Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Структура и методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков 10
1.2. Эффективность применения различных противотуберкулезных препаратов и их комбинаций в лечении туберкулеза органов дыхания 15
1.3 Изучение системного воспалительного ответа при впервые выявленном туберкулезе у детей и подростков 26
Глава 2. Методы и материалы исследования 34
Глава 3. Характеристика впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков 44
Глава 4. Эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков 71
Глава 5. Динамика изменений показателей системного воспалительного ответа у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания 106
Заключение 128
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Указатель литературы
- Структура и методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков
- Эффективность применения различных противотуберкулезных препаратов и их комбинаций в лечении туберкулеза органов дыхания
- Характеристика впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков
- Эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу и большим разнообразием его клинических форм, остаются актуальными вопросы совершенствования методов лечения. Вопросам лечения туберкулеза у детей и подростков посвящен целый ряд работ отечественных и зарубежных ученых [Юхименко Н.В., Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф. с соавт. 2002; Сиренко И.А., Шматько А., Марченко О.Ю. с соавт. 2003; Митинская Л.А. 2003; Фирсова В.А. 2005; Swanson DS; Starke JR. 1995; Hampel P. 1997; Donald PR; Schaaf HS. 2007; Starke JR. 2007; Newton SM.
2008]. Эти работы имели широкий спектр направленности научных исследований. Некоторые из них освещали эффективность применения различных противотуберкулезных препаратов и их комбинаций, другие - лечение отдельных клинических форм, отдельные работы были посвящены различным методам введения химиопрепаратов [Губкина М.Ф., 1996]. С 2003 года в лечении туберкулеза используются унифицированные режимы химиотерапии (Приказ МЗРФ №109 от 21 марта 2003 г.). В литературе последних лет мы не встретили работ, посвященных оценке эффективности химиотерапии у детей и подростков, проводимой по унифицированным схемам. Не нашли отражения в литературе также вопросы коррекции лечения. Эти положения требуют изучения.
В развитии, течении и исходах активного туберкулеза важную роль наряду с другими факторами, играет изменившаяся в современных условиях реактивность человеческого организма, определяющая в конечном итоге его ответную реакцию на внедрение и последующее размножение микобактерий туберкулеза (МБТ). Одним из звеньев неспецифической реактивности организма является системная воспалительная реакция, которая вначале включает мобилизацию систем клеточной и гуморальной защиты, а позднее может содержать также элементы их декомпенсации. Выраженность системной воспалительной реакции, прежде всего, характеризуется по степени повышения реактантов острой фазы (РОФ), каждый из которых имеет свои очерченные функции, концентрацию молекул средней и малой массы (МСМ), а также интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Однако литературные данные, посвященные изучению системного воспаления у больных туберкулезом детей и подростков, единичны и носят фрагментарный характер [Надыршина Р.Ш., 1984; Саркисян М.А., 1987; Каминская Г.О., 1997; Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю., 2004]. Между тем, изучение особенностей этих реакций у больных туберкулезом детей и подростков, необходимы для целенаправленного воздействия на нарушенные звенья гомеостаза с целью достижения оптимальных результатов лечения. Эти соображения послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков путем оптимизации стандартных режимов химиотерапии.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру, методы выявления и клинические проявления впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков.
2. Оценить эффективность унифицированных режимов химиотерапии у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания на основании клиникорентгенологических, микробиологических данных и комплекса биохимических исследований в динамике.
3. Установить процент реального использования стандартных режимов химиотерапии и изучить причины отклонения от стандартных режимов у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.
4. Изучить динамику показателей системного воспалительного ответа у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания до и в процессе комплексного лечения.
Научная новизна.
Впервые проведена сравнительная оценка клинико-рентгенологических проявлений и лабораторных показателей у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, выявленных активными методами и при обращении за медицинской помощью.
Впервые проведена оценка эффективности унифицированных режимов химиотерапии у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.
Впервые проведена оценка диагностической значимости динамики количественных показателей СРБ и объективного показателя интоксикации — МСМ у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.
Впервые установлено, что усиление процессов перекисного окисления липидов является компонентом системного воспалительного ответа у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.
