Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Рентгено-томографические методы диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов .
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
Глава 3. Значение компьютерной томографии при обследовании детей из «групп риска» по заболеванию туберкулёзом . 34
3.1. Клинико-рентгенологическая характеристика изменений у детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом. 36
3.2. Диагностика неспецифических лимфоаденопатий средостения у детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом . 57
3.3. Влияние КТ на формирование «групп риска» по заболеванию туберкулезом у детей . 65
Глава 4. Диагностическая ценность клинико-лабораторных и различных рентгенологических методов исследования у детей с малыми формами туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов . 70
4.1 Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристика изменений у детей с «малыми» формами туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов. 71
4.2 Динамика выявленных изменений при «малых» формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей в процессе лечения обследованных методом компьютерной томографии. Обсуждение полученных результатов. 101
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Диагностика неспецифических лимфоаденопатий средостения у детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом
- Влияние КТ на формирование «групп риска» по заболеванию туберкулезом у детей
- Динамика выявленных изменений при «малых» формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей в процессе лечения обследованных методом компьютерной томографии. Обсуждение полученных результатов.
Материалы и методы исследования
С целью диагностики туберкулёза в настоящее время применяются различные методики: клинико-лабораторные исследования, микробиологические (микроскопия мокроты в мазке, окрашенном по Цилю-Нильсену, люминесцентная микроскопия и посевы полученного материала) иммунологические (туберкулинодиагностика, ИФА) и рентгенологические.
Исследования Чугаева Ю.П. (1986г) показали, что выраженные клинические проявления активной туберкулёзной инфекции у детей встречаются при локальном туберкулёзе не всегда. Изменения, выявляемые с помощью лабораторных показателей, также имеют место при наличии выраженных, распространенных форм туберкулёза, когда диагноз не вызывает сомнений. При ограниченных формах туберкулёзного процесса лабораторные показатели чаще всего остаются в пределах возрастной нормы (Янченко Е.Н., Греймер М.С., 1999г.). Бактериовыделение у детей, даже с распространенными формами внутригрудного туберкулёза, встречается крайне редко (Пучков К.Г., Рачинский СВ., Стерликов С.А., Мухамедшина Л.Ф., Полякова М.В. 2004г.).
Туберкулинодиагностика является основным массовым методом для отбора контингентов для последующего обследования с целью выявления локальных форм туберкулёза, однако, даже с учетом возможности определения порога чувствительности к туберкулину, она не всегда дает возможность заподозрить локальный процесс и, наоборот, наличие гиперчувствительности не всегда говорит о том, что есть локальное поражение внутригрудных лимфатических узлов ( Митинская Л.А. 1996г.)
Только лучевые методы исследования позволяют выявить локальные проявления туберкулёзной инфекции. Рентгенологическое исследование является одним из самых массовых и информативных диагностических исследований. Подтверждением высокой эффективности рентгенологических методов может быть то, что смертность от пневмонии, не установленной своевременно рентгенологически, достигает 20%. Рентгенодиагностика снижает показатель смертности до 0,1% (ВОЗ, 1966). Столь высокая ценность рентгенологических методов исследования объясняет неуклонный рост их применения в различных странах. Так, по данным Министерства здравоохранения СССР, в Советском Союзе число рентгенологических исследований с 1963 по 1969 гг. возросло на 17% (с 793 до 954 на 1000 чел.). В США с 1964 г. по 1982 г. число исследований возросло на 53%, в Японии с 1959 г. по 1986 г. - на 55%, в Великобритании с 1977 г. по 1983 г. - на 17%, в Швеции с 1955 г. по 1979 г. - на 51% (Доклады НКДАР ООН, 1988г.). Возрастание числа рентгенологических исследований происходит, несмотря на появление новых, дополнительных средств диагностики - ультразвуковой, радиоизотопной, термографической, эндоскопической и др. Все эти методы позволяют увеличить диагностическую информативность, но не могут заменить сведений, получаемых рентгенологическими методами. По данным Ф. Стива (1988г.), обобщившим международные данные, количество рентгенологических обследований детей до 15 лет в ряде стран существенно различается. В нашей стране удельный вес рентгенологических обследований детей наибольший (20%), значительно ниже он в ФРГ (13%) и США (9,7%).
