Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о микробиоценозе кишечника в норме и патологии (обзор литературы) 10
1.1 Микрофлора кишечника и ее функции в организме человека 10
1.2 Дисбактериоз и кишечные инфекции 14
CLASS Глава 2 Материалы и методы исследований 2 CLASS 4
2.1 Общая клиническая характеристика больных 24
2.2 Методы исследования 27
Глава 3 Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника этиотропной терапии ОКИ антибактериальными препаратами 33
3.1 Состояние микробиоценоза кишечника в начальном периоде ОКИ 33
3.2 Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника этиотропной терапии 5-нитрофуранами и гентамицином 39
Глава 4 Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника пробиотиков, как средств альтернативной микробиоценоз-сберегающеи этиотропной терапии ОКИ у детей 60
4.1 Клиническая и микробиологическая эффективность нового поликомпонентного пробиотика «Полибактерин» в комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей 61
4.2 Клиническая и микробиологическая эффективность антибио-тикопродуцирующего пробиотика «Споробактерин» в комплексной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей 83
Заключение 104
Выводы и практические рекомендации 117
Список литературы 119
- Микрофлора кишечника и ее функции в организме человека
- Состояние микробиоценоза кишечника в начальном периоде ОКИ
- Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника этиотропной терапии 5-нитрофуранами и гентамицином
- Клиническая и микробиологическая эффективность нового поликомпонентного пробиотика «Полибактерин» в комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей
Введение к работе
Острые кишечные инфекции (ОКИ) устойчиво занимают одно из ведущих мест среди всех инфекционных заболеваний у детей и в последние годы не имеют четкой тенденции к снижению заболеваемости. По данным МЗ РФ в 2005 году кишечными инфекциями переболело 348045 детей в возрасте до 14 лет, в 2006 году - 355290 детей, что составило 1507,7 и 1597,4 на 100 тысяч населения соответственно. Поэтому вопросы терапии ОКИ у детей, в том числе и этиотрогшой, остаются одной из актуальных проблем педиатрии. В настоящее время патогенез и семиотика ОКИ рассматриваются лишь с позиций патогенного воздействия возбудителя, и основным направлением лечения является этиотропная терапия. Главная роль в комплексной терапии кишечных инфекций бактериальной этиологии (шигеллез, сальмонеллез и др.) традиционно отводится антибиотикам.
Традиционное использование с этой целью антибиотиков или других антибактериальных химиопрепаратов порой не достигает желаемого клинического и санирующего от возбудителя эффекта, как считают, вследствие резистентности патогена к широко используемым в клинической практике антибактериальным препаратам [6,14,40,49,130]. Как правило, дальнейшая терапевтическая тактика в этих случаях строится по принципу дополнительного назначения или замены на антибиотики «резерва» [2,7,14,27,28,39,64; 124]. При этом нередко не учитываются другие возможные причины неэффективности проводимой этиотропной антибактериальной-терапии и, в первую очередь, состояние микробиоценоза кишечника.
По данным литературы, независимо от этиологии ОКИ у детей, в большинстве случаев в остром периоде заболевания имеют место выраженные изменения микрофлоры кишечника [24,48,65,73,80,83,197,159]. Естественно, что нарушение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника (дисбактериоз) и, соответственно, её физиологических функций в организме не может не отразиться на течении заболевания. Использование
же антибиотиков в этих случаях не только не достигает нужного результата, но и нередко приводит к прогрессированию дисбактериоза кишечника, угнетению местного (кишечного) звена иммунитета, выполняющего, наравне с нормофлорой кишечника, основную фушщшо защиты и санации организма от возбудителей ОКИ [30,54,66,73,83,95,124,131].
