Введение к работе
Актуальность темы. Болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают видное место в патологии детского возраста и второе – среди эндокринных заболеваний. В литературе последних лет имеются данные о росте заболеваемости диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и узловым зобом (УЗ) [Романчишен А.Ф., 1992, Валдина Е.А., 2001, Dotsch J., Rascher W., Dorr H.G., 2003]. Данные о частоте встречаемости УЗ у детей весьма противоречивы и неточны. Это связано, в первую очередь, с тем, что большинство эндокринных центров не выделяют детей и подростков из общего числа пациентов с УЗ. По результатам Европейского эпидемиологического исследования (3349 пациентов, недостигших тридцатилетнего возраста) заболеваемость УЗ у лиц моложе 20 лет составила 9,3 % [Suliman N.N., Ryttov N.F., Qvist N. et al., 1997]. Вопрос о выборе оптимального метода лечения ДТЗ у детей пока остается открытым. Существуют определенные трудности в проведении исследований по изучению эффективности лечения ДТЗ у детей, так как заболевание достаточно тяжелое, длительно текущее и имеет свои особенности у каждого больного, а лечение часто требует индивидуального подхода. Большинство работ, посвященных лечению ДТЗ, носят ретроспективный характер [Hoermann R., Quadbeck B., Roggenbuck U., 2002; Leslie W.D., Ward L., Salamon E.A., Ludwig S., 2003; Read C.H., Tansey M.J., Menda Y., 2004]. В мире существует три вида лечения ДТЗ: медикаментозный (тиреостатическими препаратами), хирургический и радиойодтерапия. Как показывает практика, ни один из них не является идеальным и имеет свои преимущества и недостатки. Основной проблемой, возникающей при обследовании детей и подростков с УЗ, является выявление злокачественной опухоли. По данным ВОЗ, заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) в течение последних 10 лет, возросла в 2 раза. Принимая также во внимание тот факт, что злокачественные образования ЩЖ встречаются относительно чаще в детском и молодом возрасте, ранняя диагностика РЩЖ является важным мероприятием, позволяющим снизить смертность и инвалидизацию детей. Вопрос о выборе тактики лечения УЗ у детей также остается открытым. По данным анкетного опроса, хирургический метод лечения УЗ у детей и подростков выбирают 90 % европейских и 50 % американских тиреидологов [Bennedbaek F.N., Perrild HJ., Hegedus L., 1999; Bennedbaek F.N., Perrild H., Hegedus L., 2000].
Цель исследования: оценить эффективность различных видов медикаментозного и хирургического лечения диффузного токсического и узлового зоба у детей и подростков.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность различных схем медикаментозной терапии при диффузном токсическом зобе у детей.
-
Сформулировать показания к хирургическому лечению диффузного токсического зоба у детей.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты медикаментозного и хирургического лечения диффузного токсического зоба у детей.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения различных форм узлового зоба у детей.
Научная новизна.
Выработаны оптимальные подходы к выбору методов лечения при различных формах зоба у детей. Показано, что результаты медикаментозного лечения диффузного токсического зоба равноценны независимо от схемы применяемой терапии, хотя при большом зобе предпочтительна комбинация тиамазола с левотироксином. Установлена более высокая эффективность хирургического метода лечения диффузного токсического и узлового зоба у детей.
Впервые для оптимизации диагностики и прогнозирования течения диффузного токсического зоба у детей использовано определение уровней антител к рецептору тиреотропного гормона. Их определение повышает точность диагностики, расширяет возможности дифференцирования диффузного токсического зоба и неиммунных форм гипертиреоза. Показана значимость данного показателя для прогнозирования течения диффузного токсического зоба.
Впервые проведена оценка качества жизни больных с диффузным токсическим и узловым зобом. Установлено, что длительное лечение тиреостатическими препаратами и заместительная терапия левотироксином в послеоперационном периоде существенно не влияют на качество жизни пациентов, в то время как рецидивы заболеваний значительно снижают его.
Практическая значимость исследования.
Полученные в результате исследования сведения позволили разработать оптимальные подходы для выбора тактики лечения больных с диффузным токсическим и узловым зобом.
Показана целесообразность определения уровня Ат к рТТГ у пациентов с диффузным токсическим зобом. Определение данного показателя значительно повысило качество диагностики и прогнозирования течения заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения ДГБ №19 им. К.А. Раухфуса и детских поликлиник города Санкт-Петербурга. Положения диссертации используются в учебном процессе кафедры педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии С-Пб ГПМА.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях проблемной комиссии по педиатрии (Санкт-Петербург, 2005), научно-практического общества детских эндокринологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005). Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения науки – в практику детского эндокринолога» (Москва, 2003), III Всероссийском тиреидологическом конгрессе с международным участием (Москва, 2004), X Всероссийском Форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006).
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в издании, рецензируемом ВАК (журнал «Педиатрия»).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Среди лабораторных методов исследования при диффузном токсическом зобе особую диагностическую и прогностическую ценность представляет определение уровней антител к рецептору тиреотропного гормона.
-
Моно- и комбинированная медикаментозная терапия диффузного токсического зоба равноэффективна, однако при больших размерах зоба предпочтительна комбинация тиамазола с левотироксином. Длительное лечение (более 2,5 лет) повышает вероятность ремиссии заболевания.
-
Более эффективным и радикальным методом лечения диффузного токсического и узлового зоба у детей может быть признан хирургический метод. Показаниями к хирургическому лечению диффузного токсического зоба являются: большой зоб, не уменьшающийся на фоне медикаментозной терапии; рецидивы тиреотоксикоза; уровень ТТГ <1,0 мМЕ/л; концентрация Ат к рТТГ выше 4,0 мМЕ/л.
-
Длительное лечение тиреостатическими препаратами и заместительная терапия левотироксином в послеоперационном периоде существенно не влияют на качество жизни пациентов, в то время как рецидивы заболеваний значительно снижают его.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 10 рисунками и содержит 43 таблицы. Библиографический список включает 252 источника, из них 40 отечественных и 212 иностранных публикаций.
