Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1 Современный подход к проблеме частых респираторных заболеваний у детей 13
1.2 Особенности иммунологической защиты организма при острых респираторных заболеваниях у детей 24
1.3 Этиологическая причина повторных респираторных заболеваний 38
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 45
2.1 Объект исследования 45
2.2 Методы исследования 56
ГЛАВА III. Причинно-следственные факторы, влияющие на развитие частой острой респираторной патологии у дошкольников
3.1 Особенности анамнеза развития дошкольников, посещающих детские организованные коллективы 76
3.2 Социально-гигиенические факторы и образ жизни семьи, влияющие на развитие частых респираторных заболеваний у дошкольников, посещающих детские организованные коллективы 82
3.3 Психологические особенности детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями 86
3.3.1 Эмоциональные и личностные особенности часто болеющих детей 86
3.3.2 Типы родительского отношения и воспитания в семьях часто болеющих детей 95
ГЛАВА IV. Состояние здоровья дошкольников, посещающих детские организованные коллективы промышленного центра 99
4.1 Состояние здоровья дошкольников, посещающих детские организованные коллективы в условиях крупного промышленного города 99
4.2 Состояние микробиоценоза ротоглотки у детей, посещающих организованные коллективы в условиях крупного промышленного города 103
4.3 Состояние микробиоценоза кишечника, у детей посещающих детские дошкольные учреждения 108
4.4. Инфицированность дошкольников организованных детских коллективов промышленного города герпесвирусами и внутриклеточными
патогенами 119
4.5 Этиология острых респираторных заболеваний у дошкольников организованных детских коллективов 127
ГЛАВА V. Состояние иммуногематологического статуса у дошкольников, посещающих детские организованные коллективы 148
5.1 Иммуногемато логический статус часто болеющих острыми респираторными инфекциями детей дошкольного возраста 149
5.2 Иммуногематологическая характеристика эпизодически болеющих детей дошкольного возраста 156
5.3 Сравнительная иммуногематологическая характеристика часто и эпизодически болеющих детей дошкольного возраста 161
5.4 Состояние иммуногематологического статуса дошкольников в зависимости от характера осложнений ОРИ: 166
- без осложнений 166
- с осложнениями ЛОР-органов 170
- с осложнениями со стороны бронхолегочной системы 176
5.5 Состояние иммуногематологического статуса у часто болеющих дошкольников в зависимости от состояния лимфоидных органов ротоглотки: 182 - с гиперплазией небных миндалин 182
- с гиперплазией аденоидной миндалины 187
- без гиперплазии лимфоидных органов ротоглотки 192
5.6. Состояние иммуногематологического статуса у дошкольников организованных коллективов в зависимости от экологической зоны проживания 196
5.6.1 Состояние иммуногематологического статуса у дошкольников организованных коллективов в промышленной экологической, зоне города : 197
5.6.2 Состояние иммуногематологического статуса у дошкольников организованных коллективов в промышленно-транспортной экологической зоне города 200
5.6.3 Состояние иммуногематологического статуса у дошкольников организованных коллективов в условно чистой экологической зоне
города 203
ГЛАВА VI. Ассоциации составляющих лабораторного статуса у дошкольников, посещающих детские организованные коллективы 208
ГЛАВА VII. Эффективность различных методов терапии часто болеющих дошкольников организованных коллективов 217
7.1 Клинико-лабораторная эффективность традиционных реабилитационных мероприятий у дошкольников 219
7.2 Клинико-лабораторная эффективность применения в комплексе реабилитационных мероприятий у дошкольников:
- препарата анаферон детский 228
- препарата циклоферон 238
- препарата имудон 248
- препарата кипферон 257
Глава VIII. Программа оздоровления дошкольников в условиях крупного промышленного города 266
Заключение 281
Выводы 304
Практические рекомендации 306
Библиографический указатель
- Особенности иммунологической защиты организма при острых респираторных заболеваниях у детей
- Методы исследования
- Социально-гигиенические факторы и образ жизни семьи, влияющие на развитие частых респираторных заболеваний у дошкольников, посещающих детские организованные коллективы
- Состояние микробиоценоза кишечника, у детей посещающих детские дошкольные учреждения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Последние годы отмечается тенденция к ухудшению здоровья детей, увеличивается распространенность хронической патологии (Воронцов И.М., 1991, Баранов А.А., 1995, 1999, Щеплягина Л.А., 1999, Вельтищев Ю.Е., 2000, Альбицкий В.Ю. и др. 2003, Намазова Л.С., 2003). Проведенная «Всероссийская диспансеризация детей в 2003 году» в Воронежской области выявила нарушения в состоянии здоровья у 58,7% детей, которые нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий: в условиях стационара - 27,6%, поликлиники - 5%, санаторно-курортном лечении - 26,1%.