Долгое время побочным эффектам антибиотиков не уделялось должного внимания, так как положительные результаты их применения значительно превышали все их недостатки. В настоящее время можно говорить не просто о нежелательных реакциях и побочных эффектах, а о глобальных задачах, связанных с отрицательным воздействием антибактериальных препаратов на организм, требующих принятия решения. Терапевтическая тактика при ОКИ строится, главным образом, в зависимости от предполагаемой этиологии, тя-жести заболевания, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, однако нередко не учитывается состояние иммунного статуса и микробиоценоза кишечника [29,65,92,101]. Клиническая же и санирующая эффективность лекарственных средств (ЛС) «стартовой» этиотропной терапии ОКИ у детей в зависимости от исходного состояния и динамики количественного и качественного состава микрофлоры кишечника изучены недостаточно.
В последние годы клиницисты большое внимание стали уделять поиску и изучению эффективности альтернативной антибиотикам и другим химио-препаратам микробиоценоз-сберегающей неспецифической этиотропной терапии ОКИ, как у детей, так и у взрослых больных. К этой группе ЛС относятся энтеросорбенты (смекта, фильтрум и др.), иммуномодуляторы (цикло-ферон, гепон, ликопид и др.) и пробиотики. Эти ЛС могут оказывать как прямое этиотропное действие на возбудителей ОКИ (например, сорбция и элиминация из кишечника патогенов энтеросорбентами), так и опосредованное -через стимуляцию иммунного ответа, направленного на элиминацию патогенов из организма (например, пробиотики и иммуномодуляторы).
Использование пробиотиков при различных заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся дисбактериозом кишечника, в том чис-
ле при гастроэнтерологической патологии, значительно повысило эффективность лечения традиционными методами.
В многочисленных клинических исследованиях установлено, что про-биотики могут быть использованы не только для коррекции дисбактериозов различной этиологии [1,9,11,18,46,76,110,122,145], но и как средства неспецифической этиотропной монотерапии ОКИ у детей. В настоящее время в клинических исследованиях доказан высокий терапевтический эффект этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ бифидумбактерин форте [3,20,26,37,38,53,56,89,115,117,156], пробифора [4,35, 92,95,130] и бифи-форма [50,54,55,57,94,138].
В последние годы на отечественном рынке появились новые пробиоти-ческие препараты, в частности, поликомпонентный пробиотик «Полибакте-рин» и «Споробактерин», содержащий Bacillus subtillis штамм 534, продуцирующий антибиотик белковой природы широкого спектра действия. В литературе имеются лишь единичные сообщения об эффективном использовании этих пробиотшсов только для коррекции дисбактериозов [5,9,58,81,104,136], а споробактерина - и в хирургической практике [13,45,70,87,118]. Изучение же их клинической, санирующей эффективности и возможности использования как средств неспецифической этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей, вместо антибактериальных препаратов, является весьма актуальным для совершенствования^ методов терапии.
Цель исследования
Совершенствовать терапию ОКИ у детей на основе изучения-влияния различных лекарственных средств на микробиоценоз кишечника, клинические проявления заболевания и санацию от возбудителя.
Задачи исследования
Изучить состояние микробиоценоза кишечника в динамике заболевания в зависимости от проводимой этиотропной терапии.
Провести сравнительное изучение клинической, санирующей эффективности и влияние на микробиоценоз кишечника антибактериальных препа-
ратов «стартовой» этиотропной терапии ОКИ - фуразолидона, гентамицина и энтерофурила.
3. Изучить клиническую, санирующую эффективность, воздействие на микробиоценоз кишечника пробиотиков «Полибактерин» и «Споробактерин» и возможность их использования как средств альтернативной антибактериальным препаратам неспецифической этиотропной терапии легких и средне-тяжелых форм ОКИ у детей.
Научная новизна
В результате проведенных комплексных клинико-лабораторных иссле-дований установлено, что изменения количественного и качественного состава микрофлоры кишечника (дисбактериоз) имеют место у всех больных ОКИ уже в начальном периоде заболевания в результате колонизации кишечника не только патогенами, но и УПМ, определяющей степень выраженности дисбактериоза кишечника.
Впервые установлена коррелятивная связь между нарушениями микробиоценоза кишечника, спектром антимикробного действия ЛС этиотропной терапии и течением заболевания. Прогрессирование дисбиотических измене-ний в микрофлоре кишечника на фоне антибактериальной этиотропной терапии обусловлено низкой санирующей эффективностью препарата не столько в отношении возбудителя, сколько в отношении представителей сопутствующей условно-патогенной микрофлоры.
Использование ЛС антибактериальной этиотропной терапии, обладающих выраженной санирующей эффективностью не только в отношении патогенных возбудителей ОКИ, но и представителей сопутствующей УПМ (энте-рофурил), оказывает нормализующее действие и на количественный состав нормофлоры кишечника. И, соответственно, ЛС этиотропной терапии, к которым резистентны представители УПМ (фуразолидон и гентамицин), способствуют их росту и прогрессированию степени дисбактериоза кишечника.
Наличие и степень дисбактериоза кишечника, наравне с возбудителем ОКИ, определяет выраженность и продолжительность симптомов интоксика-
ции и диарейного синдрома. Прогрессирование дисбактериоза кишечника оказывает отрицательное воздействие на течение заболевания.
Патогенетически обоснованным является использование в лечении ОКИ у детей ЛС микробиоценоз-сберегающей этиотропнои терапии: антибактериальных препаратов, к которым высоко чувствительны не только возбудители ОКИ, но и представители сопутствующей УПМ или альтернативных средств неспецифической этиотропнои терапии — пробиотиков «Полибактерин» или «Споробактерин».
Практическая значимость
Установлено, что фуразолидон и гентамицин, как ЛС «стартовой» этиотропнои терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей, в настоящее время обладают низкой санирующей эффективностью^ способствуют росту представителей УПМ и, тем самым, прогрессированию дисбактериоза кишечника. Использование этих ЛС этиотропнои терапии ОКИ у детей в настоящее время является нерациональным.
ЛС выбора «стартовой» этиотропнои терапии среднетяжелых форм ОКИ инвазивного и инвазивно-осмотического типа у детей является энтеро-фурил, который оказывает выраженный санирующий эффект не только от патогенной (шигеллы, сальмонеллы), но и УПМ (клебсиеллы, протеи, стафилококки, грибы Кандида и др.), не оказывая отрицательного воздействия на микробиоценоз кишечника, что способствует сокращению продолжительности острого периода заболевания.
Установлено, что препаратами альтернативной антибиотикам и другим химиопрепаратам неспецифической* микробиоценоз-сберегающей этиотропнои терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей независимо от их этиологии могут быть новые отечественные пробиотики, «Полибактерин» и «Споробактерин».
Пробиотики «Полибактерин» и «Споробактерин», в отличие от фура-золидона и гентамицина, нормализуют микробиоценоз кишечника, обладают высокой санирующей эффективностью как в отношении бактерий, так и в
отношении вирусов, и тем самым способствуют сокращению продолжительности острого периода заболевания. Использование этих пробиотиков в лечении ОКИ у детей является наиболее целесообразным, безопасным, физиологичным, эффективными экономически выгодным.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику
Результаты настоящего исследования используются в работе кишечных отделений ряда стационаров г. Москвы: ДПСБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, Измайловской^ДГКБ, Морозовской детской клинической больнице и РДКБ.
Материалы работы были доложены:
на научно-практической конференции кафедры детских инфекций с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ Росздрава 21 марта 2006 года;
на IV Конгрессе детских инфекционистов- России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» 14-16 декабря 2005 года г. Москва;
на Всероссийской научно-практической конференции «Этапная, реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» 10-12 октября 2006 года г. Санкт-Петербург;
научно-практической конференции ДПСБ № 9 им. Г.Н. Сперанского «Дисбактериоз и кишечные инфекции у детей» 26 мая 2006 года г. Москва;
материалы работы включены в семинары и лекции для студентов, ординаторов и слушателей ФГЖ на кафедре инфекционных болезней у детей ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Микрофлора кишечника и ее функции в организме человека
Микробиоценоз кишечника - это совокупность микроорганизмов, населяющих желудочно-кишечный тракт, характеризующаяся определенными закономерностями распределения микробов по различным отделам кишечника и количественного отношения между представителями разных родов.
