Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные методы исследования обмена железа и их использование в диагностике и контроле терапии микроцитарных .анемий (обзор литературы) 11
1.1.. Основные сведения об этиологии, патогенезе и клинике микроцитарных анемий у детей 11
1.1.1. Распространенность и разнообразие микроцитарных анемий 11
1.1.2. Трудности дифференциальной диагностики микроцитарных анемий12
1.1.3. Особенности микроцитарных анемий, протекающих с перегрузкой железом 15
1.2. Основы метаболизма железа 20
1.3. Исследование метаболизма железа с использованием классических лабораторных маркеров 26
1.3.1. Сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина железом, сывороточный ферритин..26
1.3.2. Диагностические ограничения классических методов исследования метаболизма железа 28
1.4. Современные методы исследования метаболизма железа 31
1.4.1. Растворимые трансферриновые рецепторы 31
1.4.2. Цинкпротопорфирин 35
1.5. Сравнение современных методов диагностики нарушений метаболизма железа .' 38
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных, методы исследования и лечения 41
2.1. Общая характеристика обследованных больных 41
2.2. Лабораторные методы исследования 42
Глава 3. Исследование метаболизма железа у детей и подростков рутинными и современными методами диагностики 46
3.1.. Исследование метаболизма железа стандартными методами при скрининге у детей и подростков 46
3.2. Исследование метаболизма железа с использованием растворимых трансферриновых рецепторов среди детей из группы риска по развитию железодефицитных состояний 51
3.3. Исследование метаболизма железа с использованием растворимых трансферриновых рецепторов у детей с анемией, госпитализированных в соматические отделения 56
3.4. Исследование метаболизма железа с использованием цинкпротопорфирина у подростков 61
3.5. Исследование обмена железа с использованием цинкпротопорфирина у детей, госпитализированных в соматические отделения 68
3.6. Сравнение результатов исследований цинкпротопорфирина, полученных из капиллярной и венозной крови 74
3.7. Опыт дифференциальной диагностики микроцитарных анемий с использованием современных методов оценки обмена железа (растворимых трансферриновых рецепторов и цинкпротопорфирина) 76
3.7.1. Сидеробластная анемия 76
3.7.2. Бета-талассемия 77
3.7.3. Анемия при хронических болезнях 80
3.7.4. Анемия при терминальной стадии хронической почечной недостаточности 82
Глава 4. Диагностическая значимость различных методов исследования в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий 85
4.1. Эффективность показателей исследования метаболизма железа для диагностики микроцитарных анемий 85
4.2. Алгоритм диагностики микроцитарных анемий 89
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Основные сведения об этиологии, патогенезе и клинике микроцитарных анемий у детей
- Особенности микроцитарных анемий, протекающих с перегрузкой железом
- Исследование метаболизма железа стандартными методами при скрининге у детей и подростков
- Эффективность показателей исследования метаболизма железа для диагностики микроцитарных анемий
Введение к работе
Актуальность
Анемии — наиболее распространенные гематологические заболевания у детей и подростков, что остаётся важной медико-социальной проблемой в Российской Федерации [7, 9, 10, 13, 15, 23-25] и других странах [186-191, 200, 214, 220, 221]. Микроцитоз встречается при следующих состояниях: железодефицитная анемия (ЖДА), талассемия, свинцовая интоксикация, анемии при хронических болезнях (АХБ), сидеробластная анемия (СБА), анемия у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) на хроническом гемодиализе и ряд других, более редких состояний [17, 18, 36, 167, 174, 199].
Основной патогенетический механизм в развитии микроцитарных анемий - дефицитный эритропоэз за счёт нарушения созревания эритроцитов, всегда сопровождающийся нарушением обмена железа: нарушение всасывания и/или использования железа (ЖДА), нарушения утилизации железа (талассемии, СБА), нарушение реутилизации железа (АХБ) [ПО, 199]. В связи с этим исследование параметров обмена железа является обязательным доказательством генеза микроцитарной анемии [149, 160-162, 181, 205, 206].
Стандартные методы исследования обмена железа (сывороточное железо (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), сывороточный ферритин (СФ)) имеют ряд ограничений в диагностике микроцитарных анемий: лабильность показателей, зависимость от возраста и наличия воспалительных процессов [62, 76, 88, 90, 91, 94, 103, 104].
