Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Синдром слабости синусового узла у детей 11
1.2. Верификация синдрома слабости синусового узла 16
1.3.Особенности вегетативной регуляции синусового ритма у детей школьного возраста 19
1.4. Вариабельность сердечного ритма при синдроме слабости синусового узла 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования 33
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 35
2.3. Оценка вариабельности сердечного ритма 39
2.4. Статистические методы обработки результатов исследования... 45
Глава 3. Собственные исследования 47
3.1. Общая характеристика обследованных больных 47
3.2. Клинико-функциональная характеристика обследованных больных 52
3.2.1. Клиническая характеристика обследованных детей 52
3.2.2. Характеристика электрокардиографических изменений у обследованных детей 58
3.2.3. Характеристика эхокардиографических изменений у обследованных детей 61
3.2.4. Верификация синдрома слабости синусового узла по данным ХМ ЭКГ и ЭФИ 66
3.3.Характеристика вегетативной регуляции сердечного ритма у обследованных детей по данным ритмокардиографии 72
3.3.1. Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нарушением функции синусового узла и ВСД 72
3.3.1.1. Результаты визуально-логического анализа ритмокардиограмм у обследованных детей 73
3.3.1.2. Результаты математического анализа показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла и ВСД 81
3.3.2. Характеристика показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла и ВСД при проведении маневра Вальсальвы 88
3.3.3. Характеристика показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла и ВСД при проведении пробы Ашнера 92
3.3.4. Характеристика показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла и ВСД при проведении ортопробы 96
3.3.5. Характеристика показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла и ВСД после проведения нагрузочной пробы 104
Заключение 108
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Верификация синдрома слабости синусового узла
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Характеристика электрокардиографических изменений у обследованных детей
- Результаты математического анализа показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла и ВСД
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность синдрома слабости синусового узла (СССУ) у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2,9 до 30% среди всех нарушений сердечного ритма (Полякова Е.Б. и со-авт, 2002; Проворотов В.М. и соавт., 2002; Екимова Е.Ю.,2006; Тюрина Т.В., 2006; Victor Adan с соавт., 2003). В США распространенность СССУ составляет 3 на 5000, и 50% из них являются кандидатами на постоянную электрокардиостимуляцию (Снежицкий В.А., 2003; Гринь В.К. с соавт, 2006; Mark Livingston,2005).ITo данным М.А. Школьниковой с соавт. (1994) СССУ входит в группу заболеваний, при которых возможно развитие внезапной кардиальной смерти (ВКС), и в 4-15% случаев ВКС может предшествовать клиническим проявлениям СССУ.
Среди причин развития синдрома в настоящее время большинство авторов отмечает нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма. Гиперваготония может приводить к снижению реактивности клеток синусового узла. Возникающая электрофизиологическая неоднородность, приводящая к выраженной электрической нестабильности миокарда, может стать условием для возникновения аритмий (Бредикис Ю.Ю. с соавт., 1986; Сметнев А.С. с соавт., 1990; Полякова Е.Б. с соавт.,2000; Школьни-кова М.А., 2003; Федорова В.И. с соавт,2003; Кушаковский М.С.,2004; Михайлова О.В. с соавт., 2004; Погодина А.В., 2004).
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) в настоящее время считается одним из наиболее информативных методов оценки вегетативного статуса пациента и влияния вегетативной нервной системы (ВНС) на работу синусового узла. В то же время данная методика имеет ограничения в применении у пациентов с СССУ из-за наличия несинусовых ритмов. В существующих работах отражены параметры ВСР у взрослых пациентов с СССУ и сведения их противоречивы (Воронин И.М. с соавт., 1999; Нефе-
7 дова Н.В. с соавт., 1999; Миронов В.А. с соавт., 2004; Снежицкий В.А., 2004; Жданов A.M. с соавт., 2006; Nicolin М. с соавт., 1994; Lennart Bergfeldt, 2003; Барсуков A.B. с соавт., 2005). Оценка показателей ВСР у детей с нарушенной функцией синусового узла остается неизученной проблемой. Нет сведений о влиянии на показатели ВСР вегетативных проб. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель работы: клиническая, функциональная оценка сердечной деятельности и исследование периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту, дисфункцией синусового узла (I вариант синдрома слабости синусового узла) и синдромом слабости синусового узла (II, III вариант). Задачи исследования:
Провести анализ клинических и инструментальных данных сердечной деятельности у детей с синдромом слабости синусового узла, дисфункцией синусового узла и вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту.
