Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления об этиологии и этиотропной терапии инфекции мочевой системы у детей (обзор литературы)
CLASS Глава 2 Материал и методы исследовани CLASS я 32
2.1. Общая характеристика обследованных детей 32
2.2. Методы исследования 36
2.2.1. Общеклинические методы исследования 36
2.2.2. Специальные методы исследования 38
2.2.2.1. Определение характера и степени бактериурии 39
2.2.2.2. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам 42
2.2.2.3. Методика специфического лизиса лейкоцитов крови под воздействием антибиотиков 45
2.2.2.4. Определение содержания токоферола 47
2.2.2.5. Определение содержания малонового диальдегида 47
2.2.2.6. Определение содержания супероксиддисмутазы 48
ГЛАВА З Клинико- микробиологическая характеристика больных с инфекцией мочевой системы 50
3.1. Общая микробиологическая харастеристика больных с инфекцией мочевой системы 50
3.2. Клинико-мнкробиологические особенности инфекции мочевой системы у детей в зависимости от этиологии 54
ГЛАВА 4 Клинико - микробиологическая эффективность пенициллииовых антибиотиков при пиелонефрите у детей .
4.1. Эффективность терапии инфекции мочевой системы ампициллином 80
4.2.1. Эффективность терапии инфекции мочевой системы карбенициллином 83
4.2.2. Динамика показателей лейкоцитолиза у больных пиелонефритом при лечении карбенициллином 85
4.3.1. Принципы ступенчатой антибиотикотерапии инфекции мочевой системы 88
4.3.2. Динамика показателей лейкоцитолиза у больных пиелонефритом при лечении аугментином 93
ГЛАВА 5 Клинико - микробиологическая эффективность гентамицина и фосфомицина трометамола при пиелонефрите у детей .
5.1. Эффективность терапии инфекции мочевой системы гентамицином 96
5.2. Эффективность терапии инфекции мочевой системы монуралом 98
ГЛАВА б Клинико - микробиологическая эффективность цефалоспориновых антибиотиков при пиелонефрите у детей .
6.1.1. Эффективность терапии инфекции мочевой системы цефазолином 102
6.1.2. Динамика показателей лейкоцитолиза у больных пиелонефритом при лечении цефазолином 104
6.2. Эффективность терапии инфекции мочевой системы цефаклором 106
6.3. Эффективность терапии инфекции мочевой системы цефтибутеном (цедексом) 108
6.4. Исследование перикисного окисления липидов в условиях антибактериальной терапии при инфекции мочевой ситемы 112
Заключение 116
Выводы 128
Практические рекомендации .129
Литература 130
- Специальные методы исследования
- Общая микробиологическая харастеристика больных с инфекцией мочевой системы
- Динамика показателей лейкоцитолиза у больных пиелонефритом при лечении карбенициллином
- Эффективность терапии инфекции мочевой системы гентамицином
Введение к работе
з Актуальность проблемы.