До 70% всех заболеваний детей обусловлено ОРВИ, две трети их приходится на первые семь лет жизни (Учайкин В.Ф., 2000, Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 2003). Острыми респираторными заболеваниями чаще болеют дети, посещающие организованные коллективы, где одновременно находится значительное число детей, что существенно увеличивает риск перекрестного инфицирования. В литературе имеются разноречивые взгляды на проблему часто и длительно болеющих детей (Ермолаева Т.В., 1993, Коровина Н.А., 1998, Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 2003, Самсыгина Г.А., 2004). Единого комплексного подхода к обоснованию причин частых респираторных заболеваний у детей, тактики лечебных и профилактических мероприятий на данный момент не разработано. Широкое и не всегда обоснованное применение иммунокорректоров, адаптогенов, биологически активных добавок, антибиотиков и других препаратов в лечении и профилактике респираторных заболеваний у детей не только не приводит к положительным результатам, но зачастую наносит значительный вред здоровью ребенка. Сохраняющаяся тенденция к росту числа часто и длительно болеющих детей [Гаращенко Т.И. с соавт., 2000, Учайкин В.Ф., 2003; Заплатников А.Л., 2003], требует проведения современных реабилитационных мероприятий и разработки новых подходов к их оздоровлению.
Цель работы: изучение причин частых респираторных заболеваний у детей организованных коллективов в условиях крупного промышленного центра и оптимизация принципов оздоровления дошкольников на основании выявленных патогенетических механизмов.
Задачи исследования:
-
Провести комплексную оценку состояние здоровья дошкольников организованных коллективов в условиях крупного промышленного центра.
-
Выявить факторы риска, характеризующие группу детей, склонных к частым респираторным заболеваниям.
-
Изучить состояние белкового и липидного обменов у часто болеющих респираторными инфекциями детей.
-
Установить влияние неблагоприятных экологических факторов на здоровье детей и состояние иммунного ответа в условиях крупного промышленного центра.
-
Определить иммунологические критерии эффективности профилактических мероприятий у детей с различным течением ОРИ.
-
Обосновать и разработать программу адресного оздоровления часто болеющих детей дошкольного возраста организованных коллективов в условиях крупного промышленного города.
Научная новизна:
Выявлены медико-биологические, социально-гигиенические факторы риска развития частых респираторных заболеваний у дошкольников, установлена зависимость частоты респираторной патологии от психологических особенностей детей, их взаимоотношений с родителями и воспитателями детских коллективов.
Представлена комплексная клинико-лабораторная характеристика состояния здоровья, инфицированности детей, посещающих организованные коллективы, определены особенности биохимического, иммуногематологического статусов, местного иммунитета в зависимости от особенностей инфекционного процесса.
Уточнены особенности иммунологического реагирования у дошкольников в зависимости от характера осложнений и состояния лимфоидных органов ротоглотки.
Выявлена взаимосвязь состояния иммунного ответа, глубины дисбиотических сдвигов в микроэкологии толстого кишечника и ротоглотки от экологической ситуации в районе проживания детей.
Проведено исследование региональных данных по циркуляции патогенных микроорганизмов в ротоглотке у дошкольников в интерморбидный период и при развитии ОРИ, изучен спектр антибактериальной резистентности выделенных микроорганизмов, разработаны рекомендации по адекватной антибиотикотерапии у дошкольников в регионе.
На основании клинико-лабораторных и катамнестических данных обоснована высокая профилактическая и иммунологическая эффективность анаферона детского, циклоферона, имудона, кипферона у часто болеющих детей дошкольного возраста, обоснован адресный подход к назначению иммунотропной терапии на основании клинико-лабораторных данных.
Разработана программа комплексного оздоровления детей организованных детских коллективов с применением адресной профилактики респираторных заболеваний.
Практическая значимость:
Разработан дифференцированный подход к формированию групп наблюдения детей дошкольного возраста с учетом факторов риска развития частых респираторных заболеваний.
Внедрена программа комплексного оздоровления детей организованных детских коллективов с применением адресной профилактики респираторных заболеваний в зависимости от характера регистрируемых осложнений, состояния лимфоидных органов ротоглотки, экологической ситуации в районе проживания, позволившая снизить частоту респираторных заболеваний у дошкольников.
Внедрение результатов:
Программа оздоровления дошкольников внедрена в работу поликлиник города Воронежа и области (МУЗ ГП №10 детская поликлиника №3, МУЗ ГП № 3 детская поликлиника № 1, МУЗ ГП № 7 детская поликлиника № 4, оздоровительного центра «Здоровый ребенок», Россошанской, В-Мамонской ЦРБ и др.), в Тамбове, Курске, Железногорске, а также в учебный процесс кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Критериями риска развития частых респираторных заболеваний у дошкольников являются медико-биологические, социально-гигиенические и психологические факторы.