Оценить периферическую вегетативную регуляцию сердечного ритма на основе ритмокардиографии у здоровых детей школьного возраста.
Выявить особенности периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла, дисфункцией синусового узла и вегето-сосудистой дистонией по кардиальному варианту на основе оценки вариабельности сердечного ритма.
4. Оценить диагностическую значимость оценки вариабельности
сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла.
Научная новизна.
Впервые на основании анализа показателей вариабельности сердечного ритма установлено наличие у детей с синдромом слабости синусового узла среднего интервала RR более 1 ОООмс, большой амплитуды дыхатель-
8 ной аритмии (ARA более ІООмс), наличие разницы соседних межсистолических интервалов более ЗООмс, гипотоническая реакция в ортопробе и регуляция синусового ритма преимущественно за счет гуморально-метаболического отдела. У детей с вегетативной дисфункцией синусового узла выявлена регуляция синусового ритма в основном за счет парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Установлено, что у детей с вегето-сосудистой дистоноей по кардиальному варианту отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма (aRR=36,2±4,2 мс).
Уточнен механизм нарушения функции синусового узла. Показано, что в 56,5% синдром слабости синусового узла связан с замедлением сино-аурикулярного проведения, в 43,5% со снижением автоматизма синусового узла. Показано нарастание размеров полостей сердца и толщины межжелудочковой перегородки у детей с синдромом слабости синусового узла.
Практическая значимость работы.
Предложенный визуально-логический и математический анализ ритмо-грамм, позволяет выявлять признаки характерные для здоровых детей, а так же детей с нарушенной функцией синусового узла. Уточненные особенности периферической вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла позволяют отнести этих детей к группе риска по формированию автономной кардионейропатии. Выявленное преобладание парасимпатического влияния у детей с вегетативной дисфункцией синусового узла является показанием для использования у этой группы детей ваголитических препаратов с целью коррекции вегетативного статуса пациента. Предложены параметры оценки вариабельности сердечного ритма у детей с синдромом слабости синусового узла. Описан методологический подход к оценке спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла. Предложено включить ритмокардиографию в алгоритм диагностики синдрома слабости синусового узла у детей.
9 Положения, выносимые на защиту:
В комплексе клинико-инструментальных симптомов, отражающих деятельность сердечно-сосудистой системы у пациентов с синдромом слабости синусового узла, ведущим клиническим признаком являются синко-пальные состояния, выявляемые в 22,8% случаев, и брадикардия (частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин), выявляемая в 62,5% случаев.
Визуальный и математический анализ ритмограмм дает возможность диагностировать нарушение работы синусового узла у детей в 79,2% случаев и выявлять особенности периферической вегетативной регуляцией сердечного ритма при проведении вегетативных проб, что позволяет выбирать лекарственные препараты с учетом их вегетотропного действия.
3. Особенностью ритмограммы здоровых детей является наличие
разницы соседних межсистолических интервалов 126±15,4 мс (МИ120) во
всех пробах, увеличение количества удлинений после нагрузки. В пробе
Вальсальвы выявляется нормальная или парадоксальная реакция на сти
мул. В пробе Ашнера отмечается нормальная или сниженная реакция. В
ортостатической пробе характерно наличие реакции нормального типа.
После физической нагрузки происходит полное восстановление нормаль
ной структуры ритма. У детей с вегето-сосудистой дистоноей по карди-
альному варианту отмечается снижение общей вариабельности сердечного
ритма (aRR=36,2±4,2 мс).
