Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Иерсиниозы. Этиология, современные эпидемиологические особенности, клиника 8
1.2. Сочетанные инфекции. Этиология, клиника, лечение 16
1.2.1. Сочетанноё течение иерсиниозов с бактериальными кишечными инфекциями 17
1.2.2. Сочетанноё течение иерсиниозов с вирусными гепатитами 20
1.2.3. Иммунопатогенез инфекционных заболеваний. Подходы к лечению инфекционных болезней, микстинфекций 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных 3 7
2.2. Методы серологических исследований 39
2.3. Методы бактериологических исследований 40,
2.4. Методы иммунологических исследований 42
2.5. Статистические методы обработки результатов 43
ГЛАВА 3. Клинические особенности иерсиниозов у детей на современном этапе 44
3.1. Клиника псевдотуберкулеза у детей 44
3.2. Клиника кишечного иерсиниоза у детей 54
ГЛАВА 4. Клиника сочетанных форм иерсиниозов у детей 67
4.1. Характеристика острых кишечных инфекций у детей, вызванных бактериальной патогенной флорой 67
4.2. Характеристика острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, у детей 70
4.3. Клиника сочетанных форм иерсиниозов с ОКИ бактериальной этиологии у детей 73
4.4. Клиника вирусного гепатита А у детей 88
4.5. Клинические особенности сочетанного течения иерсиниозов с вирусным гепатитом А у детей 90
4.6. Клиника сочетанных форм псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза у детей 98
ГЛАВА 5. Динамика цитокинов у детей с сочетанным течением иерсиниозов с острыми кишечными инфекциями 107
5.1. Изменение цйтокинового профиля у детей с моноинфекциями 107
5.2. Динамика цитокинов у детей с сочетанным течением иерсиниозов с острыми кишечными инфекциями 110
5.3. Динамика цитокинов у детей с сочетанным течением иерсиниозов с вирусным гепатитом А 112
5.4. Сравнительный анализ содержания цитокинов в сыворотке крови детей с моноинфекциями и микстинфекциями 114
5.5. Динамика цитокинов в сыворотке крови у детей с сочетанным инфицированием иерсиниозами с ВГА при использовании иммунотропных средств 120
Заключение 131
Выводы 144
Список литературы 147
- Иерсиниозы. Этиология, современные эпидемиологические особенности, клиника
- Клиника псевдотуберкулеза у детей
- Характеристика острых кишечных инфекций у детей, вызванных бактериальной патогенной флорой
- Изменение цйтокинового профиля у детей с моноинфекциями
Введение к работе
Особое значение для Дальневосточного региона имеет проблема иер-синиозной инфекции, которая принадлежит к числу актуальных проблем педиатрии за счет повсеместного ее распространения, полиморфизма клинических проявлений, склонности к затяжному и рецидивирующему течению инфекционного процесса и высоким процентом неблагоприятных исходов болезни [10, 24, 47, 107, 119, 180, 217]. Общность механизмов передачи возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза с возбудителями других инфекционных заболеваний, передающихся энтеральным путем, обусловливает у некоторых больных развитие микстинфекций, а также в связи с высоким удельным весом иерсиниозной инфекции отмечается сочетанное течение с вирусными гепатитами А, В, С, кишечными инфекциями и другими заболеваниями [ПО].
Смешанные инфекции — одна из частых причин ошибок в диагностике заболеваний, трудности их лечения. При этом обе инфекции могут иметь отклонения от классического течения моноинфекций. Поэтому пристальное внимание последние годы привлекает к себе распространенность сочетан-ных, смешанных инфекций. Клинические проявления смешанных инфекций разнообразны и зависят от вида возбудителей-ассоциантов, их биологических свойств, взаимоотношений друг с другом и с организмом хозяина. Течение этих инфекций часто бывает тяжелым, а симптомы - нетипичными [42, 60, 66, 75].