Среди заболеваний почек у детей ведущее место занимает инфекция мочевой системы (ИМС), имеющая различную этиологию и локализацию [М.С.Игнатова (1998), В.И.Кириллов (1996), Н.А.Коровина (2001), А.В.Папаян (1995)]. В этиологической структуре ИМС в большинстве случаев преобладают грамотрицательные микроорганизмы семейства энтеробактерий: кишечная палочка, клебсиелла, протей [А.А.Вялкова (1996), А.В.Андрейчиков (1996), И.Н.Захарова (2001)]. В течение многих десятилетий E.Coli, обладая большим набором факторов патогенносте, чаще всего является этиологически значимой микрофлорой мочи при ИМС [J.Guilbert (1993), M.Thanassi (1997)]. Частота высева ее из мочи колеблется от 41,7% до 77,3% [О.Н.Бурая (1994), Л.М. Гордиенко (1995)]. По мнению отечественных исследователей частота выявления протея в моче при ИМС может достигать 45-47,6% [Л.К.Катосова (1998), Л.С.Зыкова (1994)], тогда как по зарубежным данным, протей определяется лишь у 5-8 % больных ИМС [M.Thanassi (1997), P.Begue (1991)]. В различные годы отмечаются значительные колебания частоты обнаружения клебсиеллы в моче больных пиелонефритом (от 2% до 17,8%) [P.Begue (1991), Н.С.Ханкевич (1995)]. В последнее время значительное внимание уделяется госпитальной инфекции среди которой ведущее место занимает Pseudomonas aeruginosa, как микробному агенту, который вызывает упорно текущие варианты ИМС. Высеваемость синегнойной палочки колеблется от 0,7% до 15,7% [Л.К.Катосова (1998), М.Н.Ахмедова (1990)]. Увеличение этиологической значимости протея, клебсиеллы, синегнойной палочки определяет особенности клинического течения микробно - воспалительных заболеваний почек у детей. В процессе эволюционного развития микрофлора, выделяемая из мочи, приобретает ряд новых свойств, направленных в первую очередь на повышение устойчивости к наиболее широко используемым антибиотикам (антизизоцимные,
антииытерфероновые, бета-лактамазные свойства). В связи с постоянв
меняющимися свойствами микрофлоры мочи, росто
антибиотикорезистентности, проблема выбора адекватной эмпирической этиотропной терапии ИМС является чрезвычайно актуальной. Знат современных особенностей микробного спектра мочи, определен* чувствительности возбудителей ИМС к антибиотикам и влияние последних t течение ИМС необходимы для правильного выбора терапевтической тактики профилактики хронического течения пиелонефрита.
Цель исследования: Установить клинико - микробиологические особенност инфекции мочевой системы у детей в современных условиях для обоснования е рациональной антибиотикотерапии.
Задачи исследования:
-
Установить этиологию ИМС у детей в современных условиях зависимости от локализации микробно - воспалительного процесс (пиелонефрит, ИМВП).
-
Определить чувствительность микрофлоры мочи у больных ИМС современным антибиотикам.
-
Исследовать особенности течения пиелонефрита у детей зависимости от характера микробной флоры мочи, степени бактериурии возраста больных.
-
Определить состояние лейкоцитолиза на фоне антибактериальнс терапии ИМС.
-
Установить влияние антибактериальной терапии на процесс перикисного окисления липидов (ПОЛ) при пиелонефрите у детей.
-
Обосновать принципы рациональной антибактериальной терага ИМС у детей.
Научная новизна исследования На основании микробиологического мониторинга бактериальной флоры мочи
5
у больных ИМС, проведенного в течение 1995-2001 годов, показано, что в
современных условиях ежегодно меняется частота обнаружения различных
уропатогенов, что необходимо учитывать при выборе эмпирической и
этиотропной терапии ИМС. Установлено, что в настоящее время кишечная
палочка сохранила ведущую роль в развитии пиелонефрита и инфекции
мочевыводящих путей у детей, хотя частота ее обнаружения у больных,
находящихся на стационарном лечении, существенно снизилась. Впервые
показано увеличение частоты развития пиелонефрита клебсиеллезной и
протейной этиологии у детей раннего возраста. Впервые установлено, что после
поступления больных в стационар сроки проведения бактериологического
исследования мочи существенно влияют на характер выявляемой флоры мочи.
Проведенные клинико-лабораторные и микробиологические сопоставления
выявили особенности течения пиелонефрита в зависимости от характера
бактериурии. В современных условиях определена чувствительность
микрофлоры мочи к основным группам антибиотиков, наиболее часто используемым для лечения ИМС у детей (пенициллины, «защищенные» пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). На основании независимых сравнительных исследований чувствительности микрофлоры мочи в различных лабораториях установлено, что к ампициллину практически отсутствует чувствительность всех уропатогенов, сохраняется высокая чувствительность бактерий мочи к цефалоспоринам 3 генерации, аминогликозидам, карбапенемам, фторхинолонам. Впервые в детской нефрологии проведено изучение реакции лизиса лейкоцитов крови под воздействием полусинтетических пенициллинов, «защищенных» аминопенициллинов, цефалоспоринов. Выявлено увеличение степени лейкоцитолиза при повышении концентрации антибиотика в среде. Установлено, что наиболее высокий % лейкоцитолиза определяется при терапии пиелонефрита цефазолином.Исследовано влияние антибиотикотерапии на процессы перикисного окисления липидов и антиоксидантную активность
6 сыворотки крови у больных пиелонефритом. Показана целесообразность включения в схему терапии пиелонефрита, наравне с антибактериальной терапией, антиоксидантов. Разработана схема «ступенчатой» антибактериальной терапии тяжелых форм пиелонефрита и определена ее эффективность у детей раннего возраста.
