Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике и лечении детского церебрального паралича 5
Глава 2. Описание объема и методов исследования 38
Глава 3. Клинико-психологическая характеристика больных с различными формами и степенью тяжести детского церебрального паралича 55
Глава 4. Оценка эффективности различных методов восстановительного лечения ДЦП 83
Глава 5. Результаты нейрофизиологического исследования больных, которым применялся метод ДГЖ и больных, курс лечения которых включал традиционные методы 116
5.1 Стабилографическое исследование больных ДЦП основной группы и группы сравнения до и после лечения 116
5.2 Электроэнцефалографическое исследование больных ДЦП основной группы исследования и групп сравнения до и после лечения 133
Глава 6. Характеристика некоторых соматических расстройств у больных с ДЦП и степень их выраженности при различных уровнях тревожности 138
Заключение. Обсуждение результатов 146
Выводы 169
Практические рекомендации 170
Приложения 172
Список литературы 174
- Стабилографическое исследование больных ДЦП основной группы и группы сравнения до и после лечения
- Электроэнцефалографическое исследование больных ДЦП основной группы исследования и групп сравнения до и после лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Детский церебральный паралич - одно из заболеваний, приводящих к тяжелой инвалидности больного. В настоящее время в мировой медицине данному заболеванию уделяется большое внимание, так как остро встает вопрос об адекватной социальной адаптации больных, об улучшении качества их жизни и о трудоустройстве. Особенностью двигательных нарушений при детском церебральном параличе является формирование под влиянием нередуцированных тонических рефлексов патологических мышечных синергии, определяющих двигательную патологию на ранних этапах развития ребенка. У больных нарушается схема движений, что приводит к формированию патологических установок в суставах туловища и конечностей, а затем контрактур, которые значительно ограничивают возможности больных в бытовой, трудовой и социальной адаптации.
Рано начатое восстановительное лечение может дать благоприятные результаты. Однако большая часть детей, как леченных, так и не леченных, остаются инвалидами на всю жизнь [К. А. Семенова, Н. М. Махмудова, 1979; Л. О. Бадалян и соавт., 1988; Т. И. Серганова, 1995].
Недостаточная, во многих случаях, эффективность восстановительного лечения приводит к постепенному снижению мотивации к нему, что негативно сказывается на результатах дальнейшего лечения, создавая порочный круг, значительно ограничивающий возможности больного.
В последние годы, с введением новых технологий, в частности созданию комбинезона для космонавтов, способного оказывать корригирующее влияние на функциональную систему антигравитации (ФАС), и нередуциро-вавшиеся тонические рефлексы, появилась возможность более эффективной коррекции моторики и речи у больных ДЦП [К. А. Семенова, 1999]. Это уменьшило негативное отношение к результатам восстановительного лечения - недоверие к нему, неуверенность в себе, снижение мотивации к лечебному процессу,
Цель работы. Сравнить эффективность комплексного лечения детского церебрального паралича, включающего традиционные терапевтические, хирургические методы, и метод динамической проприоцептивнои коррекции (ДІЖ), с учетом изменения моторики, речи, эмоционально-волевой сферы.
Задачи исследования.
1) Изучить особенности моторики и речи у детей старшего школь ного возраста с церебральными параличами до и после проведе ния различных методов восстановительного лечения.
Оценить особенности личности больных старшего школьного возраста с различной формой и степенью тяжести заболевания.
Провести анализ изменений особенностей личности, наряду с изменением мотивации к лечению, детей старшего школьного возраста с церебральным параличами в процессе развития моторики и речи под влиянием различных методов восстановительного лечения.
Изучить на основании клинического, психолого-педагогического, электроэнцефалографического и стабилометрического обследования объективную разницу в изменениях моторики, речи и личности детей старшего школьного возраста с церебральными параличами после лечения различными методами (традиционный, хирургический, метод динамической проприоцептивнои коррекции) и влияние этих изменений на их социальную адаптацию.
Научная новизна.
Впервые у детей старшего школьного возраста и подростков с церебральным параличом проведено комплексное исследование, позволяющее оценить эффективность различных методов восстановительного лечения (традиционный, хирургический, метод динамической проприоцептивнои коррекции).
Метод динамической проприоцептивнои коррекции позволяет эффективно воздействовать на моторику и речь больного ребенка [К.А. Семенова,
1999], тем самым, способствуя появлению различных двигательных и коммуникативных навыков, что в свою очередь, повышает самооценку больного, стимулирует развитие мотивации к дальнейшему лечению. У больных появляется возможность улучшить качество жизни и ускорить процессы социальной адаптации, что и является конечной целью реабилитационного процесса.