Неотъемлемым условием лабораторной диагностики при лечении хронических, рецидивирующих форм инфекционньгх заболеваний (иерсиниозы - именно такие инфекции) является определение иммунных дефицитов, оценка состояния гуморального и клеточного звеньев иммунитета [5, 9, 11, 48, 68, 88, 97, 98, 105, 198, 189]. Большое внимание уделяется вопросам применения иммунотропных препаратов для снижения возможности затяжного и хронического течения инфекционного процесса и уменьшения частоты рецидивов. Поэтому дальнейшие достижения в лечении таких больных возможны только на основе изучения тканевых, клеточных и
5 на основе изучения тканевых, клеточных и молекулярных механизмов патогенеза инфекционного процесса [45 79, 92].
Все это определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: провести изучение клинико-патогенетических особенностей сочетанных форм иерсиниозов у детей для ранней диагностики и уточнения принципов их лечения.
Задачи исследования:
Определить характерные клинические симптомы псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза на современном этапе.
Выявить особенности сочетанных форм иерсиниозов у детей в сравнении с моноинфекциями.
Установить патогенетические параметры микстинфекций и оценить эффективность патогенетически обоснованных методов лечения этих инфекций у детей.
Научная новизна работы. Изучена клиника иерсиниозов на современном этапе, частота и длительность патологических изменений, происходящих в организме больных детей при сочетанном течении иерсиниозов с острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом А (ВГА).
Впервые проведена оценка динамики цитокинового статуса, особенности изменений его у детей, больных микстинфекциями, для прогнозирования течения болезни, определения возможных путей коррекции иммунного ответа. На основе изучения иммунопатогенеза предложены методы лечения этих больных с использованием иммунотропных препаратов.
Практическая значимость работы: Результаты изучения клиники иерсиниозов на современном этапе, а также особенностей микстинфекций иерсиниозов с вирусным гепатитом, острыми кишечными инфекциями по-зволяют своевременно выявить и лечить иерсиниозную инфекцию, ее соче-танные формы. Изучение частоты и особенностей клинических и иммунопатологических изменений при микстинфекциях, происходящих в организме
больного ребенка, позволяет определить необходимость применения и направление иммунотропной терапии у детей.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были представлены на: П Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004); VI Тихооке-анской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005); 8-ом Международном Славянско-Балтийском научном форуме «Санкт — Петербург — Гастро -2006» (Санкт — Петербург, 2006); XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Аллергология и иммунология (Па-тайя, 2007); работа заслушана на врачебной конференции в ДИО №1 и ДИО №2 2 декабря 2008 года; 7-ой Региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета ВГМУ (Владивосток, 2009).
Внедрения в практику. В работе детских инфекционных отделений ГКБ №2 г. Владивостока и детской больнице г. Находки используются рационализаторские предложения «Комплексное лечение сочетанных форм вирусного гепатита А с псевдотуберкулезом у детей» и «Применение иммуно-тропных препаратов для лечения сочетанных форм вирусного гепатита А с иерсиниозами у детей». Полученные данные используются в учебном про-
7 цессе ВГМУ для студентов, клинических интернов, ординаторов, врачей. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, 9 из которых — в центральной печати (3 - в журналах ВАК), 7 - в местной. Оформлено пособие для врачей «Рациональное питание детей с инфекционной патологией», Владивосток, 2008 год; методические рекомендации «Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими инфекционные заболевания», Владивосток, 2008 год; информационное письмо для врачей «Лечение кишечных инфекций у детей», Владивосток, 2008 год.
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, включая объем и методы исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы.
Положения, выносимые на защиту.
Микст-иерсиниозная инфекция с бактериальными кишечными инфекциями отличается наличием характерных симптомов иерсиниоза (экзантема, склерит, симптомы «носков» и «перчаток», артралгии), стойким и длительным поражением органов ЖКТ, течением болезни с обострениями инфекционного процесса.
