Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Современные представления о механизмах развития, профилактики и лечения атопического дерматита у детей
1.1. Основные представления об этиологии и патогенезе атопического дерматита 9
1.2. Иммунологические нарушения при атопическом дерматите у детей 11
1.3 Основные данные о клинике атопического дерматита у детей раннего возраста 14
1.4.Диетотерапия атопического дерматита у детей, находящихся на естественном
вскармливании 18
Глава 2. Объем и методы исследований
2.1. Характеристика обследованных больных детей 29
2.2. Характеристика обследованных здоровых детей 31
2.3. Характеристика кормящих матерей 32
2.4. Методы исследований
2.4.1. Клиническое обследование 32
2.4.2. Клинико-лабораторные методы 33
2.4.3. Инструментальные методы 34
2.4.4 Иммунологические методы 34
2.5. Статистические методы обработки материала 36
Глава 3. Особенности развития и течения атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании
3.1. Влияние наследственных и перинатальных факторов на развитие атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании 37
3.2. Особенности течения гастроинтестинального синдрома у детей первого года жизни с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании 41
3.3. Особенности микробиоценоза кишечника у больных и здоровых детей, находящихся-на естественном вскармливании 44
3.4. Состояние местного иммунитета в кишечнике у больных и здоровых детей, находящихся на естественном вскармливании 47
3.5. Оценка состояния питания у детей первого года жизни с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании 47
Глава 4. Результаты иммунологического обследования детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании
4.1. Оценка содержания IgG, IgA, IgM, общего IgE, специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом на ЕВ 51
4.2. Анализ содержания и компонентов комплемента СЗ и С4 в сыворотке крови детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании 60
4.3. Оценка состояния местного иммунитета в кишечнике у детей с атопическим* дерматитом, находящихся на естественном вскармливании 60
4.4. Содержание IgG, IgA, IgM, общего IgE, специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови, а также сывороточных иммуноглобулинов в грудном молоке кормящих матерей 63
4.5. Содержание цитокинов и факторов миграции лейкоцитов в крови у детей с
атопическом дерматитом, находящихся на естественном вскармливании 70
Глава 5. Оценка эффективности диетотерапии в комплексе терапии атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании
5.1. Основные принципы создания гипоаллергенных рационов кормящих матерей и их характеристика 76
5.2. Фармакотерапия атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании 79
5.3. Клиническая и клинико-лабораторная оценка эффективности комплексной терапии атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании 79
5.4. Оценка эффективности лечения гастроинтестинального синдрома и дисбиоза у детей с атопическим ерматитом 81
5.5. Клинико-иммунологическая оценка эффективности комплексной терапии детей с
атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании 85
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Приложение 102
Список литературы 104
- Основные представления об этиологии и патогенезе атопического дерматита
- Характеристика обследованных больных детей
- Влияние наследственных и перинатальных факторов на развитие атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании
- Оценка содержания IgG, IgA, IgM, общего IgE, специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом на ЕВ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на несомненные преимущества грудного вскармливания, в последние годы отмечается тенденция к росту частоты атопического дерматита среди детей, находящихся на естественном вскармливании [Боровик Т.Э., 2005; Arvola Т., Moilanen Е., 2004; Des Roches А., 2005]. Клинические симптомы пищевой аллергии могут возникать у 10-12%« детей, вскармливаемых грудью. В связи с этим, несомненно, актуальными являются дальнейшее изучение особенностей патогенеза атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании (ЕВ), и совершенствование методов их лечения, в том числе диетотерапии.
Известно, что в основе аллергии лежат иммунологические нарушения. Именно поэтому не вызывает сомнений важность оценки показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей- с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании. Однако настоящий вопрос остается малоизученным, за исключением большого количества данных о повышении уровня IgE в крови как одного из патогенетических факторов развития аллергии (Балаболкин И.И., 1998; Ревякина В.А., 1999), в то же время сведения о других показателях иммунного статуса практически отсутствуют. Это относится, в частности, к иммуноглобулинам G, М и А и в еще большей степени ю системе интерлейкинов [Адо А.Д., 1978; Смирнов И.Е., 2006; Bruijnzeel-Koomen С, 1995; Kay А.В., 2001]. Вместе с тем в литературе активно обсуждается, но остается недостаточно изученным вопрос о возможности увеличения синтеза аллергенспецифических IgG антител в реализации аллергического воспаления [Лусс Л.В:, 1996; Боровик Т.Э., 1998; Гервазиева В.Б., 2002; Сенцова Т.Б., 2004].
Установлено, что основной причиной аллергических заболеваний у детей, находящихся на естественном вскармливании, являются не сами белки женского молока, а содержащиеся в нем пищевые аллергены и цитокины (Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., 1991; Vadas P., Wai Y., 2001), которые могут поступать в женское молоко, если матери, злоупотребляют продуктами, обладающими выраженной сенсибилизирующей активностью (молоко, рыба, яйца, орехи, некоторые виды овощей и фруктов). С этой точки зрения принципиально важным представляется исследование секреторных IgA, общего IgE и специфических IgE и IgG к белкам коровьего молока в грудном молоке женщин, чьи дети* страдают атопическим дерматитом.
В последние годы получены данные о нарушении состава кишечной микрофлоры у детей, находящихся на естественном вскармливании [Конь И.Я., Сафронова А.И., 2000; Isolauri Е., 1997]. Возможная связь таких нарушений с развитием атопического дерматита у
детей, находящихся на естественном вскармливании, требует дальнейшего изучения. Как известно, патогенные бактерии могут увеличивать проницаемость слизистого барьера кишечника, способствуя тем самым проникновению бактерий и пищевых макромолекул через его стенку. Пробиотические бактерии активируют ключевые компоненты, ответственные за выработку провоспалительных цитокинов и хемокинов [Горелов А.В., 2006].
Особенностью терапевтического подхода у детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании, является необходимость диетической коррекции рационов матерей, поскольку основным источником аллергенов служит материнское молоко [Конь И.Я., Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., 2004]. При этом более адекватным представляется подход, направленный не только на элиминацию коровьего молока и продуктов на его основе из рациона кормящих матерей, но и на его адекватную замену. В качестве такой замены было избрано козье молоко, которое существенно отличается от коровьего молока по своим антигенным свойствам, но достаточно сходно с ним по пищевой ценности.
Цель работы: клиническое и клинико-иммунологическое изучение эффективности диетотерапии у детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании.
Задачи исследования
Изучить особенности клинического течения атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании.
Оценить состояние кишечной микрофлоры и местного иммунитета кишечника у детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании.
3. Изучить комплекс клинико-иммунологических показателей у детей с атопическим
дерматитом, находящихся на естественном вскармливании.
4. Разработать новые подходы к диетотерапии атопического дерматита у детей на
естественном вскармливании, предусматривающие создание гипоаллергенных диет для
кормящих матерей с заменой коровьего молока и продуктов на его основе на козье молоко,
и особую тактику введения прикорма детям.
5. Оценить эффективность вышеназванных подходов в терапии атопического дерматита у
детей первого года жизни на естественном вскармливании.
Научная новизна
Проведена систематическая и комплексная оценка особенностей клинического течения атопического дерматита и сопутствующего ему гастроинтестинального синдрома, а также нарушений состава кишечной микрофлоры у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании.
Доказана высокая степень сенсибилизации к белку коровьего молока и его фракциям (казеину и Р-лактоглобулину) у большинства детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании.
Впервые в молоке матерей детей с атопическим дерматитом обнаружены аллергенспецифические IgE- и IgG-антитела к цельному белку коровьего молока и его фракциям.
