Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Иммунологические аспекты ювенильного идиопатического артрита 10
1. 2. Цитокины: их роль и значение при ювенильной идиопатическом артрите 15
1.3. Болезньмодифицирующие препараты в лечении ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков 26
Глава II. Материалы и методы исследования 31
Глава III. Клиническая характеристика обследованных детей 38
Глава IV. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом 52
Глава V. Состояние цитокинового профиля у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом 72
Глава VI. Лечение ювенильного идиопатического артрита 84
Заключение. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы по
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Иммунологические аспекты ювенильного идиопатического артрита
- Цитокины: их роль и значение при ювенильной идиопатическом артрите
- Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом
- Состояние цитокинового профиля у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом
Введение к работе
В настоящее время ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) занимает ведущее место среди ревматологических заболеваний у детей и подростков. Высокая частота встречаемости и тяжелое течение заболевания, тенденция к ранней инвалидизации, вовлечение в патологический процесс внутренних органов (сердце, легкие, почки, глаза) делают ЮИА актуальной медико-социальной проблемой.
Медицинское и социальное значение заболевания определяется несколькими обстоятельствами.
Во-первых, основным проявлением ЮИА являются почти постоянные боли и прогрессирующее нарушение функции суставов, приводящие к снижению качества жизни, ранней инвалидизации пациентов.
Во-вторых, хронический воспалительный процесс увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний (повышенная чувствительность к интеркуррентным инфекциям, остеопоретические переломы и др.)
В-третьих, достаточно часто лечение ЮИА, проводимое цитостатиками, кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, осложняется поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением функции почек и других органов. Все это ухудшает качество и продолжительность жизни больных ЮИА.
Ранняя диагностика и лечение ювенильного идиопатического артрита у детей — одна из наиболее актуальных проблем педиатрии.
Этиологические факторы развития ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных причин, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа заболевания, травма, стрессовые состояния, иммуногенетическая предрасположенность.
По современным представлениям важную роль в формировании и развитии ЮИА у детей отводят аутоиммунным патологическим реакциям (Кельцев В.А., 2002, 2005, 2008). В основе патогенеза ЮИА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и
5 качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их
функциональной активности и клеточной кооперации. Результатом
взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, является выработка
антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные
комплексы, запускающие иммуновоспалительные реакции.
Активное изучение этой патологии ведется с клинико-
иммунологических позиций. Комплексное исследование показателей
иммунокомпетентных клеток крови у детей, больных ЮИА, в динамике
заболевания может способствовать разработке критериев ранней диагностики
и контроля иммунного статуса больного ребенка в процессе подбора
адекватной терапии. Это имеет большое значение, поскольку
своевременность начала и адекватность проводимого лечения определяют
длительность и качество жизни ребенка (Алексеева Е.И. и соавт., 2004,
Кельцев В.А. 2005, 2008).
Цель исследования:
На основании клинико-иммунологических и цитокиновых параметров гомеостаза разработать научное обоснование дифференцированного подхода к назначению базисных препаратов (метотрексата и сульфасалазина) при лечении детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также ФНО-а, ИЛ-1В, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови при различных вариантах течения ЮИА и выделить из них наиболее информативные в разных возрастных группах в зависимости от варианта течения ЮИА;
2. Изучить динамику количественных показателей ФНО-а, ИЛ-1В,
ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови при лечении детей и подростков, больных
ЮИА, метотрексатом и сульфасалазином;
3. Изучить особенности лимфоцитов и моноцитов к спонтанной и
стимулированной секреции ФНОа при различных вариантах и длительности
заболевания ЮИА детей и подростков.
4. На основании анализа клинического течения, контроля
иммунологических показателей и цитокинового профиля определить
наиболее эффективные и безопасные препараты в лечении различных форм
ЮИА.
Научная новизна
Проведен динамический анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также ФНО-а, ИЛ-1В, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови у детей, больных различными вариантами ЮИА, в ходе сравнительных клинических исследований по определению эффективности лекарственных препаратов патогенетического действия.
Впервые определена роль цитокиновой регуляции
иммунопатологического процесса ЮИА, влияющая на конкретные проявления заболевания.
