Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гломерулонефриту принадлежит значительное место в патологии детского возраста. Его популяционная частота составляет 1,8% (Наумова В.И. с соавт., 1994, Higgins Р.М., 1996). Несмотря на успехи детских нефрологов в его диагностики и терапии, гломерулонефрит, по-прежнему, приводит к инвалидизации детей.
Рад исследователей (Студеникин МЛ., 1989; Brener В.М., 1988; Almedia М.Р. et al., 1994; Hisano S., 1994) указывают на высокую частоту трансформации гломеруло-нефрита в хроническую почечную недостаточность (ХПН) и подчеркивают зависимость этих исходов от варианта гистологических изменений. Наиболее часто ХПН развивается при мембранно-пролиферативном, экстракапиллярном, фибропластиче-ском гломерулонефрите и фокально-сегментраном гломерулосклерозе (Joshikawa N. et al., 1986; Jardim H.M. et al., 1992). Неблагоприятное течение и прогноз отмечаются при экстракапиллярном гломерулонефрите, характеризующемся развитием склероза в 70-80 % клубочков и заканчивающемся летально через 1-3 года от начала болезни (Наумова В.И. с соавт., 1992; Andreoli S.P., 1995). Мембранно-пролиферативный гломерулонефрит приводит к гибели 40,5% детей (Rostocker G. et al., 1993). Фибро-пластическин вариант заболевания диагностируется у 15,5 % пациентов и является причиной смерти 20,6 % заболевших (Kuhn К., 1988). Фокально-сегменгарный гло-мерулосклероз приводит к развитию терминальной стадии ХПН у 12,6 % больных (ПапаянА.В., 1996; Brodehl J., 1985).
Одним из ведущих факторов, влияющих на выраженность склеротических процессов в почечной паренхиме при гломерулонефрите у детей, являются нарушения реологических свойств крови. Под влиянием иммунных комплексов, микробной нейраминидазы и других многочисленных поражающих факторов, происходит повреждение эндотелия кагашляров, повышение агрегации эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, сопровождающиеся капиллярным стазом и нарушением микроциркуляции. Активация системы свертывания крови и угнетение фибринолгоа способствуют отложению фибрина в просвете капсул клубочков, других структурах и приводят к развитию и прогрессированию склероза.
У значительного числа пациентов с различными клинико-морфологическими формами гломерулонефрита развивается гиперкоагуляция: повышается содержание витамин-К-зависимого и VIII плазменных факторов, раство-
римых фибрин-мономеров и продуктов деградации фибрина, (J-тромбоглобулина и 4 фактора тромбоцитов; снижается уровень антитромбина III (Mehls О. et al., 1987; Trachtman Н., Gauthier В., 1988). Многие авторы (Ефимов B.C. с соавт., 1987; Лебедев B.C., Зяблова Н.П., 1988; Серебряный ВЛ. с соавт., 1989) трактуют перечисленные изменения как компенсированный ДВС-синдром. Частота тромбофилии при склеро-зирующих вариантах хронического гломерулонефрита (ХГН) колеблется от 5 до 70%, а наиболее частым ее осложнением является тромбоз почечных вен (Олимпиева Н.И., 1989; Hoyer R.F. et al., 1986; Reznik V.M. et al., 1995; Andrew M, Brooker LA., 1996).
Выявленные нарушения в системе гемостаза являются основанием для включения в патогенетическую терапию гломерулонефрита антикоагулянтов и де-загрегантов (Takeda A. et al., 1995). Однако, нередко, даже раннее назначение лекарственных препаратов, нормализующих гемостатические и микроциркуляторные нарушения, не предотвращает развитие склеротических процессов в паренхиме почек, а, следовательно, неблагоприятного прогноза и исхода болезни (Schnaper H.W., 1994).
Проведение адекватной терапии глюкокортикоидными гормонами затрудняется возможностью развития побочных эффектов (Arrigoni-Martelli Е., 1993).
Наряду с гормоночувствительными, имеют место гормонорезистентные формы гломерулонефрита, существенно затрудняющие достижение клинического эффекта (Shiva F. et al., 1994; Lin J.T. et al., 1995).