4. Для детей с синдромом слабости синусового узла характерно пре
имущественно гуморально-метаболическое влияние на регуляцию синусо
вого ритма. У детей с дисфункцией синусового узла регуляция синусового
ритма происходит в основном за счет парасимпатического отдела вегета
тивной нервной системы.
10 Внедрение результатов в практику.
Материалы диссертации используются в работе отделения детской кардиологии Челябинской областной детской клинической больницы, лаборатории нейрокардиологии Челябинской областной клинической больницы, в учебном курсе для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре детских болезней №2 Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2006), на конференции «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии и кардиохирургии Свердловской области» (г. Екатеринбург, 2006), на Межрегиональной научно-практической конференции, «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2007).
Публикации по теме диссертации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в Перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Верификация синдрома слабости синусового узла
Диагностика СССУ может быть сложна. Начальным проявлением синдрома может быть лишь синусовая брадикардия, а другие клинические проявления могут встречаться при других заболеваниях, не связанных с сердцем, либо совсем отсутствовать (V. Adan, 2003). Для диагностики СССУ применяются: стандартная электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, проба с дозированной физической нагрузкой, фармакологические пробы (ваголитическая проба, симпатомиметическая проба, определение истинной частоты ритма синусового узла), электрофизиологические исследование синусового узла (ЭФИ).
При стандартном ЭКГ исследовании у больных с СССУ выявляются: резкая синусовая брадикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, СА блокада II или III степени, отказ синусового узла, «пробежки» надже-лудочковой тахиаритмии, замещающие ритмы или выскальзывающие сокращения из АВ соединения или желудочков (Макаров Л.М., 2000; Джа-нашия П.Х. с соавт., 2002; Проворотов В.М. с соавт., 2002; Мешков А.П., 2003; Орлова Н.В. с соавт., 2003; Снежицкий В.А.,2003; Школьнико-ва М.А., 2003; Яковлев В.Б. с соавт., 2003; Медведев М.М., 2003; Кушаков-ский М.С., 2004; V.Adan с соавт., 2003; М. Livingston, 2005). При проведении суточного мониторирования ЭКГ выявляются описанные при стандартном ЭКГ исследовании нарушения ритма, а так же выявляются паузы ритма в течение суток и определяется средняя ЧСС. При сопоставлении данных холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) и стандартного ЭКГ исследования 100 детей обследованных в кардиологической клинике НИИ педиатрии показано, что СССУ выявляется в 2 раза чаще при ХМ ЭКГ, чем при стандартном ЭКГ исследовании (Куприянова О.О. с соавт., 1988).
Проба с дозированной физической нагрузкой. У здоровых людей при проведении дозированной физической нагрузки удается достигнуть ЧСС=0,7х (220-возраст). У больных с СССУ прирост ЧСС составляет менее чем 20%. Отсутствие адекватного прироста ЧСС, так называемая «хро-нотропная недостаточность», может быть первым признаком СССУ (Нефедова Н.В. с соавт., 1999; Медведев М.М., 2001). При регуляторной синусовой брадикардии реакция на физическую нагрузку мало отличается от нормальной. Фармакологически пробы позволяют исключить вегетативное влияние на сердечный ритм и тем самым провести дифференциальной диагноз между первичным и вторичным поражением синусового узла (Szat-maryLJ., 1984).
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) дает наиболее точное представление о состоянии автоматизма синусового узла. Для оценки автоматизма синусового узла используют: время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), корригированное ВВФСУ, или КВВФСУ, время синоаурикулярного проведения (ВСАП) (Гордеев О.Л.,2004; Кушаковс-кий М.С.,2004; Takenaka S. с соавт.,1996).