Впервые определен уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и моноцитарных ФНОа и их роль при ювенильном идиопатическом артрите у детей и подростков.
Впервые по результатам сравнительных клинико-иммунологических
испытаний основных базисных препаратов оказалось возможным проводить
раннюю эффективную и достаточно безопасную терапию различных
вариантов ЮИА, используя для лечения полиартритического и
распространяющегося вариантов ЮИА метотрексат, а для лечения персистирующего варианта ЮИА -сульфасалазин.
7 Практическая значимость
Показана необходимость оценки общего иммунного статуса и некоторых
показателей цитокинового профиля у детей, больных ЮИА с целью
определения особенностей течения различных вариантов ЮИА и показаний
к дифференцированному назначению патогенетических препаратов.
Наблюдение за состоянием показателей гуморального, клеточного звеньев
иммунитета и цитокиновых показателей в динамике позволяет оценить
эффективность их действия. Уровень спонтанных и стимулированных
лимфоцитарных и моноцитарных ФНО-а отражает активность
патологического процесса и может использоваться в прогнозировании
исходов ЮИА. Результаты проведенных исследований внедрены в
клиническую практику кардиоревматологического отделения Самарского
Областного Клинического Кардиологического Диспансера, в обучающие
программы СамГМУ, а так же могут быть использованы
кардиоревматологами в стационарах, поликлиниках и санаториях.
Положения, выносимые на защиту:
Клинические проявления артритов у детей, изученные в настоящем исследовании, полностью соответствовали вариантам течения ЮИА и были взаимосвязаны с определенными изменениями в иммунном статусе и дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов.
Общей закономерностью изменений в иммунной системе у детей, больных ЮИА, является количественный дефицит Т-лимфоцитов с цитотоксической (супрессорной) активностью (CD8+) и активация Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), тесно взаимосвязанных с характерным дисбалансом изученных провоспалительных (ИЛ-1В, ИЛ-6, ФНО-а) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4).
3. Уровень спонтанных и стимулированных лимфоцитарных и
моноцитарных ФНОа является важным тестом для ранней диагностики и
прогнозирования исхода ЮИА у детей и подростков.
8 4. Выбор и оценка эффективности базисных препаратов, а также
динамический контроль за проводимым лечением должен осуществляться с
использованием стандартизированных клинических критериев.
Использование в этих целях показателей клеточной, гуморальной иммунной
регуляции и цитокинового профиля позволяет более точно оценить
воздействие базисных препаратов на основные патогенетические звенья
развития патологического процесса.
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики, лечения и прогнозирования течения ЮИА у детей и подростков внедрены в лечебно - диагностическую работу кардиоревматологического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера.
Результаты проведенных исследований включены в программу учебного курса кафедры факультетской педиатрии и в программу преподавания детской ревматологии слушателям ИПО СамГМУ.
Личный вклад автора заключается в проведении анализа и статистической обработки результатов клинического обследования 88 детей и подростков, больных ЮИА и 30 детей контрольной группы с использованием современных клинических, иммунологических, функциональных и инструментальных методов. Внедрение результатов исследования, в клиническую практику и в обучающие программы позволяет расширить критерии ранней диагностики ЮИА, прогнозировать индивидуальные особенности течения заболевания, в связи с этим -эффективнее подбирать базисные препараты.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 18 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ (одна работа).
9 Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День кардиоревматолога» (Самара, 2007-2008); на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов «Аспирантские чтения» (Самара, 2008); на Всероссийской конференции ревматологов России (Нижний Новгород, 2008); на XIV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007,2008); на XI, XII съездах педиатров России (Москва, 2008).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 24 таблицами и 32 рисунком, состоит из введения, обзора литературных источников, материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 201 наименование, из которых 102 отечественных и 99 иностранных авторов.
Иммунологические аспекты ювенильного идиопатического артрита
Лимфоидная ткань является основным морфологическим субстратом иммунитета. Она осуществляет барьерные функции и ответственна за сохранение иммунологического гомеостаза. Иммунная система препятствует развитию опухолей, внедрению в организм генетически чужеродных субстанций, индукции аутоиммунных расстройств (16, 29, 46, 49, 62, 64, 65, 70,83, 107, 158,160,171, 173).