Сочетанная иерсиниозная инфекция с ВГА сопровождается появлением экзантемы, гиперемии, отечности ладоней и стоп, отечности век, склерита уже с 1 - 5 дня заболевания - симптомов, не характерных для ВГА. В желтушном периоде у больных с моно-ВГА состояние улучшается, а у больных с микстинфекциями сохраняется гипертермия, экзантема, отечность век, нередкое вовлечение суставов, длительный цитолитический синдром. Обострения возникают в 43,48% случаев, а рецидивы — в 4,35% случаев.
Выявленный дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов у детей с сочетанным инфицированием иерсиниозами с острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом А оправдывает необходимость дифференцированного применения иммунотропньгх препаратов в лечении этих детей.
Иерсиниозы. Этиология, современные эпидемиологические особенности, клиника
Особое значение для Дальневосточного региона имеет проблема иер-синиозной инфекции. Актуальность проблемы определяется стабильно высокой заболеваемостью иерсиниозами в России. Болеют дети всех возрастов и взрослые. Заболевание чаще встречается у организованных детей дошкольного и школьного возраста.
Иерсиниозы — острые кишечные зоонозные инфекции бактериальной природы с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений, поражением желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, печени и других органов, общей интоксикацией, часто рецидивирующим и затяжным течением [6, 46, 97, ПО, 121, 179]. Они включают кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез. Возбудители относятся к семейству Enterobacteriacia, роду Yersinia. Выделяют два вида возбудителей Yersinia enterocolitica и pseydotuberculosis. Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниозов относятся к неприхотливым бактериям, обладающим широким диапазоном адаптационных свойств. Это гра-мотрицательные палочки, которые хорошо растут на обычных и обедненных средах. Возбудители содержат О-соматический и Н-жгутиковый антигены. По различиям в О-антигене псевдотуберкулезных бактерий выделяют 8 серологических вариантов. Заболевание у человека чаще всего вызывают первый серовар, реже - третий и единичные — второй, четвертый и пятый серовары. Некоторые штаммы способны к образованию экзотоксинов. В строении О-антигенов кишечных иерсиний выделили более 50 сероваров. Для большинства штаммов Y. Enterocolitica различных сероваров характерны адгезия, колонизация на поверхности кишечного эпителия и продукция большого коли 9 чества термостабильного энтеротоксина. Бактерии обладают также способностью к инвазии и внутриклеточному размножению. Инвазивные и биохимические свойства у псевдотуберкулезных бактерий выражены в большей степени, чем у кишечных иерсиний. При разрушении клеток оба вида возбудителей выделяют эндотоксин [72].
Иерсиний способны длительно существовать на различных объектах окружающей среды и могут сохраняться продолжительное время в почве (до 4-х месяцев) и в воде (месяц и более) [15, 72, 131, 140, 218]. Основными источниками возбудителей инфекции являются животные (свиньи, крупный рогатый скот, собаки, кошки) и птицы. Вопрос о роли человека как источника инфекции окончательно не решен, предполагают, что при псевдотуберкулезе человек эпидемиологической опасности не представляет, а при кишечном иерсиниозе больные люди или носители могут быть источником инфекции [54, 72, 175, 190]. В естественных условиях возбудители иерсиниоза и псевдотуберкулеза существуют как паразиты синантропных и диких грызунов, которые являются основным резервуаром иерсиний, и выделяются с испражнениями и мочой в окружающую среду. Установлено, что возбудители псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза не только сохраняются, но и накапливаются во внешней среде при низкой температуре, повышая при этом свою вирулентность [12, 110]. Эти особенности объясняют причину возникновения вспышек псевдотуберкулеза после употребления в пищу продуктов, долгое время хранившихся в холодильнике или овощехранилищах. Для иерсиниоза характерна выраженная осеннее-весенняя сезонность, для псевдотуберкулеза — весеннее-летняя [215]. Спорадические случаи этих болезней регистрируются в течение всего года [110].
