Содержание к диссертации
Введение
1. Функциональное состояние эндокринной функции половой и иммунной систем у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом (Обзор литературы) 8
1.1. Состояние иммунной системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом 8
1.2. Состояние эндокринной функции половой системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом 19
1.3. Взаимосвязь эндокринной и иммунной систем в иммунопатогенезе ревматических заболеваний 23
2. Материалы и методы иследования 31
3. Клиническая характеристика обследованных детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом 38
4. Состояние иммуной системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом 53
4.1. Оценка состояния клеточного иммунитета у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом 53
4.2. Исследование цитокинового профиля иммунной системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом 64
5. Состояние эндокринной функции половой системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом 72
Заключение 80
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Состояние иммунной системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом
- Взаимосвязь эндокринной и иммунной систем в иммунопатогенезе ревматических заболеваний
- Оценка состояния клеточного иммунитета у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом
- Исследование цитокинового профиля иммунной системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) занимает ведущее место среди ревматологических заболеваний у детей и подростков. Высокая частота встречаемости и тяжелое течение заболевания, тенденция к ранней инвалидизации, вовлечение в патологический процесс внутренних органов (сердце, легкие, почки, глаза) делают ЮИА актуальной медико-социальной проблемой (18,20).
Этиологические факторы развития ЮИА до настоящего времени не установлены. Среди возможных причин, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа заболевания, травма, стрессовые состояния, иммуногенетическая предрасположенность.
По современным представлениям важную роль в формировании и развитии ЮИА у детей отводят аутоиммунным патологическим реакциям (18,19,36,38,39,45,50,91). В основе патогенеза ЮИА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации. Результатом взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, запускающие иммуповоспали-тельные реакции. В свою очередь эндокринная система является одним из патогенетических факторов в развитии и прогрессировании аутоиммунного процесса при ЮИА (6,9,40,41,42,60,81,87,92,102). Действие гормонов на органы и ткани организма многогранно, оно распространяется на проницаемость кровеносных сосудов, клеточных мембран, миграцию клеток, продукцию антител, синтез и метаболизм белков, белково - углеводных комплексов, коллагена, лимфоидную ткань. Поэтому изменения в гормональном гомеостазе организма могут иметь важное значение в развитии и течении ЮИА у детей и подростков (100,101).
5 Определенное место отводится половым гормонам, так как по литературным данным и клиническим наблюдениям отмечается преобладание частоты заболевания ЮИА у девочек над мальчиками, более сложное течение заболевания у девочек с тенденцией к тяжелым клиническим формам ЮИА (6,7,9,33,37). Такой половой деморфизм вызывает определенный интерес у исследователей в связи с обнаружением изменения гормонального статуса у больных ЮИА. Так во взрослой практике выявлено снижение уровня андро-генов у мужчин с ревматоидным артритом (33,37). В литературе недостаточно освещены вопросы генеза эндокринных нарушений половой системы и их клиническое значение, в том числе и в детской практике, практически открытым остается вопрос о значении половых гормонов в иммунопатогенезе ЮИА, тогда как комплексная оценка состояния и взаимосвязи иммунной и эндокринной функции половой систем при ЮИА позволит не только углубить представления о патогенезе, но и разработать критерии ранней диагностики, эффективности лечения и прогноза течения заболевания. Цель исследования:
На основании показателей гипофизарно-гонадной и иммунной систем создать модель регуляции эндокринной и иммунной систем у детей и подростков, больных ЮИА и на основании полученной модели разработать критерии прогноза заболевания и эффективность проводимой терапии. Задачи исследования:
Изучить особенности иммунологических (CD4+, CD8+, CD 16+, CD95+, CD4+/CD8+, активность комплемента, Ig A, IgG, IgM) и цитокиновых (ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-а) показателей в сыворотке крови в зависимости от клинических проявлений заболевания.
Изучить состояние гипофизарно-гонадной системы (пролактин, тестостерон, прогестерон) при ЮИА в зависимости от пола и возраста, клинических проявлений, проводимой терапии.