-
Большинство детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы, имеет значительные нарушения микроэкологии ротоглотки, кишечника, серологические маркеры герпесвирусных (ЭБВ, ЦМВ) и хламидийной инфекций.
-
В крупном промышленном городе частота регистрации ЧБД организованных коллективов, состояние микробиоценоза кишечника и ротоглотки, состояния иммунного ответа коррелирует с экологической ситуацией районов.
-
У часто болеющих детей выявлены значительные нарушения иммуногематологического статуса, определены мишени воздействия и формула расстройств иммунной системы, что обосновало адресный подход к оздоровлению дошкольников.
-
Применение Анаферона детского с профилактической целью предпочтительнее у детей с превалированием осложнений ЛОР-органов и отклонениями со стороны гуморального иммунитета; Циклоферона - с превалированием осложнений бронхолегочной системы и отклонениями со стороны клеточного иммунного ответа; Имудона - у детей с гипертрофией лимфоидных органов ротоглотки и нарушениями микрофлоры ротоглотки; Кипферона - у детей с сочетанными нарушениями микрофлоры кишечника и ротоглотки.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Пятой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004); Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» (Орел, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); Областной научно-практической конференции «ОРЗ: кто виноват и что делать?» (Воронеж, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2006); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); Городских и областных семинарах (Воронеж, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, Тамбов, 2006, Курск, 2006, Железногорск, 2006); Заседании научного общества педиатров Воронежской области (Воронеж, 2006, 2007).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр детских инфекций, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом поликлинического обучения, педиатрии лечебного факультета, неонатологии, инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикации. По теме диссертации опубликована 51 работа, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (333 отечественных и 147 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 94 таблицами, 66 рисунками.
Особенности иммунологической защиты организма при острых респираторных заболеваниях у детей
Первой преградой на стадии проникновения возбудителя являются биологические барьеры. Барьерная функция осуществляется за счет непроницаемости здоровых слизистых оболочек для большинства инфекционных агентов [8, 15, 424]. Защитные механизмы на уровне слизистых оболочек протекают при развитии минимальных воспалительных реакций и, как правило, не сопровождаются повреждением тканей [6, 34, 370].
Кроме того, в секретах слизистых оболочек, слюне, присутствуют бактерицидные субстанции: лизоцим, пропердин, лактоферрин и др. [211, 413, 453]. Общее число эндогенных антибиотиков в организме человека исчисляется не одним десятком. Это один из самых древних типов защиты от бактерий, грибов и вирусов, имеющих липидную мембрану [20, 34, 417, 422, 429, 347].
Слюна осуществляет не только механическую очистку полости рта, но и содержит ряд факторов местного иммунитета. Подсчитано, что каждую минуту в слюну попадает примерно 1 млн. лейкоцитов, причем 90% из них составляют полиморфноядерные нейтрофилы [288]. Они запускают цепочку окислительно-восстановительных реакций (окислительный метаболизм), и за счет продукции активных форм кислорода и оксида азота уничтожают чужеродные микроорганизмы [393, 424]. Слизь и другие секреты эпителия респираторного тракта содержат высокие концентрации гуморальных факторов иммунитета, таких как лизоцим, секреторный IgA, иммуноглобулины других классов, лактоферин [34, 40, 433, 467].
В пределах неинкапсулированных лимфоидных органов главными классами синтезируемых антител являются IgA, IgM, IgE [126, 321]. Секреторный компонент образуется в эпителиальных клетках и выходит на поверхность, где присутствует в качестве рецептора. При этом IgA- и IgM-антитела, проходя через эпителиоциты эпителиального пласта или клетки желез слизистой оболочки, приобретают секреторный компонент и переходят в секреторные формы (slgA, slgM), которые более устойчивы к агрессивным условиям среды на поверхности слизи [20, 40, 137, 291].
Секреторный IgA находится в виде димера, состоящего из двух молекул IgA, соединяющей их J-цепи и полипептида, который и называется секреторным компонентом [34, 329, 424]. Секреторный компонент закрывает Fc-концевые участки димера, что резко повышает резистентность slgA к протеолитическим ферментам слюны [40, 137, 291, 310, 312].
