Содержание к диссертации
Введение
1. Диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей на современном этапе (обзор литературы) 9
1.1. Диагностика функциональных заболеваний желчевыводящей системы у детей 9
1.1.1. Диагностика функциональных заболеваний желчевыводящей системы у детей клинико-лабораторными методами исследования 9
1.1.2. Диагностика функциональных заболеваний желчевыводящей системы у детей лучевыми методами исследования 11
1.2. Диагностика воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы у детей 13
1.2.1. Диагностика воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы у детей клинико-лабораторными методами исследования 13
1.2.2. Диагностика воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы у детей лучевыми методами исследования на современном этапе 17
1.2.2.1. Диагностика воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы у детей методом ультразвукового исследования 17
1.2.2.2. Рентгенологическая диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей 21
1.2.2.3. Диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей радиоизотопными методами 24
1.2.2.4. Магниторезонансная диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей 25
1.2.2.5. Тепловизионная диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей 27
2. Материал и методы исследования 30
2.1. Объект исследования 30
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Методы лучевой диагностики 34
2.2.1.1. Метод ультразвукового исследования гепатобилиарной системы 34
2.2.1.2. Метод ультразвуковой допплерографии 36
2.2.1.3. Радионуклидный метод 37
2.2.1.4. Метод магниторезонансной томографии 38
2.2.1.5. Метод тепловизионного обследования 39
2.2.2. Методы статистической обработки 41
3. Результаты и их обсуждение 42
3.1. Особенности клинического течения патологии гепатобилиарной системы у детей в современных условиях 42
3.2. Влияние этиофакторов и преморбидного фона на клинико-морфофункциональные проявления патологии гепатобилиарной системы у детей 49
3.3. Результаты ультразвукового исследования у детей с патологией гепатобилиарной системы 55
3.4. Результаты ультразвуковой допплерографии у детей с патологией гепатобилиарной системы 57
3.5. Результаты радионуклидного исследования у детей с патологией гепатобилиарной системы 59
3.6. Результаты магниторезонансной томографии у детей с патологией гепатобилиарной системы 62
3.7. Результаты тепловизионного обследования детей 69
3.7.1. Тепловизионное скрининг-обследование гепатобилиарной системы в массовом детском учреждении 69
3.7.2. Результаты тепловизионного обследования детей с патологией гепатобилиарной системы 70
3.8. Сравнительная оценка современных лучевых методов исследования в диагностике патологии гепатобилиарной системы у детей 72
3.9. Выписки из истории болезней 77
Заключение 95
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Литература 107
- Диагностика воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы у детей клинико-лабораторными методами исследования
- Магниторезонансная диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей
- Особенности клинического течения патологии гепатобилиарной системы у детей в современных условиях
- Результаты радионуклидного исследования у детей с патологией гепатобилиарной системы
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к росту числа заболеваний гепатобилиарной системы (ГБС) у детей [102]. Ситуацию усугубляет склонность к хронизации как функциональных, так и органических заболеваний ГБС [12 — 14, 16, 17, 32, 52, 184]. Наличие эндемического очага описторхоза в Томской области еще более актуализирует данную проблему. При профилактическом обследовании детского населения выявление поражения ГБС носит практически массовый характер. Манифестная клиническая картина встречается у детей гораздо чаще, чем за пределами эндемического очага [30 — 35]. Наличие в настоящее время в окружающей среде большого количества ксенобиотиков — пищевых консервантов, средств бытовой химии, технологических загрязнений - пагубно отражается на состоянии печени [87, 92, 98, 113, 116, 207]. Неудовлетворительное качество питьевой воды, интенсивное обсеменение почвы яйцами гельминтов, патогенными микроорганизмами, насыщение ее тяжелыми металлами, нефтепродуктами, пестицидами, безусловно, оказывают нежелательное влияние на рост и развитие детского организма, в том числе и на функцию ГБС [14, 50, 52, 128, 155]. Большую роль в хронизации патологии ГБС играют перенесенные ребенком инфекционные заболевания: вирусный гепатит, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, внутриутробная инфекция [19, 52, 164]. Частый прием лекарственных препаратов как с лечебной, так и с профилактической целью также приводит к нарушению функции печени у детей и подростков [78, 116, 129]. Встречающиеся в последние годы токсикомании у детей, несомненно, оказывают пагубное воздействие на развитие всего детского организма, ведут к развитию патологических процессов в печени. Неблагоприятные климатические условия Сибири создают у ее населения состояние гипоксии, в частности, печени [30, 173, 174]. Эндемический фактор — дефицит йода - ведет к нарушению липидного обмена [173, 174], что создает
благоприятный фон для развития патологии ГБС у детей.