Теоретическая зачимость. Проведенные исследования детей и подростков с резидуальной стадией ДЦП свидетельствуют о сохраняющихся у этих больных достаточно больших резервов для восстановления ряда, казалось бы, полностью утраченных функций ЦНС.
Практическая значимость. Представленные данные дают возможность выбора наиболее адекватного для данного больного метода восстановительного лечения. Метод динамической проприоцептивной коррекции позволяет повысить эффективность проводимого лечения у больных старшего школьного возраста и подростков с церебральными параличами и тем самым способствует улучшению их социальной адаптации и качества жизни.
Стабилографическое исследование больных ДЦП основной группы и группы сравнения до и после лечения
Одним из наиболее информативных методов исследования эффективности процесса реабилитации больных с церебральным параличом является компьютерная стабилография.
Нами проводилось стабилографическое исследование с применением пробы Ромберга для выявления особенностей вертикальной устойчивости у больных с различными формами детского церебрального паралича и различной степенью нарушения функциональной системы антигравитации (ФСА). Проба проводилась с открытыми и закрытыми глазами, что так же позволяло оценить роль зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости. Больные с 1 уровнем тяжести обследованы не были, так как не могли самостоятельно стоять.
При анализе результатов мы оценивали площадь статокинезиграммы, которая представляет собой проекцию перемещения центра тяжести тела на горизонтальную плоскость. Оценивалось так же отклонение центра тяжести тела (ЦТТ) больных от центра системы координат стабилографа во фронтальной плоскости (вправо - положительное значение смещения, влево - отрицательное), в сагиттальной плоскости (вперед - положительное значение, назад - отрицательное) относительно центра координат стабилографа. S-площадь статокинезиограммы;
Ох-среднеквадратическое отклонение во фронтальной плоскости; Оу- среднеквадратическое отклонение в сагиттальной плоскости; V- скорость перемещения ЦТТ.
При анализе статокинезиграмм больных со спастической диплегией основной группы исследования до лечения (таб.26) отмечалось увеличение площади статокинезиграммы в зависимости от степени тяжести заболевания, что свидетельствовало о снижении вертикальной устойчивости за счет снижения функции вестибулярного аппарата, мозжечковой недостаточности, а так же за счет контрактур в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах.
Так же полученные данные свидетельствуют о том, что у всех больных данной группы исследования отмечается увеличение площади статокинезиограммы при пробе, выполненной с закрытыми глазами. У больных со 2 уровнем тяжести отмечалось увеличение площади статокинезиограммы с закрытыми глазами в 1,59 раза. У больных с 3 уровнем тяжести отмечалось увеличение площади статокинезиограммы в 1,73 раза. Это свидетельствует о снижении роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости у больных с более выраженными двигательными нарушениями.
Соотношение значений среднеквадратичных отклонений во фронтальной и сагиттальной плоскостях у больных со 2 уровнем тяжести заболевания составил: со зрительным контролем - 1: 0,82 и без зрительного контроля -1:0,86. Соотношение тех же значений у больных с 3 уровнем тяжести составило соответственно: со зрительным контролем 1:1,44 и без зрительного контроля- 1:1,46.
При анализе скорости перемещения центра тяжести тела больных со спастической диплегией выявлено, что у всех больных скорость перемещения увеличивается при пробе, выполненной с закрытыми глазами. Так она увеличивается в 1,3 раза у больных со 2 уровнем тяжести и в 1,4 раза у больных с 3 уровнем тяжести. Это свидетельствует об увеличении колебаний ЦТТ при отсутствии зрительного контроля.
Среднеквадратичное отклонение во фронтальной плоскости у больных тем выше, чем больше выражены двигательные нарушения при данной форме заболевания. Так соотношение Ох при пробе, выполненной с открытыми глазами и пробе, выполненной с закрытыми глазами, составило у больных у больных со 2 уровнем тяжести 1:1,3; у больных с 3 уровнем тяжести 1:1,9. Из полученных данных следует, что чем больше выражен двигательный дефект, тем роль зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости снижается. При сравнении результатов больных со 2 и 3 уровнями тяжести значения Ох у больных со 2 уровнем при пробе с открытыми глазами в 3,5 раза больше и при пробе с закрытыми глазами в 2,4 раза больше.