Практическая значимость Результаты работы позволили установить роль микробиологического мониторинга микрофлоры мочи, результаты которого определяют необходимость своевременной коррекции эмпирической и зтиотропной терапии ИМС у детей. Показана диагностическая значимость отдельных клинико-лабораторных симптомов при пиелонефрите различной этиологии. Определена чувствительность микрофлоры мочи при ИМС к основным группам антибиотиков, что явилось основой для разработки протокола антибактериальной терапии пиелонефрита у детей. Установленное влияние антибиотиков различных групп (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, «защищенные» пенициллины) на клеточную мембрану лейкоцитов крови предусматривает ограничение применения цефазолина для лечения больных пиелонефритом, как наиболее токсичного препарата из цефалоспориновых антибиотиков. Установленное влияние антибиотиков на процессы перекисного окисления липидов является основанием включения в комплексную терапию пиелонефрита антиоксидантов. Показана целесообразность ступенчатой антибиотикотерашш пиелонефрита у детей раннего возраста, которая предусматривает последовательное внутривенное и пероральное введение препаратов. Полученные современные данные о характере микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам легли в основу «Протокола диагностики и лечения пиелонефрита у детей».
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI конгрессе
7 «Человек и лекарство» (Москва, 1999 г.), I конгрессе «Неотложные состояния в педиатрии» (Москва, 2000 г.), VTTI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001г.), конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2001г.), научно - практических конференциях кафедры педиатрии РМАПО и Тушинской детской городской больницы.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 статьи, 1 глава в руководстве для врачей. Работа выполнена на базе Тушинской детской городской больницы г. Москвы.
Внедрение результатов работы Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику диагностического отделения раннего возраста и нефрологического отделения Тушинской детской городской больницы, диагностического центра МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО, включены в протокол «Диагностика и лечение пиелонефрита у детей» (1999,2000).
Объем и структура диссертационной работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 110 отечественных и 114 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на Z2Q страницах компьютерного текста, содержат && таблиц, 10 рисунков, 7 выписок из истории болезни.
Специальные методы исследования
Для выявления особенностей течения ИМС в современных условиях проводился общепринятый в нефрологии комплекс клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, включающих:
1. Исследование мочевого осадка (анализ мочи общий и по Нечипоренко), определение суточной экскреции белка, оксалатов, уратов с мочой. Определялись характер и степень бактериурии.
2. Для выявления активности микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы проводились клинические и биохимические анализы крови (определение общего белка и белковых фракций, креатинина, мочевины, электролитов, глюкозы, CRP, по показаниям - коагулограмма).
3. Канальцевые функции оценивали по пробе Зимницкого, экскреции водородных ионов, аммиака, аминоацидурии.
4. По показаниям проводилась оценка мембранолиза, антикристаллообразующей способности мочи к оксалатам кальция.
5. Всем детям проводилось УЗИ на УЗИ-сканерах фирм "Тошиба" и "Алока" (Япония); экскреторная урография и микционная цистография, при необходимости - цистоскопия.
В комплекс обязательных методов обследования входил клинико-генеалогический анамнез. Родословные составлялись на основе легенд с дополнениями на основании медицинских документов. Выявлялась частота различных заболеваний в семьях: патологии почек, сердечно- сосудистой системы, желудочно- кишечного тракта, эндокринной системы и др. Как видно из представленного рисунка 1, у 17% родственников обследованных больных была выявлена патология почек (рис.1).