Впервые изучены динамика показателей системного воспалительного ответа у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в зависимости от эффективности лечения.
Практическая значимость.
Установлены оптимальные сроки интенсивной фазы химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания детей старшего возраста и подростков.
Разработаны показания для применения ПБ режима химиотерапии у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.
Установлена потребность в применении противотуберкулезных препаратов резервного ряда у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания детей старшего возраста и подростков.
Сформирован комплекс лабораторных тестов для прогнозирования течения туберкулезного процесса и контроля за эффективностью химиотерапии у детей старшего возраста и подростков с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных туберкулезом органов дыхания детей старшего возраста и подростков, выявленных при обращении за медицинской помощью, отмечаются выраженные клинические и рентгенологические проявления заболевания. Туберкулезные процессы, выявленные активными методами, характеризуются более скудной клинической картиной и меньшим объемом поражения легочной ткани.
2. Стандартные режимы химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания детей старшего возраста и подростков удается реализовать в полном объеме в 47,6% случаев. Причинами отклонений от стандартных режимов являются развитие неустранимых побочных реакций на противотуберкулезные препараты или наличие лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам.
3. Основными способами коррекции химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом детей старшего возраста и подростков, способствующими повышению эффективности лечения, являются: применение препаратов резервного ряда в рамках I или III стандартных режимов химиотерапии, продление интенсивной фазы лечения, перерегистрация больного на другой режим химиотерапии (ПБ или IV) или применение индивидуального режима химиотерапии.
4. Оптимальное использование стандартных режимов химиотерапии позволило добиться благоприятных результатов лечения у большинства (75,0%) впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания детей старшего возраста и подростков.
5. Показатели системного воспалительного ответа закономерно изменяются при впервые выявленном туберкулезе у детей старшего возраста и подростков, отражая как реакции защиты (рост СРБ, щАТ, Нр), так и проявления метаболической декомпенсации (повышение МДА и снижение А/Г коэффициента).
6. Выраженность изменений в показателях системного воспалительного ответа связана со степенью интоксикации, формой процесса, наличием бактериовыделения и деструкции в легочной ткани.
7. Динамика показателей системного воспалительного ответа может служить объективным критерием при оценке эффективности лечения у больных туберкулезом детей старшего возраста и подростков.
Внедрение.
Результаты работы внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Апробация работы.
По теме диссертации сделано 8 сообщений на конгрессах и конференциях, 2 из них на международном конгрессе: на научнопрактических конференциях молодых ученых, посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2007, 2008), на научно-практической конференции молодых ученых: «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), на детской секции Московского общества фтизиатров (Москва, 2007), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на 17th ERS Annual Congress (Stockholm, 2007).
Публикации.
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати, 4 в зарубежной печати, 5 в материалах национальных конгрессов и съездов.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 53 рисунками. Список литературы содержит 199 источников отечественных и 45 зарубежных авторов.
Структура и методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков
За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом среди всех возрастных групп населения, с появлением тяжелых и лекарственно-устойчивых форм [184]. Заболеваемость туберкулезом детей в 1989 году составила 7,5 на 100 тысяч детского населения, за последние годы возросла в 2 раза и в течение 2005-2007гг. оставалась на стабильно высоких цифрах (16,1-16,4 на 100 тысяч детского населения). Показатель заболеваемости туберкулезом подростков с 2000г. по 2007г. существенно не изменялся и составлял 36,5-35,8 на 100 тысяч подросткового населения [189].
В условиях роста эндемии туберкулеза его выявление является актуальной проблемой, т.к. своевременность диагностики заболевания позволяет уменьшить наиболее опасный в эпидемическом плане (бациллярный) резервуар туберкулезной инфекции и осуществить полноценную реабилитацию больного после перенесенного заболевания.