Изучить взаимосвязь показателей уровня половых гормонов и иммунной системы в зависимости от вариантов течения ЮИА.
4. На основании полученных данных создать n-мерную модель регуляции иммунной и эндокринной систем у детей и подростков, больных ЮИА и на основании полученной модели разработать практические рекомендации по прогнозированию течения заболевания и эффективности лечения. Положения, выносимые на защиту:
1. Индивидуальные особенности течения ЮИА зависят от изменений
иммунологических маркеров (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD 16+,
CD95+), цитокинового профиля (ИЛ-lp1, ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а) и гормо
нов половой системы (тестостерон, прогестерон).
2. У детей, больных ЮИА имеется четкая корреляция между изменени
ем уровней гормонов половой системы и выраженностью отклонений
в иммунной системе.
3. Контроль за эффективностью лечения детей с ЮИА базисными пато
генетическими препаратами должен осуществляться с учетом иммун
ного статуса, цитокиновых показателей и состояния гипофизарно-
гонадной системы.
Научная новизна:
Проведен анализ клеточного, гуморального иммунитета и уровня цито-кинов в крови у детей и подростков, больных ЮИА, в зависимости от пола и возраста и тяжести ЮИА.
Впервые проведен анализ функционального состояния гипофизарно-гонадной системы (пролактин, тестостерон, прогестерон) у детей и подростков с различными вариантами ЮИА в зависимости от пола и возраста.
Проведена комплексная оценка взаимосвязи половых гормонов и иммунологических показателей у детей и подростков, больных ЮИА в зависимости от пола и возраста.
Дана клиническая оценка влияния уровня половых гормонов на течение и прогноз заболевания у детей и подростков, больных ЮИА. Практическая значимость
На основании проведенных исследований показана необходимость про-
7 ведения анализа эндокринной функции половых желез у детей и подростков,
больных ЮИА.
Проведена комплексная оценка взаимосвязи половых гормонов и иммунологических показателей у детей и подростков, больных ЮИА.
Разработанная модель регулирования эндокринной и иммунной систем в n-мерном пространстве изучаемых признаков может использоваться для прогнозирования заболевания и эффективности проводимой терапии. Апробация работы:
Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День кардиоревматолога» (Самара, 2006-2007г); на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов «Аспирантские чтения» (Самара, 2007г); на XIV, XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008г); на X, XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2006, 2008 г). Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и иллюстрирована 17 таблицами и 29 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, методов и материалов исследования, клинической характеристики больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 171 наименования, из которых ПО отечественных и 61 иностранных авторов.
Состояние иммунной системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом
Лимфоидная ткань является основным морфологическим субстратом иммунитета. Она осуществляет барьерные функции и ответственна за сохранение иммунологического гомеостаза. Иммунная система препятствует развитию опухолей, внедрению в организм генетически чужеродных субстанций, индукции аутоиммунных расстройств (16, 29, 46, 49, 62, 64, 65, 70, 83, 107, 158, 160, 171, 173).
Иммунная система позвоночных и человека состоит из центральных лимфоидных органов (тимус и сумка Фабрициуса или ее аналог у млекопитающих - костный мозг) и периферических (лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные образования кишечника). Анатомически разобщенные центральные и периферические лимфоидные органы связаны в единую систему посредством крово - и лимфотока. Важнейшими связующими звеньями между ними выступают постоянно циркулирующие лимфоциты. Нормальное функционирование системы иммунитета обеспечивается миграцией стволовых кроветворных клеток в центральные лимфоидные органы с их последующей дифференцировкой в Т- и В-лимфоциты (10,16,25,54,55,62,145).
Лимфоциты - это функциональная и морфологическая единица иммунной системы. Они обладают уникальными свойствами - высокой изменчивостью, деформируемостью, инвазивностью, и способностью к рециркуляции, обеспечивающими возможность иммунологического надзора, распознавание и координацию работы лимфоидных органов. В тоже время лимфоциты, будучи мигрирующими клетками, способны отражать изменения, происходящие в организме (25,55,145,162).