При анализе течения беременности у матерей обследованных больных (табл. 6) установлено, что токсикоз первой половины беременности отмечался у 24,4% обследуемых с одинаковой частотой при пиелонефрите и ИМВП. Патология второй половины беременности чаще выявлялась у матерей больных пиелонефритом (48,9%), чем ИМВП (35,1%).
Метод секторных посевов. Исследованию подлежит средняя порция мочи, взятая в количестве 3-5 мл в стерильную посуду после туалета наружных половых органов. От момента сбора пробы мочи до начала исследования в лаборатории должно пройти не более 1-2 часов при условии хранения мочи при комнатной температуре и не более 1 суток в случае хранения в холодильнике.
Посев исследуемого материала производится на питательные среды: А.Питательный агар; Б.5% кровяной агар; В.Сахарный бульон.
Количественным методом определяют число микробных клеток в 1 мл мочи (степень бактериурии).
Платиновой петлей диаметром 2 мм производят посев мочи (30-40 штрихов) на сектор А чашки Петри с простым питательным агаром. После этого производят 4 штриховых посева из сектора А в сектор 1 и аналогичным образом из сектора I во И, из II - в Ш. Чашки инкубируют при 37 градусах 18- 24 часа, после чего подсчитывают число колоний, выросших в разных секторах. При проведении бактериологического исследования мочи у больных с латентным течением уроинфекцин, а также после лечения антибиотиками рекомендуется проводить посев 0,1 мл цельной мочи на плотные питательные среды и в пробирку с 0,25 % сахарным бульоном. Колонии, выросшие на плотных питательных средах, отсевают в пробирки со скошенным агаром, а выделенную чистую культуру идентифицируют. Определение степени бактериурии проводят по следующей таблице:
Отличительными признаками микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (роды Esherichia, Klebsiella, Proteus) являются: ферментация глюкозы, способность восстанавливать нитраты, каталазная активность. На среде Эндо колонии семейства энтеробактерий выпуклые, с правильными очертаниями. Протей характеризуется вуалеобразным ростом, колонии клебсиеллы розового цвета.
Затем колонии пересевают на комбинированные среды (чаще-тгюхлактозные). Микробы семейства энтеробактерий на поверхности среды Криглера (Олькеницкого) дают однородный опалесцирующий рост. Ферментация глюкозы (обязательное свойство семейства энтеробактерий) проявляется в изменении столбика окраски среды. При высеве клебсиеллы и протея цвет столбика не меняется день исследования завершается проведением посева мочи на среды минимального дифференциального ряда, который в основном проводится с использованием комбинированных сред (среда Окельницкого - трехсахаразная среда с рН 7,2- 7,4; содержит агар, лактозу, аммоний, Fe-2-сульфат, тиосульфат натрия, сахарозу, глюкозу, мочевину, водный раствор фенолового красного).
Кислотообразование вызывает появление желтой окраски, разложение мочевины - покраснение, образование сероводорода- почернение среды.
Бактериологическое исследование на 3 день завершают определением вида выделенной культуры по специальным таблицам биохимических свойств. Микробиологическая идентификация микробов рода Pseudomonas основана на характерном для них пигментообразовании (сине- зеленый, зелено- желтый, фиолетовый и другие цвета).
При целенаправленном исследовании на Pseudomonas проводится посев петлей на селективную среду - агар (принцип: к питательной среде добавляют 0,2% N-цетилпиридинийхлорид - катион, подавляющий рост 24 видов микроорганизмов). Затем посевы инкубируются в термостате при t 37 градусов 18-24 часа.
Общая микробиологическая харастеристика больных с инфекцией мочевой системы
В течение 1995-2001 годов нами был проведен ретроспективный анализ результатов бактериологического исследования мочи у 1329 детей, страдающих микробно - воспалительными заболеваниями органов мочевой системы.
При этом установлено (табл.13), что в 1995 - 1997 г.г. в моче у больных с ИМС преобладала фам - отрицательная микрофлора (81,7%), большую часть которой составляла кишечная палочка (39%). Особенностью бактериурии в эти годы явился высокий % высева клебсиеллы (22%) и наличие в моче ацинетобактера (4%) и фибов Candida albigans (3,8%).