Предлагаемые пути преодоления толерантности к глюкокортикоидной терапии - комбинированное или изолированное применение иммунодепрессантов, -модуляторов, проведение пульс-терапии, синхронизированной с плазмоферезом или гемосорбцией, не всегда позволяют добиться желаемых результатов.
Таким образом, актуальной задачей остается разработка новых патогенетически обоснованных методов комплексного лечения гломфулонефрита у детей, направленных на предотвращение прогрессирование заболевания и развитие склероза ткани почек.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать новый комплексный метод лечения гломфулонефрита у детей с учетом патогенетической роли выявленных нарушений в системе гемостаза и фибринолиза, изменений гомеостазеологического статуса.
-
охарактеризовать полиморфизм гломерулонефрита у детей с учетом особенностей клинических проявлений и течения заболевания;
-
изучить состояние свертывающей системы крови и фибринолиза, ее реологических свойств, микроциркуляции и другие показатели гомеостаза у пациентов с различными клиническими формами гломерулонефрита;
-
определить механизмы биостимулирующего действия низкоинтенсивного лазерного излучения на кровь и его влияние на течение экспериментального гломерулонефрита у животных;
-
разработать новый неинвазивный метод лазерной биостимуляции крови и оценить эффективность применения чрескожной лазерной биостимуляции крови (ЧЛБК) в комплексном лечении гломерулонефрита у детей;
-
исследовать влияние проводимого комплексного лечения на состояние системы гемостаза, фибринолиза и гомеостазеологический статус детей, страдающих гломерулонефритом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые дана комплексная оценка нарушений гомеостаза у детей, страдающих различными клиническими формами гломерулонефрита, на основе изучения гемосгазеолопіческого статуса, реологических свойств крови и морфо-функциональных параметров ее форменных элементов, состояния микроциркуляции, антиокислительной активности, витаминной и микроэлеменгной обеспеченности организма, иммунного статуса.
Установлена положительная корреляционная связь между степенью выраженности выявленных изменений и клинической формой заболевания, функциональным состоянием почек.
Впервые выделены четыре типа нарушений гемостаза: гиперкоагулемия, компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная гиперкоагуляция. Установлена зависимость типа дисгемосгаза от клинической формы гломерулонефрита, от функционального состояния почек.
Впервые на животных с моделью гломерулонефрита продемонстрировано благоприятное влияние гелий-неонового лазерного излучения (ГНЛИ) на течение и исход экспериментального гломерулонефрита.
Впервые выявлена способность низкоинтенсивного лазерного излучения модулировать проагрегантную активность и другие прокоагулянтные свойства глю-кокортикоидов.
Впервые на основе оригинальных морфометрических, оптических исследований и математического моделирования процессов распространения света в биотканях разработан метод ЧЛБК и дифференциальный подход к его применению в комплексной терапии гломерулонефрита у детей с учетом типа дисгемостаза.
Впервые обоснована необходимость применения препаратов микроэлементов (сульфатов меди и цинка) в комплексном лечении гломерулонефрита у детей в качестве мембранопротекторов и антиоксидантов, предотвращающих феномен "вторичного обострения", наблюдаемый во время ЧЛБК.
Установлено, что применение ЧЛБК в комплексе с препаратами микроэлементов способствует наступлению периода обратного развития у пациентов с острым и периода ремиссии у больных с ХГН, предупреждает хронизацию патологического процесса, снижение почечных функций, способствует удлинению ремиссии, уменьшению частоты рецидивов, что делает целесообразным использование комплексной терапии для предупреждения прогрессирования гломерулонефрита и неблагоприятного исхода болезни.
Впервые проведен комплексный анализ морфо-функционального состояния форменных элементов крови и установлена зависимость выявленных нарушений от продолжительности гломерулонефрита у детей.