Прогноз при СССУ зависит от его варианта. Одним из неблагоприятных осложнений является развитие и прогрессирование сердечной недостаточности (СН). Сердечный выброс или минутный объем кровообращения (МОК) является одним из основных показателей функционального состояния сердца. Сердечный выброс равен произведению ударного объема (УО) на частоту сердечных сокращений (ЧСС). Поэтому при снижении ЧСС ниже критической величины происходит уменьшение сердечного выброса. Следовательно, само наличие СССУ является непосредственной причиной СН, даже в отсутствие нарушения функционального состояния миокарда. При длительном выраженном снижении ЧСС и увеличении УО происходит перегрузка сердца объемом. У части больных это приводит к нарушению диастолической и/или систолической функции желудочков и появлению признаков СН (Полякова Е.Б. с соавт., 2000; Джанашия П.Х. с соавт., 2002; Федоров И.Г., 2006).
В большинстве случаев отмечается медленное прогрессирование болезни, в течение 10 лет и более происходит инволюция от синусовой бра-дикардии до различных видов блокад выхода и постоянной формы мерцательной аритмии (Тернова Т.П., 1985; Снежицкий В.А.,2003; Yang YJ., 1993). Е.О. Обухова с соавт. (2004) относят диагностическизначимую ДСУ при отсутствии СН, клинических проявлений коронарогенных заболеваний у взрослых к доброкачественным нарушениям ритма, которое лишь в 5% случаев прогрессирует с развитием необходимости в постановке электрокардиостимулятора. В то же время, по данным М.А. Школьниковой с соавт. (2003) даже бессимптомная синусовая брадикардия имеет прогрессирующее течение, в 52% случаев с исходом в манифестирующий СССУ. По данным Е.С. Анцуповой с соавт. (2004) сочетание нарушения функции синусового узла и АВ соединения является неблагоприятным прогностическим признаком. У некоторых пациентов синусовая брадикардия или синдром тахи-брадикардии может преобразовываться в фибрилляцию предсердий, что является вариантом самоизлечения (Кушаковский М.С., 2004; Lennart Bergfeldt, 2003; М. Livingston, 2005). В исследовании В.А. Шульмана (1989) показано, что при развитии мерцания-трепетания предсердий на фоне СССУ возрастает риск развития СН и тромбоэмболии. По данным ряда авторов, в развитии СССУ отмечается стадийность от легкой дисфункции на фоне повышенной ваготонии до генерализованного поражения проводящей системы сердца с развитием кардионейропа-тии и электрической нестабильности миокарда. (Медведев М.М., 2003) Поэтому очень важно выявлять пациентов с начальными стадиями нарушения работы синусового узла, а именно необходима правильная оценка ЧСС у детей и степени влияния на него вегетативной нервной системы (ВНС) (Школьникова М.А., 2003).
Клинические и инструментальные методы исследования
Для характеристики исследуемой группы детей и оценки сердечной деятельности этих детей, нами была использована единая программа клинического и инструментального обследования. На всех детей была заполнена разработанная нами регистрационная карта, в которую были включены параметры работы сердечно-сосудистой системы.
Регистрационная карта состояла из нескольких разделов: общие сведения, анамнез жизни и заболевания ребенка, данные объективного осмотра, результаты инструментальных методов исследования. Общие сведения включали паспортные данные ребенка: фамилия, имя, возраст, пол.
В анамнезе жизни рассматривались вопросы перинатального анамнеза, оценивалась частота ОРЗ, наличие травм (в т.ч. черепно-мозговых), операций (в т.ч. под наркозом и операций на сердце), семейный анамнез (заболеваемость сердечно-сосудистой патологией в трех поколениях по материнской и отцовской линиям), наличие сопутствующей хронической патологии (желудочно-кишечного тракта, скелета, нервной системы, лор-органов, эндокринной системы), физическое развитие на момент исследования (микросоматотип, мезосоматотип, макросоматотип).
В анамнезе заболевания подробным образом оценивались жалобы ребенка (боли в сердце, головные боли, приступы сердцебиений, обмороки, повышение АД), переносимость ребенком физических нагрузок и наличие астенического синдрома, продолжительность заболевания.
В день поступления ребенка в стационар оценивались следующие показатели: рост, масса тела, частота пульса, дыхания, АД; данные объективного осмотра, лабораторных (общий анализ крови) и инструментальных обследований.
У всех пациентов регистрировалась электрокардиограмма на ЭКГ-приборах: FUKUDA DENSHI-FX326U; ЭК1Т-03М2 по общепринятой методике в трех однополюсных отведениях - I, II и III, трех усиленных однополюсных отведениях - aVR, aVL и aVF, шести однополюсных грудных отведениях - VI, V2, V3, V4, V5 и V6. При трактовке ЭКГ ориентирова 37 лись на стандартные критерии оценки ЭКГ у детей (Мурашко В.В.,1991; Воронин И.М. и соавт., 1999; Макаров Л.М., 2002; Середа Ю.В., 2005).
Эхокардиографическое исследование выполнялось в В-, М - и допле-ровских режимах (импульсноволновом, непрерывноволновом) на ультразвуковых приборах Aloka-650 (Япония) и Sonoace-8800 (Ю.Корея). Приборы оборудованы секторным и микроконвексным датчиками с диапазоном частот от 5 до 6,5 МГц. Исследование проводилось в положении обследуемого пациента на спине с применением стандартных доступов: левого па-растернального, апикального и субкостального. В каждом их этих доступов получали срезы по длинной и короткой осям. Оценивались размеры полостей сердца, толщина стенок, глобальная сократительная способность, наличие дополнительных хорд, уровень регургитации на клапанах (Воробьев А.С., 1999).
При выявлении у ребенка клинически значимой брадикардии для исключения или подтверждения СССУ проводилось ХМ ЭКГ на аппаратах «Кардиотехника -4000» (Инкарт, Россия) и «Кардио-З/24-Астел» (Астел, Россия). Оценивались: средняя, минимальная и максимальная ЧСС за сутки, ночью, днем, ЦИ, паузы ритма, наличие нарушений ритма и проводимости. За нормативы частоты сердечного ритма и пауз ритма использовались данные, предложенные Л.М.Макаровым (2000), (таблица 2). Максимальная продолжительность пауз сердечного ритма по данным Макарова Л.М. в различных возрастных группах здоровых детей составляет: дети до 1 года не более 1 ЮОмс, до Зх лет не более 1200мс, отЗ до 10 лет не более 1300 мс, от 10 до 16 лет не более 1500мс, старше 16 лет не более 1750 мс (Макаров Л.М.,2000).
В связи с необходимостью уточнения состояния функции синусового узла 26 детям из III группы было проведено ЭФИ сердца. Исследование проводилось на мультипрограммном ЭКС Cordelectro - 4 (Каунас, Литва), регистратор Fukuda Denshi cardimax FX 326-U с использованием биполярных пищеводных электродов, имеющих две металлические оливы с меняющимся расстоянием между ними за счет подвижности дистального полюса. Регистрация проводилась натощак, утром, после ночного сна, в лежачем положении, с предварительной адаптацией к обстановке кабинета в условиях комфортного микроклимата. Электрод вводился через носовой ход в положении ребенка лежа на спине с приподнятой головой и подбородком, прижатым к груди (Методика проведения ЧПЭС ... ,2004). Оптимальное положение электрода определялось по максимальной величине положительного предсердного зубца Р. Для оценки автоматизма синусового узла измерялась продолжительность постстимульнои паузы, то есть интервал между последним искусственным и первым самостоятельным возбуждением предсердий - время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). В норме ВВФСУ обычно меньше 1400мс (Кушаковский М.С.,2004). При СССУ он значительно удлиняется. По данным Гордеева О.Л. с соавт.(2004) ВВФСУ имеет возрастные особенности (таблица 3). Поскольку степень подавления СА узла при его сверхчастой стимуляции зависит от исходной длины синусового цикла, в показатель ВВФСУ вносят поправку на длину синусового цикла, получая тем самым корригированное ВВФСУ, или КВВФСУ: КВВФСУ, мс= ВВФСУ, мс - средний синусовый цикл. Верхняя граница нормы КВВФСУ принята 450 мс. При проведении ЭФИ сердца оценивается время синоаурикулярного проведения (ВСАП). У здоровых взрослых верхний предел ВСАП (половинного) не превышает ПО мс, у детей не более 105 мс.