На основании многочисленных рентгеноанатомических сопоставлений при туберкулезе легких (Рейнберг С.А., 1936г; Помельцов К.В., 1965г; Стру-ков А.И. и соавт., 1976г; Гинзбург М.А., Филоненко Ю.В., 1975г; Александрова А.В., 1983г) можно утверждать, что возможности рентгенологического метода весьма велики. Этот метод играет большую роль как метод выявления туберкулеза, диагностики специфического поражения, определения его локализации, формы и фазы заболевания, дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии, наблюдения за динамикой процесса, эффективностью проводимого лечения. В условиях противотуберкулезных диспансеров широко применяются все современные методы рентгенодиагностики. Но, несмотря на появление новых методик, классическая рентгенография органов грудной клетки остается основным средством, на что указывают работы многих авторов (Васильева К.К., 1972г; Бакланова В.Ф., Владыкина М.И., 1978г; Александрова А.В., 1983г; Bernadac Р., 1975г; Zvaan М., 1989г; Gie R.P. et al., 1995г).
Особенности клинической структуры туберкулёза у детей накладывают отпечаток и на рентгенологические методики, применяемые для выявления туберкулёза у лиц данной возрастной категории. Наиболее распространённой формой внутригрудного туберкулёза у детей (особенно у детей, вакцинированных БЦЖ - Кшановский С.А. и соавт, 1986г.) является туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, встречающийся приблизительно в 80% случаев (Янченко Е.Н., Греймер М.С., 1999г.). Таким образом, при проведении рентгенологического обследования этим детям особое внимание следует уделять органам средостения.
Несмотря на общепринятое значение рентгенографии в исследованиях органов грудной клетки, этот метод не всегда удовлетворяет возросшим запросам клиники, в частности, в отношении выявления начальных форм изменения ВГЛУ. Из-за наслоения плотных костных структур, а также перекреста сосудов из разных отделов легких нередко бывает трудно, а иногда даже и невозможно, обнаружить глубоко расположенные внутригрудные лимфатические узлы. Большое значение при диагностике изменений ВГЛУ имеет томография (Левин М.Х., 1962г; Васильева К.К., 1972г; Бакланова В.Ф., Владыкина М.И., 1978г; Борисова Н.К., 1982г; Jakubowski А., 1962г; Diefental Н.С., Tashjian J., 1988г). Это обусловлено, прежде всего, тем, что данная методика обладает большими диагностическими возможностями, позволяя в 80-85% случаев разрешить трудности, возникающие при постановке диагноза, и, наконец, доступностью и необременительностью исполнения, что особенно ценно в детской
Диагностика неспецифических лимфоаденопатий средостения у детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом
При поступлении детей в стационар оценивалось общее состояние ребенка, наличие или отсутствие жалоб, контакт с больными туберкулезом, лабораторные показатели и чувствительность к туберкулину.
Общее состояние больных на момент поступления в стационар чаще было удовлетворительным. Довольно часто жалобы обнаруживались лишь при активном расспросе ребенка и его родителей. Это были жалобы вследствие интоксикации (на повышение температуры тела, на плохой аппетит, быструю утомляемость, повышенную потливость, слабость).
Контакт с больными туберкулезом имели 46% обследованных детей. Чаще это был тесный родственный контакт с больным туберкулезом. Лабораторные показатели в большинстве случаев были в пределах возрастных норм.
Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л не полностью отражала активность туберкулёзной инфекции, преобладала умеренная (71,6%) чувствительность к туберкулину, а число лиц с гиперергической чувствительностью составило только 23%. Поэтому в данном исследовании мы посчитали целесообразным определить порог чувствительности к туберкулину у этих детей. ГКП проводилась по стандартной методике со 100%, 25%, 5%, 1% разведениями сухого очищенного туберкулина ППД-Л. Результат ее оценивался следующим образом: нормергическая реакция - нормергический положительный ответ на 100%-ый туберкулин, меньшая интенсивность или отсутствие реакции на 25%-ый и 5%-ый туберкулин, отсутствие реакции на 1%-ый туберкулин; гиперергическая реакция- положительные ответы на все разведения туберкулина, включая 1%-ый туберкулин, появление везикул о-некротических изменений, лимфангита, отсевов, парадоксальные и уравнительные реакции; анергическая реакция- ответ отсутствовал на все разведения туберкулина.
Определение порога чувствительности к туберкулину проводилось по стандартной методике с использованием РМ с разведениями сухого очищенного туберкулина ППД-Л (с 5-го по 8-ое). Реакция расценивалась как положительная при размерах инфильтрата не менее 5мм. Большинство детей давали реакцию на минимальные разведения туберкулина. Ни у одного из детей порог чувствительности не был ниже 0,1 ТЕ, а у подавляющего большинства - 0,01 ТЕ и выше. Таким образом, определение порога чувствительности к туберкулину по-прежнему является высокоинформативной методикой, позволяющей судить о степени активности туберкулёзной инфекции.