Установлено, что у детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании, могут иметь место изолированный IgE-опосредованный специфический иммунный ответ, изолированный IgG-опосредованный специфический иммунный ответ и смешанный тип иммунного ответа с выработкой как IgE-, так и IgG-специфическйх- антител. Впервые установлено, что независимо от типа иммунного ответа в крови детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании, повышено содержание ряда цитокинов и селектинов.
Разработана и доказана клиническая и клинико-иммунологическая эффективность в комплексном лечении атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании, гипоаллергенных элиминационных диет для кормящих матерей с полным исключением коровьего молока и продуктов на его основе и заменой коровьего молока на цельное козье молоко «Амалтея».
Практическая значимость работы
Описаны особенности течения (в том числе возрастные и половые) атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании, которые обеспечивают возможность новых подходов к диагностике, профилактике и лечению заболевания, а также возможность сохранения и увеличения длительности естественного вскармливания.
Разработана система диетотерапии атопического дерматита у детей, находящихся нагрудном вскармливании, основанная на использовании гипоаллергенных элиминационных рационов для кормящих матерей с заменой коровьего молока на козье молоко «Амалтея» как основного пищевого источника кальция и витамина Вг.
Гипоаллергенные элиминационные диеты могут быть рекомендованы кормящим матерям с целью лечения и профилактики атопического дерматита у их детей при наличии наследственной отягощенности по развитию аллергии.
Обоснована необходимость исследования IgE и IgG аллергенспецифических антител к пищевым продуктам для оптимизации диетотерапии.
Предложен набор иммунологических тестов для уточнения этиопатогенеза атопического дерматита, который дает возможность своевременно осуществлять проведение патогенетически обоснованной диетотерапии у матерей и детей, находящихся на естественном вскармливании.
Внедрение результатов работы
Разработанные подходы к тактике обследования и выбору адекватной диетотерапии детей раннего возраста с атопическим дерматитом внедрены в клиническую практику в аллергологическом отделении ГУ НЦЗД РАМН, Консультативно-диагностической поликлинике ДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, на кафедре гигиены детей и подростков и гигиены питания ГОУ ВПО (Нижегородская государственная медицинская академия) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также применяются на кафедре госпитальной педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета, на кафедре детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Материалы диссертации использованы при разработке методических рекомендаций для врачей «Эффективность естественного вскармливания при лечении атопического дерматита у детей».
Апробация работы
Материалы настоящей диссертации доложены на 2-й Межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2004 г.), XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2004 г.), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004 г.), III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.), 6-м Международном славяно-балтийском научном форуме' «Санкт-Петербург - Гастро-2004», конференции «Здравоохранение Приволжского федерального округа, педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004 г.), заседаниях секции по питанию Московского общества детских врачей (Москва, 2005, 2006 гг.), а также на совместной
научной конференции сотрудников отдела детского питания ГУ НИИ питания РАМН, лаборатории клинической вирусологии и аллергологического отделения ГУ НЦЗД РАМН 15 июня 2007 года.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 122 страницах машинописного текста, иллюстрированы 57 таблицами, 11 рисунками и 1 приложением. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и указателя литературы, включающего 248 источников, в том числе 82 отечественных и 166 зарубежных.
Основные представления об этиологии и патогенезе атопического дерматита
Ведущая роль в развитии АД у детей принадлежит эндогенным факторам (наследственность, атопия, гиперреактивность кожи), которые в сочетании с различными экзогенными факторами (воздействие аллергенов, микроорганизмов, стресса, климатических условий) приводят к клинической манифестации заболевания [1,11,61,65].