С современных позиций нормальную микрофлору кишечника (микробиоценоз) можно рассматривать как совокупность облигатных (индигенных) микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт и обеспечивающих как неспецифический микробиологический, так и иммунологический барьер защиты от патогенных микробов, и других экзогенных факторов агрессии. Микробиологический барьер обеспечивает колонизационную резистентность, конкуренцию с патогенами за питательные вещества и метаболиты, продукцию бактерицидных субстанций, ингибирующих размножение патогенов и их адгезию на рецепторах эпителиоцитов кишечника, и т.д. К защитным функциям нормофлоры кишечника относятся также стимуляция и стабилизация целостности эпителия кишечной стенки (цитомукопротекторный эффект), активное участие в дифференциации лимфатических органов желудочно-кишечного тракта и регуляция функции как местного (кишечного), так и гуморального иммунитета [5,8,10,22,47,61,99,98,135,154,155,162].
В кишечнике человека насчитывается около 500 видов микроорганизмов, общее количество которых близко к 1014. Концентрация микробных клеток, их состав и соотношение меняется в зависимости от отдела кишечника [84,171,172]. У здоровых людей в двенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более 104-105 КОЕ на мл содержимого. С приемом пиши количество бактерий может значительно увеличиваться, но в короткий срок их количество возвращается к исходному уровню.
В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в небольшом количестве, не более 104-105 КОЕ/мл содержимого, в подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет до 108 КОЕ/мл химуса. Основными механизмами, препятствующими их росту в тонкой кишке, являются: антибактериальное действие желчи; кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление микроорганизмов в дистальный отдел кишечника; выделение в просвет кишки из ее стенки иммуноглобулинов; ферментативная активность; состояние кишечного эпителия и слизи, выделяемой бокаловидными клетками кишечника, содержащей ингибиторы роста микроорганизмов. При нарушении указанных механизмов нарастает микробное обсеменение тонкой кишки [99,119,147,150,158,186].
В толстой кишке у здорового человека количество микроорганизмов составляет 10и-1012 КОЕ/г фекалий. Преобладают анаэробные виды бактерий (90-95% от всего состава): бифидобактерии {Bifidobacterium bifidum, brevis, longum, adolescentis), бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострепто-кокки, клостридии. Около 5-10% микрофлоры толстого кишечника представлены аэробами (кишечной палочкой, энтерококками) и УПМ семейства Епerobacteriaceae (клебсиеллы, протей, цитробактер и др.), стафилококками и дрожжеподобными грибами.
Микроорганизмы, заселяющие ЖКТ, по данным многочисленных исследований [22,31,36,42,44,58,61,66,105,154,155,160,164-167], участвуют в жизненно важных функциях организма, а именно:
1. Выполняя защитную функцию, нормальная.микрофлора обладает выраженной антагонистической активностью, как в отношении патогенных бактерий (шигеллы, сальмонеллы и др.), так и УПМ (клебсиеллы, протеи и др.). Она тормозит рост и размножение гнилостных и патогенных микроорганизмов, продуцируя уксусную и молочную кислоты. В проявлении антагонистической активности, помимо органических кислот, факторами ингиби-рования могут быть лизоцим (мурамидаза), перекись водорода и антибиоти-коподобные субстанции - бактериоцины, в том числе и микроцины, обла дающие широким спектром антагонистической активности и составляющие группу «естественных» антибиотиков. Антимикробная активность нормоф-лоры кишечника проявляется также путем конкуренции за рецепторы слизистой, пищевые субстраты.
2. Микробная флора кишечника во многом определяет состояние обменных процессов макроорганизма. Она участвует в утилизации непереваренных пищевых веществ, инактивирует биологически активные соединения, выделяющиеся с пищеварительными соками, а с другой стороны — синтезирует витамины группы В, витамин К, никотиновую и фолиевую кислоты, а так же некоторые ферменты (протеазы, липазы, амилазы и т. д.) [168,169,170].