Таким образом, значение амплитуды и скорости перемещения ЦТТ при стоянии, как с открытым, так и с закрытыми глазами у больных со 2 уровнем тяжести выше, чем у больных с 3 уровнем, что свидетельствует о возрастании у больных со 2 уровнем тяжести высокоамплитудных и быстрых колебаний ЦТТ ввиду более выраженных нарушений механизмов регуляции вертикальной устойчивости.
Электроэнцефалографическое исследование больных ДЦП основной группы исследования и групп сравнения до и после лечения
При проведении ЭЭГ-исследования больных были получены следующие результаты. Нарушения биоэлектрической активности мозга (БЭА) были выявлены 82,8% больных. У этих больных нарушения отмечалось изменения альфа-ритма в виде его нерегулярности, сглаженности модуляции, уменьшением частоты до 7,5-8 ГЦ, снижением амплитуды в среднем на 20 мкв., а так же сглаженностью зональных различий.
У 36,8% больных с гемипаретической формой имело место выраженная регионарная, а так же межполушарная асимметрия. Альфа-ритм имел неустойчивый характер с тенденцией к его частичной редукции в патологической области или полушарии. У 14,1% больных альфа-ритм преобладал в правом полушарии, у 23,9 % - в левом полушарии.
У 47% больных (31,7% со спастической диплегией и 15,3% с гиперкинетической формой) преимущественно в теменно-центральных областях регистрировались билатерально- синхронные волны (тета-волны) частотой 5-6 Гц, амплитудой 100-120 мкв.
При проведении функциональных нагрузок у 20,7% больных были выявлены нарушения на фотостимуляцию в виде ее снижения, экзальтации альфа-ритма и появлении тета-волн. Реакция активации была снижена у 48,8%.
При проведении гипервентиляционной пробы у 27,7% больных отмечалась дезорганизация БЭА мозга в виде появления билатерально-синхронных тета-волн. В центрально-теменных отделах тета-волны регистрировались в виде одиночных групп с частотой 4-5 Гц и амплитудой 150 мкв.
Полученные результаты фоновой ЭЭГ-картины свидетельствуют о том, что у больных с ДЦП имеет место нарушение темпа созревания коркового электрогенеза. Преобладание в ряде случаев медленно волновой активности в виде тета-волн свидетельствует о раздражении диэнцефальных структур мозга. При проведении функциональных нагрузок отмечалась недостаточность активационных сдвигов, которые отражают ослабление восходящих влияний активирующей системы. Появление вспышек тета-активности расцениваются как более глубокое раздражение диэнцефальных структур. Полученные данные свидетельствуют о неустойчивости компенсаторных процессов в центральной нервной системе у больных с ДЦП, и даже незначительная нагрузка может вызывать их декомпенсацию. Так же необходимо отметить, что медленно волновая активность преобладала у больных со спастической диплеги-ей и гиперкинетической формой заболевания, а выраженная межполушарная асимметрия имела место у больных с гемипаретической формой.
После проведенного курса ДНК у всех больных данной группы исследования, имевших нарушения на ЭЭГ, отмечалась положительная динамика. Степень ее выраженности была различной. Так у 23,86% больных ЭЭГ-картина приближалась к норме. Альфа-ритм стал регулярным. Нормализовались зональные различия. Реакция на функциональные пробы стала адекватной.
У 43,85% отмечались улучшения БЭА мозга в виде появления более регулярного альфа-ритма частотой 9-9,5 Гц и амплитудой 50-80 мкв. Уменьшилась асинхрония. Отмечалась тенденция к нормализации зональных различий, уменьшилась регионарная и межполушарная асимметрии. У 21,4% больных отмечалось снижение активности подкорковых структур, что проявлялось на ЭЭГ исчезновением медленных волн тета-диапазона.
У 19,2%о больных при проведении гипервентиляционной пробы индекс мощности медленно волновой активности снизился. На ЭЭГ регистрировались билатерально-синхронные волны в виде единичных разрядов, а у 6% больных они исчезли вовсе.
Полученные результаты свидетельствуют о повышении функциональной активности мозга и о подавлении патологической активности подкорко во-стволовых структур, что подтверждает высокие компенсаторные возможности мозга детей на фоне проводимого лечения.
![Факторы риска и ранние проявления отдельных форм детского церебрального паралича у детей различного гестационного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4401/175221.png "Факторы риска и ранние проявления отдельных форм детского церебрального паралича у детей различного гестационного возраста [Электронный ресурс] Смирнов Дмитрий Николаевич")