Вследствие анатомо-гистологических особенностей кожи [1], незрелости функций различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышенной проницаемости кишечного барьера для макромолекул [46] АД чаще развивается у детей раннего возраста. К факторам риска возникновения АД у детей, находящихся на ЕВ, относят токсикозы беременных, аллергические заболевания у матери, медикаментозную терапию беременной, воздействие на нее профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание женщины, употребление облигатных пищевых аллергенов, а также перегрузка пищевого рациона кормящих женщин молочными продуктами [26,52,82,95, 155,171,221,231,235]. Из недавно опубликованных данных следует, что нормальная микрофлора кишечника у плода закладывается во второй половине беременности от матери при помощи феномена бактериальной трансллокации. С этих позиций чрезвычайно остро встает вопрос оценки функциональных взаимоотношений в системе «мать-плод-новорожденный». Учитывая данный факт, большое значение имеет наличие у беременных женщин хронических инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта, заболеваний ЖКТ, проведение антибактериальной терапии во время беременности [39,73,138].
У большинства детей первых лет жизни АД является следствием пищевой аллергии. Этиологический спектр в этом случае достаточно широк. Так у детей первого года жизни наиболее частыми причинами развития АД являются белки коровьего молока (БКМ), злаков, яйца, рыбы и сои. Как показали исследования, проведенные в разных странах, наибольшую распространенность в популяции детей раннего возраста, имеет аллергия к БКМ [1,11,54,97,139,146,147,151,216,220]. Ее частота составляет по данным разных авторов 10-20% от общей популяции детей этого возраста. При этом аллергия к казеину коровьего молока встречается в 60% случаев аллергии к БКМ, причем главным аллергеном является его aS 1 фракция; к р-лактоглобулину - в 60-70%, к лактоферрину — в 35%, к а-лактальбумину - в 50% и к бычьему сывороточному альбумину - в 43-50% случаев [11,50,75,78]. Высокая сенсибилизирующая активность БКМ (особенно 0-лактоглобулина), также как и других наиболее значимых пищевых аллергенов, возможно связана с их высокой устойчивостью к протеолизу в желудке и кишечнике. Установлено, что Р-лактоглобулин остается устойчивым к действию пищеварительных ферментов in vitro 60 минут, другие белковые фракции коровьего молока - не менее 8 минут.. В то же время для расщепления большинства растительных белков требуется только 15 секунд [152].
«Нутритивная» гипотеза», объясняющая увеличение частоты атопических заболеваний в Западных странах, основывается на изменении диетических пристрастий у населения. Повышенное употребление населением растительных масел и маргарина привело к увеличению содержания со-6 в рацине питания по сравнению с количеством со-3 полиненасыщенных жирных кислот, что может быть одной из причин увеличившегося риска атопии. Линолевая кислота (18:2;со-6), источником которой является арахидоновая кислота, участвует в образовании простогландина Е2, который способствует образованию ТН2-клетками цитокинов, характерных для атопических заболеваний [117, 143,173,190,229,233,239].
Пищевая сенсибилизация представляет собой активный иммунологический процесс, обусловленный различными иммунными механизмами. Так, сенсибилизация- к пищевым аллергенам в большей мере обусловлена особенностями местного иммунитета. Известно, что основная направленность местного иммунитета состоит в подавлении хронического воспаления за счёт местной секреции IgA. После рождения ребенка дифференцировка примированных пищевыми АГ и биоксеногенами наивных клеток ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани осуществляется, по-видимому, при участии IgA и факторов трансформации роста, секретируемых эпителиальными клетками молочной железы матери [116]. Иммунологические характеристики секреторного IgA молочной железы обусловлены индивидуальными особенностями АГ, образующихся в организме матери, а также биоксеногенов, презентируемых клетками бактерий, которые находятся на поверхности сосков молочных желез и окружающей их кожи [95,133,194].
Пищевая сенсибилизация возникает после первого контакта АГ с лимфоидной тканью, ассоциированной с кишечником [156]. АГ могут напрямую взаимодействовать с лимфоидной тканью, ассоциированной с кишечником, или взаимодействовать с иммунной системой после абсорбции. В ряде исследований было продемонстрировано, что при частичном расщеплении некоторое количество АГ абсорбируются в неизменном виде, причём абсорбция интактных АГ имеет большое значение при приёме больших доз АГ. Кроме того, развитие пищевой сенсибилизации зависит от природы АГ, так например, глобулярные белки наиболее аллергенны, напротив, растворимые - вызывают толерантность [85,119].