Несмотря на многолетние исследования различных аспектов патологии ГБС, многие вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, ранней диагностики, лечения и реабилитации, остаются окончательно не решенными [15, 16, 39,42,55,116,145].
Таким образом, массовый характер патологии ГБС у детей в Сибирском регионе — эндемическом очаге описторхоза — требует ранней ее диагностики, тщательного дифференцирования для проведения своевременной адекватной корригирующей терапии, что возможно при использовании современных технологических методов исследования ГБС.
Последние десятилетия ознаменовались революционными изменениями в лучевой диагностике, обусловленными научно-технической революцией. За короткое время возник ряд новых методов визуализации на основе различных физических явлений с использованием вычислительной техники. Появление новых методов повлекло за собой пересмотр алгоритмов обследования больных в пользу применения неинвазивных и более информативных методик [36 - 38, 139, 141 - 144].
Цель исследования: изучить клинико-лучевые взаимосвязи наиболее распространенной патологии ГБС у детей.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.
Изучить особенности клинической картины патологии ГБС у детей в современных условиях.
Выявить наиболее ранние признаки поражения гепатобилиарной системы у детей с помощью современных лучевых методов диагностики.
Оценить эффективность комплексного обследования детей с патологией ГБС при использовании современных лучевых методов обследования — УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям РНИ.
Научная новизна В результате проведенных исследований выявлены особенности клинической картины наиболее распространенной патологии ГБС у детей в современных условиях.
Выявлены взаимосвязи «клиническая картина — этиофакторы, премор-бидный фон ребенка».
Установлена корреляционная зависимость между этиологическими факторами, преморбидным фоном детей и морфофункциональными признаками заболевания, выявленными современными безвредными интроско-пическими методами диагностики.
Показана эффективность магниторезонансной томографии (МРТ) в диагностике соматической патологии ГБС у детей: МРТ (толстый срез) позволяет прижизненно определить архитектонику печени, поджелудочной железы, желчевыводящей системы.
Впервые дана оценка методу тепловизионного исследования (ТВИ) ГБС у детей в эндемическом очаге описторхоза. Массовое скрининговое тепло-визионное обследование детей г. Томска показало очень высокую заболеваемость желчевыводящей системы у детей.
Впервые дана сравнительная характеристика современных безвредных лучевых методов исследования: УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ в диагностике патологии ГБС у детей.
Впервые предложен алгоритм диагностики патологии ГБС у детей новыми современными безвредными неинвазивными интроскопическими методами исследования.
Практическая значимость
Рекомендовано комплексное обследование детей современными высокоинформативными методами интроскопии в целях раннего дифференцированного выявления патологии ГБС. Для региона Западной Сибири — эндемического очага описторхоза - внедрение данных методов в практику наиболее актуально.
УЗДГ в педиатрической практике рекомендовано сочетать с традиционным УЗИ ГБС.
Предложен скрининг-метод диагностики поражения ГБС для массового амбулаторного обследования -ТВИ.
Предложен алгоритм диагностики патологии ГБС у детей новыми современными безвредными неинвазивными лучевыми методами исследования.
Положения, выносимые на защиту
Клиническая картина патологии ГБС у детей в современных условиях имеет особенности (воспалительные холепатии в 86 % случаев имеют субклиническое и латентное течение) и зависит от определенных этио-факторов в анамнезе: паразитозов и инфекционных заболеваний, лекарственного и алиментарного факторов, длительности заболевания и отягощенной наследственности.
Формирование морфофункциональных изменений ГБС у детей также определяется рядом этиологических факторов, преморбидным фоном и коррелирует с основными клиническими синдромами патологии ГБС у детей.
Комплексное обследование детей с патологией ГБС современными лучевыми методами исследования - УЗИ, УЗДГ, МРТ, ТВИ, по показаниям РНИ - дает возможность выявить ранние морфофункциональные изменения ГБС, выполнить качественную детализированную диагностику и проводить соответственно этому дифференцированное патогенетическое лечение, предупредить хронизацию патологического процесса.
Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 207 источников (в том числе 26 иностранных), иллюстрирована 14 таблицами, 13 рисунками.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ. Получен патент РФ на изобретение.