Следует отметить, что sIgA-антитела в составе секретов выступают, прежде всего, как нейтрализующие антитела, они ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта. Антитела данного класса способны распознавать те же Аг вирусов, что и IgG-антитела. Они взаимодействуют с гликопротеинами вируса респираторно-синцитиальной инфекции, вируса Эпштейн-Барр, с протеинами полиовируса и антигенами ротавируса, гемагглютинином вируса гриппа. Механизм вируснейтрализующего действия пока не совсем ясен, но известно, что в отношении вируса гриппа высокие концентрации полимерных молекул IgA (мономерные молекулы такой активностью не обладают) блокируют прикрепление вируса к клеточной стенке, а низкие -ингибируют внутриклеточную репликацию вируса [34, 340].
slgA осуществляет агрегацию микробов и сорбцию этих агрегатов на поверхности эпителиальных клеток с одновременным угнетением размножения микроорганизмов. В процессе слущивания эпителия агрегаты микробов сбрасываются в просвет, откуда удаляются. В тоже время к собственной аутохтонной микрофлоре имеется толерантность, и она размножается в этом слое, поскольку антител к ней не образуется. В гораздо меньшей степени slgA усиливают фагоцитоз патогенов и еще слабее активируют каскад белков комплимента, которые и обеспечивают деструкцию и уничтожение патогена [182, 201]. Таким образом, секреторный иммуноглобулин класса А является одним из основных показателей местного иммунитета, но многие вирусы, находясь внутри клеток, не доступны действию антител. Примером могут служить вирусы герпеса [40, 198, 393, 414, 472].
slgM также обладает нейтрализующей активностью и совсем не усиливает фагоцитоз, но в отличие от slgA мощно активирует каскад комплемента [393]. Важно указать, что IgE практически полностью остается в рыхлой соединительной ткани подслизистой основы, где связывается со специальными рецепторами тучных клеток. Это ведет к сенсибилизации организма в отношении конкретного антигена АГ и ускоренному развитию воспалительной реакции при повторном контакте с ним. По литературным данным, в группе ЧБД в разных возрастных группах в 20-40% наблюдается сенсибилизация к бактериальным антигенам [191, 193].
Что касается IgG, то его попадание в состав слизи не является следствием специального транспорта, подобного транспорту IgA и IgM. Этот иммуноглобулин проходит в состав секрета главным образом по межклеточным пространствам, и его появление в составе секрета является следствием повышения проницаемости эпителиального пласта в условиях воспаления [145, 347, 389]. Именно IgG придает наибольшую специфичность иммунным реакциям, высокоэффективно усиливает фагоцитоз и комплементзависимый лизис, а также участвует в нейтрализации адгезионных молекул патогена [378, 384, 422, 453].
Не менее важным компонентом биологического барьера является лимфоидная ткань. Глоточные миндалины, другие лимфоидные образования глоточного кольца выполняют непосредственную барьерную функцию на пути инфекции. В лимфоидных органах сосредоточено большое количество лимфоцитов, которые при контакте с микроорганизмами активизируют специфический иммунный ответ [429]. В подслизистой основе в тесной связи с внутриэпителиальными лимфоидными фолликулами лежат Т-цитотоксические лимфоциты (CD8), и Т-хелперы (CD4) [413, 431].
Методы исследования
Для сбора кала использовали чисто вымытые стерильные флаконы, не содержащие следов химических реактивов, дезинфицирующих веществ и антибиотиков. Кал собирали после естественной дефекации ребенка, беря материал из разных мест в количестве не менее 2-5 г. Материал доставляли в лабораторию не позднее 2 часов с момента забора.
Навеску в 1 г испражнений тщательно растирали в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора, из основного разведения делали ряд последующих разведений в буферном растворе.
Посевы изучали на наличие патогенных микроорганизмов и на нарушение соотношений микрофлоры. Для обогащения, в качестве питательных, использовали среды Мюллера-Хитона, селенитовый бульон, магниевую среду. Для культивирования - среды Плоскирева, Эндо (градиентовая) и Левина, КА, среду Уейсслера, Сабуро, Блаурокка и другие. Молочнокислые бактерии выделяли на питательной полужидкой среде (типа MRS), (НПЦ «Гидробиос» Минздрава Российской Федерации, Москва). Патогенные бактерии определяли на средах с антибиотиками. Результаты исследования считали объективными при росте изолированных колоний, у которых можно изучить морфологию и подсчитать их общее количество на чашке Петри. При сплошном росте анализ повторяли, производя посев из больших разведений. Факультативные бактерии культивировали 24 - 48 ч при 37С, бифидобактерии - 48 ч, посевы на Сабуро - 96 ч при 28-30 С.