В последнее время предложены более чувствительные, но и технически более сложные методы определения железа в организме: концентрация в сыворотке растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР) и содержание цинкпротопорфирина в эритроцитах (ЦГТП). Эти методы зарекомендовали себя как высокоэффективные и информативные для изучения состояния эритропоэза [29,48, 50, 60, 62, 63, 77, 87, 123, 126, 156, 172-174, 180, 184, 202].
Этому вопросу посвящены работы целого ряда исследователей, позволившие получить информацию о клинической значимости рТФР и ЦГШ [31, 33, 39, 45-47, 67, 135, 169, 177, 192, 195, 207].
В детской гематологии представляется более целесообразным применение малоинвазивных методов исследования, что делает чрезвычайно интересным вопрос использования капиллярной крови для оценки содержания железа в организме [12, 18, 62]. Публикации по исследованию ЦПП в капиллярной крови малочисленны и не освещают всех аспектов данного вопроса [178].
На сегодняшний день не решен вопрос диагностической значимости ЦПП для преанемической стадии дефицита железа [95, 106, 107, 127].
Определение концентрации рТФР и ЦПП позволяет клиницисту миновать трудности дифференциальной диагностики микроцитарных анемий при некоторых состояниях у детей (возрастные особенности, сочетанная патология). В литературных источниках встречаются единичные работы, посвященные изучению возрастных особенностей этих параметров (у детей в возрасте до одного года, у подростков) [16, 144, 147, 166]. Интересной представляется вариабельность показателей рТФР и ЦПП при дефицитном эритропоэзе, осложняющим талассемию или анемию при тХПН [148, 157].
Характерной чертой предшествующих исследований является акцент на использовании этих методов для диагностики анемий, но вопросы мониторинга терапии освещены недостаточно [54, 62, 176]. Крайне мало литературных источников обсуждают вопрос влияния программного лечения талассемии на экспрессию трансферриновых рецепторов и изменение концентрации рТФР в зависимости от адекватности терапии [73, 148, 173].
Современные методы лабораторной диагностики нарушений обмена железа заслуживают пристального внимания со стороны исследователей. Подобные работы в нашей стране не проводились, а данные зарубежных авторов достаточно разноречивы [126, 174, 202].
Актуальность этих исследований определяется необходимостью своевременной диагностики вида анемии, что позволит дать ряд практических рекомендаций по использованию различных методов исследования обмена железа у детей и подростков с микроцитарными анемиями.
Принимая во внимание актуальность поставленных вопросов и учитывая роль лабораторных исследований в практике гематолога, целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма диагностики микроцитарных анемий с использованием современных методов исследования обмена железа и обоснование возможности их применения в контроле терапии.
В задачи исследования входило:
Оценить эффективность стандартных методов исследования обмена железа в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков.
Оценить эффективность метода определения рТФР сыворотки в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков.
Оценить эффективность метода определения ЦПП эритроцитов в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков.
Изучить динамику изменения показателей рТФР сыворотки и ЦПП эритроцитов на фоне терапии микроцитарных анемий.
Научная новизна
Впервые в нашей стране показана высокая эффективность определения рТФР и ЦПП для дифференциальной диагностики микроцитарных анемий (превышение нормальных значений во всех случаях ЖДА, независимо от возраста больного и фонового заболевания). Показано, что при других микроцитарных анемиях (АХБ, малая форма бета-талассемии) ЦПП остается в пределах нормальных значений. Выделены наиболее информативные показатели для ранней диагностики патологических изменений эритрона (ЦПП
для ЖДА; рТФР для латентного дефицита железа (ЛДЖ) и ЖДА). Предложена точка разделения ЦПП в значении 40 мкмоль Ці ill/моль гема для диагностики ЛДЖ. Установлено, что определение ЦПП в капиллярной крови при достаточном количестве исследуемого материала идентично определению ЦПП в венозной крови. Отмечена меньшая эффективность рТФР и ЦПП при диагностике ЖДА в госпитальной выборке нашего исследования, что связано с наличием в этой группе редких заболеваний: сидеробластные анемии, большая форма бета-талассемии.
