Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие устойчиво сохраняется тенденция к увеличению частоты и значимости микоплазменной инфекции в развитии бронхолегочных заболеваний у детей. Доля Mycoplasma pneumoniaе среди этиологических факторов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей колеблется от 10 до 45%, в зависимости от возраста, особенностей обследуемого контингента, времени года и эпидемиологической ситуации [Савенкова М.С., 2002; Баранов А.А., 2005; Учайкин В.Ф., 2007; Ершова И.Б., 2008; Королева Е.Г., 2008; Харламова Ф.С., 2009; Denny F.W., 2001; Ebnother M., 2001].
Респираторный микоплазмоз не имеет патогномоничных клинических признаков и протекает так же, как и другие инфекции верхних дыхательных путей, в тяжелых случаях в виде пневмонии [Суслова О.В., 2000; Самсыгина Г.А., 2008; Феклисова Л.В., 2009; Целипанова Е.Е., 2009; Савицкая Н.А., 2009; Bourrillon A., 1999; Principi N., 2001; Wenisch C., 2003].
Обобщенные научные сведения о микоплазменной инфекции недостаточны и фрагментарны, главным образом, вследствие отсутствия официальной регистрации в России. Отсутствуют утвержденный стандарт выявления больных, стандартные диагностические тест-системы и общепринятый комплекс тестов для подтверждения диагноза. Все это определяет неоднозначность трактовок и существующие трудности диагностики. Неоднородны эпидемиологические данные, касающиеся оценки частоты встречаемости микоплазменной инфекции у отдельных контингентов детей в условиях стационаров, поликлиник, и в целом, детской популяции [Покровский В.И., 2003; Прозоровский С.В., 2003; Раковская И.В., 2005; Waris M.E., 1998; Wenisch C., 2003].
Несмотря на дополнение и появление новых сведений о микоплазменной инфекции органов дыхания, проблема этой инфекции представляется еще более сложной и особенно актуальной для педиатрии [Раковская И.В., 2011; Харламова Ф.С., 2012; Феклисова Л.В., 2012; Principi N., 2001; Wenisch C., 2003]. Показано, что микоплазма может обусловливать длительный кашель после перенесенного заболевания [Лыкова Е.А., 2001; Коровина Н.А., 2001; Королева Е.Г., 2004; Савенкова М.С., 2005; Ревякина В.А., 2006; Радциг Е.Ю., 2010; Papaevangelou V., 1999; Whyte K.T., 2000].
По данным литературы известно, что M.pneumoniae, используя разные механизмы адаптации, способна влиять на состояние иммунной системы [Королева Е.Г., 2004; Савенкова М.С., 2005; Романова М.А., 2009; Tuumintn T., 2000]. Проведенные исследования показывают, что у 70-80% лиц, инфицированных микоплазмой, имеются изменения клеточного звена иммунитета и системы интерферона [Ловачева О.В.; 2001; Савенкова М.С., 2005; Youпg T.F., 2000].
Недостаточно сведений о состоянии колонизационной резистентности слизистой ротоглотки, толстой кишки, фагоцитарной активности нейтрофилов, в зависимости от формы болезни, тяжести и длительности инфекционного процесса у больных микоплазмозом, что подчеркивает целесообразность их изучения для уточнения обоснования необходимости и своевременности корригирующей терапии.
Таким образом, несмотря на распространенность микоплазменной инфекции у детей, на многие вопросы еще не получены ответы, необходимо продолжение детального изучения в разделах диагностики, клиники и лечения больных микоплазменной инфекцией.
Цель исследования: определить клинико-лабораторные особенности различных нозоформ респираторной микоплазменной инфекции у детей, оптимизировать тактику лечения на основе изучения показателей противоинфекционной резистентности.
Задачи исследования:
1. Изучить встречаемость M. pneumoniae и ее сочетание с другими возбудителями оппортунистических инфекций у пациентов в возрасте от одного года до семи лет с респираторными заболеваниями, госпитализированных в стационар.
2. Определить частоту выявления ДНК и/или антигена возбудителя и серологического ответа у больных микоплазменной инфекцией в момент госпитализации и в катамнезе - через один и три месяца.
3. Охарактеризовать клинико-лабораторные особенности различных нозоформ респираторной микоплазменной инфекции.
4. Установить этиологическую роль и клинико-лабораторные особенности микоплазменной инфекции у пациентов с длительным кашлем в анамнезе (более двух недель).