Полуколичественное определение углеводов кала проводилось у 60 детей в динамике на базе лаборатории кафедры детских инфекционных болезней ВГМА по пробе Бенедикта (ВОЗ, Женева, 1983). Всего проведено 120 анализов. Этим методом можно выявить сумму большинства углеводов в пробе кала (лактозы, мальтозы, глюкозы, галактозы, фруктозы). Не выявляются пробой Бенедикта крахмал и сахароза. В работе использовался модифицированный метод (Г.К. Филиппский, 1998). Копрофильтрат получали из 0,5 - 1,0 г нативного или свежезамороженного кала тщательным суспендированием соответсвенно в 2,0 - 4,0 мл дистиллированной воды. Далее суспензию центрифугировали при 3 тыс. об/мин в течение 30 — 40 мин. В пробирке к 1,5 мл реактива Бенедикта добавляли 15 капель копрофильтрата и помещали на 2 мин в кипящую водяную баню, после чего охлаждали. Пробу считали отрицательной, если цвет реактива Бенедикта не изменялся. При появлении зеленоватого цвета без осадка концентрация углеводов соответствовала количеству, не превышающему 5 г/л. При образовании зеленого осадка количество углеводов в кале составляло 5—10 г/л, оливкового - 10-15 г/л, оранжевого - 15-20 г/л, красного 20-25 г/л. Индикатором мальабсорбции углеводов считалось обнаружение углеводов в количестве более 5 г/л.
На группу респираторных вирусов обследовалось 93 дошкольника в период клинических проявлений острого респираторного заболевания обследованы: смывы на вирусы из носоглотки (МФА); РНИФ с исследованием уровня антител в динамике с интервалом 10 дней. Исследования осуществлялись в вирусологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора Воронежской области (зав. лаб. О.Т. Агеева). Серологическое исследование методолі ИФА проводилось на базе бактериологической лаборатории Областной детской клинической больницы №2 (зав. лаб. Болышева Г.С.). При обследовании на Эпштейн-Барр вирусную инфекцию использовались тест-системы иммуноферментные для выявления антител классов: IgM к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр «ДС-ИФА-АНТИ-ВЭБ-VCA-M», IgG к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр, IgG к раннему антигену вируса Эпштейна-Барр, IgG к ядерному антигену вируса Эпштейна-Барр и для определения авидности антител класса IgG к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр.
Для исследования на цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ) использовались тест-системы иммуноферментные для выявления антител классов: IgM и IgG к цитомегаловирусу «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-М, ДС-ИФА AHTH-LTJVIB-G» и определения авидности антител класса IgG к цитомегаловирусу, на хламидийную - тест-системы для выявления иммуноглобулинов класса М к CHLAMYDIA TRACHOMATIS и CHLAMYDIA PNEUMONIAE «ХЛАМИДИОЗ-IgM-АНТИТЕЛА» и класса G к CHLAMYDIA TRACHOMATIS и CHLAMYDIA PNEUMONIAE «ХЛАМИДИОЗ- О-АНТИТЕЛА»), на микоплазменную - тест-системы для выявления иммуноглобулинов класса А к антигенам MYCOPLASMA HOMINIS «МИКОПЛАЗМОЗ- А-АНТИТЕЛА»и класса G к антигенам MYCOPLASMA HOMINIS «МИКОПЛАЗМОЗ- С-АНТИТЕЛА») инфекции. Проведено 462 анализа. Для определения профилактической эффективности апробируемых препаратов проводился расчет следующих показателей (Т.А. Семененко, 1987): Индекс эпидемической эффективности свидетельствует во сколько раз заболеваемость среди получивших препарат детей ниже заболеваемости среди не получивших препарат: ИЭЭ = в/а, где а - заболеваемость детей, получавших препарат, за определенный промежуток времени; в - заболеваемость детей, не получавших препарат, за тот же промежуток времени. Коэффициент эпидемической эффективности (показатель защищенности) свидетельствует о том, какой процент лиц, получавших апробируемый препарат, защищен от заболеваний, и определяется по формуле: КЭЭ = (1-а/в) 100 где а - заболеваемость детей, получивших апробируемый препарат, за определенный промежуток времени, в - заболеваемость детей, не получивших препарат, за тот же промежуток времени.
Мы провели исследование психологических особенностей дошкольников, посещающих детские организованные коллективы, их взаимоотношений с родителями и воспитателями совместно с кафедрой практической психологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежского государственного педагогического университета» с информированного письменного согласия родителей. Мы благодарим старшего преподавателя кафедры практической и теоретической психологии Зинченко Т.О. за активную помощь в проведении работы.
Изучение эмоциональных и личностных особенностей детей осуществлялось с использованием модифицированного варианта исследования самооценки «Лесенка» (Щур В.Г.), модифицированной проективной методики диагностики тревожности (Амен, Дорки, Тэммл) и проективной методики «Рисунок семьи» (модификация Г. Хоментаускаса).
