунин ЮА, 1993; Бурмистов CO., 1997; Дагбаева Л.Ц., 2003; Altshueller G., 1999]. Одновременно с показателями ПОЛ значительной информационной ценностью обладают цитохимические показатели активности ферментов клеток крови [Ещенко Н.Д., 1980; Ануфриев В.П.,1983; Нарциссов Р.П.,1998; Шищенко В.М., 1998; Чугунова О.Л., 2003]. Функциональная активность ферментов находится в тесной зависимости от молекулярных перестроек мембран клеток. Это позволяет использовать показатели ферментативной активности для диагностики тяжести состояния, оценки эффективности терапии. Немаловажное значение в приспособительных реакциях новорожденных придается функции тиреоиднои системы, оказывающей воздействие на течение в организме обменньж процессов [Бубнов ОА, 1997; Волченко К.Л., 1999; Касаткина Э.П., 2003; Коваленко Т.В., 2003]. В то же время имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению гормонального дисбаланса у недоношенньж детей и методам их коррекции.
В последние годы для определения выраженности нарушений адаптации и компенсаторных возможностей новорожденных используют метод вероятно-статистического анализа сердечного ритма [Жемайтите Д.,
1982; Михалев Е.В, 1997; Баевский P.M., 1999, Цой ЕГ., 2003]. Однако имеющиеся в литературе данные содержат общие сведения об информативности этого метода при перинатальном поражении ЦНС. Отсутствуют сведения о связи ритмологических показателей с биохимическими факторами, принимающими участие в развитии дегенеративных изменениях в мозге плода и новорожденных.
Цель исследования:
Установить механизмы клинико-мегаболической адаптации глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и на их основе разработать и обосновать дополнительные критерии оценки степени тяжести заболевания, прогноза адаптации и патогенетической терапии.
Задачи:
Оценить особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных на первом году жизни.
Охарактеризовать состояние вегетативного гомеостаза по показателям кардиоинтервалографии у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в зависимости от характера и степени тяжести заболевания.
Определить содержание продуктов перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы защиты в сыворотке крови, эритроцитах периферической крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в зависимости от характера патологического процесса и оценить прогностическую значимость отдельных показателей перекисного окисления липидов и ангиоксидантной системы защиты в механизмах развития гипоксической энцефалопатии.
4 Провести сравнительную оценку структурно-метаболического статуса
эритроцитов периферической крови у здоровых детей и недоношенных
новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на первом году
жизни и определить зависимость выраженности патологического
процесса от нарушений структурно-метаболического статуса
эритроцитов.
5. Изучить особенности тиреоидного статуса у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на первом году жизни и оценить его влияние на процессы метаболической адаптации, структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови.
6 Изучить взаимосвязь между степенью метаболических нарушений,
структурно-функциональных изменений эритроцитов и
специфическими маркерами поражения ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией.
7. Определить вклад структурно-функциональных изменений эритроцитов, метаболических нарушений в механизмы развития
гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных.
Разработать математическую модель прогнозирования риска развития неврологических осложнений у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на основе данных клинического течения заболевания, метаболических изменений и структурно-функциональной характеристики эритроцитов периферической крови.
Обосновать целесообразность и определить эффективность включения в комплексную терапию L- тироксина у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.
Научная новизна:
Впервые проведено изучение частоты встречаемости гипоксически-ишемических и гипоксически- геморрагических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных г. Томска. Установлено, что у глубоко недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни наблюдается снижение темпов нервно-психического развития по сравнению с здоровыми детьми. Показано, что наиболее неблагоприятными клиническими синдромами для развития грубых психо-неврологических осложнений заболевания в возрасте одного года являются выраженный синдром угнетения, отсутствие сосательного рефлекса в возрасте одного месяца, рецидивирующие парциальные судороги.
Впервые проведено изучение вегетативного гомеостаза у
глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на
первом году жизни. Установлено, что выраженность вегетативного
дисбаланса определяется степенью тяжести поражения ЦНС и не зависит от
срока гестации при рождении. Показано, что гиперсимпатикогонический
исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикогонической
вегетативной реактивностью, недостаточным вегетативным обеспечением
деятельности (за счет астенической, астеносимпатической реакции на
ортостатическую нагрузку), реакцией утомления восстановительного периода
являются прогностически неблагоприятными показагелями
кардиоинтервалографии.
У недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни проведено изучение окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах. Установлено, что в ответ на окислительный стресс в неонатальном периоде у здоровых новорожденных и недоношенных детей I степени происходит повышение активности окислительно-восстановительных ферментов, а у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы снижение активности этих ферментов.
В работе впервые дана оценка взаимосвязи метаболических нарушений, структурно-функциональной характеристики эритроцитов периферической крови, тиреоидного статуса у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС. Полученные результаты могут
свидетельствовать об однонаправленности в изменениях процессов ПОЛ в сыворотке крови и плазматических мембранах эритроцитов.
Впервые проведено комплексное исследование состояния структурно-
метаболического статуса и функциональной активности эритроцитов
периферической крови у глубоконедоношенных новорожденньж с
гипоксическим поражением ЦНС на протяжении первого года жизни.
Установлено, что у новорожденньж с гипоксической энцефалопатией
отмечаются изменения количественного и качественного состава липидов
цитоплазматических мембран, поверхностной ультраструктуры мембран
эритроцитов с увеличением содержания переходньж, гемолитических и
дегенеративных форм и перераспределение клеток красной крови с
увеличением эритроцитов с низким содержанием SH-rpyrm и
липопрогеиновьж комплексов. Выявлено, что нормализация изучаемых показателей носит длительный период времени и зависит от степени выраженности перенесенной гипоксии, метаболических нарушений и характера реабилитационной терапии.