Характеристика обследованных больных детей
В работе представлены результаты обследования и лечения 100 детей раннего возраста (61 мальчик и 39 девочек) с АД, находящихся на ЕВ, и результаты наблюдения за 100 кормящими матерями. Длительность грудного вскармливания у больных с АД составила 8,3±1,8 месяцев (4-12 мес). Среди обследованных больных было больше мальчиков (61%), чем девочек (39%). Возраст мальчиков составил от 0,8 до 9 месяцев, девочек - от 0,5 до 6 месяцев (Таблица 2.1.1.).
Большинство девочек (41%) при первом обращении были в возрасте от 0,2 до 3 месяцев, большинство мальчиков (44,3%о) - в возрасте от 3 до 6 месяцев.
Диагноз заболевания устанавливался в соответствии с научно-практической программой «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» [1] с использованием рабочей классификации АД (таблица 2.1.3.).
Для оценки степени тяжести АД был применен индекс SCORAD. В зависимости от величины индекса SCORAD дети были условно разделены на три подгруппы. У детей с тяжелым течением АД индекс составлял более 40 баллов. Патологические изменения на коже имели большую площадь, были более выражены: значительные эритема и отек, множественные папулезные элементы, мокнутия, корочки, эскориации, очаги лихенификации. Отмечались кожный зуд и расстройство сна. При среднетяжелом течении АД (SCORAD от 20 до 40 баллов) воспалительные изменения на коже были представлены эритемой, отеком, очагами лихенификации, значительной сухостью и шелушением кожи, зудом, умеренным расстройством сна. При легком течение индекс был меньше 20 баллов. Кожные поражения локализовались на лице, конечностях и были представлены умеренно выраженной эритемой, единичными папулезными элементами, сухостью кожи.
АД легкого течения отмечался у 15% больных, средиетяжелого - у 26% и тяжелого - в 59%о случаев. Распределение мальчиков и девочек по степени тяжести АД было одинаковым. Так, среди мальчиков 88,5% детей имели среднетяжелое и тяжелое течение АД, среди девочек таких больных было 79,5%. (таблица 2.1.2). Возраст детей на ЕВ, когда появились первые клинические признаки аллергического поражения кожи, составил в среднем 1,8±0,2 месяца, а средняя длительность заболевания на момент первого обращения к врачу - 3,7±0,38 месяца.
Все дети были разделены на 2 группы в зависимости от диеты кормящих матерей. В первую группу вошли 43 ребенка, чьи матери получали гипоаллергенную диету с элиминацией продуктов на основе коровьего молока и заменой их на козье молоко «Амалтея». Во вторую группу вошли 57 детей, чьи матери получали гипоаллергенную диету с элиминацией продуктов на основе всех видов молока (безмолочная).
Гипоаллергенная диета предусматривает исключение не только выявленных продуктов-аллергенов, но и продуктов, обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью (шоколад, мед, орехи, цитрусовые, яйца, квашеная капуста, красные и оранжевые плоды), содержащих пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), блюда со свойствами неспецифических раздражителей желудочно-кишечного тракта (бульоны, острые, соленые, жареные блюда) [13,24].
Влияние наследственных и перинатальных факторов на развитие атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании
В ходе проведенной работы было обследовано 100 детей первого года жизни с пищевой аллергией, основным клиническим проявлением которой явился АД разной степени тяжести (основная группа). До обследования среди больных основной группы 56 детей находились только на ЕВ, и 9 из них получали плодоовощной прикорм.. 35 детей в дополнение к женскому молоку получали докорм молочными смесями в объеме менее чем четверть суточного объема кормления, причем 22 ребенка из них получали плодоовощной прикорм. Группу сравнения составили 43 здоровых младенца первого года жизни, находившихся до обследования только на ЕВ.