По происхождению и функциональной направленности лимфоидные клетки относятся к Т и В-зависимой системе. Т и В-лимфоциты отличаются по происхождению, функциям, мембранным характеристикам, продолжительности жизни, по реактивности к различным митогенам, гормонам, облучению (16,25,126).
Основным компонентом регуляции в иммунной системе является взаимодействие Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций. По данным некоторых источников, срыв аутотолератности, возникновение аутоиммунного конфликта происходит из-за нарушений во взаимодействии иммунокомпетент-ных клеток и механизмов регуляции их различной функциональной активности, среди которых ведущую роль играют Т-клетки. Класс Т-лимфоцитов неоднороден по своему составу, что объясняется разнообразием и сложностью их функций (16,21,22,25,64,69,106,118).
Т-клетки ответственны за иммунологическое распознавание и надзор, за эффективные реакции гиперчувствительности замедленного типа и клеточного иммунитета, за обеспечение кооперативных процессов и регуляцию иммунного ответа. Т-лимфоциты подразделяются на антигенраспоз-нающие, хелперы, киллеры, клетки иммунологической памяти и регуляторы (супрессоры и активаторы) (16,21,25,69,118,162).
При анализе отечественной и зарубежной литературы отмечено, что аутоиммунные реакции и состояния развиваются в результате уменьшения численности популяции Т-лимфоцитов и дисбаланса между хелперной и супрес-сорной субпопуляциями. Установлено, что к дисбалансу популяций лимфоцитов и развитию аутоиммунного состояния приводит рассогласование процессов пролиферации и дифференцировки лимфоцитов (21, 27, 62, 79, 82, 106, 139, 160, 162, 170, 171).
В-лимфоциты ответственны за синтез специфических антител после представления антигена. Каждый индивидуальный В-лимфоцит секретирует одно антитело, однородное по структуре и специфичное одному антигену.
Иммуноглобулины — белки с антительной активностью, подразделяются на 5 классов: IgG, IgA, IgE, IgM , IgD. Более объективная оценка функциональной активности гуморального иммунитета у больных РА достигается определением количества циркулирующих в кровотоке иммуноглобулинов классов: IgG, IgM, IgA (18,31,49,62,157).
Литературные данные относительно изменения концентрации иммуноглобулинов в крови больных ревматоидным артритом противоречивы. Одни авторы (18,157,159,163,169) отмечают незначительное повышение концентрации иммуноглобулинов, другие говорят о нормальном уровне (53,159). О.В. Улыбиной и соавт.(1980), В.А. Кельцевым (1984)(40) отмечено, что с нарастанием активности ревматоидного артрита у детей возрастает уровень иммуноглобулинов в периферической крови. В работах Е.Л. Насоновой (1995) (66) говорится об увеличении концентрации IgA, часто коррелирующего с активностью болезни. Ряд авторов (29,49,159) отмечают достоверное повышение при ревматоидном артрите уровня IgG.
При нарушениях со стороны В-клеток отмечается склонность к пиоген-ным инфекциям и развитию диффузных болезней соединительной ткани (особенно при селективном дефиците Ig А. При нарушениях развития Т-системы имеется тенденция к возникновению более тяжелых инфекций, чаще наблюдаются лимфоидные и другие злокачественные новообразования, то есть при дефектах этого типа система иммунитета страдает наиболее глубоко (49,62,157,163).
Ревматоидный артрит встречается обычно с высокой частотой у больных с тимоагаммаглобулинемическим синдромом, при синдроме Brutton и при общей вариабельной форме первичного иммунодефицита. В семьях с поздним проявлением гипогаммаглобулинемии наблюдается высокая частота аутоиммунных феноменов, в частности, с ревматоидными чертами. У больных с гипо - и агаммаглобулиннемией и ревматоидным артритом удавалось купировать проявления аутоиммунного конфликта парентеральным введением больших доз гаммаглобулина. Селективный дефицит Ig А, как известно, играющего основную роль в локальной антительной защите, связан с появлением у больных ревматоидного артрита, системной красной волчанки и других аутоиммунных болезней (10,69, 162,163).
