Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Незавершенный процесс формирования органов и систем, обусловливающий высокий уровень заболеваемости и смертности преждевременно родившихся детей, составляет основное содержание понятия "недоношенность", которое определяется в Международной классификации болезней X пересмотра (1993), как патологическое состояние или заболевание. Незрелость организма этих новорожденных во внеутробных условиях превращается в "патологию развития" (А.В.Кораблев, 1995). Сравнительно малочисленная группа преждевременно родившихся детей определяет показатели перинатальной смертности (Van der Berg е. Oechshi, 1984; Modi, 1994) и наиболее существенное влияние на них оказывают недоношенные дети с очень низкой массой при рождении, причем не только в раннем, но и в позднем неонатальном периоде, являющиеся с этой точки зрения "ключевой" группой (А.С. Петрухин, 1997).
Постнатальное преобразование жизненно важных функциональных систем новорожденного наиболее интенсивно происходит в первые трое суток жизни, в связи с чем у доношенного ребенка они обозначаются как фаза наибольшего напряжения адаптивных реакций (Н.П.Шабалов, 1995). У недоношенных детей в этот период состояние жизненно важных систем характеризуется как быстроменяющееся и неустойчивое, при этом у новорожденных с ОНМТР нередко возникают острые патологические состояния органов дыхания и кровообращения (М.С.Ефимов, О.Б.Миленин и др., 1987; Эммануилидис, Бойлен, 1994). Последующие процессы постнатальной трансформации органов и систем преждевременно родившегося новорожденного по сравнению с доношенными приобретают затяжное течение. У недоношенных детей с низкой (НМТР) и очень низкой массой (ОНМТР), имеющих различную исходную степень незрелости, к концу первого месяца жизни происходит "выравнивание" соматических и неврологических показателей, что предполагает включение у последних дополнительных механизмов постнатальной адаптации, позволяющих этим детям выживать (В.А.Таболин, Н.Н.Володин, 1990). Важную роль в этих процессах, несомненно, играет сердечно-сосудистая система.
Как показывают морфологические данные незрелость сердечнососудистой системы недоношенных детей заключается в незавершенности структурной организации миокарда как с точки зрения сократительного процесса, так и нервных связей с регулирующими центрами (Н.Н.Кочетов, 1987; И.И.Новиков, 1993; М.Н.Абакшина, Ю.Г.Стовичек, 1995; Brook е.а., 1986; Canale, 1986), а также в высокой частоте функционирования фетальних коммуникаций ( Siassi е. а., 1985), роль которых в процессах постна-талыюй адаптации остается неясной.
Клинические функциональные исследования сердечной деятельности у недоношенных детей проводились, в основном, в первые сутки жизни, то есть в течение достаточно короткого промежутка времени, но , тем не менее, оценки результатов достаточно противоречивы, поскольку исследователи придерживаются противоположных точек зрения (Уокер, Адамсон, 1991; Ereenoughta. Emery, 1993).
Авторы, изучавшие состояние сердечно-сосудистой системы у недо
ношенных плодов животных, делают вывод, что после рождения сердце у
них функционально перенапряжено (Fisher, 1984; Walker е.а., 1985;
Rudolph, 1985). Изучение сердца на аутопсии свидетельствует о том, что в
течение первого месяца жизни у недоношенных детей наиболее значительное
функциональное напряжение испытывает левый желудочек, поскольку
морфологические изменения в нем имеют наиболее выраженный характер
(С.В.Шорманов, 1982). На секционном материале показаны существенные
особенности структуры не только центрального аппарата, но и перифери
ческого звена сердечно-сосудистой системы недоношенных детей (Т.Н.
Николаева и др., 1982). В клинических же исследованиях отсутствует под
ход к описанию функционального состояния большого круга кровообраще
ния недоношенных детей как целостной системы, применяются различные
методики при изучении одних и тех же показателей, в связи с чем использо
вание их для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в практиче
ской деятельности встречает значительные трудности. Следует также
отметить, что результаты, полученные при исследованиии недоношенных
детей с НМТР, экстраполируются на детей с ОНМТР, полагая, что межд>
этими группами новорожденных существует лишь некоторое количественное различие параметров кровообращения, зависящее от показателей физического развития. Подобный подход противоречит накопленному клиническому опыту, который заставляет думать, что характер приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы у детей с ОНМТР имеет существенные особенности, поэтому при трактовании показателей сердечнососудистой системы недоношенных детей необходимо учитывать функциональное состояние всей системы кровообращения, которое у недоношенных детей с НМТР и ОНМТР может быть совершенно различным.