Клиническая и лабораторная диагностика иерсиниозов сложна [23, 69, 77, 81, 93, 96, 109, 114, 154, 155, 166, 179, 183]. Клиническая диагностика псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза трудна из-за многообразия клинических проявлений, которые маскируют эти заболевания под другие инфекционные и неинфекционные нозологические формы, так как отмечается вовлечение в патологический процесс практически всех органов и систем: печени, нервной системы, сердца, почек, поджелудочной железы, верхних и нижних дыхательных путей, органов желудочно-кишечного тракта, мочевы-делительной системы, опорно-двигательного аппарата с достаточно высоким процентом неблагоприятных исходов заболеваний [10, 22, 24, 34, 47, 102, 105, 107, 119, 172, 174, 217, 180, 181]. Поэтому нередко иерсиниозы проходят под самыми различными диагнозами: энтероколит, пищевая токсикоинфек-ция, скарлатина, краснуха, гепатит, аппендицит, мезаденит, ревматизм, острая респираторная инфекция и другие нозологические формы [11, 16, 72, 77, 107, 110, 124, 219, 220]. Благодаря способности иерсиний к внутриклеточному паразитированию в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, а также наличию активных поверхностных структур, подавляющих фагоцитоз происходит генерализации инфекционного процесса и развитие рецидивирующего течения заболевания [18, 26, 46, 61, 72, 97, 110, 113, 120, 140].
У больных псевдотуберкулезом помимо образования характерных псевдотуберкулезных гранулем в органах появляются выраженные дистрофические изменения, гемодинамические нарушения с развитием периваску-лярных мелких диапедезньгх кровоизлияний, иногда микроинфарктов. Встречаются перибронхиты и панбронхиты, интерстициальные и очаговые пневмонии, миокардиты и гломерулонефриты. Для развития внекишечных органных поражений важное значение имеют перенесенные аллергические заболевания, высокий индекс болезненности, болезни почек и сердечнососудистой системы в анамнезе, отягощенная наследственность. Известно, что у детей с такими факторами риска возможно формирование патоморфо-логических изменений в различных органах, не всегда клинически проявляющихся, а также персистенция латентно протекающих инфекций. Бактериемия, токсинемия являются мощными разрешающими факторами, нарушающими сформировавшиеся компенсаторно-приспособительные механизмы, и ведут к манифестации клинических симптомов. Дополнительное влияние оказывают токсические продукты, биологически активные вещества, всасывающиеся в кровоток в месте первичного аффекта на слизистых ЖКТ. Кроме того, возможно поражение органа непосредственно возбудителем псевдотуберкулеза при гематогенном заносе [212, 218, 221].
Эпидемический процесс при кишечном иерсиниозе протекает скрытно, с наличием большого числа неманифестных форм болезни, выраженным профессиональным характером инфицирования и значительным иммунным фоном среди населения. Существенным отличием кишечного иерсиниоза от псевдотуберкулеза является наличие бытового пути передачи, реализуемого чаще у детей раннего возраста. Заражение происходит при употреблении инфицированной пищи, воды или контактным путем. При этом большое значение для реализации инфекции имеет массивность дозы возбудителя, а также источник выделения микроба.
У детей, особенно раннего возраста, возможно вовлечение в патологический процесс разных отделов кишечника с развитием катарально-язвенного гастроэнтерита, энтероколита, реже гастроэнтероколита. Несмотря на общность клинических проявлений псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, доказано, что симптомы, которые по своему происхождению относятся к аутоиммунным реакциям, чаще встречаются при заболевании, вызванном Y.enterocolitica [48, 97].
Клиника псевдотуберкулеза у детей
Мы наблюдали 36 детей, больных спорадическими формами псевдотуберкулеза. Возраст детей был от 3-х до 14 лет, причем мальчиков и девочек было 22 и 14 человек соответственно. Детей в возрасте от 3 лет до 7 лет было - 47,62%, а 7 - 14 лет - 52,38%. Дети поступали в стационар в состоянии средней тяжести.