На проведение всего исследования каждым ребенком затрачивалось от 15 до 30 минут, при этом наибольшее количество времени уходило на рисунок семьи.
Кроме того, для изучения особенностей отношения часто болеющих респираторными заболеваниями детей, проводилась беседа «Представление о здоровье и болезни» (вариант Топчиевой Е.В.). Беседа включала четыре блока: выяснение наличия интереса о здоровье, задавались вопросы, касающиеся представлений о здоровье и болезни, и выяснялось, к какой группе людей относит себя испытуемый: здоровым людям или больным.
Социально-гигиенические факторы и образ жизни семьи, влияющие на развитие частых респираторных заболеваний у дошкольников, посещающих детские организованные коллективы
Положительные серологические результаты на наличие хламидийной инфекции (IgG+ от 1:20 и выше, IgM-) у дошкольников получено у 24 детей (27,3%), активных форм инфекции не было. Положительные серологические маркеры обнаружены у 27,7% (13 человек) девочек и 23,9% (11 детей) мальчиков.
Из обследованных ЧБД 13 человек имели положительные маркеры хламидийной инфекции (28,3%), что достоверно не отличается от ЭБД (30%). Не было выявлено достоверных отличий и в зависимости от возраста детей: в 3 и 4 года по 30%, в 5 лет - 17,9, в 6 - 42,1%.
Клинические данные представлены на рисунке 22. У детей, имеющих положительные серологические маркеры хламидийной инфекции, вопреки ожиданиям, не отмечено преобладание бронхолегочной и урогенитальной патологии. Однако, у них чаще регистрируются аллергические проявления, хотя уровня достоверности не получено, достоверно чаще имеет место затяжное течение респираторных инфекций. положительные отсутствие маркеров серологические маркеры хламидийной инфекции хламидийной инфекции И аллергические проявления D бронхолегочные заболевания инфекция мичевыводящих путей S1 затяжное течение ОРИ
Клинические проявления у дошкольников в зависимости от наличия положительных серологических маркеров хламидийной инфекции. -достоверность отличий при р 0,05. Из 24 дошкольников инфицированных хламидиями 16 человек имели серологические маркеры еще и герпесвирусных инфекций, при этом 15 из них - ЭБВ. Два ребенка одновременно имели маркеры ЭБВИ, ЦМВИ и хламидийной инфекции, оба они были из группы ЧБД. Зависимости обнаружения маркеров хламидийной инфекции от экологии района города не выявлено: в промышленном районе - 30%, в промышленно-транспортном - 19,2%, условно чистом — 31,8%.
На наличие серологических маркеров микоплазменной инфекции обследовано 89 дошкольников: 48 девочек (53,9%) и 41 мальчик (46,1%). Из обследованных детей 50 человек были из группы ЧБД.
Положительные результаты были 3 дошкольников (два ребенка 5 лет и один 4-х лет), что составило 3,4%). Все дети наблюдались в группе ЧБД. У одного дошкольника имел место рецидивирующий обструктивный бронхит, у двух - респираторные заболевания протекали длительно, все дети были сенсибилизированы (пищевая аллергия).
Резюме. Большинство детей дошкольного возраста (84,1%) имеют серологические маркеры герпесвирусных инфекций (ЭБВИ и ЦМВИ). Преобладает наличие маркеров ЭБВИ (79,2%), она не зависит от возраста дошкольников. У детей старшего дошкольного возраста и эпизодически болеющих респираторными заболеваниями детей ЭБВИ достоверно чаще протекает в латентной форме, в то время как у детей младшего дошкольного возраста и ЧБД преобладает хроническая ЭБВИ, в том числе и ее реактивация, что вероятно связано с особенностями иммунной системы у детей этих групп. У дошкольников с хроническим течением ЭБВИ достоверно чаще отмечается затяжное течение ОРИ. У детей на фоне реконвалесценции ЭБВИ отмечается увеличение подчелюстных, заднешейных, реже переднешейных групп лимфоузлов и гипертрофия небных или аденоидной миндалины.
Обнаружение серологических маркеров ЦМВИ возрастает у дошкольников в зависимости от их возраста (в 3 года - 10% в 6 лет - 37,5%).
Влияния инфицированности ЦМВ на течение ОРИ не установлено. Одновременное наличие маркеров ЭБВИ и ЦМВИ достоверно чаще наблюдается у ЧБД. У детей, имеющих серологические маркеры герпесвирусных инфекций, достоверно чаще имеет место увеличение аденоидной миндалины, в то время как влияния на состояние небных миндалин не выявлено.
