Введение к работе
Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) является хроническим заболеванием дыхательных путей и представляет серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира.
Согласно современным представлениям, патогенетической основой БА является хроническое воспаление дыхательных путей. Вследствие хронического воспалительного процесса формируется гипервосприимчивость бронхов, определяющая развитие бронхиальной обструкции, обратимой под влиянием лечения или спонтанно [Национальная программа…, 1997, 2004; GINA, 2002]. Самыми эффективными препаратами для контроля БА в настоящее время являются ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) [Barnes et al., 1998; Bisgaard, 1999; GINA, 2002; Pedersen, 1995].
Принятие концепции хронического воспаления дыхательных путей, лежащего в основе БА, и внедрение иГКС в повседневную терапевтическую практику явилось огромным достижением последних десятилетий в лечении больных БА. Однако данные масштабных международных опросов свидетельствуют, что, в целом, только 5 % пациентов достигает контроля заболевания [AIRE, 1999; Asthma in America, 1998]. В последние годы многие исследователи задаются вопросом: «Возможно ли добиться оптимального контроля БА, используя современные терапевтические подходы?» [Bateman et al., 2001, 2004].
Следует отметить, что в существующих международных и отечественных согласительных документах по проблеме БА понятие «оптимальный контроль» не достаточно конкретизировано и не всегда учитывает весь комплекс клинических и функциональных параметров, характеризующих течение БА у пациента.
Тяжелая БА наиболее сложна и наименее предсказуема в своем течении [Чучалин А.Г., 2002]. Особую проблему практической медицины составляют пациенты с терапевтически резистентным течением БА. В этой группе больных имеется наибольший риск тяжелых приступов, вызовов бригад скорой медицинской помощи, госпитализаций и летальных исходов. Большинство авторов отмечает гетерогенность группы тяжелой БА [Ayres et al., 1998; Difficult/therapy-resistant asthma, 1999]. Отсутствие однозначных данных о характеристике пациентов, возможных патогенетических вариантах этой формы заболевания не позволяет в настоящее время сформулировать терапевтические подходы. Именно поэтому эксперты GINA выделяют изучение тяжелой, плохо поддающейся терапии астмы в одно из перспективных направлений научно-практических исследований.
Особо актуальна проблема терапевтически резистентного течения БА в педиатрии. Поскольку раннее выявление и, по возможности, коррекция факторов неблагоприятного течения БА, своевременное назначение адекватной терапии, тщательный мониторинг состояния детской астмы может явиться залогом благоприятного течения заболевания в старшем возрасте.
Цель исследования. Оценить возможности долгосрочной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами в достижении оптимального контроля бронхиальной астмы у детей с помощью комплекса клинико-функциональных методов и выделить группу пациентов с терапевтически резистентным течением заболевания.
Задачи исследования:
-
Разработать детализированную комплексную шкалу оценки клинических и функциональных показателей, характеризующую степень контроля бронхиальной астмы у детей.
-
Выделить и проанализировать группы пациентов с различным ответом на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами; выявить клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие прогнозировать ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами.
-
Оценить возможности ступенчатого усиления базисной терапии в достижении оптимального контроля бронхиальной астмы.
-
Выделить и проанализировать группы пациентов с терапевтически резистентным и стероид резистентным течением бронхиальной астмы.
Научная новизна работы. Впервые в отечественной педиатрической практике детализированы и апробированы комплексные критерии контроля БА у детей с учетом совокупности клинических и функциональных параметров.
Впервые проведен анализ возможностей долгосрочной базисной терапии в достижении полного контроля среднетяжелой и тяжелой БА у детей. Показано, что при применении современных схем ступенчатого усиления объема фармакотерапии у части пациентов невозможно достичь отличного/хорошего и даже удовлетворительного контроля заболевания.
Впервые проведен анализ терапевтически резистентного течения БА у детей; выявлены факторы, предрасполагающие к плохо контролируемому течению БА.
Впервые выделена группа пациентов со стероид резистентным течением БА на основании результатов лечебно-диагностического теста – курса терапии системными глюкокортикостероидами.
Практическая значимость работы. Полученные результаты могут быть использованы в работе детских поликлиник, детских консультативно-диагностических центров, специализированных (аллергологическое, пульмонологическое) и соматических отделений стационаров.
Разработанные критерии контроля астмы позволяют комплексно и объективно оценивать результаты противовоспалительной терапии, особенно на этапах ее пересмотра.
Представленные данные индивидуального многолетнего подбора объема базисной терапии ориентируют врача на постановку основной цели терапии – достижение «полного контроля» астмы, которое возможно у многих пациентов.
Результаты анализа группы больных с терапевтически резистентной астмой могут быть использованы практическим врачом для раннего выявления и коррекции факторов риска неблагоприятного ответа на терапию иГКС, а также в выборе оптимальной индивидуальной тактики ведения наиболее сложных пациентов.
Диагностический тест с применением курса системных глюкокортикостероидов позволяет врачу провести дифференциальный диагноз между стероид чувствительной и стероид резистентной формами БА.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование комплексной клинико-функциональной оценки течения бронхиальной астмы позволяет констатировать низкий уровень контроля заболевания в популяции детей, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды.
-
Постановка в качестве цели терапии достижения отличного/хорошего контроля бронхиальной астмы дает возможность улучшить течение заболевания у большинства пациентов.
-
Метод ступенчатого усиления базисной терапии позволяет выделить группу пациентов с терапевтически резистентной бронхиальной астмой.
-
Проведение курса терапии системными глюкокортикостероидами может быть рекомендовано для верификации стероид резистентного течения бронхиальной астмы у детей.
-
Анализ клинико-анамнестических и лабораторных данных у пациентов с различным ответом на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами позволяет выявить особенности терапевтически резистентной бронхиальной астмы и факторы риска ее формирования.
Внедрение в практику. Представленные в работе материалы внедрены в работу с больными БА в детской аллергологической и пульмонологической службах Санкт-Петербурга. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП СПбГПМА.
Материалы диссертационной работы доложены на 11 и 12 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (М., 2001, 2002), XI Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии – врачу общей практики» (XI Булатовские чтения) (СПб, 2006).
Проведенная работа является разделом НИР кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ПП СПбГПМА (шифр темы 04508; номер госрегистрации 01870055394).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Личный вклад автора. Автором произведены: планирование диссертации, разработка формализованного информационного бланка (ФИБ). Доля участия автора в сборе информации около 90 %, а в анализе и обобщении материала – 100 %. Лабораторные исследования выполнены совместно со специалистами Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. академика И. П. Павлова.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 166 источников, в том числе 122 иностранных.
![Эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии при атопической бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4450/183374.png "Эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии при атопической бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Короткова Евгения Ильинична")