Заболевание псевдотуберкулезной инфекцией начиналось остро (табл. 3.1). Температурная реакция возникала в группе детей, больных псевдотуберкулезом, в начальном периоде и была характерна для 35 (97,22%) детей. Повышение температуры тела до максимальных цифр происходило в первые 2 — 3 дня болезни. Гипертермия поднималась до фебрильных цифр у 33 (94,44%) детей, а до субфебрильных — у 2-х человек (5,56%). Повышение температуры тела у детей разных возрастных групп происходило в одних границах: у детей 3-6 лет - от 37,7С до 39,8С, у детей 7-10 лет от 37,5С до 39,0С, у детей 11 -14 лет от 37,6С до 39,8С.
Характерным часто встречающимся проявлением токсико-аллергического синдрома была экзантема. Появление экзантемы облегчало постановку диагноза. Экзантема отличалась обилием элементов, регистрировалась у 25 (72,22%) больных в группе детей с псевдотуберкулезом в начале заболевания (в первые 4 дня болезни). Сыпь характеризовалась яркими мелкоточечными, пятнисто-папулезными, папулезными, мелкопятнистыми (у некоторых больных с тенденцией к слиянию) элементами. Локализация экзантемы бьша следующей: мелкоточечные элементы у 9 (36,00%) детей - на лице, груди, животе, внизу живота, спине, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч, предплечьях, тыле кистей, стоп, пальцев, по внутренней поверхности бедер, вокруг коленных, локтевых суставов; в локтевых сгибах и по внутренней поверхности бедер — с тенденцией к сгущению. Пятнисто-папулезные (7 детей) и папулезные (7 больных) элементы в начальном периоде заболевания встретились с одинаковой частотой - и составили по 28,00%. Пятнисто- папулезные элементы мы наблюдали на боковых поверхностях туловища, груди, животе, спине, плечах, подмышечных, паховых областях, кистях, стопах. Папулезная сыпь была обнаружена на груди, животе, спине, ягодицах, паховых складках кожи, вокруг голеностопных и лучезапястных суставов, тыле кистей. Мелкопятнистые элементы наблюдались у 2 (8,00% детей) больных, локализовались на шее, груди, животе, в области локтевых сгибов, подколенных ямках, с тенденцией к слиянию - в паховых и подмышечных областях. Гиперемию и отечность ладоней и стоп (симптом «носков» и «перчаток») мы наблюдали у 13 (36,11%) заболевших. Отечность век была отмечена у 14 (38,89%) детей в начальном периоде болезни, инъекции сосудов склер - у 6 (16,67%) детей. На головную боль жаловались 6 (16,67%) детей. Среди других проявлений токсико-аллергического синдрома в первые четыре дня заболевания обращали на себя внимание артралгии в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах у 3 (8,33%) детей, которые возникали на фоне гипертермии.
Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта в клинической картине начального периода псевдотуберкулеза были достаточно выражены. Ведущим симптомом здесь была абдоминальная боль (25 больных детей -72,22±7,47%), которая носила постоянный или приступообразный характер и локализовалась в околопупочной, правой подвздошной области, нижних отделах живота. Диспептические явления — тошнота, рвота отмечались с самого начала заболевания. Жалобы на тошноту регистрировались у 15 (41,67%) детей. Рвота наблюдалась у 15 (41,67%) детей, однократная или повторная, значительно не влияла на состояние больного ребенка. Диарея характеризовалась появлением жидкого, реже кашицеобразного стула, у 15 (41,67%) детей выявлялись болезненность сигмовидной кишки, болезненные дефекации, появление слизи в стуле. Частота стула не превышала 6 раз в сутки. Симптомы поражения печени редко отмечались в этой группе детей в начальном периоде заболевания. Гепатомегалия была выявлена у двух больных детей (5,56%). Печень выступала на 1,5 см из-под края реберной дуги, определялась плотно-эластичной консистенции, была чувствительна при пальпации. При проведении лабораторных исследований в сыворотке крови определялось повышение уровня аминотрансфераз — у 8 (22,22%) детей с максимальным нарастанием ферментов AST и ALT в 2 раза (AST 0,6-1,0 ммоль/л час, ALT 0,9-1,5 ммоль/л час). Маркерограмма позволила исключить у наблюдавшихся детей вирусные гепатиты.