Наличие у дошкольников серологических маркеров хламидийной инфекции не зависит от пола, возраста дошкольников и составляет 27,3%. У этих детей достоверно чаще имеет место затяжное течение инфекций и склонность к аллергии.
Инфицированность герпесвирусами и хламидиями не зависит от экологической ситуации в районе проживания детей.
Серологические маркеры микоплазменной инфекции у дошкольников обнаруживаются редко - 3,4%, однако все эти дети часто болеют респираторными инфекциями с преобладанием бронхолегочной патологии.
Адекватная терапия острого респираторного заболевания включает в себя рациональный выбор этиотропного препарата. В настоящее время на рынке лекарственных средств имеется огромный арсенал противовирусных и антибактериальных препаратов и врачу не всегда бывает просто обосновать свой выбор, назначая лечение в острый период ОРИ, особенно тем детям, которые болеют практически каждые 1-2 месяца, часто дают затяжное, осложненное течение заболевания. Адекватность выбора этиотропного препарата зависит от чувствительности возбудителя к данному лекарственному средству. В связи с этим, для обоснования правильного выбора этиотропной терапии мы провели анализ этиологической структуры возбудителей в острый период острой респираторной инфекции у дошкольников организованных коллективов города Воронежа.
Мы обследовали в эпидсезон с сентября 2006 по март 2007 года 93 дошкольника в возрасте от 2 до 7 лет, посещающих детские организованные коллективы г. Воронежа и поступивших на лечение в областную детскую клиническую больницу №2 с клиникой острой респираторной инфекции. Дети на момент обследования имели клинические проявления острого респираторного заболевания, длительность заболевания не превышала 3-4 дней (острый период заболевания). Из них мальчиков было 52 (55,9%), девочек - 41 (44,1%). Наиболее часто в стационар госпитализировались дети до 4 лет, на их долю приходится более половины всех госпитализированных дошкольников. Среди обследованных детей 32 человека были из группы ЧБД (34,4%), 34 ребенка болели реже 3 раз в год и составили группу ЭБД. Всем детям проводилось обследование на группу респираторных вирусов (экспресс-метод и серологическое исследование), Эпштейн-Барр вирусную, цитомегаловирусную (ЦМВИ) инфекцию, хламидийную и микоплазменную инфекции, исследовалось состояние микробиоценоза носоглотки. Без учета бактериальной микрофлоры, этиологию ОРИ установили у 78 наблюдаемых - 83,9%. Моноинфекция составила 46,2% ОРИ. В ходе обследования в 63 случаях обнаружены респираторные вирусы. Этиологическая структура ОРВИ представлена на рисунке 23. аденовирусы 28,6%
Наиболее часто обнаруживались вирусы гриппа (24 случая), при этом чаще регистрировался грипп А, этот вирус обнаружен у 15 детей. Гриппом одинаково часто болели дети всех возрастных категорий. На втором месте по частоте регистрировался парагрипп (у 21 ребенка), чаще парагриппозная инфекция имела место у детей до 3-х лет, на их долю пришлось 42,1% всех случаев парагриппа. У дошкольников преобладал прагрипп III типа. Аденовирусная инфекция имела место у 18 наблюдаемых детей и регистрировалась чаще у детей до 6 лет. Респираторно-синцитиальная инфекция у обследованных детей не была обнаружена
Состояние микробиоценоза кишечника, у детей посещающих детские дошкольные учреждения
Все исследованные микроорганизмы оказались высоко чувствительными (100% чувствительность) к защищенным клавулоновой кислотой аминопенициллинам (устойчивость показали только эпидермальные стафилококки - 66,7%).
БГСА остается достаточно чувствительным микроорганизмом ко всем исследуемым антибактериальным препаратам, однако, появились устойчивые штаммы к эритромицину, линкомицину и к цефалоспоринам III поколения. Препаратами выбора являются пенициллин, ампициллин и защищенные аминопенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины I поколения.
Золотистый стафилококк также хорошо чувствителен к антибактериальным препаратам, но показал наиболее высокую устойчивость к препаратом пенициллинового ряда. При этом полирезистентные штаммы были обнаружены только в группе золотистого стафилококка (устойчивость сразу к 4 антибиотикам), они составили 18 штаммов из 1038 исследований (1,7%). Препараты выбора: защищенные аминопенициллины, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды.
Пневмококк и пиогенные стрептококки различных групп оказались достаточно устойчивыми к аминогликазидам. В 22,3% случаев пневмококк был резистентен к эритромицину. Препараты выбора: пенициллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины (рис. 30).