Иммунодефицитные состояния являются естественной моделью, в которой действуют факторы, предрасполагающие к возникновению аутоиммунного конфликта. Очевидно, что в первичных дефектах развития Т-клеточной системы может быть нарушена дифференцировка клеток - регуляторов. С одной стороны, это ведет к нарушению гуморального иммунного ответа, точнее, к неспособности развивать эффективный тимусзависимый иммунный ответ, выражающийся в синтезе высокоавидных антител, иммуноглобулинов G, А, Е. С другой стороны, отсутствие контролирующих Т-клеток как в гуморальных, так и в клеточных реакциях способствует появлению аутоагрессивных клонов (49,62,64,65).
Предрасположенность к аутоиммунным процессам при иммунодефи-цитах может быть связана не только с первичным дефектом в развитии регу-ляторных механизмов, но и с функциональным перенапряжением. Слабая реакция поврежденных звеньев иммунной системы, обеспечивающих неадекватный антителогенез в месте внедрения антигена, приводят к персистенции данного антигена и к чрезмерному воздействию на нормально сформированные звенья, которые в свою очередь вызывают "перенапряжение" в контролирующих механизмах. Если инфекционный агент обладает антигенами, в той или иной степени, сходными с антигенами организма, то возникновение аутоиммунного процесса значительно облегчается, так как иммунная система не может эффективно сузить спектр специфичности антител или антигенспе-цифических рецепторов лимфоцитов так, чтобы он был направлен только против антигенов (62,63,64,70).
Взаимосвязь эндокринной и иммунной систем в иммунопатогенезе ревматических заболеваний
Важное значение для понимания патогенетической сущности ЮИА имеет нейроэндокринная теория Pierpaoli и соавт. (1976). Авторы указывают, что взаимопроникающие и взаимозависящие в филогенезе и онтогенезе тимико — лимфатическая и нейро - эндокринная системы составляют основу гомеоста-тической регуляции. Для поддержания ее нормального функционирования важное значение имеют сигналы как эндокринной, так и антигенной природы.
В соответствии с этими представлениями гормоны следует считать как факторы, активно воздействующие на иммунологическое развитие организма. В результате гормонального воздействия развиваются потенциальные способности лимфоидных клеток в направлении их специфической функции. В период раннего эмбриогенеза гормональный статус обеспечивает своевременное созревание иммунной системы. В свою очередь эндокринный статус зависит от скорости и последовательности появления новых клеток или антигенов. Снижение скорости клеточной дифференцировки на последних стадиях эмбрионального развития может влиять на последующее нейро - эндокринное созревание (33,41,42,96).
У стерильных животных недостаток антигенных стимулов вызывает заметное недоразвитие общей массы лимфоидной ткани и угнетение уровня иммуноглобулинов. При этом также наблюдается нарушенный эндокринный статус: недостаточность щитовидной железы, надпочечников и яичек (8,9,90,109,121).
Глубокие нарушения эндокринной системы обнаруживаются у неонаталь-но тимэктомированных мышей. У них наблюдается деградация клеток, продуцирующих соматотропный гормон, замедленное половое созревание, снижение функции щитовидной железы (85,97,121). Многие из указанных изменений могут быть нормализованы только при ранней имплантации тимуса.
Влияние тимуса на эндокринную систему проявляется не только в перинатальный период организма, его влияние в программирование нейро - эндокринного статуса обнаруживается в течение всей жизни (40,41).
Следовательно, можно предположить, что эффективный иммунитет появляется в результате функционирования различных регуляторных систем, среди которых одно из ведущих мест занимает эндокринная.
Выраженным «энокриноподобным» действием обладают медиаторы иммунной системы. Так а- и [3-интерфероны способны воспроизводить эндокринную функцию, например, в культуре ткани надпочечников они индуцируют синтез кортикостероидов, подобно АКТГ, подавляют активность инсулина, подобно глюкагону.