У детей с большей длительностью заболевания до лечения отмечались более высокие показатели индекса SCORAD (таблица 3.1.1). Таблица 3.1.1. Влияние длительности заболевания на тяжесть течения атопического дерматита (М±ш) Возраст, мес. Длительностьзаболевания,мес. Количеств»N= э больных 00 SCORAD в баллах
Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям была выявлена у 82 больных (82%) [2] и только у 11 (25,6%) здоровых детей (таблица 3.1.2). Больные мальчики имели отягощенную наследственность в 78,8% случаев, девочки - в 84,4%. Отягощенная наследственность по материнской линии (36,1% и 41,0% соответственно) или со стороны обоих родителей (27,9% и 38,5% соответственно) встречалась примерно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. У большинства из наблюдаемых больных детей отмечалась аллергическая патология по материнской линии (38%), а также в тех случаях, когда были больны оба родителя (32%). По сравнению со здоровыми детьми у больных младенцев частота аллергических заболеваний у матери встречалась в 2,3 раза чаще (38% и 16,3% соответственно) ив 13,9 раз чаще, когда были больны оба родителя (33% и 2,3% соответственно). Эти данные согласуются с литературными [61]. Таблица. 3.1.2. Наследственная отягощенность по аллергии у больных и здоровых детей
Влияние наследственной отягощенности на время появления первых признаков АД у детей представлено в таблице 3.1.3. У 73 (73%) больных, находящихся на ЕВ, начало АД пришлось на первые три месяца жизни. Среди этих детей наследственность по аллергии была отягощена в 62% случаях. У 43% больных первые признаки АД появились на первом месяце жизни, из них у 20% детей была аллергическая патология со стороны матери, у 16% - со стороны обоих родителей и только у 7% детей аллергией страдал отец.
В таблице 3.1.4. отображена взаимосвязь между наследственной отягощенностью у детей и степенью тяжести АД. Среди 59 детей с тяжелым течением АД наследственность по аллергии была отягощена у 45 (76%) больных. Из этих 45 детей в 42,2% случаев имела место отягощенная наследственность по материнской линии. При среднетяжелом течении АД семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям наблюдалась в 24-х случаях (92,3%), при легком - в 13 случаях (86,6%). Таблица 3.1.4. Наследственная отягощснность по аллергическим заболеваниям у детей с различной степенью тяжести атопического дерматита.
Больные дети Наличие аллергических заболеваний у родителей Степень тяжести АД Родители здоровы Больна мать Болен отец Больны оба родителя Таким образом, по сравнению со здоровыми младенцами отягощенная наследственность по аллергии в группе больных детей встречалась в 3,2 раза чаще. Однако зависимость между тяжестью течения АД у детей на ЕВ и наследственной отягощенностью по аллергии обнаружена не была.
На формирование пищевой аллергии у детей первого года жизни могут оказывать влияние, как генетические факторы, так и неблагоприятные воздействия в антенатальном и постнатальном периоде. В таблице 3.1.5. представлена связь частоты патологического течения беременности и родов у матерей и тяжести АД у их детей.
Как видно из таблицы, частота патологического течения беременности у здоровых и больных мальчиков и девочек достаточно высока. Так, 52,5% больных мальчиков и 69,2% больных девочек родились от женщин с патологической беременностью, таких случаев среди здоровых мальчиков и девочек было 47,6% и 54,5% соответственно. Также часто встречалось патологическое течение родов у матерей, имевших больных детей. 44,3% больных мальчиков и 38,5% девочек родилось в результате патологического течения родов.