Антибактериальная резистентность патогенных микроорганизмов ротоглотки дошкольников организованных детских коллективов. Гемофильная палочка II типа наиболее резистентный микроорганизм из изучаемых возбудителей. Неожиданно высокой была устойчивость к аминогликозидам, цефалоспоринам III поколения (33%). Резистентность к ампициллину составила 10%, в то время как гемофильные палочки других типов (I, III, VII, VIII) показали устойчивость к данному антибиотику в 20%) наблюдений. Препараты выбора: ампициллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины. БГСА регистрируется в течение всего года, но максимально в сентябре-декабре (62,3%) всех высевов данного возбудителя), золотистый стафилококк в июле-октябре (44,3%о), пневмококк и пиогенный стрептококк — в сентябре-ноябре (61,4%) и 59% соответственно).
Моноинфекционные респираторные заболевания у детей носили осложненный характер в 36,1%) случаев (13 детей). Из осложнений преобладали бронхиты, которые составили - 16,7%, на втором месте были тонзиллиты - 11,0%, реже встречались пневмонии и отиты.
Острые респираторные инфекции, вызванные микстфлорой, осложнялись в 83,3% случаев (у 35 дошкольников), что в 2,3 раза чаще чем при ОРИ вызванных монофлорой. Характер осложнений был примерно таким же: на первом месте бронхиты, затем тонзиллиты и пневмонии, реже отиты, аденоидиты, стоматиты.
У всех детей группы ЧБД респираторные заболевания протекали с осложнениями, из группы ЭБД осложнения были только у 6 детей (17,6%)).
Резюме. Под диагнозом острая респираторная инфекция скрывается целый спектр инфекционной патологии. Преобладающей являются ОРИ, вызванные вирусами респираторной группы и их сочетаниями с другими возбудителями (80,8%). Только респираторные вирусы явились причиной ОРИ у 37,2%) дошкольников. Лидирующую позицию занимают вирусы гриппа, которые регистрируются с ноября по март (грипп А - февраль-март), чаще у дошкольников 5-7 лет. На втором месте - парагриппозная инфекция, которая регистрируется максимально в октябре-ноябре у детей 3-5 лет. Аденовирусная инфекция преобладает у детей 2-4 лет с сентября по декабрь. На втором месте после ОРИ, вызванных вирусами респираторной группы, у детей дошкольного возраста находятся респираторные заболевания, вызванные герпесвирусами и их активизацией на фоне респираторных вирусов (37,2%). Это необходимо учитывать при назначении противовирусной терапии, так как многие противовирусные препараты (интерфероны, индукторы интерферонов) не оказывают непосредственного воздействия на герпесвирусы, а действуют опосредованно через активизацию иммунного ответа, что не дает желаемого быстрого ответа на противовирусную терапию и может приводить к персистенции герпесвирусов. Преобладает активная ЭБВИ, которая чаще встречается у детей 4-7 лет, при этом зависимости от сезона не наблюдается. Цитомегаловирусная инфекция чаще регистрируется в осеннее-зимний период у детей 2-5 лет, реактивация ЦМВИ преимущественно у детей старше 5 лет. При этом хронические герпесвирусные инфекции и их реактивации отмечаются чаще у детей группы ЧБД.
На долю хламидийной и микоплазменной инфекции и их ассоциаций с другими возбудителями приходится 24,4% ОРИ, и чаще это дети из категории ЧБД. В этой группе достоверно чаще респираторные заболевания вызываются сочетанием респираторных и герпетических вирусов.
У детей группы ЧБД осложненное течение ОРИ встречается чаще, чем у дошкольников эпизодически болеющих респираторными заболеваниями.
При респираторных инфекциях, вызванных вирусами респираторной группы и герпесвирусами, преобладают УПМ, а то время как при обнаружении внутриклеточных возбудителей чаще обнаруживается потогенная флора в ротоглотке. В амбулаторных условиях антибактериальным препаратом выбора, бесспорно, являются защищенные клавулоновой кислотой аминопинициллины.
Кроме того, при БГСА препаратами выбора являются пенициллин, ампициллин, аминогликозиды, цефалоспорины; при наличии золотистого стафилококка - цефалоспорины III поколения, аминогликозиды; гемофильной палочке - ампициллин, цефалоспорины; пневмококке и пиогенных стрептококках - пенициллин, цефалоспорины. Антибиотиком стартовой терапии при стрептококковой инфекции целесообразнее выбирать ампициллиновые препараты, как защищенные так и не защищенные. Резервными антибактериальными препаратами остаются цефалоспорины и аминогликозиды, защищенные аминопенициллины. При наличии стафилококковой инфекции безопаснее стартовать с защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов I поколения, резервная терапия цефалоспорины III поколения и аминогликозиды. При подозрении на внутриклеточных возбудителей препаратами выбора остаются макролиды.