Впервые показана целесообразность контроля концентрации рТФР и ЦПП у детей в возрасте до 1 года при лечении ЖДА и у больных с тХПН для устранения функционального дефицита железа (ФДЖ). Выявлено, что значения рТФР и ЦПП у больных с большой формой бета-талассемии зависят от адекватности проводимого лечения.
Предложен алгоритм рационального использования методов исследования обмена железа в диагностике микроцитарных анемий у детей и подростков.
Практическая значимость
Показана возможность определения ЦПП в капиллярной крови для экономичной и малоинвазивной диагностики ЖДА и других микроцитарных анемий у детей и подростков. Практическое использование рТФР позволяет выявить наиболее информативные признаки ФДЖ у больных с анемией при тХПН. Обосновано определение концентрации ЦПП и/или рТФР для динамического контроля лечения ЖДА у детей раннего возраста и у больных анемией при тХПН, сопровождающейся ФДЖ.
Установлено, что разработанный алгоритм диагностики микроцитарных анемий позволяет определить последовательность применения методов исследования обмена железа у детей и подростков и избежать лишних дорогостоящих исследований.
Основные сведения об этиологии, патогенезе и клинике микроцитарных анемий у детей
Большая распространенность анемий в детском возрасте, продолжающийся рост заболеваемости анемиями детей и подростков во всем мире остаются важной медико-социальной проблемой [32, 59, 61, 92, 106, 147].
Анализ крови, полученный на гематологическом анализаторе, позволяет классифицировать анемии по объему эритроцитов. По данным зарубежных исследователей примерно 3% всех госпитализированных больных имеют в анализе крови сниженный объем эритроцита [61, 92, 104]. У амбулаторных пациентов процент обнаружения микроцитарных эритроцитов еще больше.
Микроцитоз встречается при следующих состояниях: ЖДА, талассемия, свинцовая интоксикация, АХБ, СБА, анемия у больных с тХПН на хроническом гемодиализе и ряд других, более редких состояний.
Средняя концентрация эритроцита (МСН) практически всегда коррелирует со средним объемом эритроцита (MCV). Изменения этих показателей тесно взаимосвязаны и часто меняются параллельно [218]. Показатель средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) чаще константен, имеет небольшой разброс значений. Уменьшение МСНС встречается при ЖДА средней и тяжелой степени, при СБА, иногда при большой форме талассемии. Эритроцитарный показатель степени распределения эритроцитов по объему (RDW) является аналогом анизоцитоза и, в сочетании с другими параметрами, оказывается полезным при проведении дифференциального диагноза среди микроцитарных анемий различного генеза [36]. Использование эритроцитарных параметров, определяемых автоматическими гематологическими анализаторами, позволяют провести первичную диагностику микроцитарных анемий [17, 18].
Использование ручного метода подсчета форменных элементов крови реально позволяет установить только степень анемии. Эритроцитарные индексы (MCV, МСН, МСНС), предложенные Vintrobe еще в 30-е годы, используются не в спольном объеме. Внедрение в практику мультипараметровых гематологических анализаторов сделало возможным использование эритроцитарных параметров в каждом конкретном анализе крови. Кроме того, многие анализаторы рассчитывают дополнительный параметр - RDW, то есть количественно оценивают степень анизоцитоза эритроцитов. Эритроцитарные индексы у больных с различными анемиями отличаются друг от друга. У больных с ЖДА и малой формой талассемии эти различия наиболее выражены [1, 17, 167]. На этом основании ряд исследователей предложили расчетные формулы с применением только эритроцитарных индексов для проведения дифференциального диагноза между этими заболеваниями. Все это дает возможность правильно сориентироваться, врачу уже на первом этапе исследования и провести скрининговую диагностику микроцитарных анемий. Использование исключительно эритроцитарных параметров и формул позволяют только предположить диагноз, хотя и с достаточной долей вероятности. В группе микроцитарных анемий (ЖДА, АХБ, талассемия) окончательно диагноз можно поставить только после изучения обмена железа и проведения.электрофореза гемоглобинов [42-44, 53-55, 114]. 1.1.2. Трудности дифференциальной диагностики микроцитарных анемий
Определение концентрации гемоглобина (НЬ), гематокрита, эритроцитарных индексов, а также количества ретикулоцитов и исследование морфологии эритроцитов представляет информацию, насколько достаточны запасы железа для эритропоэза. С помощью современных аппаратов для подсчета клеток можно получить точные сведения о состоянии клеток, включая распределение объема. Изменения MCV и МСН не являются специфичными для дефицита железа. Их снижение может быть обнаружены при неэффективном синтезе гемоглобина, инфекции, воспалительных процесса, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях. Перегрузка железом не отражается на результатах исследования показателей периферической крови [5,30, 113].
