Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Место норовирусной инфекции в структуре острых кишечных инфекций у детей и методы её диагностики 10
1.2. Особенности патогенеза, клиники, течения и исходов ОКИ норовирусной этиологии у детей 15
1.3. Современные подходы к лечению вирусных диарей у детей 23
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика исследуемых групп 30
2.2 Методы исследования 32
2.3 Статистическая обработка данных 38
ГЛАВА III. Место норовирусной инфекции в этиологической структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар
3.1 Место норовирусной инфекции в структуре ОКИ с использованием рутинных методов и ПЦР-диагностики 39
3.2 Место норовирусной инфекции в структуре ОКИ в разных возрастных группах и в разные сезоны года 43
ГЛАВА IV. Клинические особенности ОКИ норовирусной этиологии у детей и факторы на них влияющие
4.1 Клинические особенности мононоровирусной инфекции у детей в зависимости от возраста 51
4.2 Сравнительный анализ клинических особенностей ОКИ норовирусной и ротавирусной этиологии у детей 58
4.3 Особенности копрологических показателей у детей с норовирусной и ротавирусной инфекций 63
ГЛАВА V. Ретроспективная оценка эффективности разных подходов терапии норовирусной инфекции у детей
5.1 Динамика основных клинических проявлений норовирусной инфекций на фоне терапии: пероральная регидратация + энтеросорбенты 70
5.2 Динамика основных клинических проявлений норовирусной инфекций на фоне терапии: пероральная регидратация + Кипферон 73
5.3 Динамика основных клинических проявлений норовирусной инфекций на фоне терапии: пероральная регидратация + пробиотик 76
5.4 Динамика основных клинических проявлений норовирусной инфекций на фоне терапии: пероральная регидратация + антибиотики 82
5.5 Сравнительная характеристика течения норовирусной инфекции у детей в зависимости от проводимой терапии 85
Заключение 90
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список использованной литературы 102
- Место норовирусной инфекции в структуре острых кишечных инфекций у детей и методы её диагностики
- Место норовирусной инфекции в структуре ОКИ с использованием рутинных методов и ПЦР-диагностики
- Клинические особенности мононоровирусной инфекции у детей в зависимости от возраста
- Динамика основных клинических проявлений норовирусной инфекций на фоне терапии: пероральная регидратация + Кипферон
Введение к работе
Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одной из важных проблем здравоохранения как в развивающихся, так и в развитых странах, уступая среди массовых инфекционных заболеваний только респираторным инфекциям. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики и лечебной тактики, острые кишечные инфекции остаются широко распространенными заболеваниями — их переносят ежегодно не менее 500 тысяч детей (Онищенко Г.Г., 2006; Учайкин В.Ф., 2007; Феклисова Л.В..2007). В последние годы отмечается отчетливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей (Горелов А.В., Милютина Л.Н., 2006). Не вызывает сомнений тот факт, что ведущая роль среди них в мире теперь принадлежит вирусам, которые обусловливают 50-80% ОКИ у детей (Glass R 2005; Parashar V., 2003, Подколзин А.Т. 2005). Наибольшую опасность ОКИ представляют для детей первых лет жизни в связи с высокими показателями заболеваемости и летальности во всем мире. (Шарапова О.В., Корсунский А.А., 2003; Glass R.I. et all.,, 2000; Wilhelmi I. 2003.).
Одним из новых возбудителей ОКИ вирусной этиологии являются норовирусы. До настоящего времени в педиатрической практике в нашей стране вирусные диареи изучены не достаточно, в частности не определено истинное место норовирусов в структуре ОКИ, отсутствует официальная регистрация. По зарубежным данным норовирусная инфекция занимает ведущее место среди вирусных диарей взрослых, и является главным этиологическим фактором внутрибольничных вспышек (Shuji Nakata и соавт.). По данным отечественных исследователей опубликованных в последние годы, в структуре ОКИ у детей в г.Санкт - Петербурге, Новосибирске, Архангельске норовирусы первого и второго генотипов составляют 11,1%, 13,5% и 26,5% случаев соответственно с преобладанием норовирусов второго генотипа (Краснова Е.И. 2004, Сергеева Н.В. 2004, Буланова И.А. 2008). Описана крупная вспышка норовирусной инфекции в одной из школ г. Пензы. (Подколзин А.Т. 2007).