Катаральные симптомы: боль при глотании, чувство першения в горле, гиперемия дужек, миндалин, язычка, задней стенки глотки, наличие отделяемого из носа, покашливание — отмечались у 30 (83,33%) детей, больных псевдотуберкулезом. Увеличение лимфоузлов (задних, передних шейных, подчелюстных, паховых) было зарегистрировано у 34 (94,44%) детей.
Анализ симптомов конца первой и на второй неделях болезни показал (табл. 3.2), что повышенная температура тела у детей с псевдотуберкулезом сохранялось в 97,22% случаев (35 детей). Температура тела сохранялась на фебрильных цифрах у 33 (91,66%) больных детей, субфебрильные значения — у 2 (5,56%) детей. Снижение температуры тела происходило двумя путями: литическое снижение до нормальных цифр отмечалось в 27,78±7,57% случаев, постепенная нормализация температуры тела отмечена в 66,67±7,97% случаев. У некоторых больных после снижения температуры тела наблюдались периодические ее подъемы до фебрильных значений. Экзантема в этом периоде составила 94,44±3,82% случаев. Новые элементы экзантемы, появившиеся в этом периоде, были представлены мелкоточечными обильными высыпаниями и петехиально-геморрагическими (необильными) элементами. Мелкоточечные высыпания у детей выявлялись с локализацией на груди, животе, спине, боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей.
Характеристика острых кишечных инфекций у детей, вызванных бактериальной патогенной флорой
В природе нет так называемых чистых биосистем. А подавляющее большинство явлений, наблюдаемых в естественных условиях — результат жизнедеятельности различных ассоциаций. Интерес к проблеме смешанных инфекций возник еще в 30-е годы прошлого века. За этот период накоплены многочисленные сведения об ассоциированных инфекциях различной этиологии. Если учесть, что 1/3 всех смертей наступает от инфекционных болезней, то доля смешанных инфекций в этой патологии уже превышает 47%. Смешанные инфекции - это явление, когда нарушается равновесие систем организма и иммунитета, происходит выраженное влияние на них одной болезни и другой. Смешанные инфекции — одна из частых причин ошибок в диагностике заболеваний, трудности их лечения. При этом обе инфекции могут иметь отклонения от классического течения моноинфекций [83, 84, 109].
В регионе, эндемичном по распространению какой-либо инфекции (иерсиниозов), возможно её частое сочетание с другими инфекционными болезнями. Учитывая общие пути заражения иерсиниозами, острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом А, нами изучены сочетанные варианты этих инфекций в сравнении с моноинфекциями.
Для сравнительного анализа сочетанных вариантов иерсиниозов и ОКИ нами вначале было проведено наблюдение за детьми, больными острыми кишечными инфекциями, вызванными патогенной бактериальной флорой. Это были больные дизентерией, сальмонеллезом. Общее для всех наблюдавшихся больных - средняя степень тяжести болезни и инвазивный вариант диареи (колит, энтероколит, гастроэнтероколит) без генеррализации процесса. Мы наблюдали 36 детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, больных острыми кишечными инфекциями, вызванными бактериальной патогенной флорой. Все дети относились ко ПА группе здоровья.
Как видно, заболевание начиналось остро (табл.4.1). Повышение температуры тела отмечалось у 34 (94,44%) больных детей. Температура поднималась до фебрильных цифр (максимально до 40С) в большинстве случаев — 83,33%, субфебрильные значения отмечены в 11,11% случаев. Нормальной оставалась температура тела в 5,56% случаев.