Железодефицитная анемия - подавляющая часть микроцитарных анемий, что иногда провоцирует врача на постановку ошибочного диагноза [1,9, 17, 22, 87, 108]. Это полиэтиологичное заболевание, являющееся результатом сокращения общего количества железа в организме, характеризующееся прогрессирующими микроцитозом и гипохромией [85, 91].
Проблема дефицита железа и ЖДА являются очень актуальными во всем мире, поскольку это связано с высокими социально-экономическими потерями, отрицательным воздействием на интеллектуальное и физическое развитие, детей и молодежи. Актуальность проблемы железодефицитных состояний у детей и подростков выходит за рамки анемии. Это связано с тем, что помимо гемоглобина, железо входит в состав многих ферментных систем организма, обеспечивающих тканевое дыхание и реакции иммунитета, железо участвует также в процессах биосинтеза коллагена и (дезоксирибунуклеиновой кислоты) ДНК. Поэтому железодефицитное состояние отражает нарушения общего метаболизма и адаптационных механизмов [10, 13].
Независимо от причины в своем развитии железодефицитное состояние (ЖДС) проходит несколько стадий, от клинически бессимптомных, когда можно выявить дефицит запасов железа только на биохимическом уровне, до оформленной клинической картины ЖДА, когда симптомы можно зарегистрировать на всех уровнях исследования: осмотра, общего анализа крови, автоматического анализа крови, биохимических исследований.
ЖДА развивается при истощении запасов железа в организме и недостаточном его поступлении, нарушении всасывания, кровопотерях и при состояниях, при которых увеличивается потребление железа (например, беременность). Как правило, клиническая картина и лабораторные данные классического дефицита железа (ДЖ) не представляют диагностической сложности для клиницистов.
Выраженность гипохромии и микроцитоза соответствуют тяжести анемии. В мазке крови описывают анизоцитоз, может быть полихроматофилия, базофильная пунктация, мишеневидные клетки, нормобласты. Все эти находки очень неспецифичны и ненадежны для постановки диагноза. Уровень лейкоцитов в норме или понижен в 10% случаев, может повышаться при новых кровопотерях. Количество тромбоцитов в норме, в детском возрасте иногда повышается.
Снижение содержания СЖ и низкий коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ) являются важными, но не патогномоничными признаками. Только совокупность всех показателей обмена железа может окончательно подтвердить диагноз ЖДА.
Выявление ДЖ особенно затруднено на фоне острой воспалительной реакции. Ситуация осложняется тем, что цитокины, высвобождающиеся при воспалительных процессах или злокачественных новообразованиях, не только нарушают обмен железа, но также затрагивают эритропоэз, подавляя синтез эритропоэтина [131, 154, 192]: Установлено, что основной причиной микроцитоза и существенной проблемой для здравоохранения является ЖДА. Другие причины статистически менее значимы. Однако их необходимо принимать во внимание при проведении дифференциального диагноза. В первую очередь, речь идет о талассемическом синдроме (прежде всего гетерозиготных формах талассемии) и АХБ [53, 68].
Особенности микроцитарных анемий, протекающих с перегрузкой железом
АХБ - вторичный синдром, сопровождающий длительно текущие инфекционные, системные и онкологические заболевания, являющийся адаптивным механизмом и характеризующийся сниженной продукцией эритроцитов и нарушением реутилизации железа. Последняя характеристика является решающей. Заболевания, не сопровождающиеся нарушениями в метаболизме железа, не относятся к данной патологии [21, 53, 55]. Некоторые авторы включают в понятие АХБ анемию при тХПН [175]. Действительно, при возникновении нарушений реутилизации железа, анемия при тХПН может рассматриваться как АХБ. Однако особенности этиологии и многофакторный механизм развития анемии позволяет выделить ее в отдельную форму. Она занимает второе место после ЖДА по распространенности среди всех анемий. Частота встречаемости анемии при хронических заболеваниях достигает 100% [68,152, 176].