В основе выявления туберкулеза при проведении плановых мероприятий у детей и подростков - ежегодная туберкулинодиагностика и флюорография с 15-летнего возраста [10, 29, 51, 71, ПО, 115, 147, 166, 177, 182, 185, 239]. Микробиологические методы выявления туберкулеза в данных возрастных группах не являются столь актуальными, как среди взрослых больных и чаще всего применяются для подтверждения туберкулеза при наличии клинико-лабораторных признаков заболевания [115, 198]. Первоочередной задачей туберкулинодиагностики является выделение из общей массы обследованных, лиц, наиболее угрожаемых по развитию туберкулеза и нуждающихся в рентгенологическом обследовании. К таким лицам относятся дети и подростки с «виражом» туберкулиновых реакций, усиливающейся реакцией на туберкулин, появлением гиперергической реакции на туберкулин [16, 22, 51, 103, 128]. Необходимо отметить, что среди подростков выявления туберкулеза по результатам массовой туберкулинодиагностики реализуется не в полном объеме, хотя информативность этого метода среди лиц молодого возраста еще достаточно высока. В большинстве случаев выявление заболевания у подростков происходит при проведении проверочных флюорографических обследований - 56,2% -73,5% [10, 47]. А.В. Горбунов с соавт., 2003г. и Н.М. Корецкая с соавт., 2003 г. отмечают ухудшение структуры впервые выявленного туберкулеза при нерегулярном прохождении флюорографии.
В основе выявления туберкулеза при обращении за медицинской помощью среди данной категории пациентов является наличие отдельных симптомов или симптоматического комплекса, встречающихся при туберкулезе [115]. По данным различных авторов у 30,0%-60,0% впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков туберкулез выявляется при обращении за медицинской помощью [10, 17, 71, 111]. В связи с изменением структуры впервые выявленным форм туберкулеза, в общесоматические стационары стали чаще поступать больные с остропрогрессирующими формами туберкулеза (казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез легких), протекающими под маской острых неспецифических пневмоний [60, 66, 181, 185]. Важность проблемы быстрой диагностики туберкулеза среди лиц, находящихся в соматических стационарах, обусловлена тем, что в данном случае существует высокий риск заражения и заболевания туберкулезом пациентов с ослабленным здоровьем, попавших в контакт с больным туберкулезом в стационаре [36]. Эта вероятность увеличивается с увеличением сроков диагностики туберкулеза. В.Ю. Мишин с совт. (2001) при ретроспективном анализе сроков установления диагноза туберкулеза в соматических стационарах выявили, что на первой-второй недели заболевания диагноз туберкулез был установлен только у 3,8% пациентов. У превалирующей части больных туберкулез диагностировали в сроки от 1 месяца до 3 месяцев и дольше. З.Ш. Дусматова У.Ю. Сироджидинова (2001) отмечают, что диагностика диссеминированного туберкулеза легких у детей в соматических стационарах затягивалась на 1-2 месяца.
Уровень напряженности эпидемиологической ситуации по туберкулезу характеризуется не только показателем заболеваемости, а также структурой клинических форм впервые выявленного туберкулеза. Качественные изменения в структуре заболеваемости туберкулезом в период подъема эндемии происходят раньше и выражены значительнее, чем количественные изменения уровня показателя заболеваемости [115]. Так, по данным авторов, изменение структуры клинических форм туберкулеза, в плане ее ухудшения, более заметно среди взрослой группы населения. Практически на всех территориях России в структуре клинических форм отмечено увеличение удельного веса диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, выявляется и растет удельный вес казеозной пневмонии и милиарного туберкулеза. Среди детей подъем эндемии туберкулеза характеризуется меньшими изменениями в структуре клинических форм туберкулеза, что свидетельствует об эффективности противотуберкулезных мероприятий, направленных на раннее выявление заболевания и его предупреждение (туберкулинодиагностика, иммунизация вакциной БЦЖ, превентивная химиотерапия в группах риска).
Описанию структуры клинических форм у детей и подростков в различной эпидемической обстановке посвящено много работ как отечественных [9, 10, 16, 20, 26, 42, 43, 47, 49, 51, 52, 70, 78,152, 160, 161, 192], так и зарубежных авторов [203, 210, 225, 228, 240]. В целом ряде монографий и руководств для врачей различных лет дается подробное описание клинических проявлений туберкулеза у взрослых и детей при различных клинических формах туберкулеза [4, 18, 25, 30, 32, 35, 38, 63, 73, 83, 109, 113, 126, 127, 133, 147, 161, 163, 184].