Сложность проблемы выхаживания недоношенных детей и важность контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы в обсуждаемом периоде при отсутствии единого представления о структурно-функциональных закономерностях ее эволюции и системного подхода к оценке гемодннамнческнх показателей определяют актуальность проблемы и необходимость проведения настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основе изучения морфофункциональных характеристик сердечно-сосудистой системы недоношенных детей с очень низкой массой установить закономерности её постнатальной эволюции и разработать клинико-функциональные критерии оценки патологических и компенсаторно-приспособительных реакций гемодинамики у этого контингента детей в течение первого месяца жизни.
-
Изучить состояние фетальных коммуникаций и выяснить их роль в процессах постнатальной адаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР.
-
Оценить морфофункциональное состояние миокарда и гемодинамику большого круга кровообращения у недоношенных детей с ОНМТР в течение первого месяца жизни.
-
Выделить патогенетические факторы и симптомокомплексы "патологии развития" сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР.
-
Выявить механизмы приспособительных сдвигов в системе сердечнососудистой системе недоношенных детей с ОНМТР первого месяца жизни.
-
Дать сравнительную характеристику процессов постнатального преобразования сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР и НМТР.
-
Разработать клинико-функциональные критерии оценки состояния сердечно-сосудистой системы недоношенных детей с ОНМТР.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА выполненной работы заключается в новом
подходе к определению патологических и адаптационных клинико-
функциональных и структурных черт, свойственных системе кровообраще
ния недоношенных детей в возрасте 4-30 дней, и выявлении кардинальных
различий постнатального онтогенеза сердечно-сосудистой системы у
недоношенных детей с низкой и очень низкой массой.
Впервые у недоношенных детей с очень низкой массой тела выделен синдром транзиторной клинико-морфофункциональное недостаточности кровообращения. Установлено, что клинические симптомы - гипокинезия и термолабильность детей, ареактивность сосудов кожи, брадикардия и диа-столическая гипотензия сочетаются с особенностями биомеханики сердечной деятельности, которые заключаются в систолической и диастолической дисфункции левого желудочка, миокард которого испытывает состояние гипоксии, обусловленное напряженным характером сократительной функции в условиях низкого парциального давления кислорода в крови, а тка же с гиповолемическим состоянием большого круга кровообращения, обусловленным гемодинамически значимым аортопульмональным сбросом крови через открытый артериальный проток и низким сердечным выбросом. Компенсаторно-приспособительными факторами в этом периоде являются относительно высокая масса миокарда межжелудочковой перегородки, увеличение массы миокарда левого желудочка, и высокая, по-видимому, предельная степень мобилизации его сократительной функции.
Впервые дано клинико-функциональное обоснование синдрома высокого функционального напряжения системы кровообращения, возникающего у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 16-30 дней. Показано, что
5 клинически дети становятся более активными, у них выявляется реакция сосудов кожи, причем, последняя сохраняет розовую окраску, повышаются частота сердечного ритма и артериальное давление, происходит направленное на улучшение газотранспортной функции значительное увеличение сердечного выброса, обеспечиваемое аутогемодилюцией, но, отмеченные сдвиги, имеющие адаптационную направленность, происходят на фоне сохраняющихся признаков незрелости центрального и периферического звеньев кровообращения, а также нарастающих в миокарде дисметаболиче-ских нарушений. В этой связи гипердинамическое состояние сердца следует рассматривать как предпедостаточность кровообращения, которая может реализоваться при развитии сопутствующей патологии.