На основании комплексного обследования была выделена группа детей (81 ребёнок), составившая материал четвертой главы диссертации, - дети, у которых диагноз туберкулёза был подтверждён с использованием компьютерной томографии.
Всем детям больным туберкулезом проводился основной курс лечения согласно приказа МЗ РФ №109 от 21.03.2003г. Антибактериальная терапия назначалась с учетом данных анамнеза, фазы туберкулезного процесса и переносимости препаратов.
В процессе лечения все больные подвергались комплексному обследованию в динамике для контроля сроков исчезновения симптомов интоксикации, снижения чувствительности к туберкулину, рассасывания инфильтрации, уплотнения или кальцинации в лимфатических узлах.
Также детям из этой группы было проведено контрольное обследование с использованием рентгенологического обследования через 2, 4 и 6 месяцев от начала лечения, включая КТ через 6 месяцев после начала лечения.
Компьютерная томография выполнялась, как и отмечено выше, на аппарате марки «XPEED» фирмы «Toshiba».
Лучевая нагрузка при КТ-исследовании с использованием стандартной и прицельной программ сканирования составляла от 1,5 до 3,9 мЗв.
Сканирование детей, хорошо выполняющих команды, проводилось последовательно («scan and view») на высоте обычного или глубокого вдоха с задержкой дыхания.
Группы внутригрудных лимфатических узлов дифференцировали в соответствии с классификацией американского торакального общества (1983г.). В соответствии с классификацией выделили 13 групп лимфатических узлов: заднегрудинная, паравазальпая, паратрахеальная верхняя и нижняя, ретрокавальная, трахеобронхиальная, перибронхиальная, парааортальная, аортального окна, кардиальная, парапищеводная, пульмональная, паракостальная и нижняя диафрагмальная группы.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке в соответствии с правилами, предусмотренными в руководствах Л.С.Каминского (1959г.), И.П.Ашмарина и А.А.Воробьева (1962г.), Р.Н.Бирюковой, Н.В.Догле, И.С.Слученко (1966г.).
Влияние КТ на формирование «групп риска» по заболеванию туберкулезом у детей
Из таблицы 3.2 видно, что у детей из «групп риска» по заболеванию туберкулёзом отмечалась различная клиническая симптоматика. На первом месте по частоте встречаемости отмечается наличие интоксикационного синдрома (35 детей — 18,7%); у 6-ти детей (3,2%) определяется разнообразная аускультативная симптоматика - как правило, это жёсткое дыхание, наличие хрипов; параспецифические реакции отмечались у 7-ми человек (3,7%) — в 3-х случаях это был фликтенулёзный конъюнктивит; в 3-х - кольцевидная гранулёма (рис.1) и у 1-го ребёнка - узловатая эритема. Изменения в гемограмме в виде умеренного лимфоцитоза, моноцитоза или эозинофилии имели место у 28-ми детей (14,4
Учитывая, что большая часть перечисленной симптоматики может быть проявлениями не столько туберкулёзной инфекции, сколько неспецифической патологии, проведен анализ соматической заболеваемости в исследуемой группе. Всего было 72 ребенка с различными соматическими заболеваниями, что составило 38% от общего количества обследованных.
Всего 15 17 13 14 13 72 Из таблицы 3.3 видно, что в исследование вошли дети с высоким уровнем соматической заболеваемости.- Обращает на себя отдельное внимание большое количество детей с заболеваниями ЛОР-органов - 20 чел. (10,6%); инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей - 15чел. (8%), которые были направлены на обследование для исключения туберкулёзного поражения мочеполовой системы; бронхиальной астмой — 7 чел. (3,7%). Среди прочих - заболевания глаз (фликтенулёзные кератоконъюнктивиты), кожи (кольцевидная гранулёма) и костно-суставной системы (ревматоидный артрит).
Поскольку клинические проявления туберкулёзной инфекции «теряются» на фоне соматической патологии, в качестве достаточно объективного критерия активности туберкулёзной инфекции используются показатели чувствительности к туберкулину - как по туберкулиновым пробам в стандартном разведении, так и по порогу чувствительности к туберкулину. Данные о чувствительности к туберкулину детей из «групп риска» представлены в таблицах 3.4 и 3.5.