При анализе данных литературы обращает на себя внимание факт, что при изучении калицивирусной инфекции основное внимание уделяли эпидемиологическим и диагностическим сторонам проблемы, в то время как работ, посвященных подробному описанию клинической симптоматики в возрастном аспекте, дифференциальной диагностики, лечению крайне мало.
В последние годы убедительно доказано, что от своевременности и адекватности назначения терапии при острых кишечных инфекциях зависят длительность заболевания и его исходы (Малеев В.В. 2007). По-прежнему шаблонно в нашей стране 70% ОКИ не зависимо от этиологии больных назначаются антибиотики (Подколзин А.Т., 2002, Грекова А.И, 2007.).
Всё выше изложенное подчёркивает актуальность совершенствования диагностики и уточнения клинико-лабораторных, эпидемиологических особенностей норовирусной инфекции у детей в зависимости от возраста и разработки оптимальных подходов терапии.
Цель работы
Целью настоящей работы является совершенствование клинико-лабораторной диагностики и терапии норовирусной инфекции у детей.
Задачи исследования
Определить место норовирусной инфекции в структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар (в зависимости от сезона года и возраста детей).
Изучить особенности клинических проявлений норовирусной моноинфекции у детей в зависимости от возраста.
Установить различия клинических данных норовирусной и ротавирусной инфекций у детей.
Ретроспективно оценить терапевтическую эффективность различных методов терапии норовирусной инфекции у детей.
Научная новизна
Показано истинное место норовирусной инфекции в этиологической структуре ОКИ у госпитализированных детей в разные сезоны года и в разных возрастных группах.
Впервые изучены клинические особенности норовирусной инфекции у детей разного возраста.
Установлены различия клинического течения норовирусной и ротавирусной инфекции.
Впервые в РФ оценена эффективность разных подходов к терапии норовирусной инфекции у детей и показана нецелесообразность назначения антибактериальных препаратов у больных с неосложнённым течением болезни.
Практическая значимость
Внедрение в практику ПЦР-диагностики позволяет выявить и показать истинное место норовирусной инфекции в структуре ОКИ, повысить процент этиологической расшифровки ОКИ, что способствует назначению правильной и своевременной терапии, обеспечивая тем самым более благоприятное течение и исход заболевания, снижение экономических затрат на лечение.
На основании полученных новых данных по клиническому течению норовирусной инфекции у детей и эффективности разных подходов терапии разработаны адекватные подходы к терапии детей разного возраста, больных норовирусной инфекции. Обоснован оптимальный алгоритм стартовой терапии предусматривающий сочетание прероральной регидратации и пробиотиков.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику работы детской инфекционной больницы №5 Северо-восточного административного округа г. Москвы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 10 ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням 2009 года, на 6-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика - 2007» (г. Москва, 2007г.).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 113 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 119 литературных источников (50 отечественных и 69 зарубежных).
Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 9 рисунками и 2 клиническими примерами.
Место норовирусной инфекции в структуре острых кишечных инфекций у детей и методы её диагностики
Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают занимать ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по массовости, экономическому и социальному ущербу только острым респираторным заболеваниям и гриппу [15]. По данным ВОЗ ежегодно в мире около 2млрд. человек переносят ОКИ [116], и до 5 млн. детей ежегодно в мире умирает от острых диарей и их осложнений [12, 29, 38, 120]. Не менее актуальна эта проблема и для Российской Федерации. Ежегодно на территории России регистрируется около полумиллиона диарейных заболеваний, большая часть из которых приходится на пациентов раннего возраста (В.Ф. Учайкин и соавт., 2002, Г.Г.Онищенко, 2002). 60-65% всех случаев ОКИ регистрируется среди детей, при этом особенно высока заболеваемость детей раннего возраста (до 70%) [10]. Среди причин летальности связанной с инфекционной патологией, ОКИ стойко занимают второе-третье место, после заболеваний верхних дыхательных путей и ВИЧ-инфекции [116].
