Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология,туберкулеза 10
1.2. Диагностика и выявление туберкулеза органов дыхания в нефтизиатрических учреждениях
1.2.1. Качество диагностического процесса 13
1.2.2. Основные методы диагностики с обзором современных тенденций
1.2.3. Основные ошибки в диагностике 21
1.2.4. Роль консультантов-фтизиатров, взаимодействие, катамнез больных
1.2.5. Клинический и патологоанатомический диагноз 26
1.3. Клинические особенности «современного» туберкулеза 28
1.3.1. Маски легочного туберкулеза 28
1.3.2. Туберкулез органов дыхания в рамках сочетанной патологии . 30
1.3.3. Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста 33
Глава 2. Характеристика материалами методов исследования 36
2.1. Характеристика больных 36
2.2. Методы исследования 40і
Глава 3. Диагностика туберкулеза органов дыхания у больных, госпитализированных в учреждения общей лечебной сети
3.1. Туберкулез органов дыхания у больных, госпитализированных с наличием бронхолегочной симптоматики
3.1.1. Больные, госпитализированные с диагнозом «пневмония» 44
3.1.2. Больные, госпитализированные с диагнозами других легочных заболеваний
3.2. Туберкулез органов дыхания у больных, госпитализированных с внелегочными диагнозами
3.3: Факторы риска наличия туберкулеза у больных, госпитализированных в учреждения общей лечебной сети
Глава 4. Диагностическое значение поиска возбудителя туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени
Заключение 126
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Описок литературы. 141
- Основные методы диагностики с обзором современных тенденций
- Туберкулез органов дыхания в рамках сочетанной патологии
- Туберкулез органов дыхания у больных, госпитализированных с наличием бронхолегочной симптоматики
- Туберкулез органов дыхания у больных, госпитализированных с внелегочными диагнозами
Введение к работе
Актуальность
Отмеченный многими авторами рост количества больных туберкулезом, выявляемых при обращении в за медицинской помощью и госпитализируемых в стационары общей медицинской сети, заставляет модифицировать алгоритмы обследования и ведения больных с подозрением на туберкулез легких в клинике внутренних болезней (В.Ю. Мишин, 2004; Л.И. Дворецкий, 2001).
Больные различными формами туберкулеза органов дыхания (легкие и плевра) (ТОД) поступают в многопрофильные стационары по поводу как легочных (респираторные жалобы, дыхательная недостаточность), так и внеле-гочных (лихорадка, интоксикация и др.) жалоб, нередко по неотложным показаниям (И.Д. Данилова, 2004). В результате диагностического поиска у части больных диагностируют туберкулез и переводят их во фтизиатрические учреждения, а у других больных ТОД не распознают и, рано или поздно, выписывают с ошибочными диагнозами. В ряде случаев < несвоевременное распознавание туберкулеза приводят к летальному исходу, когда ТОД верифицируют лишь при аутопсии (если таковую проводят) (Л.И. Дворецкий, 1998).
Туберкулез всегда отличался полиморфизмом клинических и рентгенологических проявлений (М.И. Перельман, 2007; А.И. Струков, И.П. Соловьева, 1986), который усугубился в связи с ростом иммунодефицитных состояний, включая ятрогенные при системной глюкокортикостероидной, цитоста-тической, биотической терапии (Е.Л. Насонов и соавт., 2006; V.E. Strand et al., 1997). Предрасполагает к изменениям клиники ТОД и хаотичная антибактериальная терапия на амбулаторном этапе или при самолечении, когда имеет место краткосрочный прием обладающих противотуберкулезным действием препаратов (в первую очередь - фторхинолонов, а также аминогликози-дов, кларитромицина и проч.).
Необходимо учесть, что в крупных городах сформировалась прослойка населения (мигранты, наемные работники), которая лишена доступа к медицинской помощи, кроме экстренной (П.С. Кривонос и соавт., 2006), а существенная доля постоянного (коренного) населения отличается определенным стереотипом поведения, включающим пониженную мотивацию к сохранению собственного здоровья и потерю чувства ответственности за судьбу и здоровье даже близких людей (П.П. Сельцовский и соавт., 2004).
В сложившейся ситуации, с учетом роста заболеваемости и смертности от туберкулеза, отсутствие регулярно проводимых профилактических осмотров, включающих обязательное флюорографическое обследование, диагностика ТОД все чаще становится уделом врачей многопрофильных больниц. По различным данным, от 30% до 50% больных ТОД выявляют при обращении больных в учреждения общей лечебной сети (В.Ю. Мишин, 2002; HiM. Корецкая, 2002; СЕ. Колендо и соавт., 2003). В то же время, следует признать, что многие врачи общей практики (семейные врачи, участковые терапевты) явно утратили не только навыки диагностики туберкулеза, но и столь необходимую в настоящее время фтизиатрическую настороженность (Л.П. Капков, 1998; И.Д. Данилова, 2004).
Это обусловливает необходимость особенной настороженности врачей-терапевтов и своевременной диагностики туберкулезной инфекции в соматическом стационаре. В противном случае, увеличивается время пребывания больного в стационаре, что, зачастую, небезопасно в эпидемиологическом отношении для окружающего персонала и больных.
Однако существующие на сегодня классические и наиболее доступные методы диагностики туберкулеза утратили свою значимость в условиях нефтизиатрической больницы. Требования к описанию скиалогических феноменов соблюдают в терапевтических стационарах не в должной мере. Вместе с тем, алгоритм диагностического поиска туберкулеза у больных, находящихся в многопрофильном стационаре нефтизиатрического профиля, применяется недостаточно последовательно и нуждается в модификации.
Цель исследования
Оценить качество диагностического процесса и верификации туберкулеза органов дыхания у больных многопрофильного нефтизиатрического стационара.
Задачи исследования
Г. Определить частоту выявления туберкулеза органов дыхания у больных, госпитализируемых в многопрофильные стационары г. Москвы.
2.Выявить клинико-рентгенологические особенности течения туберкулеза органов дыхания с учетом возраста больных, медико-социальных факторов, характера фоновой и сопутствующей патологии.
3.Выделить типичные ошибки диагностического процесса при подозрении на туберкулез органов дыхания в условиях многопрофильного стационара.
4.Определить признаки, повышающие вероятность наличия туберкулеза органов дыхания у больных в диагностически сложных клинических ситуациях.
5.Оценить диагностическое значение метода полимеразной цепной реакции в реальном времени при подозрении на туберкулез органов дыхания-
Научная новизна
Проведен клинический мониторинг пациентов с подозрением на туберкулез органов дыхания на различных этапах их ведения' в многопрофильном нефтизиатрическом стационаре и после перевода в противотуберкулезный диспансер.
Установлены признаки, повышающие вероятность туберкулеза органов дыхания-при» проведении дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями легких.
Выявлены наиболее типичные диагностические и тактические ошибки врачей многопрофильных стационаров в процессе ведения больных с подозрением на туберкулез органов дыхания.
4. Проведено исследование диагностической эффективности поиска возбудителя туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени в случае дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний органов дыхания на текущем клиническом материале в условиях многопрофильного неспециализированного стационара.
Практическое значение работы
Выявлены признаки, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике у больных многопрофильного стационара для формирования групп углубленного обследования на туберкулез.
Определены типичные ошибки при ведении.больных с подозрением на туберкулез в учреждениях общей лечебной сети, которые требуют коррекции и контроля исполнения диагностического алгоритма.
Определены основные диагностические характеристики (чувствительность, специфичность, эффективность) исследования клинических образцов мокроты и плевральной жидкости на наличие ДНК микобактерий туберкулеза методом полимеразной цепной реакции в реальном времени при дифференциальной диагностике туберкулеза в многопрофильном стационаре.
Положения, выносимые на защиту
Туберкулез органов дыхания диагностируется в многопрофильном стационаре у больных, поступающих не только с респираторной симптоматикой и признаками интоксикации, но и с различными внелегочными заболеваниями и травмами.
У больных, поступающих по различным поводам в многопрофильный стационар, представлены как все клинические формы туберкулеза органов дыхания, так и различные варианты клинических проявлений заболевания. Это требует осознанной коррекции алгоритма диагностического поиска, а в ряде случаев - расширения спектра диагностических методик.
Несвоевременная диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильных стационарах обусловлена в значительной степени утратой на-
выков диагностики; ш несоблюдением? общепринятых стандартов ведения-больных с подозрением-на туберкулез;
4; Факторами, повышающими вероятность наличия туберкулеза^ у больных с респираторной симптоматикой являются возраст до 40 лет, отсутствие постоянной работы, семьи, постоянного места жительства, указание на контакт с больным туберкулезом или« перенесенный туберкулез в анамнезе, деструкция легочной ткани, отсутствие эффектам от проведенной неспецифической' антибактериальной терапии. У большинства больных туберкулез органов; дыхания ассоциируется с хроническими обструктивными болезнями органов дыханияш заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
5; Метод полимеразнойі цепной* реакции? в реальном; времени- предоставляет дополнительные возможности в нозологической^ диагностике туберкулеза в условиях многопрофильного стационара, в первую > очередь» за счет высокой специфичности (не менее: 90%) при*, обнаружении возбудителя туберкулеза;.
Публикации
По теме диссертации? опубликовано 5 печатных работ в? отечественных изданиях, в том числе одна в издании, рекомендуемом ВАК РФ:
ДворецкишЛ.И1, Налиткина А.А;, Борисов С.Е. Качество диагностики туберкулеза легких в? многопрофильных больницах // G6. трудов 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания и 2 Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества; — СПб;, 2006. — С. 175;
Налиткина А.А., Борисов? С.Е., Дворецкий Л;И. Выявление туберкулеза легких в многопрофильном стационаре. // Сб.материалов< 14 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М;, 2007., G.307.
Налиткина* А.А., Дворецкий Л.И;, Борисов С.Е. Туберкулез в клинике внутренних болезней. // Туберкулез в России. Год 2007 / Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С.160-161.
4., Налиткина, А. А., Дворецкий Л;И., Владимирский М;А, Борисов С.Е. Диагностическое значение ПНР при верификации туберкулеза в обще-
соматическом стационаре // Сб.трудов 18 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С.171.
5. Дворецкий Л.И., Налиткина А.А., Борисов СЕ. Диагностика туберкулеза органов дыхания в многопрофильном стационаре // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 3. - С.9-15.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения; обзора литературы; клинической характеристики больных и методов исследования; 2 глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 270 источников (217 отечественных и 53 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 36 рисунками, приведено 2 клинических примера.
Основные методы диагностики с обзором современных тенденций
В 90-е гг. XX века была разрушена система традиционных профосмот-ров и флюорографических обследований, существовавшая в советском здравоохранении, отработанная годами и дававшая свои результаты. Это привело к увеличению количества больных, выявляемых с распространенными ин-фильтративными и диссеминированными деструктивными туберкулезными процессами в легких, а также к увеличению количества больных, выявляемых впервые при обследовании в общесоматических стационарах и по «обращаемости» в непрофильные учреждения [20, 27, 149, 168].
По данным литературы, в годы спада туберкулезной эпидемии в соматических стационарах выявлялись лишь 7-8% больных активной формой ту беркулеза [167]. С начала 90-х годов отмечается увеличение числа больных туберкулезом, выявленных в общесоматических стационарах. По данным различных авторов, доля выявленных в общесоматических стационарах среди всех впервые взятых на учет больных туберкулезом органов дыхания составляет от 10 до 30% [34, 38, 55, 64, 120, 150]. В Москве за период 1997-2001 гг. из 12425 впервые выявленных больных туберкулезом 2734 (22%) были выявлены в общесоматических стационарах [40].
Как показывают в своем исследовании К.И. Гольянова и соавт. (2003), каждый четвертый, пролеченный в туберкулезном стационаре впервые выявленный больной, поступил переводом1 из терапевтических стационаров города. В;2000 году доля больных туберкулезом, выявленных по обращаемости в поликлиники и общесоматические больницы, составила 41,7% [95]. Особая роль в выявлении больных туберкулезом легких принадлежит пульмонологическим стационарам [8, 145, 178]. В 2005-2006 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии из 46 пациентов, госпитализированных с диагнозом «пневмония» в 11 случаях (23,9%) был установлен диагноз туберкулеза легких [43]. Имеются публикации, в которых одним из каналов выявления больных туберкулезом указываются психоневрологические интернаты [39, 85]. Среди лиц, находящихся на лечении в психоневрологических интернатах заболеваемость туберкулезом составляет 8,7 на 1000 обследованных [97]. В инфекционном стационаре туберкулезные изменения различной степени активности выявлены у 42,5% обследованных, из них 32,1 % составили лица с впервые выявленным туберкулезом [105].
На протяжении последних лет остается стабильным высокий удельный вес бездомных, переведенных из общесоматических стационаров в специализированные противотуберкулезные учреждения (24,9%). Как правило - это тяжелые больные, госпитализированные по витальным показаниям [3]. Прослеживается тенденция сезонности в выявлении больных туберкулезом среди социально дезадаптированных лиц в соматических стационарах — осенне-зимний период [33, 104]. И.А. Шульга и соавт. (1998), проанализировав состав больных туберкулезом, выявленных в общесоматических стационарах в период 1993-1997 гг. в Москве, сообщают, что среди впервые выявленных заболевших: 25,5% -больные трудоспособного возраста, но не работающие; 41,9% - пенсионеры и инвалиды, 12% - мигранты и беженцы, 20,7% - студенты, работающие и служащие; 40,9% - злоупотребляющие алкоголем и 21,7% - ранее находились заключении. Приведенные социальные характеристики совпадают с данными полученными другими авторами [64, 100].
Социальный портрет впервые выявленных больных туберкулезом представлен следующим образом. Больные туберкулезом - в основном мужчины трудоспособного возраста, не состоящие в браке, в прошлом имевшие контакт с источником туберкулезной инфекции, нерационально питающиеся, имеющие нервные перегрузки, избыточно употребляющие алкоголь располагающие доходами ниже прожиточного минимума, живущие в неблагоприятных жилищных условиях, не соблюдающие нормальный режим труда, питания и отдыха [97, 163].
При направлении больных в соматические стационары в 84% случаев ставились диагнозы обострения хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, в остальных случаях больные направлялись для дифференциальной диагностики с онкопатологией [38]. По данным О.Г. Челноковой и соавт (2005), диагностика туберкулеза у 98% больных осуществлялась в общей лечебной сети при обращении с различными «масками» остропрогрессирующих форм.
Среди больных туберкулезом, впервые выявленных в учреждениях общей лечебной сети, в 3 раза чаще встречаются распространенные и более тяжелые формы туберкулеза (казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез), гораздо чаще определяются фаза распада и бактериовыделения. Среди впервые выявленных больных, от 53% до 75,7% имеют деструктивные изменения в легких [179, 196]. По данным Н.А. Каторгина и соавт. (2003), среди больных, выявленных в терапевтическом стационаре, диссеминиро-ванный туберкулез составляет 21,4-22,0%.
Ряд авторов отмечают длительные сроки диагностирования туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети [96]. В половине случаев туберкулез диагностируется спустя две недели и более после обращения пациента [116, 117, 118, 119, 160, 201]. Несвоевременная диагностика туберкулеза способствует ухудшению его терапевтического и эпидемического прогноза [200].
Правильная диагностика легочного туберкулеза в условиях многопрофильных больниц во многом определяется своевременностью и обоснованностью подозрения на туберкулезный характер процесса у врачей нефтизиатрического профиля. От качества и своевременности установления диагноза туберкулеза зависит эффективность лечения.
Туберкулез органов дыхания в рамках сочетанной патологии
Важное значение в диагностике туберкулеза приобретает выявление и учет факторов риска, которые составляют три основные группы - социальную, медицинскую и группу контактов [49]. Как известно, туберкулез нередко ассоциируется с такими заболеваниями как сахарный диабет, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.), опухолевыми процессами (рак желудка, легких, лим-фопролиферативными заболеваниями и др.), хроническим алкоголизмом, хроническими обструктивными заболеваниями легких, с которыми больные направляются в нефтизиатрический стационар [69, 158, 254, 258].
В медицинскую группу риска следует относить больных, получающих глюкокортикоиды, цитостатики, иммунодепрессанты. В связи с широким применением кортикостероидов в клинике внутренних болезней (лечение ревматоидного артрита, бронхиальной астмы, системных васкулитов) возросло число больных «стероидным» туберкулезом. При этом клинические проявления его часто принимают за прогрессирование основного заболевания и присоединившийся туберкулез распознают поздно [164]. К этой группе риска следует относить также больных с иммунодефицитными состояниями на фоне недостаточности различных органов и систем (сердечная, легочная, почечная), а также больных после хирургических вмешательств, реципиентов органов, которые получают иммунодепрессивную терапию. Такие больные наблюдаются- в специализированных нефтизиатрических отделениях, а при-необходимости госпитализируются в стационары общего профиля [78].
Заболеваемость туберкулезом среди больных сахарным диабетом значительно выше, чем среди остального населения. Среди больных сахарным диабетом туберкулез органов дыхания развивается в 80% случаев [136]. По данным сербских ученых [243] отмечено, что в 5-9 раз выше заболеваемость туберкулезом среди больных сахарным диабетом, по данным отечественных исследователей эта цифра несколько меньше и составляет от 2-3 раз (Л.В. Клочкова, О.И. Король, 2003) до 3-5 раз (Л.А. Галинской, 2000). У больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом атипичная локализация (поражение нижних долей легких) отмечена в, 10% случаев; кавернозные изменения- в 82%, а бактериовыделение - у 79,5% больных [30, 76].
Наличие сопутствующей; гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая отмечается у 40% больных инфильтративным туберкулезом, усиливает явления интоксикации; способствует более длительному бактериовыде-лению и снижает эффект от противотуберкулезной терапии [106]. Среди больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки-заболеваемость туберкулезом в 3-4 раза выше, чем вюбщей, популяции [76].
Сопутствующая патология оказывает влияние на развитие и исходы туберкулеза [191]. При сочетании туберкулеза с ХОБЛ и заболеваниями желудочно-кишечного тракта наблюдаются наиболее тяжелые формы туберкулеза и регистрируется низкая эффективность терапии [137, 209]. Особые затруднения при диагностике туберкулеза отмечены, различными исследователями, на фоне хронических неспецифических болезней легких [131,217].
Имеются наблюдения за больными с сочетанными формами туберкулеза и рака легкого [7]. По данным Б.Е. Бородулина и соавт. (2006, 2007) сочетание рака и туберкулеза легкого отягощает течение туберкулезного процесса, но не изменяет характер течения новообразования. В условиях эпидемии СПИДа и роста заболеваемости туберкулезом является глобальной проблемой ВИЧ-ассоциированный туберкулез [24, 153, 210,257,262].
По данным различных авторов, туберкулез среди ВИЧ инфицированных неуклонно растет. Отмечено, что среди 9 млн. новых случаев туберкулеза в мире 10% являются ВИЧ-инфицированными [126]. За период с 1996 г. по 2004 г. число больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, увеличилось с 17 чел. в 1996-1998 гг. до 108 человек в 2004 г. [11]. На конец 2006 года, на учете в ПТД Москвы состояло уже 672 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, что в 1,4 раза больше, чем в 2005 г. (445), и в 2 раза больше, чем в 2004 г. (294), тогда как в 2002 г. на учете было только лишь 162 чел. [100]. По данным Л.В. Никитиной и соавт. (2007), за период 2001-2005 гг. из общесоматических больниц в противотуберкулезные больницы поступило 8,8% больных с сочетанной патологией ВИЧ+туберкулез.
В современных эпидемиологических условиях туберкулез у ВИЧ-инфицированных имеет свои особенности, недооценка которых обусловливает трудности в диагностике и лечении таких больных. Преобладающее большинство больных туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных - мужчины, молодого возраста (20-39 лет), трудоспособные, но не работающие, ведущие асоциальный образ жизни, злоупотребляющие алкоголем, употребляющие наркотики [4, 87, 193]. У данной категории больных выявлен ряд других «сопутствующих» заболеваний: хронические вирусные гепатиты «С» и «В», токсическая энцефалопатия, кандидоз, венерические заболевания, психические расстройства [9, 23, 141]. Вышеуказанное создает определенные трудности в лечении и прогнозировании лечебного процесса, а большое количество асоциальных элементов, прерывающих курс лечения или уклоняющихся от него, приводит к формированию лекарственной устойчивости.
Все это обуславливает высокую летальность среди данной категорий больных. По данным зарубежных авторов, смертность от туберкулеза среди больных со СПИДом достигает 43-89%, причем лица в возрасте 20-49 лет со ставляют 54,2% от числа умерших [233]. В России рост числа лиц, умерших в 2006 г., по сравнению с 2005 г., составил 41% [63], по другим данным число умерших больных увеличилось с 4 человек в 2000 г до 109 в 2006 г. и ежегодный прирост составляет не менее 40% [135].
По данным литературы, от момента заражения ВИЧ до заболевания ту-беркулезом в среднем проходит от одного до трех лет. ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулеза, но и оказывает резко выраженное влияние на его течение [11, 14]. На фоне ВИЧ-инфекции туберкулез характеризуется преобладанием распространенных, деструктивных процессов с бак-териовыделением [13; 50], снижением морфологических специфических и неспецифических признаков воспаления [255], формированием множественной лекарственной устойчивости [58].
Туберкулез органов дыхания у больных, госпитализированных с наличием бронхолегочной симптоматики
Общая характеристика больных. 108 больных было госпитализировано с направительным диагнозом «пневмония». Среди них было 75% (81 чел.) мужчин и 25%) (27 чел.) женщин. Среди мужчин преобладали пациенты моложе -50 лет - 61,7%), среди женщин старше 50 лет - 51,9%. Большинство больных - 74,1%) (80 чел.) - составили постоянные жители г. Москвы, 12% (13 чел.) были жителями иных регионов России, 6,5% (7 чел.) - граждане стран СНГ, 1 больной - гражданин Вьетнама, 6,5% (7 чел.) определенного места жительства не имели.
Социально-поведенческие характеристики больных, участвующих в нашем исследовании, были очень близки отмеченным у впервые выявленных больных туберкулезом легких в многоцентровом исследовании [244]. Постоянную работу имели только 28,7% больных (31 чел.). Среди работающих с подтвержденным впоследствии ТОД и бактериовыделением 16 больных, среди профессий встречались - повар ресторана (1), продавец на рынке (3), юрист уголовного розыска и помощник юриста фирмы (2), дворник супермаркета (1), грузчик (1), разнорабочий на стройке (2), автослесарь (2), диспетчер (1), сторож (1), водитель студии красоты (1). 7,5% были учащимися (6 студентов и 2 школьника). Не работали 33,3% пациентов трудоспособного возраста (36 чел.) Инвалидами были 20,4% (22 чел., в том числе работоспособного возраста - 8 и пенсионеров - 14), пенсионерами по возрасту - 10,2% (11 чел.). Оформленные в законном порядке семейные отношения имели только 41,7% больных (45 чел.), тогда как 15,7% (17 чел.) проживали одни при имеющихся родственниках, а полностью одинокими были еще 12% (13 чел.). Почти каждый пятый больной 18,5% (20 чел.) в прошлом находился в местах лишения свободы. Почти половина больных - 46,3% (50 чел.) злоупотребляли алкоголем, причем у 21 диагностирован хронический алкоголизм, а 5 из них были переведены из наркологического стационара, где находились на лечении по поводу алкоголизма, 2 больных употребляли наркотики.
Догоспитальный этап ведения больных. Начало заболевания у 51 (47,64%) больных было острое и характеризовалось повышением температуры до 38-40 С (35), субфебрилитетом (16), кашлем (продуктивным - 39 или непродуктивным - 9), одышкой (32), болями в грудной клетке при дыхании и кашле (30), астеническими проявлениями (41). У 7 больных одним из на-чальных признаков заболевания было кровохарканье.
57 (52,36%) больных не указывали на острое начало и отмечали появление (или усиление) продуктивного (42) или непродуктивного (12) кашля; повышение температуры до субфебрильных цифр (19), фебрильную температуру (1); одышку (32); боли в грудной клетке при дыхании, кашле (25); кровохарканье (8); астенические проявления (51). Больные с острым началом заболевания обращались к врачу в течение нескольких дней от момента появления первых признаков из-за неэффективности лечения или ухудшения состояния, в то время как пациенты с постепенным развитием болезни обращались за медицинской помощью в более поздние сроки.
Различные сочетания респираторных и интоксикационных жалоб, а, возможно, физикальные симптомы давали основание врачам поликлиники или СМП диагностировать или заподозрить на догоспитальном этапе пневмонию. Степень верификации пневмонии и соответствие диагноза общепринятому «золотому стандарту» пневмонии остается неоднозначной [208], поскольку лишь в единичных случаях (6 бол.) выполнена флюорография и рентгенография (2) органов грудной клетки.; а, лабораторные данные (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг) практически отсутствовали заредким исключением :(2 боЛЬНЫХ).
В зависимости от клинической ситуации (тяжесть состояния, длительность заболевания, степень достоверности диагноза и др.) врачами принимались решения либо об амбулаторном лечении, либо о госпитализации больных (рис. 4). Амбулаторная; терапия была проведена у 18 больных, из них 12 человек получали І антибактериальные препараты по поводу пневмонии, 4 назначались симптоматические средства, у 2 больных - амбулаторная терапия неизвестна. Среди этих 18 человек 4 больных по направлению участкового терапевта консультировались фтизиатром в ПТД в: связи с подозрением на ТОД, однако диагноз: ТОД был снят и рекомендована антибактериальная терапия пневмо нии. , По имеющейся информации 5 больным назначались антибиотики пе-нициллинового ряда - ампициллин (1), амоксиклав (2), ампиокс (1), амокси-циллинг(І), из них у 2 в сочетании с гентамицином. Остальные пациенты получали цефазолин( Iі), ципрофлоксацин(2), из них у 1 больного в сочетании с гентамицином, тетрациклин (1), линкомицин (1), левомицитин (1), эритромицин (1). У 2 больных назначенный антибиотик остался неизвестным. В 4 случаях назначались антипиретики, арбидол. Как видно, у большинства больных антибактериальная терапия была неадекватна и не соответствовала общепринятому стандарту лечения вне-больничной пневмонии у взрослых [165]. Так, например, следует признать ошибочным назначение ампиокса, сочетание пенициллинов, хинолонов с гентамицином, цефалоспоринов 1 поколения (цефазолин), старых фторхино-лонов (ципрофлоксацин) и макролидов (эритромицин), линкомицина, лево-мицетина. Подобная тактика антибактериальной терапии свидетельствует о недостаточной ориентировке врачей первичного звена в отношении ведения больных с внебольничной пневмонией. В то же время, принято считать, что одной из причин неэффективности антибактериальной терапии у больных пневмонией может быть ошибочный диагноз пневмонии, что требует исключения других заболеваний, в том числе и ТОД. Однако в указанных ситуациях отсутствие эффекта от лечения могло быть обусловлено неадекватным выбором первоначального антибиотика, а не специфическим характером легочного процесса, как это и оказалось у некоторых больных при последующем динамическом наблюдении. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что ответ на неадекватную антибактериальную терапию, назначенную больным с подозрением на пневмонию не может служить одним из дифференциально- диагностических признаков специфического и неспецифического легочного воспаления, поскольку, свидетельствует о недостаточной подготовке врачей первичного звена по ведению больных с внебольничной пневмонией и делает бессмысленным и бесполезным курс антибактериальной терапии как метода исключения ТОД.
Туберкулез органов дыхания у больных, госпитализированных с внелегочными диагнозами
В терапевтическом или пульмонологическом отделениях всем больным назначалась антибактериальная терапия (АБТ). Обращает внимание, что при назначении АБТ в стационаре у 7 из 12 госпитализированных больных, не получавших амбулаторно антибактериального лечения выбор первоначального препарата не соответствовал современным рекомендациям лечения вне-больничной пневмонии. Так, 5 больным назначался цефазолин, 2 пациентам -ципрофлоксацин. Неоправданными были комбинации АБТ, включающие ци-профлоксацин, гентамицин, метронидазол. Не всегда соблюдались рекомендуемые дозировки препаратов и длительность их применения. Все вышеуказанное свидетельствует о недостаточной ориентировки врачей-интернистов стационара в лечении внебольничной пневмонии.
По-видимому, назначение неадекватного первоначального антибактериального препарата по поводу диагностированной (предполагаемой) пневмонии, а также коррекция терапии способствовали затяжному течению пневмонии и приобретению клинических признаков, затрудняющих дифференциальный диагноз с ТОД и утяжелению течение заболевания. Так, 1 пациентка, 76 лет, скончалась от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне пневмонии тяжелого течения.
Подозрение на туберкулез в неспециализированном стационаре возникали у 13 пациентов на основании главным образом данных рентгенологического исследования, в частности локализации и характера легочной инфильтрации.
Так, в верхних долях легкого инфильтрация выявлялась у 8 больных, из них у 3 - процесс двухсторонний, у 1 больного имело место билобарное поражение верхней и средней доли. У 4 инфильтрация локализовалась в нижних долях, из них у 3 - процесс был двусторонним наряду с «распространенными очаговыми изменениями» (2). По заключению рентгенолога, только у 4 больных (2-е верхнедолевой локализацией, 1 - двухсторонняя верхнедолевая локализация и 1 больной с двусторонним диссеминированным процессом и фиброзно-очаговыми тенями, местами сливающимися) была дана однозначная трактовка имеющихся изменений, как ТО Д. У 2 из них имелся «туберкулезный анамнез».
У 3 больных основанием для подозрения на туберкулез легких явилась отрицательная рентгенологическая динамика (1 - тотальная пневмония справа, 1 - верхнедолевая пневмония справа, 1 - тотальная пневмония слева) и неэффективность антибактериальной терапии на амбулаторном и госпитальном этапах ведения. Следует, однако, обратить внимание на неадекватность проводимой антибактериальной терапии (назначение цефалоспоринов 1 поколения, ципрофлоксацина).
Обращает внимание частота и характер сопутствующей (фоновой) патологии, определяющей течение инфекционного неспецифического легочного воспаления. Так, среди 19 больных с заключительным диагнозом пневмония 7 больных страдали ХОБЛ или хроническим бронхитом без признаков обструкции, 7 злоупотребляли алкоголем (1 больной был переведен из наркологического стационара), 1 больная употребляла наркотики, что формировало «иммунодефицитный фон» для развития пневмонии и, возможно, определяло ее затяжной характер, атипичное течение и ответ на антибактериальную терапию. В то же время известно, что наличие ХОБЛ, хронического бронхита и злоупотребление алкоголем, наркомания затрудняют своевременную диагностику пневмонии.
Таким образом, возможно, что верхнедолевая локализация легочного воспаления у 11 из 19 больных на фоне сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких в сочетании со злоупотреблением алкоголя, употреблением наркотиков, а также неэффективность антибактериальной терапии не позволяли окончательно отвергнуть диагноз туберкулеза легких и больные переводились в ПТД. Длительность пребывания больных в терапевтических отделениях до перевода их в ПТД были различными: 6 больных были переведены через 1-2 недели, 5 больных - через 3-4 недели и лишь 8 пациентов переводились в первую неделю. Длительный срок пребывания в неспециализированных отделениях, вероятно, обусловлен трудностями дифференциальной диагностики пневмонии и ТОД у этих пациентов. Следует подчеркнуть, что упомянутые дифференциально-диагностические трудности оказались одинаковыми как для интернистов, так и для фтизиатров и были обусловлены особенностями течения пневмонии (локализация, фоновая патология, ответ на АБТ и др.). Последующее наблюдение за этими больными подтвердило объективную реальность таких трудностей. Так, если в 11 случаях у консультанта-фтизиатра при первичной консультации не возникало сомнений в наличии специфического процесса легких и больные переводились в специализированный стационар, то 8 больных после проведенной антибактериальной терапии были повторно осмотрены фтизиатром, который рекомендовал перевод этих больных в противотуберкулезный диспансер. Только дальнейшее тщательное обследование в ПТД с использованием различных методов (томография легких, бронхоскопические, бактериологические - посев и микроскопия исследования и др.) наряду с полученным положительным эффектом от антибактериальной терапии и наблюдение за больными позволили диагностировать пневмонию.
Не исключено, что неадекватное лечение на амбулаторном этапе и в неспециализированном стационаре с частой сменой антибиотиков могло способствовать затяжному, тяжелому течению пневмонии и плохому ответу больных на лечение. У большинства пациентов отмечалось тяжелое течение заболевания, с летальным исходом у 3 человек.
![Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191956.png "Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс] Горохова Ирина Валентиновна")