3. В результате антигенной стимуляции микрофлорой кишечника в организме ребенка формируется и поддерживается общий пул иммуноглобулинов, а образующийся защитный слой, состоящий из слизи, секреторных IgA, IgM и микрофлоры покрывает всю поверхность ворсин кишечника, препятствуя механическому и химическому повреждению слизистой патогенными бактериями и токсинами. Иммунобиологические взаимоотношения в системе «организм-индигенная флора» имеют огромное значение в поддержании здоровья в целом и в формировании иммунологической толерантности. Иммунная функция микрофлоры включает: синтез факторов иммунной защиты (лизоцима, пропердина, комплемента, slgA), активацию фагоцитоза, стимуляцию системы цитокинов и интерферонов. В клинических исследованиях установлено, что бифидобактерии и молочнокислые бактерии, эшерихии, энтерококки способны воздействовать на различные звенья-иммунной системы, стимулируя синтез цитокинов и регулируя как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Бифидобактерии и лактобактерии, проявляя адьювантную активность, усиливают продукцию антигенспецифичных IgA. Лактобактерии обладают способностью активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию IgE. Иммуномодулирующее действие лактобацилл, в первую очередь, связывают с присутствием в их клеточной стенке пептидогликанов и тейхоевых кислот, известных поликлональных индукторов и иммуномодуля-торов [21, 68,109,146,149,175,176,177,178].
Состояние микробиоценоза кишечника в начальном периоде ОКИ
По данным многочисленных исследований при различных заболеваниях и патологических состояниях, в том числе у 95 — 97 % больных ОКИ, возникают количественные и качественные изменения в микрофлоре кишечника -дисбактериоз [36,47,54,73,77,95,104,114]. Установлено, что независимо от этиологии дисбактериоза, наиболее характерными изменениями в микрофлоре являются: снижение уровня бифидобактерий, лактобактерий, нормальной кишечной палочки, увеличение содержания лактозонегативных (неполноценных в ферментативном отношении) кишечных палочек, энтерококков и рост УПМ (клебсиелл, стафилококков, протеев, грибов рода Кандида и др.). Эти изменения микрофлоры кишечника коррелируют с тяжестью заболевания и нередко способствуют затяжному течению и развитию осложнений.
Одной из задач наших исследований было изучить состояние микробиоценоза кишечника в динамике заболевания в зависимости от проводимой этиотропной терапии и оценить его воздействие на выраженность клинической симптоматики и течение заболевания.
Бактериологическое исследование испражнений больных ОКИ на дисбактериоз кишечника было проведено у 85 (40,5 %) из 210 больных, находившихся под нашим наблюдением. Установлено, что уже в начальном периоде ОКИ, еще до начала этиотропной терапии у всех больных, независимо от этиологии и типа диареи имели место нарушения в количественном и качественном составе микрофлоры кишечника - дисбактериоз (рис.3,4,5,6). Практически у всех больных (90,5%) концентрация (КОЕ/г) бифидобактерий была снижена, причем у 41% детей вплоть до 103 КОЕ/г. Снижение концентрации лактобактерий имело место более чем у половины пациентов (54,5%), причем основную группу составили больные со сниженной до 105 КОЕ/г концентрацией лактобактерий.