По данным Е.С. Овсянкиной с соавт. (2008), у детей выявляются преимущественно первичные формы туберкулеза (превалирует туберкулез внутригрудных лимфатических узлов). Бактериовыделение и деструктивные формы заболевания отмечаются у 5% - 10% детей с впервые выявленным туберкулезом. В препубертатном и пубертатном возрасте в клинической структуре преобладают легочные формы туберкулеза, в частности очаговая и инфильтративная. Бактериовыделение и деструктивные формы туберкулеза в этой группе населения встречаются в 1/3 случае.
В работе Е.С. Овсянкиной с соавт. (2008) представлены особенности клинических проявлений туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, Авторы отмечают, что клинические признаки туберкулеза у данной категории больных разнообразны и не имеют строго специфической принадлежности. Оценивая клинические симптомы, встречающиеся при туберкулезе, их можно объединить в два ведущих синдрома: синдром общих нарушений (или интоксикационный синдром) и легочный синдром [52, 140, 181]. Симптомы интоксикации не специфичны и носят преимущественно субъективный характер. Объективными критериями интоксикационного синдрома являются: повышение температуры тела, гепатоспленомегалия, токсико-аллергические реакции: блефарит, кератоконьюнктивит, фликтена, узловатая эритема, серозиты, микрополиадения. Под легочным синдромом подразумевается наличие у больного ряда, так называемых, "грудных" жалоб: кашель, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке при дыхании. Эти жалобы встречаются при различных по этиологии бронхолегочных заболеваниях, в том числе и туберкулезе. Легочные симптомы у больных туберкулезом могут полностью отсутствовать.
Эффективность применения различных противотуберкулезных препаратов и их комбинаций в лечении туберкулеза органов дыхания
В связи с ухудшением эпидемической ситуации по туберкулезу и большим разнообразием его клинических форм, остаются актуальными вопросы совершенствования методов лечения. Вопросам лечения туберкулеза как у взрослых, так и у детей и подростков посвящен целый ряд работ отечественных и зарубежных ученых [39, 79, 84, 96, 97, 98, 99, 114, 117, 141, 170, 197, 198, 199, 212, 215, 216, 217, 226, 231, 233, 234, 237, 238, 241, 242, 243, 244]. Эти работы имели широкий спектр направленности научных исследований. Некоторые из них освещали эффективность применения различных противотуберкулезных препаратов и их комбинаций, другие - лечение отдельных клинических форм, отдельные работы были посвящены различным методам введения химиопрепаратов [33].
Приоритетное место в лечении туберкулеза принадлежит химиотерапии [80, 95, 116, 180]. Химиотерапия - это этиотропная терапия больных с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, направленная на уничтожение (бактерицидный эффект) или подавление размножения (бактериостатический эффект) микобактериальной популяции. Современные тенденции химиотерапии туберкулеза направлены на достижение более благоприятных результатов лечения, выработку более стандартных схем химиотерапии, сокращение сроков стационарного лечения, достижения меньших затрат на препараты [184]. Все эти проблемы возникают и при лечении туберкулеза у детей и подростков. Однако психофизиологические, поведенческие особенности этой возрастной группы населения требуют индивидуального подхода к больному ребенку, четко организованной химиотерапии, подбору различных видов патогенетического лечения [162].
Научно обоснованным является деление химиотерапии на 2 периода или фазы [95, 128]. Начальная, или интенсивная фаза лечения направлена на подавление быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и содержащихся в ней лекарственно-устойчивых (ЛУ) мутантов, уменьшение ее количества и предотвращение развития вторичной ЛУ.
Фаза продолжения лечения предполагает воздействие на оставшуюся медленно размножающуюся микобактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ. На этом этапе главной задачей являются предупреждение размножения оставшихся МБТ, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения.
Лечение туберкулеза усложняется, если вырабатывается устойчивость микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Штаммы МБТ, устойчивые к рифампицину и изониазиду, вызывают туберкулез, определяемый как туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который ассоциируется с высокими показателями смертности, достигающими 43%-49% в зарегистрированных вспышках среди взрослого населения. Инфицирование лекарственно устойчивыми штаммами МБТ приводит к возникновению туберкулеза с первичной устойчивостью, а неправильно подобранное лечение обычно ведет к возникновению приобретенной устойчивости и тяжелому течению заболевания [110].
