Введение к работе
Актуальность. Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний во всем мире. В детской популяции распространенность БА варьирует в пределах 5-10%. Данные официальной статистики не всегда отражают истинный масштаб проблемы (А.Г. Чучалин, 1997, 2004; Н.А. Геппе, 1998, 2002, 2004; Ю.Л. Мизерницкий, 1998, 2002, 2005; В.А. Ревякина, 1998; СЮ. Каганов, 1999, 2003; М.М. Чепурная и др., 1999, 2006; Н.А. Смирнов, И.В. Смоленов, 2001; М.Е. Дрожжев, 2002, Глобальная стратегия. Лечение и профилактика БА, пересмотр 2002, 2006; A.J. Apter et al, 1999; R.D. Annett et al, 2003).
При отсутствии адекватной терапии болезнь способна не только привести к развитию необратимых изменений в бронхах (ремодулированию), но и существенно ограничить физическую активность ребенка, его возможность общаться со сверстниками и участвовать в общественной жизни, привести к инвалидиза-ции и возможным драматическим исходам, постоянно поддерживая у пациентов состояние психоэмоционального стресса, что позволяет рассматривать БА как крупную медико-социальную проблему и определяет приоритетность улучшения качества жизни (КЖ) больного ребенка при выборе программ лечения БА (Е.Л. Желтухина, 2000; А.А Новик, Т.Н. Ионова, 2002; D.F. Cella, 1994; A. Donald, 2000; В. С. Flapper, 2006).
В настоящее время оценка КЖ является неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики БА. Стало очевидным, что субъективное мнение болеющего человека не менее важно, чем показатели лабораторных и инструментальных методов исследования (А.С. Бе-левский, 2000; Н.Ю. Сеякевич, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2000; Н.Н. Мещерякова, 2005; J.Z. Wu et al, 2004; L.C. Chiang, 2005).
Основной целью терапии БА у детей является контроль над заболеванием, достигаемый и поддерживаемый путем уменьшения воспаления, улучшения функции легких, снижения частоты и тяжести симптомов, уровня гиперреактивности бронхов, что повышает КЖ ребенка и членов его семьи. (А.И. Синопаль-ников, 2001; C.F. Pop et al, 2005). Оценка КЖ дополняет традиционно принятые медицинские критерии эффективности фармакотерапии и дает возможность количественно отразить результаты лечения с позиции самого пациента, его адаптации в окружающей социальной среде (В.И. Петров, И.В. Смоленов и др., 1998, 1999, 2001; Н.Ю. Сенкевич и др., 2000; R.M.A. Thwaites, M.S. Price, 1998; W.J. Ungar et al, 2005, 2006).
Лечение любого хронического заболевания, в том числе и БА, сопровождается большими материальными затратами (О.И. Маркина, 1999; Е.А. Мартынов, 2001; О.П. Пащенко, 2001; J.A. Gramer, В. Spiker, 1998; О. Poachanukoon et al, 2006). Независимо от страны, региона на лечение БА расходуются значительные материальные средства, особенно на оказание экстренной помощи больным с недостаточным контролем заболевания (А.А. Баранов (ред.), 1999; Косенкова Т.В. и др., 2004; G. Rodrigo et al, 1999). В этой ситуации важно определить оптимальные терапевтические программы, позволяющие эффективно контролировать течение БА не только с точки зрения эффективности лечения, но и экономической целесообразности (B.C. Ермаков и др., 1997; А.А. Баранов (ред.), 2005, 2006). Одной из задач фармакоэкономического анализа является выбор плана
4 терапии, обеспечивающего больному максимально высокое КЖ при минимальных затратах на лечение (L.Y. Chong et al, 2006). Основываясь на данных доказательной медицины, в настоящее время приоритет в выборе средств стартовой терапии при БА отдается ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС), а при лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания - комбинированным препаратам, сочетающим в себе ИГКС и р2-агонист пролонгированного действия (А.Н. Цой и др., 1996, 1997, 2001,2003,2005; О.А. Шор, 1997; П.А. Воробьев (ред.), 2000; Б.А. Черняк, 2000; Н.А. Вознесенский, 2002; И.В. Смоленов, Л.М. Огородова и др., 2002; А.В. Емельянов и др., 2003; R. Rao et al, 1999; R. Manser et al, 2000; N.J. Van de Berg et al, 2000; D. Sim et al, 2003).
Научное обоснование и разработка более эффективных форм организации медицинской помощи детям с БА возможны лишь при условии использования новых технологий научного поиска (Н.Г. Машукова, 1999; Н.В. Гончарова, 2001; J.W. Varni et al, 1999). Таковыми являются медико-организационные подходы к решению данной проблемы, создание на базе респираторных центров региональных медицинских и социальных программ помощи больным БА детям и подросткам, оценка клинической, и фармакоэкономической эффективности лечебно-профилактических мероприятий, с возможностью прогнозирования исходов БА (Л.И. Гуляева и др., 1992; Т.М. Битюцкая, 1999; И.В. Лещенко, 1999; И.К. Ашерова, 2002; Д.С. Коростовцев и др., 2002; А.В. Карпушкина, Н.А. Геппе и др., 2004; Кондюрина и др., 2005; Е.А. Беседина, 2004; Г.Б. Федосеева и др., 2005) и степени контроля над заболеванием (И.В. Александрович, 1999; Л.А. Го-рячкина, 2001; А.Г. Астафьева и др., 2003; J.W. Varni et al, 2004).