Характеристика электрокардиографических изменений у обследованных детей
ЭКГ является одним из основных диагностических методов в современной кардиологии. Нами проведен анализ ЭКГ у всех обследованных детей, рассчитаны интервалы, оценен сегмент ST. Полученные данные приведены в таблицах 14 и 15.
Как видно из таблицы 14 продолжительность интервала QRS во всех группах хотя и была в пределах нормы, но в 3 и 2 группах была статистически значимо (р 0,01) выше (79,7 мс и 80 мс соответственно), чем в первой группе (73мс), что говорит о более медленном проведении потенциала действия на желудочки у детей с брадикардией. Интервал QT статистически значимо удлинялся от 1 группы к третьей, что было закономерно, так как интервал QT зависит от ЧСС, а она урежалась от 1 группы к 3.
Выявленная при объективном осмотре брадикардия у детей 2 и 3 группы была статистически значимо представлена на ЭКГ. Минимальный и максимальный RR интервалы в группе детей с ВСД были достоверно (р 0,01) короче, по сравнению с детьми с ДСУ и СССУ. Так же нами получены достоверные отличия (р 0,01) продолжительности RR интервалов между детьми с ДСУ и СССУ. Средний минимальный и максимальный RR интервалы были длиннее у детей с СССУ. Средняя минимальная и максимальная ЧСС по данным ЭКГ имели закономерно обратную зависимость по сравнению с RR интервалами.
Из таблицы 15 видно, что синусовый ритм встречался у 86% детей с ВСД и лишь у 69% и 65% детей с нарушенной функцией синусового узла. В то же время во 2 и 3 группах чаще, чем в 1 встречался несинусовый ритм. Во всех обследованных группах часто встречалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса (42,2%, 33,8%, 37,5%) соответственно. В 3 группе у 1(2,1%) ребенка на ЭКГ выявлена СА блокада II степени, у 1(2,1%) полная блокада правой ножки пучка Гиса и у 2 (4,2%) детей замедление АВ проведения. Таким образом, у 4 детей с СССУ даже по данным ЭКГ выявлялись изменения в нижележащих отделах проводящей системы. Нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии встречались у 2 (3,1%) детей с ДСУ, 2 (4,2%) детей с СССУ и не встречались у детей с ВСД. Повышение биоэлектрической активности миокарда левого желудочка встречалось у 10 (15,4%) детей с ДСУ, при ВСД подобные изменения встречались лишь у 1 (2,2%) ребенка. Следует отметить, что у 2 детей с СССУ были выявлены признаки гипертрофии и у 2 повышение биоэлектрической активности миокарда левого желудочка.
Таким образом, у детей с СССУ по данным ЭКГ выявляется достоверно значимое удлинение RR интервалов и урежение ЧСС. Для этих детей характерны более длинные интервалы QRS и QT. По данным ЭКГ у этих детей более чем в 2 раза чаще выявляется несинусовый ритм (миграция водителя ритма и эктопические ритмы), могут выявляться изменения в нижележащих отделах проводящей системы сердца и начальные признаки гипертрофии миокарда желудочков.
Для оценки состояния полостей, стенок и клапанов сердца, а так же для оценки сократительной способности миокарда нами проведено ЭХО-КГ исследование всем обследованным детям. Результаты представлены в таблице 16.
Из таблицы 16 видно, что размеры полостей и толщина стенок сердца у детей всех групп находятся в пределах нормативов. В то же время размеры левого предсердия, левого и правого желудочков у детей с СССУ достоверно были больше, чем у детей с ВСД и ДСУ. Размеры полостей сердца у детей с ДСУ в среднем по сравнению с детьми с ВСД отличий не имеют. Признаков СН нами не было выявлено: ФВ и ФС были нормальны у детей всех групп.