Впервые у глубоконедоношенньж новорожденньж с гипоксическим поражением ЦНС проведено изучение содержания нейронспецифических белков на протяжении первого года жизни. Установлено, что чем выше активность процессов ПОЛ в раннем неонатальном периоде, тем более высокие показатели нейроспецифической енолазы (НСЕ) и лейцинаминопептидазы (ЛАП) в сыворотке крови у детей с гипоксической энцефалопатией в грудном возрасте.
В результате исследования выявлено снижение показателей общего и свободного тироксина в сыворотке крови у глубоконедоношенньж новорожденньж с гипоксическим поражением ЦНС и показана их роль в развитии метаболических нарушений. Обоснована целесообразность использования в физиологической дозе L-тироксина в неонатальном периоде у глубоконедоношенньж новорожденньж с гипоксической энцефалопатией.
Теоретическая и практическая значимость работы:
В результате исследования получены новые данные о механизмах
клинико-метаболической адаптации глубоконедоношенньж новорожденньж с
гипоксическим поражением ЦНС. Установлена взаимосвязь между
выраженностью метаболических нарушений в неонатальном периоде с
уровнем нейроспецифических ферментов, показателями нервно-психического
развития в грудном возрасте. Показано влияние изменений тиреоидного
статуса у глубоконедоношенньж новорожденньж с гипоксическим
поражением ЦНС на степень выраженности метаболических нарушений и
нервно-психическое развитие детей в грудном возрасте. Полученные
результаты клинико-метаболических исследований расширили
диагностические возможности в оценке характера и тяжести поражения ЦНС у недоношенньж новорожденньж. Разработаны рекомендации по выхаживанию недоношенньж детей с низкой и критической низкой массой тела с учетом изменений вегетативного гомеостаза, гормональной и
метаболической адаптации, активности нейроспецифических ферментов. Результаты исследования позволили обосновать целесообразность и определить эффективность использования в комплексной терапии недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС L-тироксина на различных этапах реабилитации. Предложена математическая модель прогнозирования риска развития неврологических осложнений у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС.
Основные положения, выносимые на защиту:
В структуре гипоксических энцефалопатии у глубоконедоношенных новорожденных превалируют гипоксически-геморрагические поражения ЦНС. Наличие в клинической картине выраженного синдрома угнетения, отсутствие сосательного рефлекса в возрасте одного месяца, рецидивирующие парциальные судороги являются прогностически неблагоприятными факторами для развития в грудном возрасте грубых неврологических осложнений.
Выраженность вегетативного дисбаланса у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС определяется степенью тяжести поражения ЦНС и не зависит от срока гестации при рождении. Гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус в сочетании с асимпатикогонической вегетативной реактивностью, недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, реакцией утомления восстановительного периода являются прогностически неблагоприятными показателями кардиоинтервалографии.
Развитие гипоксических поражений ЦНС у глубоконедоношенных новорожденных характеризуется метаболическими нарушениями, которые сопровождаются угнетением окислительно-восстановительных ферментов в лейкоцитах, повышением активности процессов перекисного окисления липидов и снижением активности ферментативных и неферментативных антиоксидантов. Выраженность метаболических нарушений в неонатальном периоде определяет характер и степень тяжести поражения ЦНС на первом году жизни.
Нарушения структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксической энцефалопатией не зависят от характера морфологических изменений ЦНС и сохраняются на протяжении первого года жизни. Степень выраженности изменений структурно-функциональной характеристики эритроцитов обусловлены тяжестью перенесенной гипоксии и степенью метаболических нарушений.
Включение в комплексную терапию L-тироксина в физиологической дозе у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в неонатальный период позволяет улучшить метаболическую адаптацию, уменьшить продолжительность перивентрикулярного отека и улучшить показатели нервно-психического развития в грудном возрасте.
Внедрение результатов работы в практику
- Патент РФ на изобретение № 2232544 «Способ дифференцированной
оценки степени тяжести состояния при перинатальном поражении
центральной нервной системы у детей раннего возраста»
- Патент РФ на изобретение № 2216024 «Способ прогнозирования
бактериальньж осложнений у недоношенньж новорожденньж детей с
внутричерепными кровоизлияниями»
Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной периатрии СибГМУ. На базе отделения 11-го этапа выхаживания недоношенньж новорожденньж и патологии новорожденньж МЛПУ ДБ №1, поликлинического отделения №1 и стационара МЛПУ ДБ №2 внедрены метод компьютерной кардиоинтервалографии и спектрального анализа структуры сердечного ритма, исследования нейроспецифических белков у недоношенньж новорожденньж с гипоксическим поражением ЦНС.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на: конгрессе кардиологов
Молдовы (Кишинев, 1996); Сибирском симпозиуме по
элекгрокардиостимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск , 1996); Сибирской кардиологической конференции "Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний"(Новосибирск, 1996); международной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни: сущность, структура, формирование на пороге XXI века» (Томск, 1996); научной конференции «Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера» (Красноярск, 1997); научной конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Рязань, 1999); научно-практической конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 1999); X конгрессе педиатров (Москва,2000); TV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск-Гренобль-Улан-Батор, 2003); научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2003); И-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва, 2004); международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004); Ш-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004).
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 34 печатньж работ, из них 10 статей в центральной печати.
Структура и объем диссертации
![Особенности состояния здоровья юношей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, на этапе подготовки к военной службе [Электронный ресурс]](/i/i/4500/192195.png "Особенности состояния здоровья юношей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, на этапе подготовки к военной службе [Электронный ресурс] Бабинцев Михаил Владимирович")