Основными причинами развития АХБ являются подострые или хронические инфекции (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы легкого, эмпиема, бактериальный эндокардит, бруцеллез и другие), онкологические заболевания, ревматоидный артрит, СКВ, хронические болезни печени [1, 21, 38, 53, 68].
Клиническая картина обусловлена основным заболеванием. Анемия не является ведущим симптомом, обычно умеренная ( 90 г/л), реже глубокая ( 50 г/л). Характерен поздний дебют, постепенное падение гемоглобина первые 3 -4 мес, далее происходит стабилизация гематологических показателей. Анемия, как правило, нормохромно - нормоцитарная, но может быть и гипохромно - микроцитарной (25-30% случаев). Степень изменений эритроцитарных индексов значительно меньше, чем при ЖДА. RDW часто остается в пределах нормы [1, 17].
Обязательным исследованием при АХБ, позволяющим дифференцировать АХБ от ЖДА и не ошибиться в выборе лечения, является анализ обмена железа. СЖ, ОЖСС чаще понижены. Обычно СФ находится в диапазоне 200-700 нг/мл [82, 88].
Такие неспецифические биохимические показатели воспалительного процесса, как повышение С-реактивного белка, фибриногена, церулоплазмина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), являются дополнительными отличительными признаками АХБ [201-204, 211-213].
При этом страдает выработка эритропоэтина (ЭПО) и снижается чувствительность эритроидных клеток-предшественников к его стимулирующему воздействию. У больных с воспалительными реакциями выработка ЭПО снижается соответственно выраженности анемии, и его концентрация оказывается недостаточной для поддержания нормальной концентрации гемоглобина [2, 21, 88]. Трансформирующий фактор роста [3, интерферон-гамма (IFN-y) и фактор некроза опухоли (TNF-a) обладают ингибирующим влиянием на синтез ЭПО. Кроме того, эритропоэз подавляется цитокинами, ассоциированными с воспалением, в особенности с IFN-y, который оказывает эффект, противоположный действию ЭПО на эритроидные клетки-предшественники на стадии колониеобразующих эритроидных клеток. Действие IFN-y в костном мозге связано с индукцией им апоптоза эритроидных клеток-предшественников и находится, таким образом, в антагонизме с антиапоптотическим действием ЭПО. Механизмы, с помощью которых провоспалительные цитокины вызывают резистентность к ЭПО в эритроидных клетках-предшественниках, изучены явно недостаточно [20, 111]
Остаются нерасшифрованными механизмы, ответственные за нарушение процессов депонирования и транспорта железа при АХБ. Возможным объяснением появления в крови гипохромных ретикулоцитов при АХБ служит относительный дисбаланс между доставкой железа к эритробластам (через механизм гепсидин/воспалительные цитокины) и стимуляцией синтеза ЭПО. Ограничение доставки железа должно быть более выраженным, чем супрессия костномозговых клеток-предшественников и выработка ЭПО. У 20% таких больных выявляют ФДЖ, т. е. замедление эритропоэза, вызванное недостатком железа для синтеза гемоглобина. ФДЖ ведет к снижению гемоглобинизации эритроцитов, вызывая гипохромную микроцитарную анемию [117-119, 201].
Талассемии - гетерогенная группа генетически обусловленных заболеваний, характеризующихся нарушением синтеза гемоглобина в результате уменьшения или отсутствия одной или нескольких глобиновых цепей. Относится к группе гипохромно-микроцитарных анемий. Наиболее распространенными являются бета-талассемии. В России бета-талассемия встречается в популяциях Северного Кавказа, Дагестана, Поволжья, в Азербайджане, Армении, Грузии, Таджикистане, Туркмении [1,5, 11]. Широкая миграция населения в последние годы привела к увеличению больных в нетипичных регионах России, что приводит к затруднениям и ошибкам в диагностике.