В клетках ЦНС могут образовываться медиаторы иммунной системы: интерферон, интерлейкины, фактор некроза опухолей, тимические пептиды. Так, клетки коры головного мозга при поражении вирусами и аутоиммунных процессах вырабатывают ИЛ-2, астроцитами и глиальными клетками синтезируются а-интерферон и ИЛ-1. Фолликулозависимые клетки передней доли гипофиза продуцируют ИЛ-6. Таким образом сигналы из иммунокомпетент-ной сферы могут транспонтироваться в ЦНС и высшие отделы нейро - эндокринной регуляции и обратно с помощью традиционных медиаторов иммунного ответа (8,9,40,96,138).
Введение цитокинов (ИЛ-1) вызывает резкое нарастание синтеза кортико-либерина и вазопрессина в мелкоточечных нейронах гипоталамуса. Известна способность ИЛ-1 через гипоталамус модулировать секрецию эндорфинов и тем самым регулировать в крови уровень АЮТ, кортикостерона, глюкозы.
Известны иммунотропные эффекты гормонов. Так, гормон гипофиза АКТГ наделен иммуносупрессивным эффектом, возможно за счет торможения продукции у-интерферона.
Установлено, что активное стимулирующее действие на лимфоидную систему оказывают гормоны передней доли гипофиза. Влияние одного из них -соматотропина - специфически направлено на тимус. При дефиците гормона роста и тиреотропина имеет место недоразвитие клеточного иммунитета, который нормализуется при введении соматотропного гормона или тироксина. Wahn и соавт.(165) предполагают, что число потенциально иммунологически компетентных клеток может определяться относительной концентрацией в крови кортикостероидов, соматотропина и тимозина. Следовательно, эффект гомона тимуса интегрируется in vivo со скоростью секреции гормонов, выделяемых другими эндокринными органами, например, аденогипофизом. Последний регулирует скорость секреции соматотропного гормона, кортикостероидов, тироксина и таким образом может оказывать трофическое влияние на секрецию тимозина (8,39,40,109).
В иммуногенезе большое внимание привлекает роль тиреотропного гормона гипофиза, а так же гормонов, непосредственно выделяемых щитовидной железой. Состояние этого органа влияет на чувствительность к инфекционным болезням и злокачественному росту. На связь между тиреотропным гормоном гипофиза указывает Simionescu (1974) (159). Он считает, что взаимоотношение этих органов имеет большое значение для поддержания как иммунного, так и эндокринного гомеостаза.
Кортикостероиды - самые мощные гормональные факторы, которые ослабляют пролиферацию и функцию лимфоидной ткани. В настоящее время доказано, что глюкокортикоиды обладают ингибирующим эффектом в отношении как Т-, так и В-систем иммунитета. Кора надпочечников в условиях целостного организма выполняет роль своеобразного ограничителя, стимулирует развитие способности к осуществлению гуморально — иммунных реакций (28,40,96).
По мнению Р.В. Петрова (72) , глюкокортикоиды являются «идеальными» иммунодепрессантами , так как дают антикооперативный эффект и тормозят миграцию стволовых клеток из костного мозга, не блокирую в отличии от цитостатиков, синтеза белков и размножения клеток.
Исследования, проведенные профессором Кельцевым В. А (1991,2005)(45,46) при изучении иммунного и эндокринного статуса у детей, больных ЮИА, показывают, что изучаемые системы находятся в тесной корреляционной связи между собой. Так при ЮИА происходит активация передней доли гипофиза на фоне снижения активности периферических эндокринных желез. Подобный тип функционирования эндокринной и иммунной систем характерен для хронического процесса. Это проявляется недостаточной эффективностью проводимой терапии, торпидностью, вовлечением в процесс новых органов и систем. Экзогенное введение глюкокортикоидных гормонов значительно улучшает течение заболевания, но не ликвидирует процесс, что является отражением срыва компенсаторно — приспособительных механизмов адаптации при ЮИА.