Продемонстрировано благоприятное воздействие ЧЛБК на морфо-функциональные характеристики эритроцитов и тромбоцитов наблюдаемых больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Предложены новые методы терапии гломерулонефрита у детей, включающие применение в комплексе с традиционными лекарственными средствами ЧЛБК и препаратов микроэлементов. С помощью разработанного способа лечения период обратного развития заболевания достигнут у 58,3% больных острым гломерулонефритом (ОГН), период ремиссии - у 51,5% пациентов с хроническим течением заболевания; сокращается продолжительность курсов патогенетического лечения (в т.ч. гормонотерапии), уменьшается риск развития побочных реакций и осложнений, увеличивается длительность ремиссии заболевания.
Разработан метод ЧЛБК, позволяющий осуществлять лазеротерапию гло-мерулонефрита у детей не только в условиях специализированного нефрологическо-го стационара, но и поликлиники.
Усовершенствована методика для лучшей идентификации большой подкожной вены, позволяющая расположить устройство для ввода излучения в биоткань точно над областью проекции вены.
Обосновано и разработано оригинальное приспособление для ввода лазерного излучения в биоткани в эксперименте.
Предложен минимум реогемосгазеологических параметров, позволяющий осуществлять дифференцированный подход к выбору метода комплексной терапии.
Показана целесообразность изучения состояния системы гемостаза и фиб-ринолиза, реологических свойств крови, и коррекции выявленных нарушений с целью предупреждения рецидивирования и хронизации заболевания.
По материалам исследований разработаны:
методические рекомендации "Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови в клинической практике" (утверждены МЗ и МП РФ и Всероссийским на-учно-учебно-методическіш центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию; 1995);
информационно-методическое письмо "Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови при хроническом пиелонефрите у детей" (утверждено Саратовским областным отделом здравоохранения; 1992).
Предложенные методы терапии ОГН и ХГН у детей внедрены в практику здравоохранения и применяются в областной детской клинической больнице г. Оренбурга, педиатрической иефрологической службой г. Саратова и области (нефрологическое отделение детской городской больницы г. Энгельса), в ЦКВИ МЗ РФ, ФУВ Российского Государственного Медицинского Университета (г.Москва) и Ижевской медицинской академии.
Учебно-методические рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре детских болезней Саратовского государственного медицинского университета, кафедре факультетской педиатрии Оренбургской государственной медицинской
академии и используются для проведения семинаров, практических занятий, подготовки и переподготовки специалистов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты произведенных исследований доложены и обсуждены на всесоюзной конференции педиатров-нефрологов "Проблемы нефротического синдрома и интерстициального нефрита у детей" (Винница, 1990); заседании Саратовского областного научного общества детских врачей им. Н.Ф. Филатова (1991), Всесоюзной проблемной комиссии по детской нефрологии (Москва, 1992); научной конффенции молодых ученых России, посвященной 50-летию Академии медицинских наук "Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века" (1994); 17 Международном региональном симпозиуме по реологии (Саратов, 1994); нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 1995); Учебном (квалификационном) курсе по детской нефрологии, организованном Европейским обществом педиатров-нефрологов (Чехия, Прага, 1995); 1 Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996); 6 международной конференции "Лазеры в науках о жизни" (ФРГ, Йена, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссфтации опубликованы научные статьи в отечественной - 30, зарубежной печати -15.
Получены решения о выдаче свидетельства на полезную модель "Устройство для чрескожной лазфной биостимуляции крови" (№ 26104749/20,1996 г.) и патента на изобретение "Способ купирования болевого синдрома" (№ 94036617 от 28 сентября 1994 г.).
Саратовским медицинским унивфситетом выданы удостовфения на рационализаторские предложения "Способ определения проекции подкожных вен" (№1930 от 7 февраля 1992 г.) и "Устройство для чрескожного лазфного облучения крови экспфиментальных животных (крыс)" (№ 2227 от 11 февраля 1997 г.).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на ^"^ страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения и выводов, указателя литературы, содфжащего 563 источника (336 отечественных и 227 иностранных авторов) и приложения. Материалы диссертации иллюстрированы 43 таблицами, 43 рисунками.