С 2003 года в лечении туберкулеза используются унифицированные режимы-химиотерапии (Приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003г.). Внедрение унифицированных схем химиотерапии туберкулеза в первую очередь облегчает задачу фтизиатров в выборе начальной комбинации противотуберкулезных препаратов (ПТП) у больных различных терапевтических категорий [13, 46, 124, 129, 138]. Все возможные тактические действия, связанные с необходимостью коррекции химиотерапии в последующем, невозможно предусмотреть в нормативно-методических документах.
Предлагаемые продолжительность интенсивной фазы лечения (2 месяца), количество применяемых препаратов на этапе продолжения лечения (2 препарата) вызывают настороженность относительно вероятности стойкого клинического излечения туберкулеза у детей и подростков, учитывая медленное рассасывание туберкулезных изменений с продуктивным типом воспалительных реакций, при поражении внутригрудных лимфатических узлов, при выявлении лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. Критериями эффективности лечения больных туберкулезом детей и подростков и показателем излечения туберкулезного процесса должны быть общесоматические и рентгенологические показатели: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженном органе; регрессия рентгенологически определяемых проявлений туберкулезного воспаления или формирование минимальных остаточных изменений; восстановление функциональных возможностей больного ребенка. В связи с особенностями проявления туберкулезного процесса в детском возрасте отсутствие бактериовыделения не должно быть показателем ликвидации активности процесса или излечения [7].
Установленные режимы химиотерапии, предлагаются без учета наличия сопутствующей патологии, переносимости противотуберкулезной терапии, возрастных противопоказаний для приема ряда противотуберкулезных препаратов. Эти дополнительные факторы, а также получение в процессе лечения данных о лекарственной устойчивости МБТ, требуют индивидуальной коррекции химиотерапии, порой с заменой препаратов основного ряда на препараты резервного ряда [46, 80, 91, 144, 119, 186]. Показания и принципы коррекции стандартной химиотерапии у детей и подростков также не нашли широкого освещения в печатной литературе [8, 111, 186]. В литературе последних лет мы не встретили и работ, посвященных оценке эффективности химиотерапии у детей и подростков, проводимой по унифицированным схемам.
Для лечения впервые заболевших туберкулезом повсеместно используется I стандартный режим химиотерапии, состоящий из комбинации основных противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин), который закреплен приказом МЗ РФ от 21 марта № 109. Этим же приказом МЗ РФ № 109 определен ПБ стандартный режим химиотерапии для больных с высоким риском развития МЛУ туберкулеза. Режим ИБ состоит из комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, фторхинолона и канамицина (амикацина). По мнению В.Ю. Мишина (2008) решающая роль в эффективности ИБ режима принадлежит фторхинолонам, а такие препараты, как ломефлоксацин, ципрфлоксацин, офлоксацин и левофлоксацин обладают бактерицидным действием на МБТ, при этом у них установлен синергидный и/или аддитивный эффект с рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом.
За период с 2001 по 2004 годы прекращение бактериовыделения прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом легких после окончания основного курса химиотерапии составляло 73,4%, 74,2%, 73,5%, а закрытие полостей распада в легких -62,6%, 62,8%, 62,4%), 63,0% соответственно. Из чего следует, что эффективность химиотерапии данного контингента больных на протяжении 4 лет остается практически на одном уровне, не имея тенденции к повышению [189]. В значительной степени низкая эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких связана с нарастанием множественной лекарственной устойчивости МБТ. В 2003 году она составляла 8,3%), в 2004 году - 8,1%, в 2005 году -9,5%, в 2006 году - 11,4%) [189]. При этом первичная лекарственная устойчивость МБТ выявляется у 66,2-70,7% впервые выявленных больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких [80, 87]. Следовательно, впервые выявленные больные с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких являются группой высокого риска развития первичной лекарственной устойчивости [92].