В течение 1998 - 1999 гг фам- отрицательная флора определялась у 62,8% больных, что достоверно ниже, чем в предыдущие годы. Установлено, что кишечная палочка оставалась превалирующей флорой у 29,2% больных ИМС. Отмечено, что высеваемость клебсиеллы снизилась по сравнению с 1995 годом более, чем в 2 раза (9,2%), а выявление протея сохранилось на прежнем уровне (7-8%). Выявление повышения частоты высева синегнойной палочки до 12% может свидетельствовать об увеличении детских лечебно - профилактических учереждениях нозокомиальных инфекций. С учетом этого нами проведен анализ микробного спектра мочи у 250 больных ИМС в зависимости от сроков забора мочи в стационаре.
При проведении бактериологического исследования мочи в первые 2 суток пребывания больных в стационаре у 50% детей в моче обнаруживается кишечная палочка (рис.2). Ни у одного больного не выявлено синегнойной палочки. При посеве мочи на 3-5 сутки госпитализации кишечная палочка в моче обнаруживается в 2 раза реже (23,6%). Увеличивается частота высева синегнойной палочки (рис.3), что подтверждает необходимость соблюдения профилактических мер по профилактике госпитальной инфекции. Микробный спектр мочи у детей с ИМС в зависимости отсроков
. При исследовании характера высеваемой флоры мочи выявлено, что в 2000-2001 IT 84,7% штаммов составляли грам - отрицательные микроорганизмы. Частота высева кишечной палочки увеличилась в 2 раза (44,8%) по сравнению с 1998-1999гг (табл.12). В то же время, высев протея и клебсиеллы в последние годы увеличился соответственно до 16,3% и 11,2%. Отмечается значительное (в 2,3 раза) снижение частоты высева из мочи синегнойной палочки (5,2%). Госпитальная флора в 2000-2001 гг была представлена кишечной палочкой и фекальным энтерококком (по2%), энтеробактером, стафилококком и синегнойной палочкой (по1%).
Таким образом, 7- летний микробиологический мониторинг характера микрофлоры мочи при ИМС у детей показал (рис.4), что частота обнаружения различных штаммов бактерий в моче периодически меняется, что необходимо учитывать при выборе эмпирической терапии ИМС. По - прежнему, основным этиологическим фактором ИМС является кишечная палочка, частота высева которой у больных, находящихся на стационарном лечении, составляет в разные годы от 29 до 48%. . Высока частота обнаружения клебсиеллы (от 9 до23%), протея (8-18%). Проведенный нами анализ характера микрофлоры мочи в зависимости от сроков проведения исследования показал, что характер бактериурии меняется. После 3 суток пребывания больного в стационаре повышается % высева синегнойной палочки до 23%, что свидетельствует о контаминации мочи госпитальной микрофлорой и требует проведения санитарно -эпидемиологических мероприятий. В то же время следует отметить, что в последние 2 года значительно уменьшилась высеваемость синегнойной палочки из мочи больных ИМС (от 12 до 4,3%), что может свидетельствовать об улучшении санитарно - гигиенических мероприятий в детских лечебно -профилактических учереждениях. 1,-до 1 года, 2.-1-3 года, 3. - 4-7 лет, 4. - старше 7 лет. При анализе характера бактериурии в зависимости от возраста больных, нами установлено, что среди госпитализированных больных пиелонефрит чаще развивался у детей до 7 лет (71%), причем треть из них составляли больные первого года жизни (рис.5). Следует отметить, что у половины из них пиелонефрит был вызван клебсиеллой и только у четверти- кишечной палочкой. У половины больных старше 4 лет диагностически значимая бактериурия определялась кишечной палочкой. Синегнойная палочка чаще высевалась из мочи детей грудного и дошкольного возраста (соответственно 7,6% -14,3%), чем, видимо, объясняется тяжелое течение пиелонефрита у детей раннего возраста и безуспепшость терапии в амбулаторных условиях; у детей старше 7 лет она обнаруживалась значительно реже (3,5%). Отмечено, что у девочек в активный период пиелонефрита из мочи чаще высевалась кишечная палочка (81,3%), синегнойная палочка (63,6%) и клебсиелла (54,5%), тогда как протей в моче чаще определялся у мальчиков (52,7%). Выявлено, что пиелонефрит синегнойной этиологии наблюдался у девочек грудного возраста в 6 раз чаще, чем у мальчиков.