Определенное место в патогенезе ЮИА отводится половым гормонам, Данная тема недостаточно освещена в литературе, поэтому нельзя дать однозначного ответа на вопрос о причинах полового деморфизма (преобладании девочек) при ЮИА, который определенно отмечается в течении заболевании.
Многие исследователи клинический полиморфизм при ЮИА связывают с реактивностью растущего организма, которая во многом определяется функциональным состоянием нейро - эндокринной системы.
Оценка состояния клеточного иммунитета у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом
В соответствии с поставленными задачами был выработан комплекс клинических, лабораторных, биохимических, инструментальных, иммунологических методов, позволяющих получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ЮИА.
Обследовано 80 детей в возрасте от 3 до 18 лет, больных ЮИА. Все обследованные дети были разделены на две возрастные группы от 3 до 9 и от 10 до 18 лет (с учетом половых формул: в младшую возрастную группу вошли девочки с половой формулой МаОАхОРОМеО и MalAxlPlMeO, мальчики - AxOPOFa и AxlPlFa. В старшую возрастную группу девочки -Ма2Ах2Р2Ме и МаЗАхЗРЗМе, мальчики - Ax2P2Fa и Ax3P3Fa). Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей той же возрастной категории, обследованных с информированного согласия. Исследования проводились на базе детского отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера (главный врач д.м.н. СМ. Хохлунов). Иммунологические исследования проводились на базе Центральной Научной Исследовательской Лаборатории Самарского Государственного Медицинского Университета (директор д.м.н. профессор Л.Т. Волова).
Клинический диагноз ставился на основании классификации ювениль-ных идиопатических артритов (Durban, 1997). (29): 1. Системный артрит. 2. Олигоартрит персистирующий - артрит, поражающий не более чем 4 сустава на протяжении всей болезни. Олигоартрит распространяющийся - артрит, поражающий 5 или более суставов после 6 месяцев болезни. Исключение: Семейный псориаз, подтвержденный дерматологом по крайней мере у лиц первой или второй степени родства. Семейный анамнез, подтверждающий наличие HLA-B27 ассоциированный болезней у лиц 1 или 2 степени родства. Положительный РФ. HLA-B27 положительные мальчики с началом артрита после 8 лет. Наличие системного артрита. 3. Полиартрит (РФ негативный)- артрит, поражающий 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, РФ-отрицательный. 4. Полиартрит (РФ положительный) - артрит, поражающий 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течении 3-х месяцев. Исключение: 4.1. Отсутствие положительного теста на РФ в двух исследованиях по крайней мере в течение 3-х месяцев. 4.2. Присутствие системного артрита. 5. Псориатический артрит. 6. Энтезиты, связанные с артритом. 7. Другие артриты. У больных подробно собирался анамнез заболевания и жизни (опрос проводился совместно с родителями). Проводились общеклинические обсле дования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические ис следования крови), рентгенологическое исследование пораженных суставов, электрокардиографическое исследование. При определении длительности заболевания было выделено три периода течения ЮИА: 1. период дебюта заболевания - в течение первого года от начальных проявлений артрита, 2. период развития основных клинических проявлений болезни - от 1 года до 3-х лет, 3. период формирования основных исходов заболевания- более 3-х лет от начала заболевания. Данная периодизация в определенной степени условна, но подобный подход предлагают многие авторы В.И. Пуринь (1999) (70) делит течение заболевания на три периода, но предлагает считать продолжительность второго периода от одного года до пяти лет. С другой стороны, работы В.А. Кельцева и проведенные исследования Е.Ю. Просвирова (1994)(74) установили, что критическим периодом для изменения иммунологической регуляции, определяющей характер течения артритов, является период от 1 года до 3-х лет. В это время происходит окончательные изменения, и закрепляются процессы патологической регуляции. Функциональное состояние больного определялось по способности к самообслуживанию: Функциональная способность суставов и возможность к самообслуживанию сохранены - 0 степень. Функциональная способность больного нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата: 1. способность к самообслуживанию сохранена, 2. способность к самообслуживанию частично утрачена, 3. способность к самообслуживанию полностью утрачена. Оценка гуморальной активности процесса проводилась на основании следующих лабораторных показателей: 1. Клинического анализа крови. При оценке показателей крови особое внимание уделялось содержанию гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). 2. Биохимическое исследования крови на наличие С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ). Определение рентгенологических изменений в суставах при ЮИА осуществлялись по Штейнброккеру: I стадия - остеопороз без деструктивных рентгенологических изменений, II стадия - остеопороз с незначительным разрушением хряща и кости, су жение суставной щели, единичные костные узуры, III стадия - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные подвывихи в суставах, IV стадия - симптомы третьей стадии в сочетании с анкилозами. Рентгенологическое обследование проводилось каждые 6-12 месяцев. Все дети осмотрены окулистом, оториноларингологом, эндокринологом и ортопедом по необходимости. Клинические, биохимические и инструментально-графические методы исследования проводились на базе СОККД.