Характеристика впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков
С целью изучения структуры и ведущих методов выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков проведен анализ 154 историй болезни детей старшего возраста и подростков с различными формами впервые выявленного туберкулеза органов дыхания. У всех больных туберкулезный процесс был активным.
В целом в клинической структуре превалировал инфильтративный туберкулез — 63,0%о (97 человек). Реже встречался очаговый туберкулез — 22,1% (34 человека). В единичных случаях были диагностированы другие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) - 2,6% (4 человека), туберкулезный плеврит -5,9% (9 человек), первичный туберкулезный комплекс (ПТК) - 1,9% (3 человека), диссеминированный туберкулез - 2,6% (4 человека) и туберкулема - 1,9 % (3 человека).
При оценке структуры клинических форм туберкулеза в сравниваемых группах установлено, что во всех группах чаще встречался инфильтративный туберкулез. В 3 группе инфильтративный туберкулез диагностировался достоверно чаще, чем в 1 группе (48 чел. - 73,8±5,5% и 25 чел. - 49,0±7,0% соответственно), Рі_з 0,002 и несколько чаще, чем во 2 группе (24 чел. -63,2±7,8% больных), различия не достоверны, Р2-з=0,1. Обращало на себя внимание соотношение инфильтративного и очагового туберкулеза у впервые выявленных больных в группах сравнения. Выявлено, что в 1 группе инфильтративный и очаговый туберкулез встречались в равных соотношениях (49,0% и 37,3%), во 2 и 3 группах инфильтративный туберкулез встречался достоверно чаще, чем очаговый (2 группа - Р 0,006, 3 группа - Р 0,0001). Столь высокая доля впервые выявленных инфильтративных процессов по сравнению с очаговыми у больных 3 группы может свидетельствовать о дефектах раннего выявления туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в регионах РФ. Структура клинических форм туберкулеза у исследуемых больных в целом и в сравниваемых группах представлена на рис. 3.1, 3.2, 3.3, 3.4. 60%
Примечание: Условные обозначения к рис. 3.1, 3.2, 3.3, 3.4: ИТ -инфильтративный туберкулез; ОТ - очаговый туберкулез; ПТК - первичный туберкулезный комплекс, ДТ - диссеминированный туберкулез, П - плеврит.
Выявление заболевания в целом достоверно чаще происходило при проведении проверочных и плановых обследований детского и подросткового населения на туберкулез (95 человек - 61,7±3,9%), чем при обращении за медицинской помощью (59 человек - 38,3±3,9%), Р 0,05. Достоверные различия были получены в основном за счет больных 1 группы: активными методами выявлено 36 человек (70,6±6,4%), при обращении за медицинской помощью - 15 пациентов (29,4±6,4%), Р 0,05. Во 2 группе активными методами также было выявлено больше больных, чем пассивным методом (60,5±7,9% - 23 чел. и 39,5±7,9% - 15 чел. соответственно), но различия не достоверны, Р 0,1. В 3 группе соотношение активных и пассивных методов выявления было равным: 55,4±6,2% - 36 пациентов и 44,6±6,2% - 29 пациентов соответственно, Р=0,1. Наибольший процент выявления при обращении за медицинской помощью среди пациентов 3 группы с одной стороны можно объяснить высокой долей инфильтративного туберкулеза (73,8%) в этой группе, который может протекать под маской острых бронхо-легочных заболеваний. С другой стороны оба эти факта свидетельствуют о несвоевременном выявлении туберкулеза у детей старшего возраста и подростков в регионах РФ. Данные отображены графически на рис. 3.5.