Число клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц, возбудителями которых могут быть бактерии, вирусы, простейшие, грибы [51].
Этиологическая структура ОКИ в последние годы претерпела значительные изменения: если в предыдущие годы ведущими возбудителями были бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии), то в настоящее время 50-80% случаев ОКИ у детей обусловлено вирусами. Вирусные диареи вызываются такими инфекционными агентами, как ротавирусы, аденовирусы, калицивирусы, торовирусы, коронавирусы и другие. Так, в 2000-2004 гг. на первое место во всех возрастных группах вышли вирусные диареи (до 70% всех расшифрованных ОКИ), а среди них - ротавирусная инфекция и норовирусная инфекция 2 генотипа [4, 9, 16, 25, 30, 33, 63, 78, 103, 109], что возможно обусловлено совершенствованием методов диагностики ОКИ. По данным исследования, проводившегося Г.А.Шипулиным и соавт. [38] с 2002 по 2004гг в г. Москве при использовании метода ГШР, у 50,4% пациентов с ОКИ были выявлены вирусные агенты. Среди них ротавирусы группы А в виде моноинфекции выявляли в 32,1% случаев, ротавирусы группы С — 0,6%, норовирусы составили 11,9% , аденовирусы — 4,3%, астровирусы — 1,3%, саповирусы — 0,2%. Сочетание нескольких вирусных возбудителей было отмечено у 9,2% детей [38]. По данным отечественных исследователей, в структуре ОКИ у детей раннего возраста г. Новосибирска, с использованием метода ПЦР, в 2004г. патогены вирусной этиологии составили 57,5% случаев. Среди них норовирусы первого и второго генотипов обуславливали 13,5% случаев, с преобладанием норовирусов второго генотипа. По данным Ильиной О.Н. (2006г.) в структуре ОКИ вирусные моноинфекции составили 61,2%, среди которых 40,6% случаев были выявлены ротавирусы, а в 20,6% - прочие вирусные агенты. Среди прочих вирусных агентов в данном исследовании норовирусы второго генотипа доминировали - 65% случаев [23]. По данным С-Петербургских учёных, в частности Н.В.Сергеевой (2004г.) ведущее место среди вирусных диарей занимали ротавирусы (70,0%), норовирус был обнаружен у 11,1% , торовирус у 9,0%, аденовирусы у 5,3%, смешанная вирусная ипнфекция у 4,7%. [40]. В работе Булановой И.А. [2008г.] в структуре ОКИ у детей до 3 лет в г.Архангельске превалировали водянистые диареи (85,7%)причиной которых в 70,6% случаев были ротавирусы, реже норовирусы (26,5%).
В исследованиях Alain S., Denis F. [105] во Франции в структуре ОКИ превалировали также вирусные инфекции, причем среди них 60% составляли ротавирусы и норовирусы. Более 50% тяжелых вирусных гастроэнтеритов были обусловлены ротавирусной инфекцией, в то время, как в случаях легкого течения болезни - норовирусы. В Бангладеш норовирусная инфекция регистрируется у 29%) детей ежегодно, в Панаме этот показатель составил 35% от всех вирусных ОКИ, а в Северной Америке регистрируют 0,15 случаев норовирусного гастроэнтерита на одного ребенка в год [81].
По данным Mead P.S. и соавт. (1999), только в США ежегодно регистрируется 23 миллиона случаев кишечных инфекций, вызванных норовирусами (Нв), из которых 50 тысяч требуют госпитализации и 300 заканчиваются летально [96].
В другом исследовании, проведенном в Японии, Shuji Nakata и соавт. установлено, что за 19-летний период наблюдения (в доме младенца в Саппоро, Япония, 1976-1995гг) калицивирусы (норовирусы и саповирусы) являются наиболее частой причиной вспышек вирусного гастроэнтерита у детей младше 2-х лет, и эти вирусы встречались чаще, чем ротавирусы. В Финляндии было проведено крупномасштабное исследование, в котором применяли молекулярные технологии для выявления норовирусов (НВ) и саповирусов (СП) при спорадических гастроэнтеритах. Ученые обнаружили чрезвычайно широкое распространение НВ и СВ среди спорадических случаев у детей младше 3-х лет [60]. Их результаты указывают на высокую значимость НВ и СВ при спорадических гастроэнтеритах у младенцев.