Увеличение расходов на медицинское обслуживание определило необходимость экономической оценки лечебных мероприятий, которая позволяет в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности и стоимости (А.И. Борисов, А.А. Борисова, 1997; Е.В. Просекова и др., 2000; А.И. Шпирна и др., 2001; Л. Васькова, 2003; А.В. Карпушкина и др., 2004; P.J. Munzenberger, R.Z. Vinuya, 2002; S. Basaran et al, 2006). Вышеизложенное определяет актуальность данной работы.
Цель исследования: совершенствование методов базисной терапии, направленных на достижение контроля над заболеванием и улучшение качества жизни детей, страдающих бронхиальной астмой, с учетом фармакоэкономической эффективности.
Основные задачи исследования:
-
Дать сравнительную оценку качества жизни детей, страдающих среднетя-желой бронхиальной астмой в Ростовской области (с помощью вопросников PAQLQ, CHQ-CF87 и CHQ-PF50).
-
Выявить факторы, негативно влияющие на достижение критериев «хорошо контролируемой астмы» у детей и подростков со среднетяжелой степенью заболевания.
-
Установить корреляционные взаимосвязи между показателями качества жизни, степени контроля над заболеванием и клинико-функциональными параметрами у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получающих различные режимы базисной терапии, с учетом их фармакоэкономической эффективности.
-
Определить пути повышения эффективности базисной противовоспалительной терапии у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой в зависимости от индивидуальных прогностических критериев.
-
Изучить параметры функции внешнего дыхания (бодиплетизмография) и степень толерантности к физической нагрузке по результатам 6-минутного бронхопровокационного теста с дозированной физической нагрузкой на тредми-ле у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы в зависимости от режимов получаемой базисной противовоспалительной терапии.
-
Обосновать целесообразность и доказать эффективность внедрения «астма-телефона», реализации целевых программ помощи детям и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, и наметить пути улучшения медицинского обслуживания путем анализа их медико-социальной и фармакоэкономической эффективности.
Научная новизна
Впервые установлены факторы, оказывающие негативное влияние на качество жизни и степень контроля заболевания у детей со среднетяжелой бронхиальной астмой, в зависимости от различных режимов базисной терапии с позиций комплексного анализа их фармакоэкономической эффективности. Разработаны критерии прогноза достижения контроля над заболеванием у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, определены пути оптимизации базисной терапии, научно обоснована и доказана эффективность и высокая медико-социальная и экономическая значимость целевых региональных программ по совершенствованию оказания медицинской помощи детям и подросткам с бронхиальной астмой, включая систему дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»),
Практическая значимость
Предложены критерии прогноза и пути повышения качества жизни, физической активности и достижения контроля над заболеванием у детей и подростков со среднетяжелым течением бронхиальной астмы, получающих базисную ингаляционную комбинированную терапию. Научно обоснована целесообразность внедрения в практику здравоохранения унифицированных подходов к лечению бронхиальной астмы, системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»), региональных программ по совершенствованию оказания медицинской и социальной помощи детям и подросткам, страдающим этим заболеванием.
Положения, выносимые на защиту:
-
КЖ детей и подростков с БА детерминировано тяжестью заболевания, полом, возрастом ребенка, социальными характеристиками семьи, наличием сопутствующих заболеваний или патологических состояний и напрямую зависит от степени контроля над заболеванием.
-
Использование препарата комбинированной терапии, представленного сочетанием ИКГС и пролонгированного р2-агониста (флютиказон пропионат / сальметерол) в качестве средства базисной терапии у детей со среднетяжелой БА, является наиболее предпочтительным как с клинической, так и фармакоэкономической точки зрения, поскольку обеспечивает достижение оптимального
6 контроля над заболеванием и улучшение КЖ в более короткие сроки, приводит к более эффективному устранению эозинофильного воспаления в стенке бронха и постнагрузочного бронхоспазма, значимо снижает бронхиальную гиперреактивность и потребность в медицинской помощи у большинства больных, в сравнении с монотерапией (бекламетазон дипропионатом, флутиказон пропионатом) в средних дозах, в течение 12 недель непрерывной терапии.
3. Реализация целевых программ по совершенствованию методов диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей и подростков, внедрение в практику медицинской помощи системы дистанцированного консультирования больных в экстренных ситуациях («астма-телефон»), имеет высокую медико-социальную значимость и фармакоэкономическую эффективность, т.к. наряду с эффективным достижением контроля над заболеванием, снижаются затраты на терапию неотложных состояний, потребность в экстренной медицинской помощи, снижается инвалидизация больных БА.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
-
IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 25-27 октября 2005г.);
-
15-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 1-ом учредительном конгрессе евроазиатского респираторного общества (г. Москва, 29 ноября - 2 декабря 2005г.);
-
Научно-практической конференции «Проблемы аллергологии в клинике внутренних болезней» (г. Ростов-на-Дону, 3 июля 2006г.)
-
Заседании кафедры детских болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ (г.Ростов-на-Дону, 2006г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Материалы диссертации внедрены в работу Областного респираторного центра на базе ГУЗ Областной детской клинической больницы. Основные положения и результаты исследования оформлены в виде журнальных статей, лекций, методических рекомендаций и используются в процессе обучения на кафедре детских болезней №4 с курсом детской пульмонологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета. Диссертация выполнена в рамках программы Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ СР РФ по разработке эффективной организационной модели регионального педиатрического респираторного центра (рук-ль - д.м.н., проф. Ю.Л. Мизерницкий). Полученные результаты использованы при формировании Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006).
Объем и структура диссертации
![Клинико-патогенетическое обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот [Я]-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей](/i/i/4430/405490.png "Клинико-патогенетическое обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот [Я]-3 класса в комплексной терапии бронхиальной астмы у детей Комарова Оксана Николаевна")