Таким образом, выраженные нарушения в микробиоценозе кишечника уже в начальном периоде ОКИ могут внести дополнительные особенности в клинические проявления и течение заболевания. Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что микробный дисбаланс является пусковым механизмом нарушения многочисленных функций организма и, следовательно, патологических процессов, связанных с ним. На сегодняшний день доказана триггерная роль дисбактериоза кишечника в формировании функциональных нарушений ЖКТ, в том числе моторной функции связанной с дефицитом жирных короткоцепочечных кислот, которые являются продуктом метаболизма молочно-кислых бактерий в кишечнике [68,114,145,149,150, 186, 187]. Установлена коррелятивная связь нарушений в микробиоценозе кишечника и иммунной системы организма при различных заболеваниях и патологических состояниях, в том числе и при ОКИ у детей [51,54,70,79,175,176, 177,178]. То есть, дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника, имеющие место уже в начальном периоде ОКИ у детей, могут принимать активное участие в патогенезе и клинических проявлениях заболевания, оказывать отрицательное воздействие на его течение и исходы и поэтому требуют коррекции.
Изучение состояния микробиоценоза кишечника, его взаимосвязь с клиническими проявлениями и течением ОКИ у детей, а также с проводимой этиотропной терапией явилось основным направлением наших исследований, результаты которых будут представлены в следующих главах.
До настоящего времени в клинической практике в качестве средств этиотропной терапии легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии широко используются 5-нитрофураны (фуразолидон) и аминогли-козиды (гентамицин). Однако в литературе все чаще появляются публикации о низкой клинической и санирующей эффективности фуразолидона и гента- мицина в комплексной-терапии ОКИ за счет широкой циркуляции резистентных к этим ЛС основных возбудителей ОКИ (шигелл, сальмонелл и др.) [5,14,40,64 и др.]. Воздействие же этих антибактериальных препаратов на микробиоценоз кишечника при лечении ОКИ у детей было изучено лишь в единичных исследованиях [2,93,130]. В последние годы на отечественном рынке появились 5-нитрофураны нового поколения, в частности нифурокса-зид (эрсефурил, энтерофурил). В ряде исследований была показана высокая клиническая эффективность эрсефурила при лечении ОКИ у детей [5,32,40], однако клиническая эффективность также производного 5-нитрофуранов препарата «Энтерофурил», как средства этиотропной терапии ОКИ в России до настоящего времени не проводилась.
По данным производителя, энтерофурил (нифуроксазид) обладает высокой степенью активности в отношении целого ряда граммположительных и граммотрицательных. микробов - Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Shigella spp. Proteus spp., Clostridium spp., Campilobacter spp., V.cholerae, Yersinia spp., оказывая в терапевтических дозах бактериостатическое, в высоких - бактериоцидное действие [28,32,46,72,124,127]. Кроме того, производные 5-нитрофурана (нифуроксазид) не только не угнетают иммунитет, но даже стимулируют его за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, усиления комплементсвязывающей способности сыворотки крови и содержания антител в крови, стимулируют репаративные процессы слизистой оболочки тонкого и толстого кишечника
Клиническая эффективность и воздействие на микробиоценоз кишечника этиотропной терапии 5-нитрофуранами и гентамицином
По окончанию 5-й дневного курса лечения энтерофурилом количество больных с показателем log концентрации в пределах нормы бифидобактерий увеличилось с 6,7 до 46,7 %, лактобактерий с 47 до 80 %, энтерококков - с 40 до 93 %. Общее количество кишечной палочки, независимо от этиотропной терапии, у большинства больных оставалось повышенным. То есть, по окончанию 5-й дневного курса лечения ОКИ энтерофурилом, в периоде ранней реконвалесценции половина (53,3%) больных нуждается в коррекции количественного содержания в кишечнике бифидобактерий и 20 % - лактобактерий. При использовании же в качестве средства этиотропной терапии фура-золидона практически все больные (80-90 %) нуждаются не только в коррекции количественного содержания нормофлоры кишечника, но и санации от представителей УПМ.
При статистическом анализе средних значений показателя log концентрации микрофлоры кишечника в динамике заболевания установлено (табл. 9), что по окончанию 5-й дневного курса лечения энтерофурилом, количество бифидобактерий, лактобактерий и энтерококков достоверно повышается. Однако показатель log концентрации бифидо- и лактобактерий, в отличие от его средних значений для энтерококков, на 5-7-й день от начала лечения не достигает нормальных значений для здоровых детей. Дальнейшее снижение показателя log концентрации для бифидобактерий и лактобактерий в группе больных, получавших лечение фуразолидоном, оказалось достоверным (р 0,05), в то время как изменения в количественном содержании энтерококков и эшерихий были не достоверными (р 0,05).