Недавно сообщалось в The Lancet - Европейской сети по пищевым вирусам, что созданная под эгидой Генерального директората исследований Европейской Комиссии специальная группа исследований и мониторинга подтвердила наличие в Европе тенденции к увеличению количества вспышек вирусных гастроэнтеритов, отметив при этом, что развитие этого процесса связано с распространением новых вариантов норовиуса (вируса геногруппы II 4) [71].
ОКИ вирусной, как впрочем, и бактериальной этиологии — относятся к числу тех инфекционных заболеваний, этиологически верный диагноз которых возможен только после лабораторного подтверждения. Выявление вирусов, вызывающих гастроэнтерит, традиционно основано на методе визуального обнаружения при электронной микроскопии фекалий, который используется в специализированных лабораториях [56, 65, 88,104, 112].
В настоящие время диагностические приемы при вирусной инфекции направлены на обнаружение цельных вирионов, либо вирусного антигена или вирусспецифической РНК, ДНК в копрофильтратах, а также антител к вирусам или их антигенам [10]. Диагностика вирусной кишечной инфекции основана на использовании 3-х групп методов: 1. Методы обнаружения вирионов и вирусных антигенов - электронная микроскопия, диффузная преципитация, латекс-агглютинация, иммуноферментный анализ, твердообразная реакция коагглютинации, реакция пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценция, иммуноэлектрофорез, радиоиммуный анализ. 2. Методы обнаружения вирусной РНК - метод точечной гибридизации, полимеразная цепная реакция.
Место норовирусной инфекции в структуре ОКИ с использованием рутинных методов и ПЦР-диагностики
Указания на контакт с больными кишечными инфекциями в анамнезе имели 187 (18,7%) заболевших детей. Случаи семейных очагов были выявлены у 169 из 187 (90,3%) детей, а в 9,6 % случаев был выявлен контакт с ОКИ в детских дошкольно-школьных учреждениях.
Наблюдение за всеми больными проводили в остром периоде заболевания на 1-3 сутки с момента поступления больного в стационар до его выписки. Больные мононоровирусной инфекцией (131 детей) были распределены на группы по возрасту, методам терапии, по тяжести: для выявления клинических особенностей НВ инфекции у детей в зависимости от возраста мы наблюдали — 24 ребенка в возрасте до 1 года, 42 больных в возрасте от 1 года до 3 лет, и 22 ребенка в возрасте от 3 до 6 лет. для оценки эффективности методов терапии - на группы детей получающих терапию - пероральная регидратация + сорбенты — 22 детей, - пероральная регидратация + Кипферон - 24 детей, -пероральная регидратация + пробиотики - 24 ребенка, - пероральная регидратация + антибиотики - 29 детей. для дифференциальной диагностики норовирусной инфекции с ротавирусной инфекцией - 56 больных норовирусной инфекцией, 50 больных ротавирусной инфекцией. На каждого пациента заполнялась специальная разработанная нами учетная карта, в которой ежедневно отмечали данные о течении заболевания, клинико-лабораторных обследованиях, а также фиксировали данные анамнеза: течение беременности, доношенность, характер вскармливания, для детей на смешанном и искусственном вскармливании — возраст перехода на искусственное питание, его вид. Диагноз и оценка степени тяжести течения ОКИ проводили на основании утвержденного министерством здравоохранения и социального развития РФ пособия для врачей "Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей" (Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В., М. 2005). Все больные ОКИ получали традиционную базисную терапию, включавшую диету, пероральную регидратацию и по показаниям парентеральную инфузионную терапию, энтеросорбенты (смекта, энтеросгель и др.), ферментные препараты (мезим-форте, креон), пре и/или пробиотики (аципол, хилак-форте, дюфалак и др.), симптоматическую терапию (жаропонижающие и др.), антибиотикотерапию, которые назначали врачи приёмного покоя. Детально изучали начало и течение настоящего заболевания. Параметрами клинико-физиологического сравнения