Анализ сопутствующей патологии у больных с инфекцией мочевой системы, выявил у каждого 3 ребенка с ИМС клебсиеллезной и протейной этиологии частые ОРВИ. При пиелонефрите, вызванном протеем, отмечалось более высокая частота дисбактериозов кишечника с высевом протея (17%) по сравнению с ИМС, вызванной другой флорой.
Патологическое течение беременности отмечалось более чем у половины матерей больных детей независимо от этиологии заболевания. При этом токсикозы как I, так и П половин беременности отмечены чаще у маткерей детей с пиелонефритом, чем у матерей детей, которые имели ИМВП.
Анализ родословных 3 -4 поколений обследованных пациентов позволил получить данные о состоянии здоровья 776 ближайших родственников пробандов с инфекцией мочевой системы. При этом болезни почек у родственников больных ИМС при эшерихиозной, клебсиеллезной, и синегнойной этиологии пиелонефрита были выявлены одинаково часто - в 15% случаев. В тоже время при микробно - воспалительном процессе в органах мочевой системы, обусловленном протеем, заболевания почек у родственников диагностированы существенно чаще (в 25% случаев).
Анализ особенностей клинических признаков ИМС в зависимости от ее этиологии показал (табл.14), что наиболее манифестное клиническое течение присуще ИМС и пиелонефриту синегнойной этиологии (интоксикация у 84,6% больных, лихорадка - у 69,2% детей, боли в животе - у 38,5% пациентов) (рис.6).
Динамика показателей лейкоцитолиза у больных пиелонефритом при лечении карбенициллином
Согласно существующим литературным данным различные антибиотитки оказывают токсическое действие на цитомембраны и функции почек. Нами изучено токсическое действие антибиотиков на клеточную мембрану. В качестве контроля нами исследованы цитолиза лейкоцитов крови под влиянием карбенициллина.
Исследование цитолиза лейкоцитов крови под воздействием карбенициллина проводилось у 10 больных ИМС в начале и в конце антибиотикотерапии.
До начала терапии карбенициллином уроь ;нь лейкоцитолиза в среднем был 7,05 ± 4,44% под воздействием 128 мкг\ мл карбенициллина; при увеличении его концентрации до 256 мкг\ мл % лейкоцитолиз возрастал до 12,89 + 3.91 %. В конце курса антибиотикотерапии уровень лейкоцитолиза составил 12,24 ± 5,47 % и 16,95 ± 5,53 % при минимальной и максимальной концентрации.
Проведенный нами анализ состояния лейкоцитолиза показал, что до лечения воздействие карбенициллином на лейкоциты крови больных сопровождалось невысоким % их лизиса, степень которого увеличилась на 83% (р 0,001) при повышении концентрации антибиотика в среде. При изучении показателей лейкоцитолиза после курса терапии обнаружено, что мембранолиз лейкоцитов увеличился на 74% под воздействием минимальной концентрации антибиотика. При изучении характера изменений лейкоцитолиза под воздействием максимальной концентрации карбенициллина после курса терапии выявлено, что лейкоцитолиз увеличился на 140%. Таким образом, нами установлено, что карбенициллин у больных пиелонефритом оказывает цитотоксическое действие на клеточную мембрану лейкоцитов больного.
Таким образом, выделенная у исследованных больных микрофлора мочи практически была нечувствительна к действию карбенициллина, что согласуется с литературными данными [15, 46] и определяет возможность использования карбенициллина при ИМС только после микробиологического исследования мочи. Учитывая низкую чувствительность микроорганизмов к карбенициллину и его цитотоксическое действие на клеточную мембрану, терапия ИМС этим препаратом нецелесообразна. 4.3.1. Принципы «ступенчатой» антибнотнкотерапии инфекции мочевой системы у детей.