Отмечалась высокая частота патологии беременности у женщин, имевших детей с тяжелым течением АД - 40% больных. Среди детей с тяжелым течением АД у 26% имело место патологическое течение родов. Таблица З.І.б.Частота встречаемости патологии беременности и родов у кормящих матерей и степень тяжести атопического дерматита у детей
Анализ неблагоприятных факторов антенатального периода показал, что у больных детей по сравнению со здоровыми эти неблагоприятные воздействия встречались в большем проценте случаев. Из неблагоприятных факторов, влияющих на плод и способствующих его внутриутробной сенсибилизации [13], наиболее часто встречались угроза прерывания беременности (34%), ранний и поздний гестозы (27%) [81], острые респираторные инфекции у беременных (11%), анемия во время беременности (11%), употребление высокоаллергенных продуктов питания (25%), гастроэнтерологические заболевания (25%), аллергические реакции во время беременности (2%) [2,31,51] (таблица 3.1.7).
Оценка содержания IgG, IgA, IgM, общего IgE, специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом на ЕВ
Несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты проблемы иммунных механизмов патогенеза АД у детей остаются неясными и требуют дальнейшего изучения. Дебют этого заболевания приходится на ранний детский возраст потому, что в этот период в результате внешней и внутренней антигенной стимуляции происходит наиболее стремительно становление иммунной реактивности, что во многом определяет ее функционирование в дальнейшем. Используя комплекс современных иммунологических методов, была предпринята попытка всестороннего изучения показателей иммунной системы у детей раннего возраста больных АД. 4.1. Оценка содержания IgG, IgA, IgM, общего IgE, специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом на ЕВ.
Известно, что в настоящее время выявление причинно-значимых аллергенов является главным фактором в диагностике аллергических заболеваний у детей [26,102]. Ребёнок с рождения сталкивается с большим числом аллергенов, которые у детей с генетической предрасположенностью вызывают сенсибилизацию организма, создавая условия для развития клинических симптомов аллергического воспаления. Комплексное изучение показателей иммунной системы у детей раннего возраста с АД было проведено у 65 (42 мальчика и 23 девочки) из 100 наблюдавшихся детей.
Как показало проведенное исследование у 31 (47,6%) ребенка из 65 обследованных детей (первая подгруппа) уровень общего IgE в сыворотке крови был выше нормальных возрастных значений, а у 34 (52,3%) больных (вторая подгруппа)- не отличались от возрастной нормы (таблица 4.1.1.). Больных мальчиков с IgE опосредованным АДбыло больше, чем девочек (52,3% и 39,1 % соответственно). Длительность заболевания у детей с атопией и без атопии была одинаковой (3,07±0,37 и 3,57±0,39 мес. соответственно).
Анализ степени тяжести АД у детей в зависимости от уровня общего IgE в сыворотке крови, возраста и длительности заболевания показал, что при одинаковом возрасте и длительности заболевания у детей с IgE опосредованной аллергией индекс SCORAD был значительно выше (в возрасте первых трех месяцев жизни - достоверно выше) по сравнению с больными, имевшими нормальные показатели общего IgE (таблица 4.1.2.)- Обращает на себя внимание то, что достоверно самые высокие показателя индекса SCORAD отмечались в возрасте первых трех месяцев жизни у больных с атопией. Таблица 4.1.2. Показатели индекса SCORAD у детей с атопией и без атопии в зависимости от возраста и длительности заболевания Возраст, в месяцах Длительностьзаболевания,в месяцах Количество больных SCORAD в баллах
При изучении наследственной отягощенности по аллергии не было получено достоверных отличий между детьми с высокими и нормальными показателями общего IgE (таблица 4.I.3.). Как видно из таблицы у 29,4% детей без атопии оба родителя были здоровы против 19,4% больных с высокими показателями общего IgE. Аллергические болезни у матери или у обоих родителей встречались с одинаковой частотой как у больных с нормальными, так и у больных с высокими показателями общего IgE. Таблица. 4.1.3. Наследственная отягощенность по аллергии у больных с атопией
Анализ частоты таких антенатальных факторов риска аллергических заболеваний у детей с атопией и без атопии, как патология беременности и родов у матерей показал, что достоверных отличий между этими подгруппами не было получено (таблица 4.1.4). Таблица 4.1.4. Антенатальные факторы риска у больных с атопией и без атопии
Группы детей С патологией беременности Без патологии беременности С патологией родов Без патологии родов
Патология беременности была у 58,8% матерей, имеющих детей с нормальными показателями общего IgE и у 61,3% матерей, имеющих больных атопией детей. Патологические роды встречались реже, чем патологическая беременность и составили у 38,2% матерей с детьми без атопии и у 48,4% женщин, имеющих детей с IgE опосредованной аллергией [19]. Достоверных различий в частоте патологического течения беременности и родов у матерей, имеющих детей с атопией и без атопии не было найдено
В таблице 4.1.5. представлены средние значения показателей общих иммуноглобулинов G, А и М. Как видно из таблицы показатели этих иммуноглобулинов в крови были снижены относительно возрастной нормы в обеих подгруппах больных как с нормальными показателями общего IgE, так и с атопией [2,15].