служили следующие средние показатели: длительность пребывания в стационаре, длительность интоксикации, сроки нормализации температуры тела, сроки восстановления аппетита, время исчезновения рвоты и диареи, динамика кишечной дисфункции, динамика и наличие болей в животе, метеоризма, спазма кишечника, урчание по его ходу и других проявлений острой кишечной инфекции. Клиническая эффективность препаратов оценивалась комплексно, по следующим критериям: «хорошая» - при полном исчезновении клинических проявлений болезни на 3-й сутки от начала лечения; «удовлетворительная» - при исчезновении клинических проявлений болезни на 4-5 сутки от начала лечения; «отсутствие эффекта» - при нарастании интенсивности клинических проявлений болезни, что повлекло замену этиотропного препарата. Клиническое обследование: в ходе наблюдения за ребенком ежедневно оценивали общесоматический статус, психоэмоциональное состояние ребенка (сон, активность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит. При назначении ребенку новых препаратов в терапию проводили наблюдение за характером его переносимости, эффективностью, отношением ребенка к новому препарату. При рассмотрении клинического течения заболевания учитывали также развитие осложнений заболевания (эксикоз, токсикоз). Рутинное обследование — общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состава крови. Клиническую лабораторную диагностику проводили на базе лабораторий ДИБ №5 г. Москвы (заведующая Г.В. Мельникова). С целью установления этиологии кишечной инфекции проводили ряд исследований.
При поступлении в стационар осуществляли одно-трехкратный посев фекалий и по показаниям промывных вод желудка. Выделение и дифференцировка энтеробактерий проводили по стандартной схеме (МЗ СССР Приказ 22 апреля 1985г. №535) с идентификацией микроорганизмов рода шигелла, сальмонелла, эшерихии, иерсинии, условно патогенных микроорганизмов, всем пациентам с синдромом гемоколита проводили микробиологическое исследование для выявления возбудителей энтерогеморрагического эшерихиоза (Coli 0157:Н7). На второй неделе болезни проводили серологическое исследование крови методом РПГА с сальмонеллёзными, шигеллёзным и иерсиниозным диагностикумами (зав лабораторией Е.П. Гулид).
Для обнаружения антигена ротавируса использовали метод ИФА с применением тест-системы «Рота-анализ» ЗАО «Биоиммуноген» (Москва). Материалом для исследования служили фекалии больных детей с острым гастрэнтеритом, собранные в первые сутки после начала заболевания. Забор фекалий проводился в пробирки вместимостью 10 мл в объёме Ул пробирки. Исследование проводила вирусолог лаборатории ДИБ№5 Косоротикова А.И.
Клинические особенности мононоровирусной инфекции у детей в зависимости от возраста
Являясь одной из мощнейших естественных защитных систем организма, нормальная микробиота кишечника также выполняет ряд других, не менее важных, функций, таких как трофическая и энергетическая, регуляции перистальтики кишечника, участие в дифференцировке и регенерации тканей, детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация действия лекарственных веществ, поддержание ионного гомеостаза, образование сигнальных молекул (нейротрансмиттеров), стимуляция местного и системного иммунитета (уровня IgA, NK-клеток), образования иммуноглобулинов, обеспечение цитопротекции и колонизационной резистентности, участие в процессах полостного пищеварения, синтезе витаминов В, К и обмене веществ, и др. В тоже время количественно и качественно изменённая микробиота кишечника становится источником интоксикации и сенсибилизации, потенцирует патологические процессы в кишечнике, снижает темпы репаративных процессов, представляет собой одно из ключевых звеньев сложной цепи хронизации заболеваний желудочно-кишечного тракта и пр. Проведенные ранее исследования показали, что развивающийся при ОКИ, дисбактериоз утяжеляет их течение, способствуя хронизации процесса и формированию упорных диарей, снижает эффективность проводимой терапии.