В процессе эволюционного развития одной из форм устойчивости микробов к действию антибиотиков явилась выработка бета - лактамаз, что создало большие трудности в терапии ИМС ввиду снижения чувствительности выделяемой из мочи флоры к действию антибактериальных препаратов. Поиск новых средств антибиотикотерапии привел к появлению беталактамазоустойчивых препаратов, каковым является аутментин (амоксициллин + клавулановая кислота).
По антибактериальной активности аугментин превосходит большинство антибиотиков широкого спектра действия [97]. Рядом клинических испытаний установлено, что аугментин эффективен при лечении ИМС у 88% взрослых больных [165]. Ряд исследователей рекомендует его как основное лечебное средство для терапии больных с рецидивирующим течением ИМС [122].
В последние годы на основании клинико -- радиологических исследований показана целесообразность коротких курсов парентерального введения антибиотиков при пиелонефрите у детей. Нами разработана схема, которая предусматривала парентеральное введение антибиотика до получения клинического эффекта (3- 4 сутки от начала лечения), затем тот же антибиотик назначался перогально курсом до 10- 14 дней (включая период парентерального введения препарата).
Ступенчатая терапия проведена 34 больным пиелонефритом, среди которых 50 % были дети грудного возраста и 50% - дети 1-3 лет (табл.26) У 67,6% больных был диагностирован необструктивный, у 32,4%- обструктивний пиелонефрит.
Нами проанализирована эффективность назначаемой амбулаторно антибактериальной терапии до лечения аугментином. Было выявлено, что она оказалась клинически неэффективной у 20% больных, получавших ампиокс, у 10% детей, пролеченных карбенициллином, и у 5 % пациентов, которым назаначали пенициллин и цефазолин.
Нами проанализированы клинико - лабораторные показатели у больных с ИМС, пролеченных аугментином (рис. 12. При поступлении в больницу у детей раннего возраста отмечено тяжелое течение пиелонефрита, характеризующееся у 94,1% больных интоксикацией и в 91,2% случаев лихорадкой выше 38 градусов. У 76,5% детей выявлены воспалительные изменения в гемограмме. Более, чем у половины больных лейкоцитурия была более 100 лейкоцитов в поле зрения. Бактериологическое исследование мочи осуществлялось до начала антибиотикотерапии. Анализ характера микробной флоры мочи и ее чувствительности к аугментину показал, что пиелонефрит у исследованных детей был обусловлен кишечной палочкой, протеем и клебсиеллой. При этом наибольшая чувствительность к аугментину определялась у протея (93,8 % штаммов (рис. 13)), несколько ниже
Эффективность терапии инфекции мочевой системы гентамицином
До сих пор остается предметом дискуссии применение гентамицина при пиелонефрите у детей. Нами проведена оценка клинической эффективности терапии инфекций мочевой системы гентамицином у 18 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Препарат назначался из рассчета 4 мг\кг в сутки внутримышечно в 2 приема в течение S дней.
Микробно - воспалительный процесс в мочевой системе характеризовался в 44,4% случаев интоксикацией и лихорадкой выше 38 градусов в 50% случаев. У 94,4% больных были выявлены воспалительные изменения в гемограмме. У 80% пациентов уровень лейкоцитурии при этом был менее 100 лейкоцитов в поле зрения. На 5 сутки терапии гентамицином лихорадка и интоксикация у 100% больных отсутствовала. У 72,2% детей нормализовались анализы мочи.
Оценивая клинико-микробилогическую эффективность применения у больных с пиелонефритом гентамицина (табл. 32), выявлено, что при назначении его 8 больным с высевом кишечной палочки клинический эффект был получен у 7 детей (87,5%). В то же время при наличии у одного пациента чувствительного к гентамицину штамма клебсиеллы терапевтический эффект был получен у 4 детей 80 (%). Штаммы протея были устойчивыми к препарату, однако, клинико - лабораторный эффект при терапии гентамицином был получен у 2 из 3 пациентов(66,7%). Синегнойная палочка оказалась чувствительной к гентамицину, но клинический эффект отсутствовал у обоих больных с гидронефрозами. Общая эффективность применения гентамицина составила 83,3%.