Иммунная система позвоночных и человека состоит из центральных лимфоидных органов (тимус и сумка Фабрициуса или ее аналог у млекопитающих - костный мозг) и периферических (лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные образования кишечника). Анатомически разобщенные центральные и периферические лимфоидные органы связаны в единую систему посредством крово - и лимфотока. Важнейшими связующими звеньями между ними выступают постоянно циркулирующие лимфоциты. Нормальное функционирование системы иммунитета обеспечивается миграцией стволовых кроветворных клеток в центральные лимфоидные органы с их последующей дифференцировкой в Т- и В-лимфоциты (10,16,25,54,55,62,145).
Лимфоциты - это функциональная и морфологическая единица иммунной системы. Они обладают уникальными свойствами - высокой изменчивостью, деформируемостью, инвазивностью, и способностью к рециркуляции, обеспечивающими возможность иммунологического надзора, распознавание и координацию работы лимфоидных органов. В тоже время лимфоциты, будучи мигрирующими клетками, способны отражать изменения, происходящие в организме (25,55,145,162).
По происхождению и функциональной направленности лимфоидные клетки относятся к Т и В-зависимой системе. Т и В-лимфоциты отличаются по происхождению, функциям, мембранным характеристикам, продолжительности жизни, по реактивности к различным митогенам, гормонам, облучению (16,25,126).
Основным компонентом регуляции в иммунной системе является взаимодействие Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций. По данным некоторых источников, срыв аутотолератности, возникновение аутоиммунного конфликта происходит из-за нарушений во взаимодействии иммунокомпетентных клеток и механизмов регуляции их различной функциональной активности, среди которых ведущую роль играют Т-клетки. Класс Т-лимфоцитов неоднороден по своему составу, что объясняется разнообразием и сложностью их функций (16, 21, 22, 25, 64, 69, 106, 118).
Т-клетки ответственны за иммунологическое распознавание и надзор, за эффективные реакции гиперчувствительности замедленного типа и клеточного иммунитета, за обеспечение кооперативных процессов и регуляцию иммунного ответа. Т-лимфоциты подразделяются на антигенраспознающие, хелперы, киллеры, клетки иммунологической памяти и регуляторы (супрессоры и активаторы) (16, 21, 25, 69, 118, 162).
При анализе отечественной и зарубежной литературы отмечено, что аутоиммунные реакции и состояния развиваются в результате уменьшения численности популяции Т-лимфоцитов и дисбаланса между хелперной и супрессорной субпопуляциями. Установлено, что к дисбалансу популяций лимфоцитов и развитию аутоиммунного состояния приводит рассогласование процессов пролиферации и дифференцировки лимфоцитов (21, 27, 62, 79, 82,106, 139, 160, 162, 170, 171).
В-лимфоциты ответственны за синтез специфических антител после представления антигена. Каждый индивидуальный В-лимфоцит секретирует одно антитело, однородное по структуре и специфичное одному антигену. Иммуноглобулины - белки с антительной активностью, подразделяются на 5 классов: IgG, IgA, IgE, IgM , IgD. Более объективная оценка функциональной активности гуморального иммунитета у больных РА достигается определением количества циркулирующих в кровотоке иммуноглобулинов классов: IgG, IgM, IgA (18, 31, 49, 62, 157).
Литературные данные относительно изменения концентрации иммуноглобулинов в крови больных ревматоидным артритом противоречивы. Одни авторы (18,157,159,163,169) отмечают незначительное повышение концентрации иммуноглобулинов, другие говорят о нормальном уровне (53,159). О.В. Улыбиной с соавт. (1980), В.А. Кельцевым (1984) отмечено, что с нарастанием активности ревматоидного артрита у детей возрастает уровень иммуноглобулинов в периферической крови. В работах Е.Л. Насоновой (1995) говорится об увеличении концентрации IgA, часто коррелирующего с активностью болезни. Ряд авторов (29,49,159) отмечают достоверное повышение при ревматоидном артрите уровня IgG.