Структура клинических форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания в сравниваемых группах Инфильтративный туберкулез с одинаковой частотой выявлялся в обеих группах: 1 группа - 60,0±5,0% (57 человек), 2 группа - 67,8±6,1% (40 человек). Очаговый туберкулез достоверно чаще диагностировался у больных 1 группы - 29,5±4,7% (28 человек), чем у больных 2 группы -10,2±3,9% (6 человек), Р!.2 0,05. У всех больных 2 группы очаговый туберкулез имел осложненный и распространенный характер. Другие формы туберкулеза несколько чаще выявлялись у пациентов 2 группы (22,0±5,4% -13 человек), в основном это были плевриты туберкулезной этиологии - 7 человек и диссеминированный туберкулез - 3 человека, по одному случаю имели место первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и туберкулема. В 1 группе другие формы туберкулеза. встречались у 10 человек, что составило 10,8±3,1% (ТВГЛУ - 3 человека, ПТК - 2 человека, плеврит - 2 человека, туберкулема - 2 человека и ДТ - 1 человек). Различия по данному показателю между группами не достоверны, Проведен сравнительный анализ типов начала заболевания у больных 1 и 2 групп. При наличии клинической картины острого воспалительного заболевания бронхолегочной системы (повышение температуры тела до фебрильной, кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье) начало заболевания расценивали, как острое. К подострому типу относили такие варианты заболевания, при которых отмечались не ярко выраженные легочные симптомы (длительный не мотивированный кашель, одышка, боли в грудной клетке), астено-невротические реакции (слабость, утомляемость, снижение аппетита, субфебрильная температура тела), а также другие проявления синдрома общих нарушений (увеличение периферических лимфатических узлов, рецидивирующие респираторно-вирусные инфекции др.). При малосимптомном типе начала заболевания больные, как правило, не предъявляли активных жалоб, однако при тщательном сборе анамнестических данных отмечалось наличие частых респираторно-вирусных инфекций, повышенная утомляемость, снижение аппетита.
В целом у половины больных имело место малосимптомное начало заболевания - 50,7±4,0%, достоверно реже наблюдалось подострое (30,5±3,7%) и острое - 18,8±3,1% начало болезни, Р 0,001 и Р 0,001. В 1 группе превалировало малосимптомное начало заболевания (78 человек -82,1±3,9%), подострое отмечалось в 17,9±4,0% случаев (17 пациентов). Подострое и острое начало во 2 группе встречались в равных соотношениях (50,8±6,5% - 30 человек и 49,2±6,5% - 29 человек соответственно), Р 0,3. Острого начала заболевания в 1 группе, также как и малосимптомного - во 2 группе, не наблюдалось. Подострое начало достоверно чаще наблюдалось у больных 2 группы по сравнению с 1 группой, Р 0,001.
Эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков
Глава посвящена изучению результатов лечения впервые выявленных больных туберкулезом детей старшего возраста и подростков.
Оценить эффективность химиотерапии по завершению стационарного этапа лечения удалось у 103 (73,6%) из 154 обследованных больных. Еще не завершили лечение 26 человек. Досрочно выписаны из стационара - 11 человек (7,9%): за нарушение больничного режима 9 больных (6,4%), в связи с невозможностью оплачивать лечение 2 платных пациентов (1,4%). Из числа досрочно выписанных (11 чел.) лечение продолжили 9 больных (7 человек в других стационарах Москвы и Московской области, 2 пациента вернулись в Азербайджан), оторвались от лечения двое пациентов (1,4%).
Химиотерапию проводили в соответствии с унифицированными режимами, закрепленными в нормативных документах (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.03г., пр. № 50). При лечении впервые выявленных больных использовали I режим, III режим и ІІ-Б режим химиотерапии.
Критериями выбора режима химиотерапии являлись: объем рентгенологических изменений, острота и выраженность клинико-лабораторных проявлений, наличие или отсутствие бактериовыделения методом микроскопии, сведения о наличии лекарственной устойчивости у источника инфекции. В соответствии с этим больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 25 человек с ограниченными процессами, без бактериовыделения методом микроскопии, с малосимптомным течением заболевания (III режим химиотерапии). Вторая группа - 56 пациентов с поражением легочной ткани долевой протяженности и наличием полостей распада до 2 см в диаметре, наличием бактериовыделения методом микроскопии и подострым течением заболевания (I режим химиотерапии). Третья группа - 22 больных с поражением более одной доли легкого, наличием полостей распада более 2 см в диаметре, обильным бактериовыделением методом микроскопии, с острым течением заболевания, выраженными клинико-лабораторными проявлениями и наличием в ряде случаев (6 человек - 27,3%) лекарственной устойчивости у источника инфекции (ПБ режим химиотерапии).
