Введение к работе
Актуальность темы. Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс синдром новорожденного (РДСН) представляет тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неопатальном периоде, определяя показатели перинатальной и младенческой смертности, а также инвалидности у детей, родившихся раньше срока (Гребенников В.А., 1995; Greenough А., 2002; Володин Н.Н. с соавт., 2008). Основными методами лечения РДС является респираторная терапия и заместительная терапия препаратами экзогенного сурфактанта (Sweet D. et al. 2007). Вместе с тем раннее начало искусственной вентиляции наряду с благоприятным влиянием нередко вызывает структурно-функциональные изменения легких, системы сурфактанта и способствует развитию осложнений (бронхолегочной дисплазии) и может быть причиной баро- и волюмотравмы легких: пневмоторакса, пневмомедиа-стинума, интерстициальной эмфиземы (Цыпин Л.Е. и соавт., 2006; Chotigean U., 2008). У глубоко недоношенных детей механическая искусственная вентиляция легких (ИВЛ) существенно повышает риск гипоксически-геморрагических поражений центральной нервной системы (ЦНС) (Ефимов М.С., 2000; Шаламов В.Ю., 2000; Benterud Т., 2009). По неблагоприятному влиянию на организм новорожденного ребенка традиционная ИВЛ приравнивается к инвазивным методам лечения. Так как ИВЛ может не только улучшить, но и осложнить течение респираторного дистресс синдрома, на сегодняшний день основной задачей является предупреждение, вызванных вентиляцией повреждений легких. Одним из способов предупреждения тяжелой дыхательной недостаточности и снижения потребности в ИВЛ детей с РДСН является ранняя заместительная терапия препаратами экзогенного сурфактанта. Вместе с тем, показания и оптимальные сроки лечения данными препаратами нуждаются в уточнении.
Альтернативой механической ИВЛ у новорожденных детей во многих случаях является аппаратный метод поддержания положительного давления на выдохе при самостоятельном дыхании через носовые канюли (для обозначения данного метода лечения в отечественной неонатологии принято использовать англоязычное сокращение - пСРАР).
Применение пСРАР у недоношенных детей с РДСН позволяет избежать ИВЛ примерно в 30% случаев (Bohlin К., 2007; Паршин Е.В., 2007). Вместе с тем, традиционная ИВЛ пока остается основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. С целью сокращения сроков ИВЛ и уменьшения риска баро- и волюмотравмы используются триггер-ные режимы вентиляции, такие как «вспомогательная/контролируемая вентиляция» (Assist/Control Ventilation - А/С). По данным литературы (Donn S.M. et al., 2003) «вспомогательно/контролируемая» вентиляция легких является эффективной. Однако возможность использования данного режима ИВЛ в острой фазе РДСН у детей очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) до сих пор дискутируется. В последние годы, в качестве перспективного метода ИВЛ глубоко недоношенных детей рассматривается пропорциональная вентиляция легких (Proportional Assist Ventilation - PAV). По данным зарубежной литературы (Schulze A. et al., 2007) применение пропорциональной вентиляции легких способствует уменьшению длительности искусственной вентиляции легких, в т.ч. у недоношенных детей. В отечественной литературе мы не нашли данных о применении данного режима вентиляции у детей ОНМТ и ЭНМТ. Учитывая вышеизложенное, оптимизация подходов к респираторной терапии новорожденных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, представляет несомненный научный и практический интерес.
Цель настоящей работы: Повышение эффективности и уменьшения инвазивности респираторной терапии детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при РДС и пневмонии.
Задачи исследования:
1. Сравнить эффективность сверхраннего, раннего и отсроченного терапевтического применения заместительной терапии сурфактантом (Poractant Alfa) у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела с РДС.
-
Сопоставить эффективность аппаратных методов поддержания положительного давления на выдохе при самостоятельном дыхании через носовые канюли (пСРЛР), основанных на использовании постоянного и вариабельного потока, у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела с РДС.
-
Уточнить показания и оценить эффективность ИВЛ в режиме вспомогательной/контролируемой (Assist/Control Ventilation - А/С) вентиляции у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при РДС и пневмонии.
-
Определить показания и оптимальные сроки начала пропорциональной вентиляции легких (Proportional Assist Ventilation - PAV) у новорожденных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в зависимости характера бронхолегочной патологии.
Научная новизна
Впервые выявлено, что сокращение сроков начала введения препарата
сурфактанта - Poractant Alfa («Куросурф»), с 2-6 часов от момента рождения до первых 20 минут жизни у детей ОНМТ и ЭНМТ, имеющих ранние признаки РДС, позволяет уменьшить степень тяжести дыхательной недостаточности и снизить потребность в ИВЛ более чем в 2 раза.
Впервые установлено, что применение сурфактанта Poractant Alfa в первые 20 минут жизни снижает частоту тяжелых гипоксически-геморрагический поражений ЦНС (ВЖК 3-4 ст) у детей ЭНМТ и ОНМТ более чем 4 раза, по сравнению с отсроченным использованием препарата.
Впервые выявлено, что включение в комплекс первичных реанимационных мероприятий у новорожденных из группы риска по развитию РДС метода пСРАР позволяет снизить необходимость применения ИВЛ более чем в 2 раза.
Впервые показано, что использование для проведения пСРАР у детей с ОНМТ и ЭНМТ аппаратов, создающих вариабельный поток в процессе дыхания ребенка, в 2 раза эффективнее предупреждает развитие тяжелой дыхательной недостаточности при РДС, по сравнению со стандартной методикой пСРАР, основанной на постоянном потоке газов через дыхательный контур.
Установлено, что раннее применение вспомогательной ИВЛ в режиме вспомогательной/контролируемой (А/С) вентиляции по сравнению с принудительно перемежающей вентиляции (IMV) уменьшает сроки проведения искусственной вентиляции легких у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Впервые выявлено, что метод пропорциональной вентиляции легких (PAV) является наиболее эффективным методом респираторной терапии недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией.
Практическая значимость
На основании полученных результатов, сравнительного анализа эффективности проведения профилактического (сверхраннего), раннего терапевтического и отсроченного введения препарата «Куросурф», уточнены показания и разработан алгоритм проведения заместительной сурфактантной терапии у детей с гестационным возрастом менее 31 недели и с массой тела менее 1500 г.
Обоснованы рекомендации и разработан алгоритм применения пСРАР
с постоянным и вариабельным потоком у глубоконедоношенных детей.
Уточнены показания для проведения триггерных режимов ИВЛ в режимах А/С вентиляции и PAV с целью уменьшения длительности искусственной вентиляции легких и частоты развития отдаленных осложнений.
Внедрение в практику
Разработанные рекомендации применяются в отделении реанимации и интенсивной терапии №1 и №2 ГБ№8 Департамента здравоохранения г. Москвы, ОРИТН УЗ СЗАО РД №1. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре неонатоло-гии ФУВ РГМУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Ежегодных Конгрессах «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 1-2 октября 2007 и 29-30 сентября 2008); совместной научно-практической конференции Кафедры неонатоло-гии ФУВ и Кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета ФУВ РГМУ с участием сотрудников ГБ №8 14 мая 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 статья в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Материал работы изложен на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 таблицами и 7 рисунками. Состоит из введения, 4 глав: обзор литературы, собственные исследования: материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 123 источника, из них 27 отечественных, 96 иностранных.
Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Володин.), на базе ГБ № 8 (Гл. врач - Дуленков А.Б.), отделения реанимации и интенсивной терапии №1 (зав. отд. к.м.н. Воронцова Ю.Н.) и №2 (зав. отд. к.м.н. Бабак О.А.).
