Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема вирусных гепатитов занимает особое место в инфекционной патологии человека в связи с высоким удельным весом этих заболеваний в нашей стране и во всем мире. В последние годы отмечен существенный рост заболеваемости ВГА на территории РФ. В настоящее время эта инфекция не может рассматриваться, как только педиатрическая проблема, так как со значительной частотой заболевание регистрируется у взрослых [Соринсон С.Н., 1998; Михайлов М.И.,2004].
Ежегодно первично заражаются ВГВ 50 млн. человек и от 1,5 до 2,0 млн. умирают
от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией [Шахгильдян И.В. и соавт., 2008;
Lavanchy D., 2004]. В настоящее время в РФ эпидемиологическая ситуация по
вирусным гепатитам остаётся крайне неблагополучной. На состоявшихся в
Государственной Думе 13.01.01 специальных парламентских слушаниях было
подчеркнуто, что заболеваемость вирусными гепатитами приобрела катастрофический
характер, и представляет реальную угрозу для здоровья нации. Отмечается увеличение
числа так называемых «носителей» вируса гепатита В (ВГВ) (их в стране
насчитывается примерно 5 млн. человек), являющихся основными источниками HBV-
инфекции. Необходимо учесть, что официальная статистика регистрирует лишь
видимую часть «айсберга», так как большинство случаев острых и хронических форм ВГ протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями и остается вне поля врачебной диагностики. [Шахгильдян И.В. и соавт., 2008]. Показатели «носительства» ВГВ (HBsAg) в несколько раз превышают показатели заболеваемости острыми и хроническими формами заболевания [.Е.В. Русакова, 2008]. В структуре заболеваемости преимущественно регистрируются лица молодого, наиболее трудоспособного возраста с увеличением удельного веса возрастной группы 20-35 лет [Л.И. Шляхтенко, 2002]. С момента начала регистрации гепатита С на территории РФ наблюдалась крайне выраженная неравномерность заболеваемости. Это проявляется, прежде всего, в преобладании хронических форм HCV-инфекции над острыми [Шахгильдян И.В. и соавт., 2008]. Большую значимость приобрела увеличивающаяся частота микст-гепатитов в последнее десятилетие. Это в первую очередь обусловлено широким распространением в популяции персистирующих гепатотропных вирусов в результате активизации преимущественно искусственных «неэволюционных» путей передачи [Шахгильдян И.В., 2002; Онищенко Г.Г., 2003; Жданов К.В., и соавт., 2003]. При этом отмечается увеличение доли ВГА в составе смешанной инфекции, что сказывается на тяжести заболевания [Быстрова Т.Н., 2004; Соринсон С.Н., 1999; Михайлов М.И., 2004; Williams R., 1997]. Учение о вирусных гепатитах находится в постоянном развитии и для этого, в частности, необходим сбор и систематизация информации об особенностях клинических проявлений ВГ в
различные годы и на различных территориях; а так же изучение эволюции эпидемического процесса при энтеральных и парентеральных ВГ в соответствии с социальными изменениями в обществе и с оптимизацией диагностики. В доступной литературе не имеется достаточных сведений о развитии ВГ в различных регионах РФ за длительный период времени (более 10 лет). А именно эти данные могли бы наиболее полно отразить эволюцию клинических и эпидемиологических проявлений ВГ по РФ в целом и способствовать прогнозированию развития данной группы инфекционных заболеваний и эффективной профилактике.
Цель работы. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику ВГ в Томской области и г.Томске у взрослых пациентов за период 1993 - 2009гг..
Задачи исследования.
Изучить распространённость острых и хронических форм ВГ среди взрослого населения Томской области и г. Томска за период 1993-2009гг.
Охарактеризовать клинико-эпидемиологические проявления ОВГА у взрослых за исследуемый период.
Оценить клинико-эпидемиологические особенности ОВГВ и ХВГВ у взрослых с 1993г. по 2009г.
Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику ОВГС и ХВГС у взрослых пациентов за исследуемый период.
Проанализировать клинико-эпидемиологические проявления микст-гепатитов (сочетание острого и хронического вирусного гепатита) у взрослых больных с 2000г. по 2009г.
6. Исследовать клинико-эпидемиологические признаки у больных хроническими
микст-гепатитами (сочетание хронических вирусных гепатитов различной этиологии)
с 2000г. по 2009г.