Ретроспективно был проведен анализ 24 историй болезни пациентов которым с первых дней поступления в стационар назначалась терапия: пероральная регидратация + пробиотик .
Был проведен анализ динамики купирования и средней продолжительности симптомов интоксикации (тошнота, вялость, снижение аппетита, лихорадка), гастроинтестинальных симптомов (рвота, диарея, метеоризм, боль в животе).
Как видно из таблицы 27, 70,8% составили дети с гастроэнтеритом, с гастритом и гастроэнтероколитом 25% и 4,1% детей соответственно. В 54,1% случаях дети поступали в стационар на вторые сутки от начала заболевания. В первые сутки дети с норовирусной инфекцией поступали в 33,3%, на 3 и 4 — и сутки в 8,3% и 4,1% случаях (табл. 27). Начало заболевания было у всех острым, и протекала в среднетяжелой форме. Из 24 детей, у 4 (16,6%) имели место проявления атопического дерматита, 3 (12,5%) детей наблюдались у невролога на 1 году жизни с ДЗ: Перинатальная энцефалопатия. У 2 (8,3%) детей в анамнезе был дисбактериоз кишечника.
Синдром интоксикации у данной группы встречался у 100% детей (табл. 28). Отмечалось снижение аппетита (83,3%), вялость (100%), повышение температуры (91,6%). На фоне проводимой терапии оральная регидратация + пробиотик снижение аппетита купировалось в течение 1,88±0,6 дней, вялость 1,9±0,7 дней. Продолжительность температурной реакции составила 2,41±0,8 дней (табл. 28). температура до 38,3 С. Дома получала: жаропонижающие, афлубин, смекту.
Из эпидемиологического анамнеза известно, что контакта с больными ОКИ не было. Анамнез жизни. Девочка от вторых нормально протекавшей беременности и родов, весом 3450 гр. и ростом 52 см, привита по возрасту, находилась на искусственном вскармливании с 4-хмесячного возраста. Родители здоровы. По линии матери наследственность отягощена по сахарному диабету.
При поступлении в стационар состояние расценено как среднетяжелое, за счет умеренно выраженных симптомов интоксикации, температура тела 38,0 С. В клинической картине преобладал синдром интоксикации. При осмотре вялая, кожные покровы бледные, элементов сыпи нет. Язык густо обложен белым налетом, аппетит снижен. Тахикардия — ЧСС до 115 ударов в минуту, тоны сердца отчетливые, ритмичные. Носовое дыхание несколько затруднено, отделяемое их носа слизистое. Дыхание проводилось по всем легочным полям, пуэрилъное, хрипов не было. Живот при пальпации мягкий, отмечалось урчание по ходу тонкого и толстого кишечника. Печень при пальпации и перкуссии не увеличена. Селезенка не пальпировалась. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая. Стул при осмотре жидкий, до 5 раз в сутки, без патологических примесей.
При клиническом исследовании выявлено: 1 .клинический анализ крови от 10.03.07. Гемоглобин 114 г/л, эритроциты 4,24 Ю Ул, лейкоциты 6 10 /л, нейтрофилы палочкоядериые 3%, сегментоядерные 42%, эозинофилы 1%, лимфоциты 50%, моноциты 4%, СОЭ 8 мм/ч. 2. общий анализ мочи от 10.03.07. Белок — отсутствует, лейкоциты 0-1-2 в поле зрения, удельный вес 1030. 3. При бактериологическом исследовании от 10.03.07 - отрицательный. 4. Методом ПЦР от 10.03.07 кал наротавирус — отрицательный, Кал на норовирус - положительный.. Диагноз клинический. Норовирусная инфекция, среднетяоїселое течение. Ребенок в стационаре получал оральную регидратацию, пробиотик, диетотерапию, мотилиум (2-х кратно). На проводимой терапии отмечалась хорошая динамика симптомов острой кишечной инфекции (см. схема 1). Исчезновение симптомов интоксикации наблюдалось на 2 сутки, нормализация температуры тела произошла на 2 сутки, рвота прекратилась к началу вторых суток пребывания в стационаре, ребенок на второй день начал лучше есть, стал более активным. Диарея прекратилась на 2 сутки, стул стал более кашицеобразным, купировалась вялость. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии домой 14.03.07.
