Введение к работе
Актуальность проблемы
В условиях социально-экономических преобразований общества с начала 90-х годов в Российской Федерации заболеваемость населения туберкулезом возросла в 2,5 раза, смертность увеличилась в 2,8 - 3,0 раза (Хо-менко А.Г., 1997, 1998; Шилова М.В. 2000,2005; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2005). Показатель заболеваемости в 2000 г. составил 90,7 на 100 000 населения, а показатель смертности - 20,4 на 100 000 населения (Шилова М.В., 2005). Стабилизация основных показателей по туберкулезу с тенденцией к улучшению была отмечена в 2001 - 2004 гг., тем не менее общая эпидемическая ситуация характеризуется как напряженная. (Перельман М.И., 2005; Шилова М.В., 2006).
Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в 1994 - 2005 гг. сопровождалось опережающими более чем на 50% темпами роста остропрогрессирующих форм туберкулеза по сравнению с темпами роста общего числа впервые выявленных больных туберкулезом легких (Кибрик Б.С., Челнокова О.Г., 2001,2005; МакиеваВГ., 2003).
Основными проблемами скпропрогрессирующих форм туберкулеза, включая казеозную пневмонию, являются поздняя диагностика и позднее начало лечения, низкая эффективность лечения и высокая смертность, достигающая 30 - 70% (Хоменко А.Г., Мишин BJO. 1997; Чуканов В.И. 1998; Мишин В.Ю., 2001, 2003; Дымова А.В., 2001 и др.). Совершенствование режимов этиотропной терапии позволяет существенно повысить эффективность лечения и прекратить бактериовыделение у 60 - 80% больных (Воронина ГА., 1999; Мишин В.Ю., 2001,2002; Соколова Г., 1998,2003 и др.). Недостаточно изученными являются методы патогенетической терапии у больных ссгропрогрессирующими формами туберкулеза. Формирование порочных кругов острого прогрессирования с глубоким иммунодефицитом, эндотоксикозом, нарушением микроциркуляции определяет необходимость дальнейшего совершенствования патогенетической терапии (Ерохин В.В. и соавт. 2001., 2003; Мишин В.Ю., 2001,2002, Каминская Г.О. и соавт., 2004). Возможности комплексного терапевтического лечения и результаты отдаленных наблюдений сютропрогрессирующих форм туберкулеза остаются не достаточно исследованными.
Таким образом, ранняя диагностика и совершенствование лечебной тактики при остропрогрессирующих деструктивных формах туберкулеза, особенно казеозной пневмонии, являются актуальными проблемами современной фтизиатрии.
Цель исследования
Изучить критерии диагностики и пути повышения эффективности лечения больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких с выделением ранних признаков остропрогрессирующего процесса и использованием новых методов лечения.
Задачи исследования
Определить удельный вес больных с признаками острого прогрес-сирования среди впервые выявленных больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом в 2001 - 2005 гг. в г. Ярославле.
Изучить критерии ранней диагностики и особенности течения остропрогрессирующего инфильтративного и остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза в сравнении с инфильтративным и диссеминированным туберкулезом без признаков острого прогрес-сирования.
Исследовать особенности клинической и морфологической картины казеознои пневмонии, выделить клинико-морфологические варианты казеознои пневмонии. Определить критерии ранней диагностики казеознои пневмонии и оценить результаты лечения с учетом предложенных вариантов.
Изучить эффективность индивидуальных режимов химиотерапии остропрогрессирующих форм туберкулеза легких с использованием в начальной схеме лечения фторхинолонов, микобутина, парентеральных способов введения препаратов, в том числе регионарной лимфо-тропной химиотерапии.
Изучить влияние комплексного лечения с использованием длительной иммунотерапии лейкинфероном и ликопидом на процессы заживления и состояние макрофагальной системы на модели экспериментального экссудативно - некротического туберкулеза.
Изучить эффективность применения интенсивной этапной патогенетической терапии, включая экстракорпоральную фармакотерапию как метод иммунореанимации на первом этапе и длительную иммунотерапию, в комплексном лечении больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения и наблюдения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза при использовании стандартных и предложенных методов лечения.
Научная новизна
Впервые выделены клинико-морфологические варианты ранней диагностики казеозной пневмонии, включая ранний и инфильтратив-но-некротический варианты. Ранняя диагностика определила наиболее благоприятные исходы заболевания у 76 и 61% больных.
Впервые в комплексном лечении остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза, в том числе казеозной пневмонии, использована регионарная лимфотропная химиотерапия. Метод позволил достичь клинико - рентгенологической инволюции и прекращение бактериовыделения у 79% больных с острым прогрессированием на фоне лечения и выраженной сопутствующей патологией.
Впервые экспериментально обоснована длительная этапная иммунотерапия с использованием лейкинферона и ликопида на модели экссудативно - некротического туберкулеза, способствующая ускорению рассасывания воспалительных инфильтратов и обеспечивающая наиболее полное восстановление структуры респираторного тракта.
Впервые в комплексном лечении больных туберкулезом использована экстракорпоральная фармакотерапия. Доказана эффективность метода для быстрого - в течение первых двух недель восстановления иммунного статуса и уменьшения эндотоксикоза в 3 раза у 89% больных, что позволило отнести экстракорпоральную фармакотерапию к методам иммунореанимации. При использовании метода выявлено повышение эффективности лечения с прекращением бактериовыделения и излечением у 82% больных остропрогрессирующими формами. В группе сравнения с использованием плазмафереза прекращение бактериовыделения и излечение отмечено у 28% больных.
Впервые в комплексном лечении больных казеозной пневмонией и другими остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких использована этапная патогенетическая терапия, в том числе длительная иммунотерапия, что позволило значительно уменьшить клинико-рентгенологические и лабораторные проявления в течение 2 месяцев, прекратить бактериовыделение в течение 2-4 месяцев у 79% больных казеозной пневмонией и 94% больных другими остропрогрессирующими формами туберкулеза.
6. Изучены отдаленные результаты лечения и наблюдения больных
остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза до 9
лет после завершения стационарного этапа лечения. Показана воз-
можность достижения клинического излечения в течение 3-5 лет у 52% больных остропрогрессирующими формами. Стабильный фиб-розно-кавернозный туберкулез без бактериовыделения наблюдался у 26% больных. Прогрессирование отмечено у 22% больных, в том числе с летальными исходами у 17% больных.
Практическая значимость
Изучение удельного веса остропрогрессирующих процессов среди больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом позволяет оценить эпидемическую обстановку и является обоснованием необходимости ранней диагностики фазы острого прогрессирования с целью использования интенсивных методов лечения.
Клинические критерии ранней диагностики остропрогрессирующего инфильтративного и остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза имеют практическое значение для своевременной диагностики остропрогрессирующих процессов среди всех больных инфильтративным и диссеминированным туберкулезом. Ранняя интенсивная терапия остропрогрессирующих форм с использованием предложенных нами методов лечения позволили снизить удельный вес развития казеозной пневмонии, как наиболее неблагоприятной формы туберкулеза.
Клинико - морфологические варианты казеозной пневмонии имеют практическое значение для ранней диагностики, прогноза и выбора тактики лечения.
Исследование показало возможность ранней диагностики казеозной пневмонии в виде раннего и инфильтративно-некротического вариантов, что имеет значение для повышения эффективности лечения больных казеозной пневмонией.
Использование индивидуальных режимов химиотерапии с применением регионарной лимфотропной терапии имеет практическое значение для повышения эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких.
Применение экстракорпоральной фармакотерапии с иммунопрепа-ратами и антиагрегантами позволяет быстро восстановить иммунную реактивность в течение первых двух недель, купировать эндотоксикоз, улучшить систему гемостаза и микроциркуляцию, что имеет важное практическое значение для повышения эффективности лечения боль-
ных остропрогрессирующими формами туберкулеза, особенно больных казеозной пневмонией.
Комплексное лечение с использованием индивидуального наблюдения и длительной этапной патогенетической терапии, включая иммунотерапию, имеет практическое значение для повышения эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза.
Изучение отдаленных результатов лечения показало практическое значение длительного наблюдения больных казеозной пневмонией и другими остропрогрессирующими деструктивными формами после завершения основного курса лечения с возможностью достижения клинического излечения в течение 3-5 лет.
Положения, выносимые на защиту
Остропрогрессирующий туберкулез как фаза легочного процесса наблюдался при выявлении у 11 % больных инфильтративным и 15% больных диссеминированным туберкулезом. В результате неэффективного лечения инфильтративного и диссеминировашюго туберкулеза у 12% больных наступало острое прогрессирование легочного процесса уже в условиях противотуберкулезного диспансера. Всего признаки острого прогрессирования в 2001 - 2005 гг. наблюдались у 23% впервые выявленных больных инфильтративным и 27% больных диссеминированным туберкулезом легких.
Основными критериями ранней диагностики остропрогрессирующего инфильтративного и остропрогрессирующего диссеминиро-ванного туберкулеза в отличие от инфильтративного и диссеминиро-ванного туберкулеза без признаков острого прогрессирования являлись рентгенологические признаки быстрого развития и распространения альтеративного поражения, лабораторные данные формирования глубокого эндотоксикоза и иммунодефицита.
Клинико-морфологические варианты казеозной пневмонии отражали этапы прогрессирования данной формы. Ранний вариант являлся рано диагностированной казеозной пневмонией при ограниченном распространении альтеративного поражения, что определило наиболее благоприятные исходы при интенсивном лечении по сравнению со всей группой больных казеозной пневмонией, особенно поздно диагностированными вариантами заболевания.
Повышение эффективности лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза было достигнуто при использовании с начала курса индивидуальных режимов химиотерапии, включая фторхинолоны, микобутин. Интенсификация этиотропного лечения проводилась с помощью парентеральных способов введения препаратов, из них наиболее эффективным методом явилась регионарная лимфотропная химиотерапия.
Комплексное лечение экспериментального экссудативно - некротического туберкулеза с использованием лейкинферона и ликопида позволило ускорить рассасывание воспалительных инфильтратов в паренхиматозных органах, обеспечить наиболее полное восстановление структуры респираторного отдела.
Экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном и лейкинфероном в течение 2 - 3 недель позволила снизить уровень эн-дотоксикоза в 3 раза и восстановить иммунологическую реактивность у 89% больных остропрогрессирующими деструктивными формами туберкулеза.
Использование разработанной программы этапной патогенетической терапии с интенсивной, длительной иммунотерапией и детокси-кацией привело к быстрому уменьшению эндотоксикоза и восстановлению иммунной реактивности, что способствовало ускоренной кли-нико-рентгенологической инволюции процесса и улучшению результатов лечения больных остропрогрессирующими формами туберкулеза.
Отдаленные результаты лечения и наблюдения показали возможность достижения клинического излечения в течение 3-5 лет у 52% больных остропрогрессирующими формами, в том числе у 46% больных казеозной пневмонией, из них у 74% больных ранним вариантом казеозной пневмонии при использовании новых методов лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены на кафедре туберкулеза Ярославской государственной медицинской академии, Ярославском, Рыбинском, Вологодском, Костромском противотуберкулезных диспансерах и Ярославской областной туберкулезной больнице. На кафедре туберкулеза Ярославской медицинской академии материалы исследования используются в практике обучения врачей ФУВ, сертификационных циклах по фтизиатрии и терапии, а также при проведении практических занятий и
лекций у клинических ординаторов и студентов. Результаты исследования были изложены в монографиях «Казеозная пневмония» (2001) и «Остро-прогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких» (2005). Изданы методические рекомендации для врачей общей лечебной сети, посвященные раннему выявлению остропрогрессирующих форм туберкулеза «Диагностика и лечение остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легких» (2003). Учебное пособие «Казеозная пневмония» (2005) содержит практические рекомендации по диагностике и лечению казеозной пневмонии и других остропрогрессирующих форм туберкулеза легких для врачей - фтизиатров, рентгенологов, пульмонологов и врачей других специальностей. На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов «Остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких» в программе Microsoft PowerPoint. Опубликованные методические рекомендации используются в практической работе учреждений общей лечебной сети, а также в учебном процессе на кафедре туберкулеза и других клинических кафедрах Ярославской медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы изложены на 11 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), 12 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), Международной научно-практической конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет». (Санкт-Петербург, 2002), VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), 13 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), III Общероссийской конференции с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), Общероссийской конференции «Реаниматология и ее роль в современной медицине» (Москва, 2004), 3 Конгрессе Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и 14 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004), Пленуме Правления Российского общества фтизиатров (Ярославль 2004), Научной конференции с международным участием «Хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких» (Москва 2005), 15 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), Ярославском обществе Научно-медицинской ассоциации фтизиатров (2003, 2005), 10 съезде медицин-
ских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), 5 межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики» (Ярославль, 2005), заседании кафедры туберкулеза и межкафедральном совещании с участием сотрудников других кафедр Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 48 научных работ, в том числе 2 монографии, 18 статей в рецензируемых журналах, 20 публикаций тезисов общероссийских и международных конференций, учебное пособие и методические рекомендации для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 377 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 324 источника, в том числе 222 отечественных и 102 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 170 рисунками, включая копии рентгенограмм и фотографии микропрепаратов.
![Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191956.png "Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс] Горохова Ирина Валентиновна")