При нарушениях со стороны В-клеток отмечается склонность к пиогенным инфекциям и развитию диффузных болезней соединительной ткани (особенно при селективном дефиците IgA). При нарушениях развития Т-системы имеется тенденция к возникновению более тяжелых инфекций, чаще наблюдаются лимфоидные и другие злокачественные новообразования, то есть при дефектах этого типа система иммунитета страдает наиболее глубоко (49, 62, 157, 163).
Ревматоидный артрит встречается обычно с высокой частотой у больных с тимоагаммаглобулинемическим синдромом, при синдроме Brutton и при общей вариабельной форме первичного иммунодефицита. В семьях с поздним проявлением гипогаммаглобулинемии наблюдается высокая частота аутоиммунных феноменов, в частности, с ревматоидными чертами. У больных с гипо - и агаммаглобулинемией и ревматоидным артритом удавалось купировать проявления аутоиммунного конфликта парентеральным введением больших доз гаммаглобулина. Селективный дефицит IgA, как известно, играющего основную роль в локальной антительной защите, связан с появлением у больных ревматоидного артрита, системной красной волчанки и других аутоиммунных болезней (10,69, 162,163).
Цитокины: их роль и значение при ювенильной идиопатическом артрите
Под термином «цитокины» объединяют так называемые ростковые факторы, которые регулируют пролиферацию, дифференцировку и функции клеток крови и клеток иммунной системы. Цитокины, в соответствии с преобладающей направленностью действия условно делят на несколько групп (121): интерлейкины (ИЛ), обеспечивающие взаимодействие между лейкоцитами; « фактор некроза опухоли (-а и -р); в интерфероны (-а, -р и -у) - цитокины с противовирусной активностью; хемокины, являющиеся хемотаксическими цитокинами; колониестимулирующие факторы (КСФ) (гранулоцитарно макрофагальный, макрофагальный, фактор стволовых клеток и другие) гемопоэтические цитокины; факторы роста (цилиарный нейротропный фактор, трансформирующий фактор роста-р, гепатоцитарный фактор и другие). Все цитокины - гормоноподобные молекулы, обладающие следующими общими свойствами, объединяющими их в самостоятельную систему регуляции: - низкой молекулярной массой (менее 80 кДа); - способностью аутокринного и паракринного воздействия; - проведением сигнала посредством связывания с высокоаффинными клеточными рецепторными комплексами (имеющимися в норме или появляющимися при активации клеток на их мембране), специфичными для каждого цитокина или группы цитокинов; - участием в синтезе ДНК, РЕК и белка в клетке; - плейотропизмом и взаимозаменяемостью биологического действия (110); - взаимодействием друг с другом и другими медиаторами; Цитокины обладают перекрещивающейся, синергической или ингибирующей активностью по отношению друг к другу. Оптимальное развитие иммунного процесса осуществляется за счет функционирования цитокинов по принципу каскада и сети. Один цитокин провоцирует активность другого, второй - следующего (каскад), но одновременно запускает «радиальную» активность, стимулируя клетки разных типов (сеть).
«Цитокиновая сеть» (cytokine network) рассматривается как саморегулирующая система, в функционировании которой помимо самих цитокинов принимают участие другие молекулы, том числе антогонисты цитокиновых рецепторов, растворимые рецепторы цитокинов, антитела к цитокинам, ингибиторные белки и др. (50). По функциональной активности цитокины условно можно разделить на 5 основных групп: 1. «провоспалительные»: ИЛ-1, ФНО-а, ИФН-у, хемокины; 2. участвующие в клеточной деструкции: ФНО-а, ИЛ-2, ИЛ-15, ИФН-у; 3. способствующие синтезу антител: ИЛ-4,-ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10,ИЛ-13; 4. участвующие в аллергических реакциях: ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13; 5. «противовоспалительные»: ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста-(3.