Динамика основных клинических проявлений норовирусной инфекций на фоне терапии: пероральная регидратация + Кипферон
Острые кишечные инфекции (ОКИ) вирусной этиологии представляют одну из наиболее актуальных проблем в педиатрической практике, в связи с высоким уровнем заболеваемости, значительной частотой развития тяжёлых форм болезни и высокой летальностью [32]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире острые кишечные инфекции переносят около 2 млрд. человек, при этом 60-65% всех случаев ОКИ регистрируется среди детей раннего возраста (до 70%) [9]. Вирусные диареи обусловлены такими инфекционными агентами, как ротавирусы, аденовирусы, калицивирусы, торовирусы, астровирусы, коронавирусы и другими, причем список вирусных агентов, вызывающих кишечные расстройства, постоянно растет [4, 9,16]. Вместе с тем, распространенность различных вирусных агентов и клинические особенности вирусных диарей у детей изучены недостаточно.
Неудовлетворительное состояние этиологической расшифровки ОКИ в России связано с несовершенством и ограниченностью имеющихся методов лабораторной диагностики (низкая результативность и длительность проведения анализов, отсутствие возможности рутинно определять трудно типируемых возбудителей ОКИ и др.), следствием чего является высокий уровень ошибок в диагностике и лечении инфекционных диарей [ 32].
Норовирусная инфекция являясь одной из наиболее распространенных в мире причин острых гастроэнтеритов, причиной спорадической и эпидемической заболеваемости и занимает по частоте второе место после ротавирусной инфекции. К настоящему моменту в РФ имеются лишь единичные сведения о данном заболевании.
С целью определения места норовирусной инфекции в структуре ОКИ нами в течение 2006-2008 гг. было обследовано 997 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет включительно, госпитализированных в профильный стационар. Результаты наших исследований показали, что методом ПЦР этиологию ОКИ удалось установить у 64,2% пациентов. Среди острых кишечных инфекций ( при использовании метода ПЦР) норовирусы составили 16,8% случаев и были на втором месте после ротавирусов — 32,2%, что согласуются с данными литературы [8, 23]. Достоверных различий в частоте выявления норовирусной инфекции и бактериальных возбудителей выявлено не было (16,8% и 14,9% соответственно, р 0,05, критерий -х2). В виде моноинфекции норовирусная инфекция была выявлена у 131 (13,1%) больных, микст-инфекции в 37 (3,7%) случаях.
С использованием рутинных методов этология ОКИ была установлена всего в 22,3%) случаях, при этом в структуре расшифрованных инфекций лидировали бактериальные инфекты 13,4%. Наиболее часто выявляли сочетание норовирусов с ротавирусами — 67,5% случаев, норовирусы + пр.вирусные агенты выявляли достоверно реже - 16,2% случаев, норовирусы+сальмонеллы - 8,1%, норовирусы+кампилобактер - 5,4%, норовирусы+шигеллы — 2,7%. Норовирусной инфекцией достоверно чаще болели дети в возрасте от 3 до 6 лет - 27,7%, тогда как у детей от 1 мес. до 1 года и от 1 до 3 лет эта инфекция выявлялась в 12% и 18,4% соответственно. Детей старше 6 лет перенесших норовирусную инфекцию было всего 11,8%, что соответствует данным литературы - норовирусная инфекция наиболее часто встречается у детей младшего возраста [8]. Анализ сезонных различий в регистрации ОКИ, показывает безусловное доминирование вирусных агентов во все сезоны на протяжении года с пиком на зимне-весенний период. Кишечные инфекции бактериальной этиологии наиболее часто диагностировали в осенние и зимние месяцы (50 (33,5%) и 37 (24,8%) соответственно). По данным зарубежных авторов, известно, что норовирусная инфекция наиболее часто встречается в холодное время года число её случаев резко возрастает