В 1 группе преобладал очаговый туберкулез - 20 (80,0%) пациентов. Структура клинических форм во 2 группе повторяла таковую в исследуемой группе больных в целом: превалирующей формой являлся инфильтративный туберкулез - 37 человек (66,0%), в 16,1% случаев (9 пациентов) был диагностирован очаговый туберкулез, другие формы встречались в единичных случаях. В 3 группе в подавляющем большинстве случаев имел место инфильтративный туберкулез - 21 человек (95,5%), в одном случае был диагностирован диссеминированный туберкулез (4,5%).
По всем параметрам, представленным в таблице, 1 группа значительно отличалась от 2 группы и 3 группы: симптомы интоксикации преимущественно были незначительными (64,0±9,6%), выраженной интоксикации не отмечено ни в одном случае; изменения в гемограмме наблюдались только у 20,0±8,0% пациентов и были незначительными. Все больные этой группы были абациллярными. По объему поражения процессы носили ограниченный характер (1-2 сегмента легочной ткани без распада или одностороннее поражение не более 2-х групп лимфатических узлов).
Несмотря на то, что по многим параметрам 2 группа и 3 группа были близки, туберкулезные процессы у больных 3 группы оказались значительно тяжелее. Выраженная интоксикация чаще отмечалась у больных 3 группы (почти у каждого третьего пациента) и реже во 2 группе (у каждого пятого больного). При оценке незначительной интоксикации отмечались обратные соотношения: у больных 3 группы незначительные симптомы интоксикации выявлены в 2,7 раза реже, чем во 2 группе. Умеренная интоксикация как во 2 группе, так и в 3 группе встречалась в равных соотношениях (42,9±6,6% и 59,1± 10,5% соответственно). Клинические проявления туберкулеза и изменения в гемограмме достоверно чаще имели место в 3 группе, по сравнению со 2 группой, Р 0,05 и Р 0,001. Изменения в общем анализе крови у пациентов 3 группы носили более выраженный характер. Бактериовыделение среди больных 3 группы встречалось достоверно чаще, чем среди больных 2 группы (86,4±7,3% и 37,5±б,5% соответственно, Р 0,001), Множественная лекарственная устойчивость к ПТП в 2 раза чаще отмечалась у больных 3 группы, но различия не достоверны (Р 0,3). Имелись различия между группами по объему поражения легких. Во 2 группе в основном наблюдались лобиты (71,4±6,4%) и в редких случаях (12,5±4,7%) туберкулезное воспаление занимало более доли легкого (за счет очагов отсева). В 3 группе отмечались обратные соотношения. Распад легочной ткани наблюдался у всех больных 3 группы, в большинстве случаев (72,7±9,5%) размер полостей был более 2 см в d. Во 2 группе частота распадов была достоверно реже, чем в 3 группе (Р 0,001) и в основном встречались микрораспады (56,7±7,0%), возможно это являлось причиной меньшего числа бактериовыделителей в этой группе.
Наряду с противотуберкулезными препаратами больные получали гепатопротекторы (карсил, эссенциале-форте), витаминотерапию (преимущественно витамины группы В). По показаниям назначали симптоматическую (в основном больным с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта) и дезинтоксикационную терапию. В соответствии с современными подходами к лечению выделяли интенсивную фазу и фазу продолжения лечения. Интенсивную фазу химиотерапии все больные получали в условиях стационара. Фаза продолжения только у части пациентов (34,0%) была закончена в стационаре, у большинства пациентов (66,0%) осуществлялась в два этапа (стационар - санаторий). Мы поставили перед собой задачу - оценить эффективность химиотерапии, касающегося стационарного этапа лечения и определить возможную продолжительность лечения в условиях стационара. В первую очередь проведен анализ результатов интенсивной фазы химиотерапии.
Стартовые режимы и комбинации противотуберкулезных препаратов, применяемых у больных сравниваемых групп, схематично представлены на рис. 4.2.
Одним из важных аспектов в лечении больных туберкулезом является оценка причин и методов коррекции химиотерапии. Анализ проведенного исследования показал, что основными причинами коррекции химиотерапии являлись развитие побочных реакций на ПТП и наличие лекарственной устойчивости МВТ к ПТП.
Похожие диссертации на Эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростков
