Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 . Характеристика первичного внутригрудного туберкулеза у детей в современных условиях 9
1.2. Обзорная рентгенография и линейная томография в диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей 16
1.3 .Компьютерная томография в диагностике внутригрудного туберкулеза у детей 20
1.4. Лечение «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
ГЛАВА 3. Диагностика «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей
3.1. Характеристика выявленных изменений 49
3.2.Определение показаний к проведению компьютерной томографии у детей из групп риска по туберкулезу 73
ГЛАВА 4. Лечение «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей
4.1. Сравнительная характеристика различных режимов химиотерапии у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза 98
4.2. Выбор сроков КТ-контроля у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза 121
Заключение 130
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Указатель литературы
- Характеристика первичного внутригрудного туберкулеза у детей в современных условиях
- Обзорная рентгенография и линейная томография в диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей
- Характеристика выявленных изменений
- Сравнительная характеристика различных режимов химиотерапии у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза
Введение к работе
Актуальность исследования В течение последних 5 лет показатель заболеваемости туберкулезом детского населения стабилен и составляет около 16,0 на 100000 детского населения. В то же время заболеваемость в группах риска значительно превышает среднюю заболеваемость детского населения и продолжает увеличиваться. Так, заболеваемость детей из небациллярных контактов составляет 369,1 на 100000 контактных. Заболеваемость из контакта с бактериовыделителями в период с 2002 по 2007 г. повысилась в 1,7 раза и составляет 1050,1 на 100000 контактных. Среди детей с изменениями туберкулиновой чувствительности (VI группа диспансерного учета) за этот же период времени заболеваемость увеличилась на 37,8% [159]. Поэтому вопрос ранней и обоснованной диагностики туберкулеза у детей из групп риска по-прежнему остается актуальным.
Приблизительно в половине случаев туберкулез у детей выявляется на этапе обратного развития, т.е. в фазах уплотнения и кальцинации [7, 15, 47,
50]. Это во многом связано с пределами линейного рентгенотомографического исследования.
Метод компьютерной томографии (КТ) позволяет избежать эффекта суммации теней и достоверно оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), а также выявить минимальные изменения в легочной ткани, что делает его особенно значимым для ранней диагностики туберкулеза у детей [35, 80, 81, 142, 178,200,218]. В настоящее время приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003г. предусмотрено обязательное подтверждение диагноза «малой формы» туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) методом КТ. Однако контингент детей из групп риска по заболеванию туберкулезом является довольно многочисленным, поэтому показания к проведению КТ в данных группах нуждаются в уточнении.
В настоящее время не накоплен достаточный опыт клинической оценки изменений, выявляемых при КТ у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом. Лишь отдельные работы затрагивают вопрос лечебной тактики у больных с «малыми формами» туберкулеза [39, 115, 117]. Также еще не определена роль КТ в контроле эффективности лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.
Цель исследования Совершенствование диагностики и лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-рентгенологическую картину «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.
2. Оценить специфичность и активность изменений, выявленных при КТ у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.
3. Уточнить показания к применению КТ грудной клетки у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.
4. Разработать оптимальную схему лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.
5. Определить оптимальные сроки контрольного КТ-исследования для оценки эффективности лечения у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза.
Научная новизна Впервые проведена оценка специфичности и активности изменений, выявленных на КТ, в сравнении с клинико-лабораторными данными у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и переносимости трех различных схем химиотерапии при «малых формах» внутригрудного туберкулеза у детей.
Впервые проведено катамнестическое наблюдение через 1-2 года после окончания основного курса лечения за детьми с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза, диагностированными с помощью КТ. Впервые обоснованы сроки контрольного КТ-исследования у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза в процессе лечения.
Практическая значимость работы Уточнены показания к проведению КТ грудной клетки у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом.
Разработан алгоритм оценки изменений, выявленных на КТ у детей из групп риска по туберкулезу, позволяющий определить лечебную тактику и уменьшить вероятность гипердиагностики активных локальных форм туберкулеза в данных группах.
Предложенная схема лечения (изониазид + рифампицин в течение 6 мес.) позволила уменьшить частоту неустранимых гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты (ПТП) без снижения эффективости химиотерапии у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза.
Определены сроки контрольного КТ-исследования при лечении «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.
Положения, выносимые на защиту
1. Ведущими критериями в диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей являются результаты туберкулинодиагностики, данные компьютерной томографии и наличие симптомов интоксикации.
2. Проведение КТ грудной клетки в группах риска по заболеванию туберкулезом показано, прежде всего, детям, имеющим контакт с больным туберкулезом в сочетании с впервые выявленной гиперергией к туберкулину; детям мигрантов из стран с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу; детям, имеющим симптомы интоксикации.
3. Применение схемы 6 HR в лечении «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей не уступает по эффективности стандартному III режиму химиотерапии и в то же время способствует лз^шей переносимости противотуберкулезных препаратов.
4. Ведущими критериями в оценке эффективности лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей являются регресс симптомов интоксикации и динамика КТ-картины.
5. Для контроля эффективности лечения «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей целесообразно проводить одно контрольное КТ-исследование к 6 мес. лечения.
Внедрение результатов исследований в практику Результаты проведенных исследований внедрены в практику лечебнодиагностической работы детско-подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН и ПТД г. Москвы.
Апробация работы По материалам диссертации сделаны сообщения на детской секции Московского городского общества фтизиатров (2005г.), XV и XVI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2005г., 2006г.), конференции в ГУ ЦНИИТ РАМН (2009г.).
Публикации По материалам выполненных исследований опубликовано 8 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, одна - в зарубежной печати.
Объем и CTpyiciypa диссертации Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 2 глав с результатами проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлены 16 таблиц и 66 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 168 отечественных и 58 иностранных источников.
Характеристика первичного внутригрудного туберкулеза у детей в современных условиях
Самой частой клинической формой туберкулеза у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ). На его долю приходится 50-86% случаев туберкулеза в детском возрасте. Второе место по частоте занимает первичный туберкулезный комплекс (ПТК); другие клинические формы туберкулеза встречаются значительно реже.
Патогенез первичного туберкулеза, связанный с распространением микобактерий по лимфатическим путям, определяет его клинические особенности, которые усложняют диагностику — редкое бактериовыделение и наличие параспецифических реакций [1, 29,57, 62, 128, 139].
Неспецифические признаки латентно протекающего туберкулеза у детей описал в 1918г. А.А. Кисель, который дал им название туберкулезной интоксикации. К признакам туберкулезной интоксикации он относил задержку физического развития; нарушение питания всех тканей — кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей; астеническое телосложение; микрополиаденопатию; астеноневротические расстройства — возбудимость, утомляемость, головные боли; снижение аппетита; периодический субфебрилитет; положительные туберкулиновые пробы; анемию легкой или средней степени; рецидивирующие конъюнктивиты и блефариты [68].
Наличие и выраженность бронхолегочной симптоматики при ТВГЛУ зависит от объема патологических изменений, а также от вовлечения в воспалительный процесс бронхов и нервов, расположенных в перинодунярной клетчатке.
С тех пор, как с помощью вакцинации была создана сплошная иммунная прослойка и начала широко применяться химиопрофилактика, произошел патоморфоз туберкулеза у детей. Клинические проявления значительно отличаются от классической картины, которая была подробно изучена В.В. Маркузоном, А.А. Киселем, М.П. Похитоновой и другими фтизиатрами [68, 93, 127, 162]. Ранний период первичной туберкулезной инфекции в настоящее время, как правило, протекает без проявлений туберкулезной интоксикации и диагностируется только по изменению туберкулиновой чувствительности. «Вираж» туберкулиновых реакций часто характеризуется переходом сомнительной реакции в положительную с низкой чувствительностью к туберкулину, что приводит к позднему направлению детей к фтизиатру [137]. Туберкулез стал чаще выявляться у давно инфицированных детей, чем в период «виража» [15, 22, 107, 146, 200]. Нивелировались клинические различия между ранней и хронической туберкулезной интоксикацией и проявлением внутригрудного туберкулеза [46]. Редко встречаются туморозные формы ТВГЛУ, а при ПТК первичный аффект, как правило, выражен незначительно. Доля «малых форм» ТВГЛУ, по данным разных авторов, составляет до 43,7% [22, 49, 158]. В связи с этим бронхолегочные симптомы встречаются лишь у 7,4%о пациентов с первичным внутригрудным туберкулезом [140, 146]. В связи с произошедшим патоморфозом первичного туберкулеза целый комплекс аускультативных и перкуторных симптомов, позволяющий определять значительно увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (ВГЛУ) различных групп (симптомы Видергоффера, Франка, Кораньи, д Эспина, Гейнбера, Петрушки, симптом «чаши» Философова и др.), в настоящее время как правило оказывается не информативным.
Лабораторные изменения при первичном туберкулезе чаще характеризуются анемией легкой степени, незначительным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, относительным лимфоцитозом или лимфопенией. Бактериологическое подтверждение диагноза удается получить лишь культуральным методом у 6-9% пациентов с первичным внутригрудным туберкулезом [12, 93, 99, 106,117,133, 147, 148]. Параспецифические реакции (коньюнктивиты и блефатиты, кольцевидная гранулема, ревматизм Понсе, увеличение печени и селезенки) и субфебрилитет встречаются у единичных пациентов с активным туберкулезом [7, 30, 50, 142, 143].
Морфологически ранние проявления туберкулезной инфекции характеризуются развитием «малой болезни», обеспечивающей так называемый нестерильный иммунитет («латентный микробизм» по В.Г.Штефко) у клинически здоровых людей.
По данным В.Г. Штефко [161], в большинстве случаев очаг первичного поражения находится в легких. Он представляет собой очаг казеозного воспаления, расположенный чаще субплеврально. В ряде случаев отмечается локальная реакция плевральных оболочек. У 83,5% больных первичный аффект является единичным образованием, в 19,5% бывает множественным, а у 8,8% больных встречается в виде 2-фокусного образования. Множественные очаги чаще расположены в одной доле, но иногда их находят в разных долях и разных легких. Местом расположения является, главным образом, средняя доля правого легкого (в 2/3 случаев). Первичный очаг связан с регионарным лимфаденитом дорожкой лимфангоита. Специфические очаги в лимфатических узлах находятся в разных стадиях заживления, окружены широкой фиброзной капсулой. В капсуле чаще всего сохраняется ограниченное туберкулезное воспаление с преимущественно продуктивной реакцией. При ТВГЛУ в патологический процесс вовлекаются не только собственно лимфатические узлы, но и окружающие ткани: возникает реактивный периваскулярный, перибронхиальный лимфангоит и лимфостаз. Процессы заживления во ВГЛУ всегда протекают медленнее и менее полноценно, чем в легочной ткани.
«Малая болезнь» у здоровых инфицированных людей характеризуется волнообразным течением, при этом от момента инфицирования может проходить 5-6 циклов лимфогематогенных отсевов, при которых в органах формируются мелкие очаги специфического и параспецифического характера. В связи с волнообразным течением в легких одновременно могут обнаруживаться очаги, находящиеся на разных стадиях обратного развития. Очаги диаметром не более 2-Змм, как правило, носят параспецифический характер, и творожистый некроз в них не обнаруживается. А.Н. Чистович [157], ссылаясь на работы Doan, Sabin, М.Э. Мандельштама, В.Н. Георгадзе, указывает на возможность полной резорбции туберкулезных бугорков без образования рубца.
Клиническое понятие «малых форм» туберкулеза у детей традиционно относится, прежде всего, к туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов, т.к. мелкие субплевральные очаги обычно недоступны традиционной рентгенодиагностике. По определению Е.Н.Янченко, М.С.Греймер [147], «малой формой» туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов считается нерезкая гиперплазия (до 1-1,5 см) одной-двух групп лимфатических узлов или наличие единичных мелких кальцинатов во ВГЛУ.
По данным разных исследователей, для «малых форм» туберкулеза характерно малосимптомное течение (45,0-65,4%) или бессимптомное течение (16,0-45,3%). «Малые формы» ТВГЛУ не сопровождаются перкуторной и аускультативной симптоматикой, а также бактериовыделением [98, 99, 100, 142]. Как правило, не отмечается отклонений от нормы показателей периферической крови и белковых фракций. Чаще всего клинические проявления «малых форм» ТВГЛУ ограничиваются симптомами интоксикации.
Обзорная рентгенография и линейная томография в диагностике «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей
До настоящего времени в диагностике внутригрудного туберкулеза не найдено альтернативы рентгенологическому исследованию. Несмотря на то, что рентгенологическая картина первичного туберкулеза подробно изучена многими исследователями [21, 24, 191, 193, 195, 196, 197, 199, 205, 206, 207], диагностика туберкулеза у детей при помощи рентгенографии является сложной задачей. Однако наличие эффекта суммации, недостаточная разрешающая способность метода, минимальный объем патологических изменений, вариабельность нормального анатомического строения корней легких [20, 25, 27, 37, 40, 50, 124, 132], субъективизм в оценке рентгенограмм затрудняют диагностику ТВГЛУ, особенно его «малых форм» и создают почву для диагностических ошибок. Практически сразу после того, как рентгенологический метод стал широко использоваться в диагностике туберкулеза, специалисты стали говорить о том, что существуют малые туберкулезные изменения, которые еще недоступны диагностике. Н.Н. Гринчар и И.И. Берлин в монографии «Ранняя диагностика туберкулеза легких» 1951 г. [43] утверждали, что объективное выявление туберкулеза бронхиальных лимфатических узлов возможно только при значительном их увеличении.
К.К.Васильева [24] приводит следующие прямые признаки бронхоаденита: 1. расширение тени средостения с четкими полицикличными контурами, 2. неоднородность структуры лимфатических узлов с участками уплотнения различной величины, 3. обызвествления различной формы и величины.
Так как основным субстратом корня легкого являются сосуды, он имеет различную ширину в зависимости от возраста и фазы дыхания. У детей, особенно раннего возраста, диаметр разветвлений легочной артерии достаточно широк, и ортогонально расположенные сосуды могут имитировать кальцинаты во ВГЛУ или легочной ткани. Также трудности визуализации обусловлены особенностями анатомического положения отдельных групп лимфатических узлов. Для традиционного рентгенотомографического исследования доступны лишь группы среднего средостения, в большей степени правые, в то время как с левой стороны они расположены более глубоко, за аортой и легочной артерией. Трудно поддаются диагностике мягкотканные бифуркационные лимфатические узлы даже при значительном их увеличении. Первичный аффект при отсутствии значительного перифокального воспаления также может быть не виден на рентгенограммах из-за малых размеров и низкой плотности [24].
При использовании линейной рентгенотомографии диагностика «малых форм» ТВГЛУ была основана, прежде всего, на косвенных признаках увеличения лимфатических узлов. И.П. Парфенова, опираясь на морфологические исследования, пришла к выводу, что ранними рентгеновскими проявлениями туберкулеза являются [118]: 1. расширение теней сосудов видимых в норме сосудов, 2. появление теней сосудов, не видимых на рентгенограмме в норме, 3. утолщение теней стенок бронхов, 4. частичное отображение междольковых перегородок
Н.А. Гольцовой [39] были описаны следующие косвенные рентгенологические признаки малых патологических изменений во ВГЛУ: расширение срединной тени на уровне сосудистого пучка, повышение плотности верхней полой вены, выпрямление и выбухание сосудистого пучка, исчезновение тени непарной вены, дополнительные тенеобразования между левой легочной артерией и дугой аорты и по ходу дуги аорты, завуалированность просветов главного и промежуточного бронхов или нечеткое их контрастирование за счет перибронхита, увеличение угла бифуркации бронхов, нечеткость контуров нижнекардиальных вен, муфтообразное уплотнение вокруг устья крупных бронхов, линейные уплотнения медиастинальнои плевры и по ходу междолевых и межсегментарных щелей.
Чтобы сделать диагностику «малых форм» туберкулеза более объективной и обоснованной, были разработаны различные методики рентгенологического исследования. С целью уменьшения эффекта суммации применялись томография с поперечным размазыванием мешающих теней, томография в вертикальном положении, томография с прямым увеличением изображения, метод пространственной линейной фильтрации [27, 82, 99, 121, 134]. Для дифференцировки кальцинированных ВГЛУ и тангенциальных сечений сосудов рекомендовалось использовать рентгеноскопию или полипозиционную рентгенографию. Проведенное М.Д. Горбачевой исследование [40] показало, что уменьшить субъективизм позволяет просмотр рентгенограмм 2-мя специалистами или повторно одним специалистом.
Однако даже комплексное линейное рентгенотомографическое исследование далеко не всегда позволяет прийти к правильному выводу о наличии патологических изменений. Т.И. Ильина [60] указывает на то, что точность оценки активности туберкулезных очагов по результатам традиционного рентгенологического исследования составляет 54,9%, и лишь при динамическом наблюдении на фоне лечения повышается до 83,1%. R. Villiers с соавт. [226] также указывают на сложности диагностики туберкулеза у детей из-за неспецифичности рентгенологических признаков и расхождения мнений в интерпретации рентгенограмм. По их данным, специфичность обзорной рентгенографии в диагностике туберкулеза у детей составляет 74,4%, чувствительность - лишь 38,8%.
Недостаточная информативность исследования в диагностике «малых форм» туберкулеза заставила искать возможности ограничения числа рентгенологических исследований у детей из групп риска. Л.П. Шепелевой, В.А. Аксеновой [48] были разработаны схемы дифференцированного подхода к рентгенологическому обследованию детей, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, в соответствии с которыми при неосложненном внутригрудном туберкулезе у детей в возрасте 4-14 лет проводить первое контрольное рентгенологическое исследование предлагается проводить к 6 мес. лечения. Однако ограничение числа рентгенологических исследований у детей из групп риска по заболеванию туберкулезом может снизить лучевую нагрузку на пациента, но не решает проблему качественной ранней диагностики «малых форм» туберкулеза.
Таким образом, большой риск гипер- и гиподиагностики при линейном рентгенологическом исследовании делает необходимым применение более совершенных методов лучевой диагностики в диагностике туберкулеза у детей.
Характеристика выявленных изменений
У всех больных (216 чел.) проведен сравнительный анализ результатов традиционного (линейного) рентгенологического исследования и КТ. У 140 чел. (64,8%) при традиционном рентгенологическом исследовании было заподозрено наличие патологических изменений. В том числе у 59 (27,3%) пациентов имелись отдельные косвенные признаки патологических изменений во ВГЛУ. Чаще всего это были усиление легочного рисунка в проекции трахеобронхиальной или бронхопульмональной групп ВГЛУ и/или нарушение структуры корней легких без видимого увеличения ВГЛУ. В единичных случаях отмечался дополнительный контур в корне легкого или незначительное утолщение междолевой плевры в прикорневой зоне. У 28 чел. (13,0%) имело место подозрение на наличие мелкого кальцината во ВГЛУ трахеобронхиальной или бронхопульмональной групп, и было необходимо дифференцировать кальцинаты от тангенциальных сечений сосудов. У 30 чел. (13,9%) требовалось уточнить этиологию кальцината в проекции парааортальной группы ВГЛУ (кальцинированная артериальная связка или лимфатический узел). У 23 чел. (10,6%) на традиционных рентгенограммах определялись единичные мелкие плотные или кальцинированные очаги в легочной ткани (очаг Гона?). В этих случаях КТ проводилась с целью уточнения структуры очага, а также исключения изменений во внутригрудных лимфатических узлах.
У 76 чел. (35,2%) традиционное рентгенотомографическое исследование патологических изменений не выявило. Однако по совокупности анамнестических и клинико-лабораторных данных у них нельзя было исключить наличие туберкулезного процесса. Самой частой причиной направления этих детей на КТ была гиперергическая чувствительность к туберкулину (47 чел. - 61,8%), в том числе у 10 чел. (13,2%) гиперергическая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечалась неоднократно. Почти у каждого третьего пациента (28 чел. - 36,8%) установлен факт контакта с больным туберкулезом. Сочетание контакта и гиперергии к туберкулину имелось у 21 чел. (27,6%). Почти у каждого второго (34 чел. - 44,7%) отмечался достоверный симптомокомплекс интоксикации. Дополнительные (социальные, медико-биологические) факторы риска имели 22 чел. (28,9%). Анализ совпадения различных результатов линейного рентгенологического исследования с данными КТ показал, что подозрение на наличие кальцината во ВГЛУ трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп подтвердилось в половине случаев (15 из 28 чел. - 53,6%), а на увеличение ВГЛУ - несколько реже (25 из 59 чел -42,4%). Из 30 детей с кальцинатами в парааортальной зоне только у 5 чел. (16,7%) в лимфатических узлах аортопульмональной группы, в остальных случаях имела место КАС. В 2-х случаях имелось сочетание КАС и кальцинации в лимфатических узлах аортопульмональной группы.
В целом полное совпадение данных линейного рентгенологического исследования и КТ (как по норме, так и по патологии) имело место в 35 из 216 случаев (16,2%), частичное совпадение - в 46 случаях (21,3%). Полное расхождение результатов (в отношении наличия или локализации патологических изменений) отмечалось у 135 чел. (62,5%). Таким образом, КТ имела преимущества перед линейным рентгенологическим исследованием у 181 из 216 чел. (83,8%). В том числе у 25 чел. (11,6%) было исключено наличие патологии, заподозренной при традиционном исследовании; выявлена патология при нормальной рентгенограмме - у 62 чел. (28,7%); дополнительно выявлены патологические изменения у 94 пациентов (43,5%).
При этом доля совпадения результатов комплексного традиционного рентгенологического исследования и КТ составила 39,7±3,7%, что только незначительно превышало долю совпадений результатов обзорной рентгенографии и КТ (27,1±7,3%), различие статистически недостоверно (Р=0,2).
Сравнительная характеристика различных режимов химиотерапии у детей с «малыми формами» внутригрудного туберкулеза
Данный раздел посвящен выбору оптимального режима химиотерапии при лечении «малых форм» внутригрудного туберкулеза у детей.
Результаты основного курса лечения проанализированы у 97 чел., которые были разделены на 3 группы в зависимости от схемы лечения.
Больные 1-й группы (31 чел.) получали лечение по стандартному III режиму химиотерапии: 2HRZ/4HR.
У больных 2-й группы (33 чел.) лечение проводилось по модифицированному III режиму: 2HRZ/4HZ. Включение в фазу продолжения пиразинамида было обусловлено тем, что он эффективно действует в кислой среде казеозных масс и давно с успехом используется как в лечении ТВГЛУ, так и при проведении превентивной химиотерапии.
Больные 3-й группы (33 чел.) получали два ПТП (HR) в течение всего 6-месячного курса лечения. В данном случае мы преследовали цель уменьшить медикаментозную нагрузку на больного. Выбор такой схемы лечения был продиктован тем, что при минимальном объеме патологических изменений, который наблюдался у наших пациентов, установить диагноз туберкулеза без применения КТ было невозможным. В таких случаях эти пациенты составляют контингент IV или VI групп диспансерного учета и получают превентивное лечение одним или двумя химиопрепаратами. Однако наличие изменений на КТ не дало возможности расценить туберкулезную инфекцию как латентную у данной категории больных и ограничиться проведением превентивной химиотерапии, поэтому мы проводили лечение в течение 6 мес. двумя наиболее активными ПТП.
Сравниваемые группы не различались по полу, возрасту, объему патологических изменений и фазе процесса. При этом у детей с полным ПТК принимали во внимание, прежде всего, объем изменений во ВГЛУ, т.к. первичный аффект, как правило, был мало выраженным. Из клинических форм во всех группах преобладал ТВГЛУ - его доля составила в целом 53,6%. Реже встречались полный и неполный ПТК. Критериями оценки эффективности лечения считали сроки исчезновения объективных признаков интоксикации, сроки нормализации картины периферической крови, динамику туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л и уровня AT к МБТ класса IgG.
Клинические проявления интоксикационного синдрома были отмечены у 64,5±8,6%, 66,7±8,2%, 60,6±8,5% больных сравниваемых групп соответственно. Уменьшение объективных признаков интоксикации во всех 3-х группах наблюдалось уже на первом - втором месяцах лечения: у детей улучшался аппетит, отмечалась прибавка в весе, улучшались состояние кожи и тургор мягких тканей. Одновременно наблюдался регресс астеноневротических симптомов: уменьшались утомляемость и эмоциональная лабильность. Как положительную клиническую динамику расценивали также снижение частоты ОРЗ у часто болеющих детей, которое наблюдалось у 9 из 12 чел. При этом положительную динамику можно было связать не только с действием ПТП, но и с благотворным влиянием гигиено-диетического режима, особенно у детей из неблагоприятных социально-бытовых условий.
Полное обратное развитие симптомов интоксикации к 2-м мес. лечения отмечалось у 30,0±8,2% больных 1-й группы, 55,5±8,6%, больных 2-й группы, 45,0±8,7% больных 3-й группы, различия между группами статистически недостоверны (рі-2=0,07, р2-з=0 3 рі-з=0,4). К 4 мес. лечения симптомы интоксикации отсутствовали у 90,0±5,4%, 95,5±3,6%, 95,0±3,8% больных 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно. В единичных случаях отдельные симптомы интоксикации сохранялись и после окончания лечения, что можно было связать с наличием сопутствующей патологии (патология ЖКТ, вегетососудистая дистония). Патологические изменения картины периферической крови перед началом лечения имели 60 чел., что составило 61,9% от общего числа больных. К 2-м мес. лечения все показатели нормализовались более чем в половине случаев, как в целом, так и в сравниваемых группах.
К окончанию основного курса лечения (6 мес.) изменения в гемограмме сохранялись у больных 1-й группы в 28,6±8,1%, и реже — у больных 2-й и 3-й групп (13,0±5,9% и 12,5±5,8% соответственно), различия статистически недостоверны (рі_2=0,2, рі-з=0,4), табл. 4.1.4. В целом к 6 мес. лечения отклонения показателей периферической крови от нормы сохранялись у 11 чел. (18,3%). Самым частым отклонением от нормы был относительный лимфоцитоз, который наблюдался у 9 человек. В 1 случае отмечалась относительная лимфопения, в 1 случае - незначительное снижение гемоглобина. По данным КТ у всех этих пациентов отмечалась положительная динамика, поэтому мы не смогли однозначно судить о причине этих изменений - являются ли они отражением сенсибилизации организма, вызванной туберкулезной инфекцией, или проявлением сопутствующей патологии (3 человека имели лимфатическую конституцию, у 5 человек наблюдалась аллергопатология, у 1 чел. имела место анемия смешанной этиологии). В 2-х случаях причина незначительного лимфоцитоза оставалась не ясной, но обострения туберкулеза не отмечалось.
Для оценки туберкулиновой чувствительности в динамике использовали пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Снижением туберкулиновой чувствительности считали уменьшение размера инфильтрата на 6мм и более, а также переход гиперергической чувствительности в нормергическую. Средний размер папулы до лечения и после лечения в целом достоверно не различался и составил 16,3±3,8мм и 15,6±5,7мм соответственно. Как в целом, так и в группах сравнения, более чем в 50,0% случаев туберкулиновая чувствительность через 6 мес. лечения не изменилась, почти у каждого 3-го больного снизилась, у остальных -усилилась, табл. 4.1.5.
Уровень AT к МВТ класса JgG у пациентов сравниваемых групп исходно колебался в широких пределах (19-1000 мкг/мл) как в целом, так и внутри каждой группы. У больных 3-й группы к 2 мес. лечения уровень JgG оказался выше, чем перед началом лечения, к 6 мес. лечения вернулся к исходному уровню. У больных 1-й и 2-й групп динамических изменений уровня JgG в процессе лечения не отмечалось. Отсутствие различий можно объяснить большим разбросом значений. Более подробно данные представлены в табл. 4.1.6.
В связи с тем, что сроки КТ-контроля варьировали, эффективность основного курса лечения в сравниваемых группах мы оценивали по контрольной КТ к 6 мес. лечения, которая была выполнена всем пациентам. При этом динамика КТ-картины оценивалась с качественной стороны, а также учитывался объем остаточных изменений.
У 96 из 97 детей (98,7%) течение заболевания было гладкое. У одного ребенка (1,3%) размеры первичного аффекта увеличились, появился перифокальный лимфангоит. Вероятно, неудачу в лечении в данном случае можно связать с лекарственной устойчивостью МБТ, т.к. в последующем комбинация препаратов была изменена, и через 6 мес. достигнута значительная положительная динамика (данный случай представлен в виде клинического примера на стр. 117).
Похожие диссертации на Диагностика и лечение "малых форм" внутригрудного туберкулеза у детей.