Учитывая, что размеры сердца с возрастом меняются, мы проанализировали состояние полостей и стенок сердца в двух возрастных группах. В таблицах 17 и 18 представлены средние размеры полостей и стенок сердца в зависимости от возраста.
При анализе таблиц 17 и 18 обращает на себя внимание, что размеры левого предсердия и желудочка у детей с СССУ в возрасте 7-11 лет хотя и были в среднем больше, чем у детей с ВСД и ДСУ, но достоверно не отличались. В возрасте 12-16 лет отмечались достоверные отличия размеров левого предсердия и желудочка, а так же ТМЖП. Указанные данные свидетельствуют о прогрессирующем течении изменений сердечной мышцы у детей с СССУ. Следовательно, у детей с СССУ есть предпосылки для развития аритмогенной кардиомиопатии (Горлицкая О.В. и соавт., 2004). Подобные изменения наблюдались в правых камерах сердца. В возрасте 7-11 лет размеры правого предсердия в группах достоверно не отличались, при этом средние значения у детей с ВСД и ДСУ были больше, чем у детей с СССУ. В возрасте же 12-16 лет мы видим достоверное увеличение длин-ника правого предсердия у детей с СССУ по сравнению с детьми с ВСД и преобладание средних значений этого показателя у детей с СССУ по сравнению с детьми с ДСУ. Диаметр правого желудочка у детей с СССУ 7-11 лет был достоверно больше, чем у детей с ВСД и ДСУ. Эти изменения продолжали оставаться в более старшем возрасте. Размер раскрытия створок аортального клапана оставался приблизительно одинаковым в обеих возрастных группах.
Результаты математического анализа показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у детей с нарушенной функцией синусового узла и ВСД
При математическом анализе ритмограмм обследованных детей оценивалось 9 показателей: 3 показателя временного анализа - средний интервал RR, показатель среднеквадратичного отклонения RR интервала, показатель дыхательной аритмии (ARA) и 6 показателей спектрального анализа - абсолютные и относительные доли основных видов волн в спектре (ol, OS, am, 1%, s%, m%). При проведении математического анализа ВСР, мы столкнулись со сложностью оценки его у детей с СССУ. У детей указанной группы, а так же у детей с ДСУ, как было сказано раньше, отмечались эпизоды несинусового ритма, что рассматривается как противопоказание для оценки вегетативного влияния на ритм сердца (Яблучанский Н.И., 2001). Поэтому мы использовали следующий прием: с помощью визуально-логического анализа были отобраны дети, имеющие несинусовый ритм. Ритмограммы этих детей были проанализированы и разделены на 2 подгруппы: первая - на ритмограммах преобладал несинусовый ритм, и волновая структура не прослеживалась, эти дети из математического анализа были исключены; вторая - на ритмограммах выделялись участки синусового ритма, которые было возможно обработать автоматически или с помощью графического редактора, такие ритмограммы после проведения интерполяции использовались для математического анализа (Lennart Bergfeldt, 2003). Таким образом, для математического анализа синусового ритма у больных СССУ нами было отобрано 10 человек (5 мальчиков и 5 девочек), средний возраст12,6±1,4 лет. Среди детей с ДСУ, таким образом, было отобрано 24 ребенка (13 мальчиков и 11 девочек), средний возраст 11,4±0,8 лет. По полу и по возрасту эти дети были сопоставимы с детьми контрольной группы и детьми с ВСД. Результаты проведенного математического анализа представлены в таблице 27.