Научная новизна. Впервые представлены высокие показатели заболеваемости на территории Томской области и г. Томска за период с 1993г. по 2009г., которые были стабильно выше, чем в РФ. Впервые представлены клинико-эпидемиологические особенности ВГ различной этиологии: ОВГА - сокращение преджелтушного и удлинение желтушного периодов, увеличение выраженности интоксикационного синдрома, неполное выздоровление при выписке, преобладание лиц мужского пола и смещение заболеваемости в старшие возрастные группы, в социальном составе смещение заболеваемости в группу пенсионеров и домохозяек; парентеральных ВГ В, С показано, преобладание в современных условиях хронических форм и вирусоносительства, над острыми формами инфекции; изменение в проявлении острых ВГ (уменьшение длительности преджелтушного периода ОВГВ, удлинение желтушного периода при ОВГС, тенденция к увеличению процента гепато- и спленомегалии, повышение непрямой фракции билирубина в последние годы при
острых ВГ, увеличение процента выписки из стационара реконвалесцентов ОВГ с неполным клинико-лабораторным выздоровлением); особенности при хронических ВГ (преобладание астеновегетативного синдрома, высокий процент гепатомегалии, отчётливая тенденция к увеличению билирубинемии и ферментемии) и микст-гепатитах (укорочение преджелтушного периода, с преобладанием смешанного и гриппоподобного вариантов, удлинение желтушного периода, увеличение выраженности симптомов интоксикации, более выраженная билирубинемия и ферментемия, высокий процент реконвалесцентов с неполным клинико-лабораторным выздоровлением ). Впервые дана эпидемиологическая характеристика острых вирусных гепатитов А, В и С; хронических ВГ В и С а так же микст-гепатитов (ОВГА + ХВГВ, ОВГА + ХВГС, ОВГВ + ХВГС, ХВГВ + ХВГС) на территории Томской области и в г. Томске за период 1993-2009гг.; зависимость заболеваемости от социальных условий, возраста, путей заражения; актуальность медицинского пути инфицирования.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований позволят получить объективную оценку степени инфицированности населения энтеральными и парентеральными ВГ в Томской области и г. Томске за длительный период времени; выявить пути и факторы передачи инфекции в данном регионе; определить эволюцию клинических проявлений ВГ на современном этапе. Это, несомненно, будет способствовать оптимизации противоэпидемиологических и профилактических мероприятий. На основании результатов исследования разработан способ прогнозирования микст-гепатита ОВГВ +ОВГС, который может оказать реальную помощь практическим врачам в ранней диагностике этой сложной патологии.
Положения, выносимые на защиту.
1.3а период 1993-2009г.г. в Томской области и г. Томске отмечалась высокая распространенность вирусных гепатитов, особенно хронических форм. Это привело к развитию неблагополучной эпидемиологической обстановки в регионе.
2.Эпидемиологические особенности ОВГА в исследуемом периоде определяли клинические проявления заболевания.
3 .Клинико-лабораторное течение HBV-инфекции характеризовалось
изменениями как при ОВГВ так и при ХВГВ. Отмечены изменения эпидемиологических показателей: путей инфицирования, возрастных групп, социальной структуры.
4.При острой форме HCV-инфекции за 1993-2009гг. не регистрировались тяжелые формы заболевания, но выявлялись особенности в клинической картине и показателях биохимического исследования крови. Для ХВГС было характерно преобладание астеновегетативного синдрома с высоким процентом гепатомегалии, умеренной
ферментемией и показателями АЛТ аналогичными ACT, увеличение доли непрямого билирубина. Эпидемиологические особенности не зависели от формы заболевания.
5. Проявлением острого микст-гепатита В+С было увеличение доли
среднетяжелых и тяжелых форм болезни с изменением длительности преджелтушного
и желтушного периодов, клинико-лабораторных и эпидемиологических показателей.
Высокие показатели билирубина и аминотрансфераз уже в ранний период заболевания:
до получения анализа маркёров ВГ могут служить прогностической гипотезой для
верификации острого микст-гепатита В+С.
6. ОВГА в сочетании с ХВГВ или ХВГС, т.е. микст-гепатиты в отличие от
моноинфекции имел особенности в клинических проявлениях, лабораторных тестах и
эпидемиологии.
7.Хронические микст-гепатиты ХВГВ+ХВГС не имели отличительных особенностей в клинической картине в сравнении с моноинфекцией ХВГВ и ХВГС, а различия были выявлены в эпидемиологической характеристике.
Внедрение. Материалы проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были представлены в материалах Российской научно-практической конференция с международным участием «Вирусный гепатит В- диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004); материалах конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (С. Петербург, 2005); межрегиональной конференции «Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Томск, 2004, 2005, 2008); 11 российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); VII Российский съезд врачей-инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006); IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007); 12 российская конференция «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007); II российско-германской конференции форума Коха-Мечникова
«Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008); Международного Евро-Азиатского Конгресса по Инфекционным болезням (Республика Беларусь, г. Витебск, 2008); 14 гастроэнтерологической Недели в рамках симпозиума российского общества эндоскопистов (Москва,2008); российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2009); VIII Российской научно-практической конференции с международным участием: Вирусные гепатиты -эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика (Москва, 2009).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах компьютерного текста, содержит 15 таблиц, 104 рисунков. Состоит из введения, и глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений.