Примечание: здесь и в таблице 4.1.13. - по данным лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики НЦЗД РАМН нормативные значения показателей сывороточных иммуноглобулинов для детей первого года
Известно, что у детей раннего возраста чаще всего выявляется сенсибилизация к пищевым продуктам, поэтому наряду с общим IgE у больных определялись в сыворотке крови специфические IgE и IgG к пищевым аллергенам. Спектр определяемых пищевых аллергенов был представлен белком коровьего молока, бета-лактоглобулином, казеином, белком сои, белком козьего молока - как наиболее значимых для детей этого возраста.
Как показало проведенное иммунологическое обследование 65 больных с АД, повышение специфических IgE AT к белку коровьего молока отмечалось в 72,3% случаев, а специфических IgG AT - в 55,3%. У наблюдавшихся пациентов также отмечалась высокая частота обнаружения специфических IgE AT к фракциям белков коровьего молока - казеину (72,3%) и Р-лактоглобулину (67,7%), а также к белку сои (67,7%) и козьего молока (55,4%). Частота обнаружения изолированного повышения IgG AT к указанным видам белков была значительно ниже. Таким образом, подтверждается мнение многих авторов о том, что развитие АД у детей раннего возраста обусловлено в основном атопией. Выявлена высокая частота сочетанного повышения специфических IgE и IgG AT к БКМ (43,1%) и его фракциям (35,4% и 38,5% соответственно) в сыворотке крови больных АД (таблица 4.1.6.) Таблица 4:1.6. Частота вывления аллергенспецифических IgE и IgG антител в. сыворотке крови у детей с АД. на ЕВ. Аллерген Специфические антитела, п=65 IgE IgG IgE+IgG IgE всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % БКМ 18 27,7 8 12,3 28 43,1 46 72,3 Казеин 24 36,9 9 13,8 23 35,4 47 72,3 В-ЛГ 19 29,6 10 20,0 25 38,5 44 67,7 Соя. 38 58,5 6 9,2 6 9,2 44 67,7 Козье молоко 29 44,6 14 21,5 7 10,8 36 55,4
При анализе взаимосвязи содержания в крови общего IgE и специфических IgE и IgG AT были получены данные, представленные в таблице 4.1.7. У детей с атопией частота обнаружения аллергенспецифичеких IgE AT к БКМ составила 74,2%, а у пациентов с не IgE опосредованным АД - 67,6%. Частота выявления специфических IgG антител к БКМ у больных с атопией была также выше (64,5% и 47,1% соответственно). У пациентов обеих подгрупп отмечалась примерно одинаковая высокая частота выявления аллергенспецифических IgE AT к фракциям БКМ. Частота обнаружения аллергенспецифических IgE и IgG AT к белкам сои и козьего молока была ниже по сравнению с AT к БКМ, как у детей с атопией, так и без нее. Достоверной разницы, между частотой специфических антител к указанным аллергенам у детей с IgE и не-IgE-опосредованной аллергией не было выявлено.