По современным представлениям, характер иммунного ответа, определяющий особенности развития воспаления при различных заболеваниях человека зависит от активации определенных субпопуляций Т-лимфоцитов, которые обладают способностью синтезировать цитокины различных типов. Условно выделяют 3 субпопуляции Th, которые обозначают как ТЫ-, Th2-, ThO-клетки. К цитокинам, продуцируемым Thl-типа относятся ИЛ-2, ИЛ-12, ФНО-а, ИФН-у, к цитокинам ТЬ2-типа -ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и ИЛ-13. Преобладающий профиль синтезируемых цитокинов предопределяет тип иммунного ответа. Предполагают, что Тп2-клетки обеспечивают в первую очередь хелперный сигнал в отношении активации В-лимфоцитов и синтеза антител, в то время как Thl-клетки вовлечены в реакции клеточного иммунитета, а именно гиперчувствительность замедленного типа, воспаление, клеточную цитотоксичность. Кроме того, в процессе развития CD4+ Т-лимфоциты часто проходят ThO-стадию. Переход ThO в Thl опосредуется ИФН-у и ИЛ-12, Th2 образуется под действием ИЛ-4. Нарушение баланса цитокинпродуцирующей активности Thl и Th2 играет значительную роль в развитии аутоиммунных состояний, хронизации, прогрессирования заболеваний.
Цитокины обеспечивают согласованное действие иммунной, эндокринной и нервной систем организма в ответ на стресс. Изучение уровней цитокинов при различных патологических состояниях позволяет получить информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток, о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень, стадии и прогнозе заболевания.
Установлено, что цитокины регулируют рост, дифференцировку и функциональную активность клеток разной тканевой принадлежности, а в ходе иммунной реакции они регулируют все звенья иммунной системы., сопровождая иммунный ответ организма - размножение и дифференцировку предшественников и самих иммунокомпетентных клеток, представление антигена, пролиферацию антигенсенсибилизированных лимфоцитов, дифференцировку Т-лимфоцитов и дифференцировку В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки, функцию макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов, тучных клеток и базофилов (22,31,51,54,137).
Патологический процесс при ЮРА, как правило, начинается в суставе, точнее в синовиальной оболочке. В синовиальной жидкости и тканях суставов при этом содержится избыточное количество цитокинов, в основном макрофагального происхождения, - интерлейкин (фактор некроза опухоли (ФНО-а). ФНО-а индицируют воспаление и разрушение хряща (31, 51, 54, 66, 89, 95, 104, 111, 125, 140). ФНО-а представляет собой молекулу массой 17 кДа, в циркуляции присутствует в виде триммера, состоящего из 3 полипептидных цепей. Первоначально ФНО-а синтезируется в виде процитокина, состоящего из 233 аминокислотных остатков, но во время трансмембранной секреции под действием металлопротеаз происходит отщепление его активной формы, состоящей из 157 аминокислотных остатков. Секреция ФНО-а осуществляется главным образом макрофагами и моноцитами, однако и другие клетки, в том числе и эндотелиальные, клетки почечного эпителия и мезангия способны его синтезировать, что может являться одним из механизмов тканевой деструкции. ФНО-а является ответственным за развитие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS - systemic inflammatory response syndrome) при РЗ, инфекциях, опухолях. В то же время повышенное содержание ФНО-а при инфекционных заболеваниях, в частности сепсисе , ассоциируется с благоприятным прогнозом, повышением выживаемости больных. Указанный факт демонстрирует иммуннорегуляторное действие ФНО-а .
ФНО-а реализует свои эффекты путем связывания с двумя видами рецепторов, которые присутствуют на всех ядросодержащих клетках и обозначаются как рецепторы I типа (ФНО-РІ) и рецепторы II типа (ФНО-РП). Под влиянием тканевых металлопротеиназ внеклеточные домены рецепторов отделяются от клеточной поверхности и циркулируют в крови в виде растворимых форм. После отделения от клеточной поверхности внеклеточные домены сохраняют способность связывать ФНО. Концентрация рецепторов обоих типов резко повышается при остром и хроническом воспалении (211). Результаты исследований дают основание предполагать, что ФНО-РІ является рецептором, ответственным за провоспалительные свойства ФНО-а (8, 200, 212).