Клинически различают большую, промежуточную и малую формы бета-талассемии. Наиболее тяжело протекает большая форма бета-талассемии. Больные нуждается в регулярной заместительной терапии. При промежуточной форме симптомы выражены в меньшей степени, потребность в трансфузиях возникает редко (до 4 раз в год). Малая форма бета-талассемии характеризуется анемией легкой степени, не нуждающейся в коррекции.
Все формы талассемии характеризуются выраженным микроцитозом (MCV 50-70 фл) и гипохромией (МСН 14-22 пг). МСНС имеет нормальное значение в большинстве случаев. RDW при большой и промежуточных формах талассемии увеличена, при малой находится в пределах нормы.
Исследование метаболизма железа стандартными методами при скрининге у детей и подростков
Проведено комплексное клинико-гематологическое обследование 1008 детей в возрасте от 6 мес. до 17 лет (526 мальчиков и 482 девочки, медиана возраста 8 лет). Это были дети, проживающие в Москве, Московской и Брянской областях, проходившие диспансеризацию за период 1992-2005 годы. Исследовали параметры периферической крови, полученные на автоматическом гематологическом анализаторе, и показатели метаболизма железа: СЖ, ОЖСС, НТЖ, СФ. Анализировалась гемограмма, полученная на автоматическом гематологическом анализаторе, и показатели метаболизма железа (СЖ, ОЖСС, НТЖ, СФ). Определение показателей ЦПП и рТФР на момент обследования не были внедрены в нашу практику.
Повторное обследование у 206 детей (121 мальчик и 92 девочки, медиана возраста 7 лет) проводилось через 3-6 мес. после первичного.
Анемия обнаружена у 42 (4,2%) человек (табл. 3). Медиана возраста больных составила 6 лет. Половое соотношение: 19 мальчиков, 23 девочки. Из них 10 детей в возрасте до года, 11 подростков (10 девушек и 1 юноша). Анемия I степени (НЬ 116 - 91 г/л) была выявлена у 32 человек, анемия II степени (НЬ 88-74 г/л) у 9 детей, анемия III степени (НЬ 69 г/л) у 1 ребенка.
ЛДЖ был выявлен у 152 (15,1 %) человек. Из них 21 ребенок в возрасте до 1 года. Медиана возраста составила 3 года.
Полученные данные сопоставимы с результатами многих исследований, касающихся скрининговой диагностики ЖДС [15, 23, 26, 70, 162].
В табл. 4 представлены средние значения показателей периферической крови среди детей с различными стадиями ЖДС. Достоверным оказалось только изменение эритроцитарных параметров при ЖДА и увеличение степени анизоцитоза при ЛДЖ.
Частота встречаемости микроцитоза у детей с ЖДС увеличивалась с углублением дефицита железа (ДЖ), что совпадает с литературными данными [18, 174].
Основной критерий микроцитарных анемий - показатель MCV был снижен у детей с ЖДА в 85,5 % случаев. Частота встречаемости снижения MCV была у здоровых детей в 7%; у пациентов со снижением запасов железа в 17,5%; с признаками ЛДЖ в 28,3% случаев. Средние значения MCV и МСН во всех этих группах не имели статистически достоверных различий.
Если в клинической практике показатели MCV и МСН важны для диагностики анемий, то для скрининга следует использовать более эффективные параметры, поскольку эти показатели при ЖДС изменяются не всегда, что создает ограничения для диагностики ЖДА.
Повышение RDW имело низкий коэффициент корреляции со средними значениями МСН, MCV и гемоглобина (г = - 0, 24; - 0.27; - 0,41 соответственно). Однако при одновременном сочетании у пациентов сниженного СФ и повышенного RDW отмечалось снижение среднего значения MCV до 76,2 + 3,7 фл, которое было статистически достоверным по отношению к показателю в общей выборке с анизоцитозом без изменения СФ (t = - 3,404, р 0,0001).