Диспептические явления — тошнота, рвота, боли в животе, диарея были типичны для этой группы детей. На тошноту жаловались 25 (69,44%) детей, рвота также отмечалась у 25 (69,44%) человек. Чаще она была однократная или повторная, существенно не влияла на состояние детей, однако у 8 детей рвота отмечалась до 4 — 5 раз в сутки, причиняя значительное беспокойство больным. При пальпации живота определялось урчание по ходу кишечника, вздутие, болезненность. При энтероколитической форме стул был обильный, с комочками непереваренной пищи, с большим количеством слизи, зелени и развитием гемоколита в 38,89% случаев. Кратность дефекаций составила до 8 раз в сутки, в среднем — 4 — 7 раз. Абдоминальная боль у 29 (80,56%) детей с ОКИ, вызванными бактериальной патогенной флорой, локализовалась в эпигастрии, околопупочной области и нижних отделах.
В периоде разгара (табл.4.2) повышение температуры тела наблюдалось только у 28 (77,78%) больных. Повышение до фебрильных цифр отмечено в 66,67% случаев, до субфебрильных — в 11,11%, нормальные значения - в 22,22% случаев. Нормализация температуры тела происходила постепенно в 52,78% случаев, литическое снижение отмечено в 47,22% случаев.
Тошнота была достаточно частым симптомом в этом периоде заболевания, беспокоила 10 (27,78%) детей. Рвота отмечена нами также у 10 (27,78%) детей, чаще была повторная, у некоторых больных до 5 раз в сутки. Максимальная продолжительность рвоты составила 4 дня. Стул у больных сохранял характер жидкого с непереваренными комочками. У детей с острой кишечной инфекцией симптомы поражения толстой кишки (58,33±8,22% случаев) характеризовались необильным стулом с большим количеством слизи, зелени, у некоторых больных — прожилок крови. Гемоколит отмечен в 11,11% случаев. Кратность стула в среднем — 4 — 7 раз в сутки. Боль в животе сохранялась в 80,56±6,60% случаев.
Длительность клинических симптомов (табл.4.3) у детей с ОКИ, вызванными бактериальной патогенной флорой составила: повышение температуры тела 2,83±0,92 дня. Симптомы тошноты и рвоты встретились в группе детей
Изменение цйтокинового профиля у детей с моноинфекциями
Взаимоотношения иммунитета и инфекции определяют развитие многих заболеваний, поэтому любой патологический процесс проявляется на уровне изменений в иммунной системе [4]. Одной из множества нерешенных задач является изучение взаимоотношений микро- и макроорганизма с дисбалансом иммунной системы [50].
В последние годы число сочетанных форм иерсиниозов с другими инфекциями продолжает увеличиваться. Необходимость детального изучения сочетанных инфекций в том, что отдельные звенья патогенеза реагируют по-особенному. И это не изучено, хотя обе инфекции могут иметь патогенетические отличия от классических проявлений, характерных для моноинфекций, поэтому мы изучали динамику цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-2, у-ИФН, ИЛ-8) в сыворотке крови у 78 детей, больных иерсиниозами, острыми кишечными инфекциями, вирусным гепатитом А, сочетанными инфекциями иерсиниозов (с вирусным гепатитом А, острыми кишечными инфекциями).
Анализ цитокинового спектра в динамике заболевания у 12 детей с мо-но-иерсиниозной инфекцией показал, что усиленный синтез иммунных факторов аллергии отмечался на фоне избыточной активации провоспалитель-ных цитокинов у детей (рис. 5.1). Наблюдались повышенные цифры противовоспалительного цитокина ТЪ2 типа ИЛ-4, который в динамике заболевания оставался на повышенных цифрах (с 17,20±6,21 пг/мл до 23,32±6,54 пг/мл, при норме 4,23±0,3 пг/мл). Также нами выявлены низкие концентрации цитокина ТЫ типа ИЛ-2 и отмечалось нарастание этого цитокина в динамике болезни (с 3,62±1,45 пг/мл до 20,29±4,46 пг/мл, при норме 11,4±0,6 пг/мл). у-ИФН с низких значений (26,00±4,77 пг/мл) нарастал до повышенньтх (41,48±6,95 пг/мл, при норме 32,4±1,1 пг/мл). Высокий уровень ИЛ-8 (29,36±3,6 пг/мл — в начале заболевания и 25,11±7,14 пг/мл — в разгаре, при норме 13,74±1,4 пг/мл) способствовал своевременной направленной миграции лейкоцитов иерсиниозами (псевдотуберкулез, кишечный иерсиниоз). в очаг воспаления и увеличивал их функциональную активность, определяющую элиминацию патогена.