Исследование цитокинового профиля иммунной системы у детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом
В последние годы, благодаря развитию методов количественного определения уровней продукции цитокинов, был достигнут значительный прогресс в понимании роли некоторых цитокинов в норме и при патологии.
Доказано, что помимо избыточной активности Т-хелперов, ведущей к повышенной функции В-лимфоцитов, у детей с ЮИА замечено преобладание ТЫ над Th2. Активность Thl и Th2 лимфоцитов находится под цитокиновым контролем. Цитокины, выполняющие многочисленные регуляторные функции, синтезируются и выделяются различными воспалительными клетками. При этом Thl лимфоциты продуцируют преимущественно ФНО-а, Th2 лимфоциты - ИЛ-4. Таким образом, определяя уровень ФНО-а и ИЛ-4 можно судить о соотношении ТЫ и Th2 среди Т-хелперов и, следовательно, о характере общего и местного иммунного ответа. ИЛ-1 является пусковым сигналом для развития основных иммунных реакций при ЮИА: способствует "подготовке" поверхностных рецепторов на Т-лимфоцитах к связыванию с антигенами, увеличивая их количество, индуцирует синтез ИЛ-2 Т-лимфоцитами с преимущественно хелперной активностью, служит также в качестве триггерного фактора для продукции других медиаторов (ИЛ-6, ФНОа и др.). ИЛ-6 способствует как обострению хронических, так и хронизации острых воспалительных процессов. Выделяясь несколько позже, чем ИЛ-1 и ФНО-а, ИЛ-6 подавляет их образование и поэтому относится к цитокинам, завершающим развитие воспалительной реакции. Различные клинические и биологические проявления ЮИА, включающие лихорадку, артрит, атрофию мышц, анемию, синтез острофазовых белков, активацию клеток синовиальной оболочки и костную резорбцию связывают с активностью ИЛ-1, ФНОа, ИЛ-6. У больных с ЮИА преимущественно выявлялся повышенный уровень ИЛ-1(3, ФНОа и ИЛ-6. Эти цитокины, с одной стороны, являются провоспа-лительными и играют ведущую роль в развитии реакций острого и хронического воспаления при ЮИА, а с другой, вызывают пролиферацию синовио-цитов и остеокластов, синтез простагландинов, коллагеназы, активацию лейкоцитов, синтез ферментов, что приводит к развитию локального и системного остеопороза. Наряду с гиперпродукцией активаторов резорбции у больных отмечался дефицит ингибиторов резорбции (ИЛ-4). В связи с выше изложенным, нами были проведены исследования уровней цитокинов в крови детей, больных ювенильным идиопатическим артритом в момент поступления и через 6 месяцев после начала лечения. Для рас 66 чета нормы использовали данные, полученные в результате обследования 30 условно здоровых детей. Нормы содержания цитокинов в крови представлены в таблице 14. Следует отметить, что статистически значимых различий в зависимости от пола у здоровых детей не отмечалось. Содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у детей, с полиартритом, перси-стирующим олигоартритом и распространяющимся олигоартритом было снижено по сравнению с нормой (рис. 13). Умеренное снижение содержания ИЛ-4 в сыворотке крови у детей, больных ЮИА при олигоартритах по сравнению с полиартритом ассоциируется с отсутствием развития значительных эрозивных изменений в суставах и лучшим исходом течения заболевания. Содержание ИЛ-6 у детей при олигоартикулярном и полиартикуляр-ном варианте ЮИА находилось в пределах нормы (рис. 14). 68 Содержание ФНО-а (рис. 15) у больных ЮИА было выше нормы. Так при полиартикулярном варианте I степени активности содержание ФНО-а было равно 14,5±0,5пкг/мл, а при II степени активности 16,6±0,7 пкг/мл. При олигоартрите персистирующем I степени активности содержание ФНО-а равно 13,25±0,85 пкг/мл , а при II степени активности 14,8±0,5 пкг/мл. При олигоартрите распространяющемся при I степени активности содержание ФНО-а было равно 14,6±0,2 пкг/мл, при II степени активности 15,7±0,5 пкг/мл. Что свидетельствует о прямой зависимости содержания ФНО-а от степени активности патологического процесса. Также рассматривалась зависимость содержания ИЛ-lp, ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО-а от продолжительности заболевания. При длительности заболевания менее одного года (рис.16), отмечено высокое содержание ИЛ-1 (3 при персистирующем олигоартрите, значение которого соответствовало 140±0,5 пкг/мл, при полиартрите и олигоартрите распространяющемся содержание ИЛ-ір было ниже нормы. Высокое содержания ФНО-а отмечалось при полиартрите и было равно 12,9±0,1 пкг/мл и олигоартрите распространяющемся, что составило 12,1 ±0,5 пкг/мл соответственно При олигоартрите персистирующем содержание ФНО-а было ниже нормы и составило 7,55±0,9 пкг/мл.. Содержание ИЛ-4, ИЛ-6 при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах было ниже нормы. . 17) отмечалось высокое содержание ИЛ-1Р при персистирующем олигоартрите, что соответствовало 88,65±0,35пкг/мл, повышение содержания ФНО-а и составило 13,05±0,25 пкг/мл. Содержание ИЛ-4 и ИЛ-6 оставалось ниже нормы. При полиартрите и олигоартрите распространяющемся отмечалось снижение уровня ИЛ-1р\ ИЛ-4, ИЛ-6. И повышение содержания ФНО-а, что составило 15,6±0,8 пкг/мл при полиартрите и 14,1±0,5 пкг/мл при олигоартрите распространяющемся. При длительности заболевания более трех лет (рис.18) отмечено, что при олигоартрите персистирующем происходит снижение содержания ИЛ-ір, что составило 42,1±0,2 пкг/мл и увеличение содержания ФНО-а, и было равно 14,2±0,8 пкг/мл. При полиартрите и олигоартрите распространяющемся отмечалось снижение содержания ИЛ-lp, ИЛ-4, ИЛ-6. Содержание ФНО-а,было выше нормы и составило при олигоартрите распространяющемся 16,2±0,2 пкг/мл, а при полиартрите 16,7±0,6 пкг/мл. Таким образом, содержание ИЛ-1(3 при олигоартрите персистирующем напрямую зависит от продолжительности заболевания. Так содержание ИЛ-1Р при длительности заболевания менее одного года было равно 140±0,5 пкг/мл, от одного года до трех лет - 88,65±0,35 пкг/мл, а более трех лет 42,1±0,2 пкг/мл, что может говорить о максимальной активности воспалительного процесса в первый год заболевания. Четко была выражена закономерность снижения уровня ИЛ-ір при увеличении длительности заболевания. При длительности заболевания около трех лет происходит окончательное формирование иммунологических механизмов поддержания хронического воспалительного процесса.