Из таблицы 3.4 видно, что средний размер папулы составил у детей из VI-б группы 17,3мм(±0,4), у детей из VI-в группы 15,1мм(±0,7), т.е. характер чувствительности в этой группе детей был достаточно высоким в отличие от пациентов Via группы (13,2мм±1,7) и инфицированных МБТ (11,7мм±0,7). Полученные данные обуславливают необходимость изучения порога чувствительности к туберкулину.
Из таблицы 3.5 видно, что высокая чувствительность к туберкулину наблюдалась у детей с течением РППТИ, несмотря на достаточно низкий средний размер папулы на 2ТЕ (13,2мм): более чем у половины детей порог чувствительности к туберкулину был на уровне 6-го-8-го разведений туберкулина. Высокая чувствительность к туберкулину отмечалась у детей из VI-в группы диспансерного учёта (22 ребёнка(65%) из этой группы отреагировали на 6-е-8-е разведения туберкулина).
Достаточно большое число детей с высокой чувствительностью к туберкулину было и у давно инфицированных МБТ (у 12 из 38 детей 31%), не смотря на давность инфицирования - более 2-х лет - отмечалась высокая чувствительность к туберкулину). Из вышеизложенного следует, что туберкулиндиагностика у большинства детей подтверждала активность туберкулезного процесса. Поэтому обязательным являлось определение порога чувствительности к туберкулину как дополнительного теста выявления активности туберкулезного процесса.
Следующим этапом дообследования было использование традиционных рентгено-томографических методов и компьютерной томографии как метода, определяющего морфологический субстрат проявления туберкулёзной инфекции, что было подтверждено в предыдущем разделе исследования.
В таблице 3.6 приведены сведения о диагностике локального туберкулёза у детей из «групп риска» с различными её проявлениями при общепринятом рентгено-томографическом обследовании и КТ.
Как видно из таблицы 3.6, лишь у 64 из 187 (34,2%) детей туберкулёз ВГЛУ был выявлен по наличию прямых признаков увеличения ВГЛУ при исследовании общепринятым рентгено-томографичским методом; косвенные признаки увеличения ВГЛУ были выявлены у 108-ми детей из 187-ми -(57,8%) (рис.2), у 15-ти детей - (8,0%) при рентгено-томографическом обследовании отсутствовали какие-либо данные, указывающие на наличие внутригрудной патологии. В то же время компьютерная томография позволила достоверно установить наличие туберкулёза ВГЛУ у 81-го ребёнка из 187-ми, что составило 43,3%).
При проведении КТ той же больной патологии во ВГЛУ не обнаружено. В таблице 3.7. приведены данные о визуализации различных групп внутрнгрудных лимфатических узлов при использовании КТ и рентгенотомографического исследования.
Как видно из таблицы 3.7, компьютерная томография позволяет выявить увеличение внутрнгрудных лимфатических узлов в гораздо большем числе случаев (101), чем обычное рентгено-томографическое исследование (59), что подтверждает тезисы о большей разрешающей способности метода и возможности визуализации групп лимфатических узлов средостения, недоступных визуализации рентгенологическим методом (что особенно ярко проявляется в случае выявления гиперплазии ВГЛУ, расположенных ретрокавалыю (3 случая - традиционными методами и 21- с использованием КТ).
Динамика выявленных изменений при «малых» формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей в процессе лечения обследованных методом компьютерной томографии. Обсуждение полученных результатов.
В данном разделе исследования нами изучена диагностическая ценность клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений у детей с установленным диагнозом «малой формы» туберкулеза ВГЛУ путем сравнения результатов различных методов диагностики.
Всего с установленным диагнозом МФТ ВГЛУ в активной фазе было 81 человек. Дети получили полноценное обследование, в ходе которого учитывались данные анамнеза, клиническая картина, данные лабораторных исследований, результаты клинической туберкулинодиагностики и лучевых методов исследования (плёночные рентгенограммы и томограммы средостения).
При анализе данных анамнеза особое внимание уделялось эпидемиологическому анамнезу, который включал: сведения о контактах детей с больными туберкулёзом, данные о давности инфицирования МБТ, сведения о вакцинации против туберкулеза. Результаты данного наблюдения представлены в таблице 4.1.