Полученные нами результаты подверждают литературные данные о сохраняющейся высокой чувствительности грам-отрицательных микроорганизмов к гентамицину [15, 46] у детей с пиелонефритом. Таким образом, гентамицин может быть применен для эмпирической и этиотропной терапии манифестных форм микробно - воспалительных заболеваний органов мочевой системы коротким курсом (5-7 дней).
Под нашим наблюдением находилось 50 детей с инфекцией мочевых путей (циститы, уретриты), получавших фосфомнцина трометамол, среди которых в возрасте до 3 лет было 43,3% больных.
Среди обследованных больных с ИМВП чаще выявлялся острый цистит (80%), который у девочек наблюдался в 3 раза чаще, чем у мальчиков. Хронический цистит выявлялся у девочек в 9 раз чаще, чем у мальчиков.
Из таблицы 33 видно, что увсех детей с циститами, получавших монурач, в 100% отмечалась дизурия, более, чем у половины больных (64%) наблюдались боли в надлобковой области; лейкоцитурия отмечена у всех обследуемых пациентов.
Нами проведено изучение чувствительности 100 штаммов бактерий, выделенных из мочи больных циститом. Полученные данные свидетельствуют о сохранной чувствительности практически всех выделенных штаммов к монуралу (91,6%) (из них умеренная устойчивость выявлена в 14 % случаев) (табл. 34).
Монурал назначался больным циститом в дозе 2-3 грамма в сутки в зависимости от возраста один раз в день на ночь после мочеиспускания в течение 2 суток. При наличии манифестных симптомов цистита лечение монуралом начинали эмпирически, на основании клинических данных (боли в надлобковой области, учащенное и болезненное мочеиспускание). В большинстве случаев перед началом терапии помимо клинических признаков выявлялась лейкоцитурия.
Из SO детей, получавших монурал, у 42 (84%) отмечалась высокая чувствительность выделенного штамма микроорганизма к препарату; у 6 (12%) - умеренная устойчивость, а у 2- резистентность к монуралу. Из 42 детей с высокой чувствительностью к монуралу у 20 были сделаны контрольные посевы мочи после 2-дневной терапии монуралом - все они стерильны.
Высокая терапевтическая активность монурала при двухдневном лечении больных с циститами была достигнута у 48 из 50 пациентов (96%) (рисунок 9). У двух больных с резистентностью выделенных штаммов к монуралу ( в одном случае - протей, в другом - Streptococcus faecium) сохранялась после лечения этим препаратом лейкоцитурия в пределах от 25 до 40 в поле зрения. На фоне терапии монуралом у 49 пациентов из 50 после двухдневного лечения отмечалось полное исчезновения всех клинических проявлений цистита. У одного пациента с высевом из мочи протея, резистентным к монуралу, несмотря на лечение монуралом, через два дня от начала терапии отмечалось учащенное и болезненное мочеиспускание и повышение температуры до 38 градусов, сохранялась лейкоцитурия до 30 в поле зрения. По - видимому, отсутствие эффекта от терапии монуралом было связано с наличием пиелонефрита. Следует отметить, что из 6 пациентов с умеренной устойчивостью кишечной палочки (5 млн. колоний в мл) к монуралу на фоне терапии отмечался полный клинический эффект, нормализация анализов мочи. Однако, бактериурия сохранялась в пределах 10000 колоний в мл мочи.
Препарат переносился детьми хорошо, побочных эффектов на фоне терапии л монуралом выявлено не было. Проведенные наблюдения показали, что фосфомицива - трометамол является высокоэффективным препаратом для лечения цистита у детей, у 96% которых отмечена полная клинико микробиологическая ремиссия.
![Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4283/185890.png "Клинико-микробиологические критерии диагностики инфекции мочевой системы у детей [Электронный ресурс] Вострикова Марина Викторовна")