Состояние клеточного и гуморального иммунитета у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом
В большинстве работ последних лет, существенное внимание уделялось анализу возможностей иммунологических методов диагностики. Существенное значение придается показателям гуморального иммунитета (Ig A,M,G, ЦИК, AHA, РФ, ТК); в отдельных работах рассматриваются показатели клеточного иммунитета, но нет работ, характеризующих взаимосвязь показателей клеточного иммунитета и цитокиновой сети, что можно объяснить использованием низко чувствительных методик и отсутствием данных, полученных в результате стандартизированных исследований. Учитывая вышеизложенное, в данной работе, исследование клеточного состава лимфоцитов крови и их популяций проводились с использованием моноклональных антител. Развернутое иммунологическое исследование с определением субпопуляций лимфоцитов проводилось 88 детям, больных ЮИА. В качестве данных контрольной группы были использованы иммунологические показатели здоровых детей, полученные в работах под руководством профессора В.А.Кельцева и показавшие стабильные иммунологические показатели у здоровых детей Самарской области с 1999 по 2007 гг.
Нормы содержания различных субпопуляций лимфоцитов и показателей гуморального иммунитета в соответствии с группировкой по возрасту представлены в таблице 10. Статистически значимых различий в иммунологических показателях в зависимости от пола у здоровых детей не отмечалось. В дальнейшем, при анализе субпопуляционного состава лимфоцитов у больных различных групп, использовались относительные показатели - в процентах — которые являются более информативными и не зависят от индивидуальных колебаний лейкоцитарной формулы крови.
Использование в нормативных показателях разброса величин и наличие абсолютных значений позволяет проводить индивидуальную оценку данных иммунологического обследования конкретного больного. В тоже время для статистической характеристики иммунологических особенностей различных вариантов ЮИА более удобно и показательны средние значения параметров и использование относительных величин (в процентах). Поэтому, в дальнейшем, при анализе субпопуляционного состава лимфоцитов в сравниваемых группах будут использованы только средние значения параметров и относительные величины (в процентах). При определении средних значений иммунологических показателей проводилась раздельная статистическая обработка параметров клеточного и гуморального иммунитета. К показателям гуморального иммунитета отнесли количественное содержание сывороточных иммуноглобулинов, активность комплемента и ЦИК.
Следует отметить, что некоторые параметры гуморального иммунитета отличались от показателей здоровых детей статистически недостоверно. В тоже время при олигоартрите персистирующем в младшей возрастной группе, отмечалось статистически значимое изменение IgA, IgG и IgM, а в старшей возрастной группе IgG. При олигоартрите распространяющемся в младшей возрастной группе, также отмечалось статистически значимое изменение IgA, IgG и IgM, а в старшей возрастной группе IgA и IgG. При полиартикулярном варианте ЮИА в отличие от олигоартикулярного статистически значимое различие IgA, IgG и IgM отмечались в старшей возрастной группе, a IgA и IgG в младшей возрастной группе, что говорит о более выраженной активности воспалительного процесса в младшей возрастной группе при олигоартикулярном варианте ЮИА и в старшей возрастной группе при полиартикулярном варианте ЮИА. Кроме оценки возрастных изменений показателей гуморального иммунитета при ЮИА, особый интерес представляет зависимость содержания сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК от степени клинико лабораторной активности при олиго- и полиартикулярном вариантах ЮИА. В таблице 13 показано распределение показателей гуморального иммунитета в зависимости от активности процесса и варианта клинического течения ЮИА.
Состояние цитокинового профиля у детей, больных ювенильным идиопатическим артритом
В последнее время в литературе (19,45,54,59,153,186,198) значительное внимание уделяется исследованию цитокиновои регуляции иммунной системы при ЮИА с целью оценки степени иммунологических нарушений. В настоящее время, контроль над течением , этого тяжелого инвалидизирующего процесса достигается только благодаря патогенетической терапии, поэтому данные исследования представляются значимыми для понимания патогенетических механизмов развития ЮИА.
Доказано, что в основе развития ЮИА лежит активация как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. Преобладание того или другого звена иммунитета определяется степенью дифференцировки Т-лимфоцитов - хелперов 1-го или 2-го типа и спектром цитокинов, которые они вырабатывают в ответ на антигенную стимуляцию.