В работе представлена новая интерпретация роли фетальных коммуникаций - овального окна и артериального протока, функционирующих у подавляющего большинства недоношенных детей с ОНМТР; праволевое межпредсердное шунтирование через открытое овальное окно наряду с незрелостью легких обусловливает низкое парциальное давление кислорода в крови, а гемодинамически значимое аортопульмональное шунтирование -гиперволемию малого круга. В патогенезе низкого парциального давления кислорода в крови и гиперволемии малого круга кровообращения определенную роль играет их взаимосвязь по типу "порочного круга".
Установлено, что в процессе постнаталыюго развития система кровообращения у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней претерпевает значительные морфологические и функциональные изменения, в связи с чем выделены две фазы, соответствующие возрастным промежуткам 4-15 и 16-30 дней: фаза структурной перестройки и фаза мобилизации адаптационных механизмов, тогда как у недоношенных детей с НМТР ее постнаталь-ное преобразование имеет перманентный характер.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Внедрен в практику комплекс клннико-инструменталышх методик для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней.
Определена диагностическая ценность отдельных клинических симптомов и функционально-инструментальных признаков функционирующего артериального протока у недоношенных детей с ОНМТР, на основании чего из них выделены наиболее информативные.
Разработаны клинико-функциональные критерии диагностики синдрома транзиторной недостаточности кровообращения и синдрома высокого функционального напряжения сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с ОНМТР.
Предложено использовать кардиоваскулярные показатели в качестве маркера постнатальной адаптации недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней, имеющей в отличие от детей с НМТР фазовый характер, определяет необходимость учета этих положений при назначении мероприятий по уходу.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. Методы и критерии клинико-функциональной оценки сердечнососудистой системы у недоношенных детей внедрены в практику работы отделений для новорожденных родильного дома, отделения недоношенных детей и кабинета функциональной диагностики медико-санитарной части Ново-Ярославско нефтеперерабатывающего завода города Ярославля.
Научно-теоретические положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии, при проведении семинаров с клиническими ординаторами и интернами, на лекциях для врачей г. Ярославля и Ярославской области. По материалам диссертации опубликовано руководство для врачей и два учебно-методических пособия для студентов.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 1 монография, 12 в центральной печати.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на научной конференции "Актуальные вопросы нарушения гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте", Москва, 1984; на VII Всероссийском съезде детских врачей,
7 Иваново,1985; 111 Интернациональном конгрессе детских хирургов и педиатров "Актуальные вопросы неонатологии", Ярославль-Кассель, 1994. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 180 страницах машинописи, содержит 21 таблицу, 6 рисунков и 2 схемы. Указатель литературы включает 258 источников, в том числе 130 работ отечественных и 128 работ зарубежных авторов.
1. У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-15 дней клинико-
функциональным эквивалентом незрелости сердечно-сосудистой системы
является синдром транзиторной клинико-морфофункциональной недоста
точности кровообращения.
-
У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 16-30 дней состояние сердечно-сосудистой системы характеризуется как синдром высокого функционального напряжения системы кровообращения, рассматриваемый как преднедостаточность сердца.
-
У недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней через открытое овальное окно осуществляется бидиректоральное межпредсердное шунтирование, обусловливающее, наряду с незрелостью функции внешнего дыхания, состояние гипоксемии; аортопульмональное шунтирование через функционирующий артериальный проток является гемодинамически значимым, что обусловливает гиперволемию малого, а в возрасте 4-15 дней -гиповолемию большого кругов кровообращения.
-
В отличие от детей с НМТР, у которых процессы постнаталыюй адаптации носят перманентный характер, у недоношенных детей с ОНМТР в возрасте 4-30 дней динамика становления системы кровообращения включает две фазы: фазу структурной перестройки, в течение которой происходит увеличение массы левого желудочка и "созревание" сократительного аппарата миокарда, создающая возможность для реализации необходимых функциональных сдвигов и фазу мобилизации адаптационных
8 механизмов сердечно-сосудистой системы, в течение которой в приспособительный процесс включаются не только структурные, но и функциональные факторы. 5. Показатели кардиогемодинамики наряду с клинико-неврологической картиной могут быть использованы в качестве маркера постнатальных процессов, происходящих в организме недоношенного ребенка с ОНМТР в возрасте 4-30 дней.