Таким образом, антибактериальный препарат «Энтерофурил суспензия», в отличие от традиционно используемых в лечении среднетяжелых форм ОКИ у детей фуразолидона и гентамицина, обладает более выраженной санирующей эффективностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей заболевания, оказывает нормализующее действие на нарушенный уже в начальном периоде заболевания количественный и качественный состав микрофлоры кишечника.
Лечение энтерофурилом способствует достоверному сокращению продолжительности острого периода заболевания и, главным образом, за счет более быстрого купирования как симптомов интоксикации, так и функциональных нарушений ЖКТ, в патогенезе которых непосредственное участие принимает дисбактериоз кишечника. То есть отчетливо прослеживается коррелятивная связь между наличием и выраженностью дисбактериоза кишечника и течением заболевания. Прогрессирование дисбиотических изменений микрофлоры кишечника отрицательно сказывается на течении заболевания и, наоборот микробиоценоз-сберегающая этиотропная терапия энтерофурилом способствует быстрому купированию основных клинических симптомов ОКИ у детей.
Клинические примеры: Выписка из истории болезни № 31896. Ира Б., 11 лет находилась на стационарном лечении в Ш инфекционном отделении ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского с 18.11.04 по 26.11.04 года. Клинический диагноз: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтерит, среднетяжелая форма. Токсикоз с эк-сикозом 1-й степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3-й нормально протекавшей беременности и вторых родов. Масса тела при рождении 3800 г, рост 51 см. Находилась на грудном вскармливании до 4 месяцев. Росла и развивалась нормально, профилактические прививки по возрасту. В возрасте 5 мес. перенесла кишечную инфекцию, в 3 года - ОРВИ + 2-х сторонний отит, в 7 лет -ветряную оспу.
Эпидемиологический анамнез: в семье все здоровы, в школе несколько случаев заболеваний кишечной инфекцией.
Анамнез болезни. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,9С, повторнойфвоты (6 раз в сутки), болей в животе и частого жидкого стула с примесью слизи и зелени (до 7 раз в сутки). На 2-й день бо-лезни.была госпитализирована.
При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести, имеют место умеренной выраженности симптомы интоксикации и эксикоза 1-й степени. Жалуется на периодически возникающие боли в животе и урчание, вялость, сниженный аппетит, рвоту. Температура тела 37,8С. Кожа чистая бледная, умеренной влажности, синева под глазами. Слизистая полости рта и ротоглотки чистая, язык густо обложен белым налетом, губы сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные громкие. Пульс ПО ударов в минуту, ритм правильный. Живот умеренно вздут газами, мягкий безболезненный, при пальпации урчание во всех отделах. Сигмовидная кишка эластичная, безболезненная, анус сомкнут. Печень и селезенка у края реберной дуги. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет. Стул жидкий обильный, водянистый с примесью небольшого количества прозрачной слизи, зелени с неприятным запахом.
Лечение: диета (стол А3), оральная регидратация до 900 мл (Регид-рон 400 мл), панкреатин по 1 табл. 3 раза, фуразолидон по 2 табл.(ОД) 4 раза вдень. Курс лечения 7 дней.
На 3-й день от начала лечения нормализовалась температура тела, прекратилась рвота, улучшился аппетит, однако стул оставался жидким с примесью небольшого количества слизи и зелени до 7-8 раз в сутки. Периодически возникаюпще боли в животе, и урчание сохранялись, вплоть до 5-го дня от начала лечения. В"эти же сроки сократилась частота стула до 3-4 раз в сутки, и улучшился его характер (кашицеобразный), однако патологические примеси в стуле сохранялись вплоть до 7-го дня. На 9-й день ребенок был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии и с оформленным стулом.