Показано (51,68,179), что полиартикулярный вариант течения заболевания коррелирует с повышением уровня ФНО-а. При олигоартикулярном варианте ЮИА определяется повышенный уровень ИЛ-4. В связи с вышеизложенным, нами были проведены исследования уровней цитокинов в крови детей, больных ювенильным идиопатическим артритом.
Исследования проводились у 88 детей, больных ЮИА. Распределение детей по группам (по полу, возрасту, клиническим вариантам ЮИА, степени активности и длительности заболевания) было таким, как и для проведения иммунологического исследования. Для контроля цитокиновых показателей использовались данные, полученные в результате обследования 30 практически здоровых детей того же возрастного состава (с информированного согласия родителей). Анализируя зависимость содержания цитокинового профиля у детей, больных ЮИА, от степени активности процесса нами отмечено, что наиболее выраженными и статистически значимыми изменениями сопровождались полиартрит и олигоартрит распространяющийся.
Так, уровень ИЛ-1(3 в сыворотке крови у детей с олигоартритом персистирующим был ниже нормы. При олигоартрите распространяющемся и полиартрите ИЛ-1р был значительно повышен и при 1, и при 2 степени активности патологического процесса. Содержание ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови при всех клинических вариантах ЮИА было в пределах нормы. Уровень ФНО-а в сыворотке крови у детей, больных ЮИА, был достоверно выше нормы. Причем степень достоверности возрастала с увеличением степени клинико-лабораторной активности, что указывает на прямую корреляционную зависимость содержания ФНО-а в сыворотке крови от степени активности воспалительного процесса.
При длительности заболевания менее одного года, нами отмечено высокое содержание ИЛ-ір в сыворотке крови у детей с персистирующим олигоартритом - 125±1,2 пкг/мл. При полиартрите и олигоартрите распространяющемся уровень ИЛ-ір был ниже нормы и составил соответственно 51,5±0,8 пкг/мл и 61,0±0,5 пкг/мл соответственно. Максимальное содержание ФНО-а в сыворотке обследуемых детей отмечалось при полиартрите - 13,3±0,4 пкг/мл, при олигоартрите распространяющемся уровень ФНО-а был повышен до 12,1 ±0,5 пкг/мл, при олигоартрите персистирующем содержание ФНО-а было минимальным и находилось в пределах 10,1 ±0,9 пкг/мл. Уровень ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови детей, больных ЮИА, при олигоартикулярных и полиартикулярном вариантах был ниже нормы (рис. 17).
При длительности заболевания от одного года до трех лет наблюдалось повышение содержания ИЛ-1(3 в сыворотке крови у детей с олигоартритом персистирующим, и соответствовало значению 86,4±0,4 пкг/мл. При полиартрите и олигоартрите распространяющемся уровень ИЛ-1(3 определялся ниже нормы - 24,4±0,2 пкг/мл и 45,0±0,7 пкг/мл соответственно. Максимальное содержание ФНО-а в сыворотке крови наблюдалось при полиартритическом варианте ЮИА - 17,8±0,8 пкг/мл. Уровень ФНО-а также был повышен при олигоартрите персистирующем - 15,1 ±0,5 пкг/мл и олигоартрите распространяющемся - 13,6±0,6 пкг/мл. Значение ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови при всех клинических вариантах ЮИА оставалось ниже нормы (рис.18.).
При длительности заболевания более трех лет нами отмечено, что уровень ИЛ-ір был достоверно выше нормы при полиартрите и олигоартрите распространяющемся и равнялся 101,1±0,7 пкг/мл и 94,0±0,5 пкг/мл соответственно, при олигоартрите персистирующем значение цитокина было снижено до средних значений - 43,2±0,6 пкг/мл. Максимальное повышение ФНО-а наблюдалось при полиартрите - 18,4±0,2 пкг/мл, при олигоартрите распространяющемся и олигоартрите персистирующем содержание ФНО-а в сыворотке крови также было повышено и составило 15,3±0,4 пкг/мл и 18,0±0,8 пкг/мл. Уровень ИЛ-4 и ИЛ-6 при олигоартритических и полиартритическом вариантах ЮИА был снижен (рис. 19).