Был описан феномен увеличения количества эритроцитов выше возрастной нормы при нормальном или повышенном содержании железа у 10% детей в группе старше 14 лет (в основном мальчиков). При динамическом наблюдении за детьми этой группы отмечались: а) сохранение, либо снижение гемоглобина, усугубление эритроцитоза и повышение гематокрита, причем показатели обмена железа, MCV, МСН и МСНС оставались в пределах нормальных значений; б) нарушение обмена железа со склонностью к гиперсидеремии (высокие значения СФ у 5,35% и СЖ у 6,9% обследованных подростков) без изменений в гемограмме. Возможно, эти изменения связаны с активным курением табака подростками. Результаты исследования обмена железа, проведенного стандартными методами, при скрининге у детей разных возрастов приведены в табл. 5
Эффективность показателей исследования метаболизма железа для диагностики микроцитарных анемий
Обследовано 27 детей от 5 мес до 16 лет (16 девочек и 11 мальчиков, медиана возраста 10 лет), которые были госпитализированы в больницы г. Москвы с соматической патологией и имели анемию. Использовались исследования, выполненные на автоматическом гематологическом анализаторе, оценивались показатели СЖ, ОЖСС и СФ, рассчитывался НТЖ, определялось содержание рТФР. і Анемия I степени (НЬ 109 - 91, г/л) была выявлена у 6 детей, анемия II степени (НЬ 89 - 75 г/л) у 15 пациентов, анемия III степени (НЬ 68 - 62 г/л) у 6 человек (см. табл. 8).
Характеризуя эритроцитарные показатели у госпитализированных детей с ЖДА, можно отметить следующие особенности: количество эритроцитов у больных лёгкой и среднетяжёлой формой ЖДА остается в пределах нормы и уменьшается при тяжёлой анемии; значения MCV и МСН уменьшаются с нарастанием тяжести анемии, снижение показателей при I и II степенях тяжести происходит параллельно, поэтому самостоятельного значения МСН не имеет, при тяжёлой форме ЖДА темпы падения МСН опережают MCV; значение МСНС остается в пределах нормы у большинства с ЖДА I степени; пациенты, страдающие анемией II степени, имеют снижение МСНС, которое усугубляется при прогрессировании заболевания; показания RDW нарастают с увеличением тяжести ЖДА.
Характеристики метаболизма железа у этих детей приведены в табл. 9. Как видно из приведенных данных, значимое снижение СЖ зафиксировано в группе ЖДА среднетяжёлой и тяжёлой степени. Существенных различий в числовых значениях ОЖСС между группами детей с анемией I и II степенях тяжести не было, отмечено достоверное повышение концентрации ОЖСС в группе детей с тяжёлой анемией по сравнению с лёгкой формой. Это свидетельствует о важности сочетанной оценки СЖ и ОЖСС, что демонстрирует НТЖ, который был достоверно ниже при ЖДА II и III степени.
Концентрация СФ характеризовалась незначительными различиями между исследуемыми группами. Наибольшей вариабельностью характеризовались показатели ОЖСС и НТЖ. Это объясняется тем, что ОЖСС повышается вслед за снижением СФ, и только при полном истощении депо и циркулирующего пула железа развивается анемия [350].
У 3 детей в возрасте до одного года, отмечено повышение концентрации ОЖСС (среднее значение - 74,7 мкмоль/л), сопровождающееся высокими цифрами СФ (медиана 48 нг/мл); анемия достигала II степени. Медиана рТФР у этих детей составила 6,4 ш7л. Эти данные определяют более высокую значимость величин ОЖСС и рТФР, чем концентрации СФ, в диагностике ЖДА у детей младше 1 года, на что указывают и другие авторы [134, 154].
У всех детей в нашем исследовании значение рТФР было повышено, причем степень его изменения увеличивалась с нарастанием тяжести анемии. Индекс ТФР-Ф у всех обследованных был значительно выше нормы.
Всем детям с ЖДА была назначена терапия препаратами железа. Динамика изменений средних значений СЖ, ОЖСС, НТЖ и медиан СФ и рТФР на фоне приема препаратов железа представлена на рис.6.
Через 1 и 3 мес. после проведения лечения препаратами железа у этой группы детей были сделаны контрольные исследования всех параметров метаболизма железа. На фоне терапии все параметры обмена железа, включая рТФР, последовательно восстанавливались, достигнув по истечении 3 мес. нормальных значений.
С целью определения зависимости рТФР и СФ при ЖДА всех степеней тяжести, в динамике (на фоне и после лечения препаратами железа) было проведено сравнение распределения СФ, в зависимости от величины рТФР (см. рис. 7).