Как видно из таблицы 4.1, более чем у половины детей из этой группы был установлен контакт с источником инфекции, чаще всего носивший тесный родственный характер. У 9-ти детей (11,1%) контакт с больным туберкулёзом выявлен не был. Все дети были вакцинированы БЦЖ, средний размер рубчика составил 5 мм. Клиническая и лабораторная симптоматика у больных «малыми» формами туберкулёза детей была скудной. Для удобства анализа мы посчитали целесообразным разбить все симптомы на несколько групп: аускультативно-перкуторные симптомы, связанные непосредственно с внутригрудной патологией (симптомы д Эспина, Корани и т.п.), симптомы интоксикации и параспецифические реакции (бледность или цианотичный оттенок кожных покровов, систолический шум на верхушке, узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, фликтенулёзный конъюнктивит и т.п.), изменения в гемограмме (умеренный лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ) и общем анализе мочи. Результаты данного наблюдения представлены в таблице 4.2.
Из таблицы 4.2 видно, что аускультативно-перкуторная клиническая симптоматика отсутствовала, безусловно, у всех детей. Умеренные симптомы интоксикации определялись у 19-ти детей (15,4%). Параспецифические реакции наблюдались лишь у Зх детей (2,4%). Изменения в клиническом анализе крови были выявлены у 18 детей (14,6%); а изменения в общем анализе мочи - у 7 детей (5,7%), в основном имевших сопутствующую патологию (инфекция мочевыводящих путей - в 4 случаях, гломерулонефрит - у одного ребёнка, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии - в одном случае).
Кроме того, важно отметить тот факт, что ни у одного из детей и подростков с «малыми» формами туберкулёза не были выделены микобактерии туберкулёза ни одним из методов (люминисцентная микроскопия, посев, ПЦР).
Учитывая данное обстоятельство, а также скудность клинических проявлений «малых» форм туберкулёза ВГЛУ, значительно возрастает значимость клинической туберкулинодиагностики. Чувствительность к туберкулину у детей, больных «малыми» формами туберкулёза, по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л представлена в таблице 4.3.
Чувствительность к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л не полностью отражала активность туберкулёзной инфекции. Преобладала умеренная или высокая (71,6%) чувствительность к туберкулину, а число лиц с гиперергической чувствительностью составило только 23%. Поэтому в данном исследовании мы посчитали целесообразным определить порог чувствительности к туберкулину у этих детей. Результаты клинической туберкулинодиагностики представлены в таблице 4.4.
Как видно из таблицы, большинство детей из этой группы давали реакцию на минимальные разведения туберкулина. Ни у одного из детей порог чувствительности не был ниже 0,1 ТЕ, а у подавляющего большинства - 0,01 ТЕ и выше. Таким образом, определение порога чувствительности к туберкулину по-прежнему является высокоинформативной методикой, позволяющей судить о степени активности туберкулёзной инфекции.
После сопоставления эффективности данных анамнеза и клинико-лабораторных параметров нами проведено исследование по сравнительной характеристике различных методов лучевой диагностики «малых» форм туберкулёза ВГЛУ. При сравнении визуализации структур средостения с помощью рентгено-томографических методов исследования анализировалось качество визуализации следующих структур: в корне правого лёгкого - нижняя ветвь правой лёгочной артерии, просвет верхнедолевого бронха, просвет промежуточного и нижнедолевого бронха, просвет среднедолевого бронха, просвет (в виде «кольца») бронха 6-го сегмента, тетрафуркация; в корне левого лёгкого - левая лёгочная артерия, левый главный бронх, просвет верхнедолевого, нижнедолевого, верхнезонального и переднезонального бронхов; в средостении - трахея и угол бифуркации трахеи.
Из таблицы 4.5 видно, что при использовании обеих методик имеется вполне удовлетворительная визуализация структур средостения. Добавление к обзорной рентгенографии органов грудной клетки томографического исследования позволяет лучше визуализировать структуры, расположенные за тенью сердца и крупных сосудов (левый главный бронх и его ветви, бифуркация), и таким образом может лишь способствовать выявлению туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп слева (рис.22,23)
Учитывая то обстоятельство, что разрешающей способности рентгенотомографического метода не всегда достаточно для полноценной диагностики «малых» форм туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, для их диагностики рентгенологами используются т.н. косвенные признаки: «симптом штриха», изменение дуги правого предсердия в виде тупого угла, колбовидная форма тени средостения, расширение тени средостения, дополнительные дуги на уровне лёгочной артерии, исчезновение тени непарной вены над правым главным бронхом, локальное обогащение лёгочного рисунка в проекции корней лёгких и некоторые другие. (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.03).