5. Изучить у больных в динамике течения микоплазменной инфекции качественно-количественные сдвиги состава микрофлоры слизистой оболочки ротоглотки и толстой кишки, фагоцитарной активности нейтрофилов и содержания иммуноглобулинов в слюне.
6. Оценить клинико-лабораторную эффективность включения в комплексную терапию пациентов респираторным микоплазмозом пробиотика Флорин форте.
Научная новизна работы
- В результате проведенного комплекса клинико–лабораторных исследований показана высокая частота (76%) выявления маркеров оппортунистических инфекций (микоплазменной, хламидийной, пневмоцистной и герпетических инфекций, вызванных ВПГ-1,2 типа, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6 типа) у детей в возрастной группе от одного года до семи лет, госпитализированных в стационар. Активно протекающий инфекционный процесс подтвержден у 52,6% пациентов, из них в виде моноинфекции - у 75% и микст-инфекции – у 25%.
- У госпитализированных в стационар больных микоплазменная инфекция чаще протекала с поражением нижних отделов респираторного тракта и преобладанием обструктивного бронхита. Независимо от нозоформы у всех пациентов наблюдалось своеобразное катаральное воспаление верхних дыхательных путей - умеренно выраженная ограниченная гиперемия ротоглотки и ринит со скудным слизистым отделяемым.
- Впервые показаны частота регистрации и продолжительность циркуляции антигенов M.pneumoniae в крови у больных микоплазменной инфекцией, которые обнаруживались до 100% в момент госпитализации, в 55% - через месяц наблюдения и отсутствовали – через три месяца. Определена зависимость сроков обнаружения антигенов M.pneumoniae от распространенности бронхолегочного процесса.
- Впервые одновременное изучение состояния микробиоты слизистых оболочек ротоглотки, кишечника, местного секреторного иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов выявило значительные дефекты в системе неспецифической противоинфекционной защиты у больных микоплазменной инфекцией. Глубина первоначальных сдвигов может являться результатом течения микоплазменного процесса, а также развиваться как следствие отягощенного преморбидного состояния.
- Впервые обоснована необходимость корригирующей пробиотической терапии, направленной на восстановление качественно-количественных показателей противоинфекционной резистентности у больных микоплазменной инфекцией. Показано, что применение препарата - Флорин форте способствует сокращению продолжительности клинических проявлений, повышению санации от антигенов M.pneumoniae и улучшению показателей фагоцитарной активности нейтрофилов.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения предложены клинико-лабораторные критерии диагностики микоплазменной инфекции с необходимостью выбора лабораторных тестов в разные периоды заболевания (в остром периоде, через один и три месяца).
Определены клинические особенности различных нозологических вариантов моно- и микст- микоплазменной инфекции у детей.
Установленные нарушения неспецифической противоинфекционной резистентности у больных микоплазменной инфекцией свидетельствуют о необходимости проведения корригирующей терапии.
Доказана клинико-лабораторная эффективность применения в ранние сроки болезни пробиотика Флорин форте, оказывающего положительное влияние на исход заболевания. Нарушения микрофлоры ротоглотки и кишечника, низкий уровень секреторного иммуноглобулина А в слюне и фагоцитарной активности нейтрофилов в остром периоде болезни могут прогнозировать продолжительное течение микоплазменной инфекции.
Внедрение в практику
Результаты внедрены в практику работы детского инфекционного отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ГБУЗ ДГКБ св. Владимира г. Москва и инфекционных стационаров Московской области (гг. Воскресенск, Павловский Посад), а также используются при подготовке врачей педиатров и инфекционистов на циклах ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, в том числе 5 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических форумах и конференциях: X и XI Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2011г. и 2012г.), областном обществе инфекционистов (Москва, 2011г. и 2012г.), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2011г. и 2012г.), городском обществе детских инфекционистов (Москва, 2011г.); в конкурсе молодых ученых на X Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2011г.; с присвоением второго призового места), в конкурсе молодых ученых на IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012г.).
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, лично курировал всех больных, выполнял необходимые клинико-лабораторные исследования пациентов, проводил анализ и статистическую обработку всех полученных данных. Выводы и практические рекомендации основаны на анализе результатов обследования 175 пациентов, находившихся на лечении в отделении респираторных инфекций ГБУЗ г. Москвы ДГКБ св. Владимира.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 162 литературных источников (112 - отечественных и 50 – иностранных). Иллюстративный материал представлен 19 таблицами, 19 рисунками, 3 выписками из историй болезни.