в осенне-зимнее время и достигает максимума в декабре месяце. В нашем исследовании норовирусная инфекция наиболее часто встречалась в зимние и весенние месяцы - 77 (46%) и 66 (39,2%) случаев соответственно. Тогда как, в осеннее время наиболее часто мы выявляли ОКИ неустановленной этиологии — 30,3%). Анализируя частоту выявления норовирусов по месяцам, было установлено что, в за зимне — весенний период 2006 — 2007 гг. они выявлялись чаще в декабре и марте месяцах (16 (9,5%) и 17 (10,1%) соответственно), за период 2007 -2008 гг. норовирусная чаще выявлялась в январе и марте месяце (15 (9%) и 15 (9%) соотв.). В отечественной литературе до настоящего времени работ, посвященных подробному описанию клинической симптоматики норовирусной инфекции, крайне мало. По нашим данным, норовирусная инфекция наиболее часто протекала в среднетяжелой форме - 99 (75,5%) случаев, в легкой и тяжелой формах - 21,3% и 3% случаях, соответственно, что отличается от данных литературы, известно, что норовирусная инфекция чаще протекает в лёгкой форме [8,40]. Нами были подробнее изучены клинические особенности течения норовирусной инфекции у детей протекающей в среднетяжелой форме у детей разных возрастных групп. Норовирусная инфекция характеризовалась внезапным началом заболевания с многократной рвоты (90,4% - 100%). По топике поражения ЖКТ наиболее часто зарегистрированным синдромом у детей во всех возрастных группах был гастроэнтерит: до 1 года - 66,6 %, 1-3 года - 61,9%, от 3 до 6 лет - 63,6%. Синдром гастрита встречался у детей до 1 года и от 1 года до 3 лет с частотой - 16,6% и 19% соотв., но у детей от 3 до 6 лет чаще - 21,2% (р 0,05, критерий-%2). У детей в возрасте до 1 года норовирусная инфекция в виде гастроэнтероколита протекала у 12,5%), у детей от 1-3 лет и от 3 до 6 лет - 12% и 9% соответственно. Синдром энтерита регистрировался только в 2 возрастных группах у детей до 1 года - 4,1%, от 1 до 3 лет - 7,1% . Изолированное поражение нижних этажей ЖКТ — энтероколит и колит не были выявлены ни в одной группе. Симптомы интоксикации фиксировали у 100% больных во всех возрастах, но было отмечено, что у детей до года данные симптомы были более выражены (вялость, снижение аппетита, бледность кожных покровов -100%, 87,5%, 75% соответственно). Наиболее часто повышенная температура отмечалась у детей до 1 года (91,6%) (по данным литературы - 24% больных данной возрастной категории [8]), причем достоверно чаще (45,8%) — выше 39С, в сравнении с детьми от 1 до 3 лет. У детей от 1 года до 3 лет повышение температуры фиксировали в 81% случаях, она колебалась от 37 до 37,9С - у 45,2%, что достоверно чаще в сравнении с детьми до 1 года. 38 - 38,9С - 19%, выше 39С — 16,6% детей. Наименее часто подъём температуры отмечали у детей от 3 до 6 лет (77,2%). Продолжительность симптомов интоксикации в разных возрастных группах была разной, но было наглядно видно, что чем младше возраст, тем сроки купирования симптомов интоксикации продолжительнее. Так повышенная температура тела у детей до 1 года купировалась на 3 сутки (3,4±0,4), аппетит восстанавливался к концу вторых суток (2,1±0,8). У детей от 1 года до 3 лет в среднем продолжительность лихорадки составила — 2,8±0,62 дней, анорексия исчезала на 1,9±0,63 день. У детей от 3 до 6 лет симптомы интоксикации купировались в более короткие сроки, лихорадка в среднем за 2,1±0,26 день, анорексия - 1,4±0,41, вялость - 1,4±0,51 день, что достоверно раньше, чем у детей в возрасте да 1 года. Катаральные явления были скудными во всех возрастных группах, наиболее часто регистрировали гиперемию зева и умеренные проявления ринита. Гиперемия зева достоверно чаще встречалась у детей до года (66,6%) по отношению к детям от 1 до 3 лет (33,3%).