Клиническая и микробиологическая эффективность нового поликомпонентного пробиотика «Полибактерин» в комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей
В последние годы большое внимание уделяется изучению клинической и санирующей эффективности пробиотиков как средств альтернативной антибактериальным препаратам этиотропной терапии ОКИ у детей и, в первую очередь, содержащих несколько видов бактерий. Они способны, в отличие от монокомпонентных, оказывать более выраженный эффект за счет си-нергического (взаимоусиливающего) действия входящих в них живых штаммов микроорганизмов. Среди них заслуживает внимания клиницистов новый отечественный пробиотик «Полибактерин», разработанный в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.
Пробиотик «Полибактерин» (per. № 002071.Р.643.10.2000), содержит лиофильно высушенную массу 7 штаммов живых бифидо - и лактобактерий, относящихся к естественной микрофлоре желудочно-кишечного тракта здорового человека (B.bifidum ЛВА-3, B.longum В379М, B.adolescentis ГО-13. B.brev 79-119, L. acidophilus NK, L. plantarum 8PA-3 и L.fermentum 90-4), в о 1 г препарата содержится не менее 10 КОЕ. Выпускается (ООО «Алфарм». Россия) во флаконах (50мл), порошке (0,5г) и таблетках (0.15г). Пробиотиче-ская эффективность бифидо - и лактобактерий, входящих в композицию по-либактерина, хорошо изучена (все указанные штаммы составляют основы медицинских иммунобиологических ггоепаоатов - «БиЛидумбактеоин». АД. А. V л. «Лактобактерий», «Ацилакт» широко используемых в клинической практике) [5,106].
В клинических исследованиях было установлено положительное воздействие пробиотика «Полибактерин» при дисбактериозах кишечника различной этиологии, гастроэнтерологической патологии, сопровождающейся дисбак-тєгшозом кишечника Г5-Ю61, Тепапевтический эФЛект подибактепина словлен антагонистическим действием против широкого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (шигелл, сальмонелл, стрепто - и стафилококков, тибов рода Кандида и гемолизит ующих форм Е.соїі . Это и объясняет корригирующее влияние препарата на микробиоценоз кишечника и, соответственно, положительную динамику клинических проявлений дис-бакте иоза кишечника и основного заболевания.
Целью наших исследований было изучение клинической, санирующей эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника таблетированно-го хг обиотика «Полибактерин» как средства альтепнативной антибактепи-альным препаратам этиотропной терапии среднетяжелых форм ОКИ различной этиологии и типа диареи у детей.
По17 нашим наблюдением находилось 50 больных ОКИ в возпасте о 6 месяцев до 14 лет. Дети поступали в стационар в 1-2-й (84 %), реже - на 3-й день от начала заболевания (16 %) в состоянии средней тяжести с умеренно или выраженными симптомами интоксикации и диарейного синдрома. Основную группу обследованных больных ОКИ составили дети раннего (44 %) и дошкольного (16%) возраста (табл. 11).
В день поступления в стационар всем больным назначалась общепринятая базисная терапия которая включала рациональную диету, оральную регидратацию при наличии эксикоза, ферменты (панкреатин, мезим форте) и симптоматические средства (жаропонижающие или противорвотныепо показаниям). В зависимости от проводимой: этиотропной терапии, больные были разделены, на две группы: 1-я группа (основная) - 30 больных в качестве единственного средства этиотропной терапии получали «Иолибактерин» по 2 таблетки 3 раза в день (независимо от возраста) 5-7 дней, 2-я группа (группа сравнения) - 20 больных получали фуразолидон (или гентамицинфег os) 5-7 дней. Энтеросорбенты или другие средства этиотропной терапии этим больным не назначались. Группы больных подбирались по случайному алфавитному принципу и были сопоставимы для статистической обработки результатов исследования по топике поражения ЖКТ, типу диареи («инвазивньш», «осмотический» и др.), тяжести и этиологии заболевания (вирусная бактери-альнаяили смешанная):