Как видно из таблицы 27 средний RR интервал был самым большим у детей с СССУ. Он достоверно отличался от аналогичного показателя детей других групп. В остальных группах средний RR интервал был примерно одинаковым. Показатель aRR - является интегральным показателем влияния ВНС на ритм сердца. Снижение этого показателя является признаком снижения вегетативного влияния на синусовый узел. Как видно из таблицы 27 показатель aRR у здоровых детей был равен 45,7±5.8 мс, что статистически значимо было выше, чем у детей других групп (р 0,01 по сравнению с детьми 1 и 3групп и р 0,05 по сравнению с детьми 2 группы). Самым наименьшим указанный показатель был у детей с СССУ. У этой группы детей он составил 30,6±4,2 мс, что говорит о сниженном вегетативном влиянии на синусовый узел у этой группы детей. В то же время обращает на себя внимание, что в группе детей с ВСД и ДСУ указанный показатель так же был достоверно ниже, чем у здоровых детей. Следовательно, у детей всех обследованных групп отмечается снижение вегетативного влияния на синусовый ритм, что говорит о сниженных адаптационных возможностях. Показатель дыхательной аритмии ARA является показателем парасимпатического влияния на ритм сердца. Как видно из таблицы 27 этот показатель был наибольшим у здоровых детей. Он статистически значимо отличался от аналогичного показателя детей с ВСД (р 0,05) и СССУ (р 0,01). Следовательно, у этих детей величина парасимпатического влияния на синусовый узел снижена по сравнению со здоровыми детьми, что вновь говорит о сниженных адаптационных возможностях. У детей с ДСУ показатель дыхательной аритмии в среднем был меньше, чем у здоровых детей, но статистически значимых отличий получено не было. В тоже время этот показатель у детей с ДСУ достоверно (р 0,05) был больше показателя детей с СССУ.
При проведении спектрального анализа у обследованных детей выявлено снижение абсолютного значения всех волн в спектре у детей с ВСД и СССУ по сравнению со здоровыми детьми. Что говорит о более низком восприятии вегетативного обеспечения у этих детей. Наиболее снижено представительство высокочастотных волн в спектре. Следовательно, наиболее снижено восприятие клетками синусового узла парасимпатического влияния. В то же время процентное представительство всех волн вегетативной регуляции у детей с ВСД и СССУ не отличалось от здоровых детей. Следовательно, у детей с ВСД и СССУ влияние регулирующих факторов не отличается от здоровых детей, а имеет место лишь сниженное восприятие клетками синусового узла этого влияния. У детей с ДСУ абсолютное и относительное представительство волн в спектре практически не отличалось от здоровых детей. В то же время обращает на себя внимание статистически значимое (р 0,05) большее восприятие парасимпатического влияния клетками синусового узла у детей с ДСУ по сравнению с детьми с СССУ.
Итак, у детей с СССУ, несмотря на наибольший RR интервал, отмечается снижение вегетативного влияния на работу синусового узла в большей степени за счет сниженного восприятия парасимпатического влияния. У детей с ДСУ достоверно снижена вариабельность синусового ритма, но вегетативное влияние на работу синусового узла достоверно не отличается от здоровых детей. У детей с ВСД отмечается снижение общей ВСР и низкое вегетативное обеспечение, что в целом говорит о сниженных адаптационных возможностях.
Учитывая, что временные показатели (средний интервал RR, показатель среднеквадратичного отклонения RR интервала (GRR), показатель дыхательной аритмии (ARA)) характеристики сердечного ритма являются классическими статистическими характеристиками (Макаров Л.М., 2000; Михайлов В.М.,2000; Шейх-Заде Ю.Р. с соавт., 2001; М. van den Berg, 1997), мы посчитали возможным оценить данные показатели у детей всех групп без учета наличия или отсутствия у них синусового ритма. Полученные результаты приведены в таблице 28.
Как видно из таблицы 28, средняя продолжительность RR интервалов была максимальной в 3 группе и далее она закономерно снижалась, что говорит о более выраженной брадикардии у детей с СССУ. У детей с ВСД этот показатель достоверно не отличался от показателя здоровых детей. У детей с ДСУ достоверно (р 0,05) по сравнению с детьми, анализ которым проводился на участках синусового ритма, удлинился средний RR интервал.
