Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы наметился рост распространенности аллергических болезней, которые оказывают существенное влияние на качество жизни детей. Бронхиальная астма и аллергический ринит по своей распространенности занимают одно из ведущих мест в структуре хронической патологии у детей (Балаболкин И.И. 2008; Каганов С.Ю. 2000, Ревякина В.А. 2005г). Взаимосвязь двух этих заболеваний является предметом обсуждения многих специалистов. Частое сочетание БА и АР позволяет рассматривать аллергический ринит как раннюю стадию общего заболевания дыхательных путей (ARIA, 2008). В настоящее время установлено, что практически у 80-90% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, отмечается аллергический ринит различной степени тяжести (Емельянов А.В. и соавт., 2001), у 68% детей с аллергическим ринитом выявляется гиперреактивность бронхов (Студеникина Н.И. и др., 2001), что еще раз подчеркивает их тесную взаимосвязь. В то же время АР может быть фактором риска развития бронхиальной астмы, или маркером сенсибилизации дыхательных путей. Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим ринитом протекает гораздо тяжелее, чем без него.
В связи с доказанной ролью лейкотриенов в патогенезе АР и БА, одним из направлений фармакотерапии у детей с легкой и средней тяжестью заболевания стало применение антагонистов лейкотриенов, блокирующих рецепторы к лейкотриенам и препятствующих активации клеток-мишений (Spahn J.D. et al., 2006).
Наряду с фармакотерапией важное место занимают немедикаментозные методы лечения. Одним из методов, увеличивающих функциональные резервы организма, признана адаптация к гипоксии (Геппе Н.А. и соавт.2000). Воздействие дозированной гипоксии на организм лежит в основе использования в медицинской практике метода интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) (Богданова Т.А., 2004г; Кирильченко М.Г., 2000г). Адаптация к гипоксии повышает резистентность организма не только к недостатку кислорода, но и повышает устойчивость центральной нервной системы к стрессам, стимулирует гипофизарно-адреналовую систему, нормализует вегетативную и адренергическую регуляцию, обладает иммунокорригирующим действием (Агаджанян Н.Н., 1997г; Даирова Р.А., 1995г).
Цель исследования: Изучить возможности антагонистов лейкотриеновых рецепторов и глюкортикостероидов (ГКС) в комбинации с интервальными гипоксическими тренировками (ИГТ) в терапии у детей с бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР).
Задачи исследования:
-
Оценить клинико-функциональные проявления БА, протекающей с АР.
-
Провести оценку эффективности терапии БА, сочетающейся с АР, антагонистами лейкотриеновых рецепторов (АЛР).
-
Сопоставить эффективность монотерапии АЛР и другой базисной терапии кромонами и ГКС при легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР у детей.
-
Оценить эффективность комбинации медикаментозной (АЛР, кромоны/ГКС) и немедикаментозной терапии (ИГТ) по клинико-функциональным параметрам, влиянию на переносимость физических нагрузок в динамике при длительном наблюдении (до 2 лет).
-
Разработать рекомендации по применению комбинированной терапии медикаментозными и немедикаментозными методами у детей с легкой и среднетяжелой БА в сочетании с АР.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале была изучена клинико-функциональная эффективность антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛР), в качестве монотерапии, а также в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами у детей 6-17 лет с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Показана эффективность монотерапии монтелукастом у 84% детей и его хорошая переносимость у детей с легкой и среднетяжелой БА.
Установлено, что тяжесть АР чаще всего соответствует тяжести БА с преобладанием круглогодичного АР, при этом в большинстве случаев АР предшествует БА.
Впервые изучена эффективность влияния комбинированной терапии АЛР и немедикаментозного метода ИГТ. Определено, что дополнение ИГТ дает значимое устойчивое снижение клинических симптомов БА и АР, способствует удлинению периодов ремиссии БА, а также достоверному уменьшению заболеваемости ОРВИ.
Комбинированная терапия дает более устойчивую положительную динамику показателей ФВД у детей с БА и АР; повышает толерантность к физической нагрузке.
Полученные нами результаты подтверждают взаимосвязь БА и АР, что позволяет усовершенствовать диагностику, лечение и реабилитацию, а также профилактику этих заболеваний.
Практическая значимость.
Показано, что сочетанное применение АЛР и немедикаментозных методов лечения (ИГТ) у детей, больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, превосходит по эффективности отдельные методы лечения; это позволяет подбирать индивидуальные комбинации, учитывающие особенности течения бронхиальной астмы и аллергического ринита.
Эргоспирометрия является важным методом определения толерантности к физической нагрузке у детей с БА и АР. До начала исследования у большинства детей с БА и АР выявлено снижение переносимости физической нагрузки. Адекватная базисная терапия повышает переносимость физических нагрузок.
Сочетанное применение монтелукаста и ИГТ приводит к значимому снижению % содержания эозинофилов в крови и в мазке со слизистой носа, повышению уровня гемоглобина в крови, снижению общего IgE в крови, уменьшение показателей кожных скарификационных проб.
Длительное наблюдение, более 20 месяцев, показывает, что лучшие результаты достигаются у детей, получающих повторные поддерживающие курсы комбинированной терапии (монтелукаст+ИГТ) каждые 4-6 месяцев.
В соответствии с полученными результатами проведена оптимизация методики ИГТ на фоне базисной терапии монтелукастом.
АР часто предшествует началу симптомов БА. Недооценка симптомов аллергического ринита, поздняя его диагностика отдаляют сроки начала терапии БА, сочетающейся с АР.
У детей с БА и АР, монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов способствует устойчивому снижению клинических симптомов, позволяет контролировать течение БА и АР у большинства пациентов с интермиттирующим и персистирующим течением заболеваний.
Комбинация АЛР с немедикаментозным методом ИГТ повышает толерантность к физической нагрузке у детей с легким и среднетяжелым течением БА и АР, улучшает прогноз. Метод ИГТ может широко использоваться в комплексной терапии БА и АР.
Апробация и внедрение работы. Настоящая работа выполнялась в течение 2006-2008 гг. в пульмонологическом отделении (зав. отделением
Н.Г. Бабушкина) клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (главный врач – к.м.н. Кирдаков Ф.И., директор – д.м.н., проф. Н.А. Геппе). Функциональные исследования проводились на базе отделения функциональной диагностики (зав. к.м.н. Толстикова Л.А.), лабораторные исследования проводились на базе педиатрической клинико-диагностической лаборатории (зав. Г.В. Тугаринова) ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.
Апробация работы была проведена на заседании кафедры детских болезней 27 мая 2009г. (протокол №12).
Разработанные в ходе исследования клинические рекомендации внедрены в практику клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на пульмонологической секции (Москва, 2008), на VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва, 2008), на итоговой научной студенческой конференции с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2009), представлены в виде постерных докладов на 17, 18 и 19 Европейском Пульмонологическом Конгрессе (Стокгольм, 2007; Берлин, 2008; Вена, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе две статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания состава обследованных больных и использованных методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 247 источников, из них 99 отечественных и 148 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 50 таблицами, 14 рисунками, 30 диаграммами.
Похожие диссертации на Эффективность медикаментозных и немедикаментозных методов лечения и реабилитации у детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом
