Введение к работе
Актуальность научного исследования
Преждевременные роды представляют собой одну из важнейших проблем современного здравоохранения, определяя уровень перинатальной смертности и заболеваемости (Пестрикова Т.Ю., 2008; Скворцова В.А., 2011; Kaija Mikkola et al., 2008). На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной и до 75% детской смертности (ВОЗ, 2005; Фролова О.Г., 2008; Савельева Г.М., 2011).
Частота преждевременных родов весьма вариабельна и составляет 4 – 22% (Шабалов Н.П., 2007; Юрасова Е.А. 2008; Байбарина Е.Н., 2011). В Дальневосточном Федеральном округе частота преждевременных родов имеет тенденцию к снижению и в 2011 году составила 6,2% (Основные показатели здоровья населения…, Хабаровск, 2012).
Современные научные достижения позволили создать уникальную перинатальную технологию, повышающую уровень выживаемости недоношенных новорожденных с крайне низкой (КНМТ) и очень низкой (ОНМТ) массой тела при рождении (Кулаков В.И. и др., 2008; Байбарина Е.Н., 2012; Pedro R. et al., 2011). Научная платформа «Педиатрия», как комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости новорожденных, определяет в числе приоритетных направлений снижение смертности и инвалидизации детей, родившихся с ОНМТ и КНМТ, подбор персонализированного лечения и оценку его эффективности (Стратегия развития медицинской науки в РФ на период до 2025 года, ноябрь, 2012).
Несмотря на успехи перинатальной медицины, остается много нерешенных вопросов о ближайших и отдаленных результатах развития детей, родившихся с КНМТ и ОНМТ, до сих пор не определена оптимальная терапевтическая тактика при многих заболеваниях, характерных для преждевременно рожденных детей, в частности, при анемических состояниях.
Ранняя анемия недоношенных (РАН) развивается у 17-91% детей с ОНМТ на 4-10 неделе постнатальной жизни и является полиэтиологическим заболеванием со сложным патогенезом и нерешенными вопросами профилактики и лечения (Дегтярев Д.Н., 2008, Рюмина И.И., 2012). До недавнего времени практически единственным методом коррекции РАН являлось переливание компонентов крови взрослых доноров. В литературе имеются единичные исследования, посвященные влиянию аллогенной крови на новорожденных детей (Федорова Т.А. и др., 2007, 2011), недостаточно изучена проблема посттрансфузионной иммуносупрессии у недоношенных детей. Иммунологическая реактивность недоношенных детей характеризуется незрелостью и лабильностью (Subramanian, Siva, 2006) и, чем более недоношен ребенок, тем ниже у него показатели неспецифических факторов защиты (Дегтярева М.В., 2010).
В ряде работ было установлено, что гемотрансфузия достоверно влияет на развитие тяжелых форм ретинопатии недоношенных новорожденных (Анисимова А.В. и др., 2007; Абрамян Р.А. и др., 2012) и утяжеление некротического энтероколита у детей с ОНМТ и КНМТ (Demirel G. et al., 2012). Требует дальнейшего изучения клинико-иммунный ответ при коррекции РАН недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ, что заставляет искать и совершенствовать пути профилактики и лечения данной патологии.
Цель исследования: на основании изучения состояния клеточного звена иммунитета дать клинико-иммунологическую характеристику недоношенных новорожденных, родившихся с крайне низкой и очень низкой массой тела, при применении различных методов коррекции ранней анемии недоношенных для оптимизации патогенетической терапии.
Задачи работы:
1. Изучить состояние основных показателей клеточного звена иммунитета у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении и в динамике постнатальной жизни.
2. Установить клинико-лабораторные особенности течения РАН у новорожденных с ОНМТ и КНМТ в зависимости от метода коррекции.
3. Оценить эффективность различных методов коррекции РАН у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении и патогенетически обосновать выбор оптимальной терапевтической тактики.
4. Определить предикторы осложненного течения постнатального периода преждевременно рожденных детей с КНМТ и ОНМТ при применении различных методов коррекции РАН.
Научная новизна
На основании комплексных клинико-лабораторных исследований впервые установлены особенности состояния клеточного звена иммунитета недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении. Проведенные исследования позволили на методологически новом уровне подойти к оценке клеточного состава иммунитета недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении и выявить его существенное снижение в сравнении с аналогичными показателями здоровых новорожденных.
Определен клинико-иммунный ответ недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении на применение различных методов корригирующей терапии ранней анемии недоношенных, что позволяет дать научное обоснование патогенетической терапии РАН.
Впервые с помощью комплексных исследований получены данные, которые позволяют обосновать применение эффективного и безопасного метода коррекции РАН у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении.
Статистически подтвержден высокий риск развития осложненного течения периода адаптации у недоношенных детей, родившихся с КНМТ и ОНМТ, при проведении переливания эритроцитсодержацих компонентов донорской крови, обоснована целесообразность применения препаратов эритропоэтина при коррекции РАН у недоношенных детей.
Установлен характер связи между методом коррекции РАН и риском развития воспалительных заболеваний в постнатальном периоде недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении.
Научно-практическое значение работы:
Результаты исследования позволяют обосновать патогенетический подход к выбору оптимального и безопасного метода лечения РАН.
Научно обоснована целесообразность проведения коррекции РАН и обоснован выбор терапевтической тактики РАН, что окажет влияние на улучшение показателей здоровья недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при рождении.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность коррекции РАН с КНМТ и ОНМТ при рождении не зависит от вида терапии.
2. Коррекция РАН у новорожденных с КНМТ и ОНМТ препаратом рекомбинантного человеческого эритропоэтина нормализует показатели клеточного иммунитета в постнатальном периоде.
3. Показатели клеточного иммунитета статистически значимо снижались у недоношенных новорожденных с КНМТ и ОНМТ при коррекции РАН с помощью эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, при этом риск иммуносупрессии возрастал в зависимости от кратности гемотрансфузий.
4. У новорожденных с многократными трансфузиями эритроцитсодержащих компонентов крови повышен риск развития вторичного иммунодефицита, что целесообразно учитывать при дальнейшем наблюдении за такими детьми.
Внедрение результатов в практическую деятельность:
Основные положения диссертации применяются в комплексе диагностических и лечебных мероприятий в КГБУЗ «Перинатальный центр» г. Хабаровска. Материалы диссертации внедрены и используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального усовершенствования врачей-неонатологов, педиатров, врачей общей практики, врачей-интернов, клинических ординаторов ДВ региона на кафедрах педиатрии с курсом неонатологии ФПК ДВГМУ и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения ХК. Издано учебно-методическое пособие для врачей «Анемические состояния у новорожденных» (Хабаровск, 2012).
Апробация работы: материалы диссертации доложены на ежегодных Конгрессах педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010, 2011, 2012 гг); на 1 съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию образования КГБУЗ «Перинатальный центр» (Хабаровск, 2010); на Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Хабаровск, 2011).
Автор является дипломантом XIII краевого конкурса молодых ученых и аспирантов Правительства Хабаровского края, секция «Медицинские науки» (Хабаровск, 2011).
Публикации результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для освещения основных научных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личный вклад автора в разработку темы
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и всех клинических исследований, сбор и анализ полученных данных, статистическую обработку материалов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 7 рисунками, библиографический список включает 96 отечественных и 32 иностранных источника.