Итак, высокие цифры интерлейкинов 8, у-ИФН, значительное нарастание ИЛ-2 у больных с иерсиниозными инфекциями свидетельствовали о значительной активации ТЫ типа, что, по-видимому, обеспечивало гладкое течение инфекционного процесса у больных детей, несмотря на нарастание ИЛ-4 в сыворотке крови.
У детей с острыми кишечными инфекциями бактериальной этиологии (10 детей) мы отметили, что противовоспалительный ИЛ-4 наблюдался на повышенных цифрах и снижался в ходе инфекционного процесса с 10,10±3,00 пг/мл до 4,65±2,44 пг/мл, приближаясь к норме, и не угнетал реакцию ТЫ типа (рис. 5.2). ИЛ-2 значительно нарастал в динамике болезни (с 4,68±1,39 пг/мл до 34,67±11,72 пг/мл). у-ИФН в динамике заболевания сохранялся на пониженных цифрах (28,39±6,15 пг/мл - в начале заболевания и 27,21 ±4,13 пг/мл - в разгаре). ИЛ-8, отвечающий за активную направленную миграцию лейкоцитов, нарастал в ходе инфекционного процесса с 80,80±13,09 пг/мл до 129,14±19,55 пг/мл.
Итак, снижение ИЛ-4 в ходе инфекционного процесса у больных ОКИ бактериальной этиологии при высоких концентрациях ИЛ-2, ИЛ-8 обеспечивало сбалансированность иммунного ответа, несмотря на то, что у-ИФН держался на пониженных значениях.
У детей с вирусным гепатитом А (10 больных) мы отметили, что противовоспалительный ИЛ-4 наблюдался на повышенных цифрах и снижался в ходе инфекционного процесса с 10,80±1,44 пг/мл до 1,77±0,44 пг/мл, опускаясь до низких значений, что, возможно, сопровождалось угнетением выработки антител (рис. 5.3). ИЛ-2 значительно нарастал в динамике болезни (с 24,17±5,57 пг/мл до 42,88±5,06 пг/мл). у-ИФН в динамике заболевания сохранялся на низком уровне (15,88±3,54 пг/мл - в начале заболевания и 22,34±3,54 пг/мл - в разгаре). Концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови снижалась с нормальных значений - 13,50±4,88 пг/мл до пониженных - 8,15±2,72 пг/мл, что может свидетельствовать о снижении противовирусной защиты, так как хемокины на современном этапе рассматривают как «долго действующие медиаторы рекрутирования лимфоцитов» [138].
Итак, исходно низкий уровень у-ИФН с его недостаточным нарастанием в ходе вирусного инфекционного процесса, снижение уровней ИЛ-4, ИЛ-8 соответствуют клинике ВГА у детей.
Определение изменения уровня цитокинов в сыворотке крови у 10 детей с сочетанными инфекциями иерсиниозов с ОКИ выявило (рис. 5.4), что концентрации противовоспалительного ИЛ-4 были высокими в ходе болезни 19,51±3,67 пг/мл - в начале и 20,19±3,67 пг/мл — в динамике болезни. Про-воспалительный ИЛ-2 у детей значительно нарастал в ходе инфекционного процесса с пониженных значений (10,36±5,24 пг/мл) до высоких (55,16±8,67 пг/мл). у-ИФН с начала заболевания определялся в высоких концентрациях (58,21±15,52 пг/мл), сохраняясь в динамике болезни на высоких цифрах (63,84± 16,92 пг/мл). ИЛ-8 оставался на высоких значениях, хотя и отмечалось его снижение в течение инфекционного процесса (49,19±2,95 пг/мл — в начале и 32,36±6,05 пг/мл - в динамике болезни).