Диагностика воспалительных заболеваний гепатобилиарной системы у детей клинико-лабораторными методами исследования
Наиболее часто встречаемая патология воспалительного характера в детском возрасте - холецистит [4, 17, 20, 30, 33, 52, 79, 122, 134, 204]. В современной литературе, как и в литературе прошлых лет, констатируется частое сочетание воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных путях ребенка [15, 25, 52, 134, 164]. Билиарная система инфицируется в большинстве случаев условно-патогенной микрофлорой из нижележащих отделов пищеварительного тракта (кишечная палочка, энтерококк, стрептококк, протей). Существует мнение [17], что дисбактериоз кишечника, широко распространенный у детей, способствует появлению аутофлоры в желчи. Совре менные авторы [17, 29, 30, 31] в этиологии холецистита, холецистохолангита отводят важную роль энтеровирусам, патогенным грибам, описторхозу. Также существует мнение [15 — 17] об абактериальном воспалительном процессе в желчных путях за счет токсико-аллергических механизмов. Воспалительный процесс формируется обычно в результате нарушений неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма ребенка на фоне дисфункций БТ, аномалий желчного пузыря, которые способствуют развитию холестаза и нарушению физико-химического состава желчи и ее компонентов. Инфекция, попадая в желчь, часто вызывает развитие холецистохолангита, хотя при обследовании гораздо чаще диагностируется изолированный холецистит [21, 54, 166 и др.].
Особенности клинического и диагностического процессов описаны многими авторами [2, 4, 12, 13, 25, 26, 33, 146 и др.]. Хронический холецистит развивается постепенно, характеризуется упорным волнообразным течением. Ведущим клиническим синдромом является болевой, характер его определяется типом дискинетических расстройств желчевыводящей системы. Болевому синдрому практически всегда сопутствуют диспепсический и асте-новегетативный.
Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на наличие в настоящее время многочисленных информативных методик исследования, ни в коей мере не утратили своего значения методы клинической диагностики, включающие целенаправленный сбор анамнеза, оценку жалоб, объективное исследование больного [2, 11 - 19]. Общеизвестно [4, 25, 33, 51, 53, 79, 161 - 163, 165 и др.], что уже на этапе сбора анамнеза (выявление болей в правом подреберье, связанных с приемом пищи, плохой переносимости жирной и острой пищи, горечи во рту, тошноты, отрыжки, иногда рвоты, склонности к запорам, повышенной утомляемости, головной боли) можно предполагать у ребенка наличие патологического процесса ГБС. Объективный осмотр ребенка, наряду с пальпаторной болезненностью в области правого подреберья и точке Кера, положительной регистрацией некоторых пузырных симптомов (Грекова — Ортнера, Мерфи, Мюсси - Георгиевского), обнаруживает обло-женность языка, неприятный запах изо рта, что свидетельствует о наличии патологии органов пищеварения [52, 154, 179, 180]. При явлениях холецисто-холангита часто пальпаторно определяется гепатомегалия, уплотнение и чувствительность выступающего из подреберья края печени. Наличие и выраженность данных симптомов характерно для периода обострения заболевания [33, 41, 53 и др.]. СЮ: Терещенко, Н.Б. Семенова [156] и ряд других авторов описывают часто рецидивирующий болевой синдром у детей с нервно-психическими расстройствами.
Многие авторы считают, что при хроническом холецистите, холеци-стохолангите присутствует синдром хронической интоксикации. Данный синдром неспецифичен, однако степень его выраженности у ребенка обычно соответствует тяжести течения заболевания [18 — 21, 25;, 51, 61, 93].
В периоде неполной ремиссии жалобы отсутствуют, но сохраняется умеренная болезненность в области правого подреберья. В периоде полной, ремиссии при объективном осмотре отсутствуют болевые ощущения в правом подреберье при пальпации, исчезают симптомы интоксикации [15 — 17, 52 и др.].
Таким образом, диагноз хронического холецистита, холецистохоланги-та устанавливается на основании клинического осмотра больного в сочетании с анамнестическими данными и подтверждается дополнительными исследованиями [12, 33, 79 и др.].
При проводившемся ранее дуоденальном зондировании с микроскопическим и биохимическим исследованием желчи особое внимание уделялось 7 обнаружению высокого цилиндрического эпителия в слизи, кристаллов холестерина, солей билирубината кальция, снижению холатохолестеринового индекса [25, 52, 86, 154]. Бактериологическое исследование желчи считалось весьма ориентировочным, поскольку нельзя исключить контаминацию при, заборе материала. Все перечисленные выше признаки воспалительного процесса в желчевыводящей системе считались косвенными и не всегда досто верными. На современном этапе данное исследование утратило диагностическое значение [20,148, 152].
Бычковой Н.К. [30] подробно описана клиническая картина перидуктальных изменений, особенно распространенных у детей эндемического очага описторхоза.
Особенностями клинической картины этой патологии у детей автор считает вариабельность болевого синдрома в зависимости от пола и возраста ребенка, последний фактор может быть связан с давностью заболевания. Иррадиация болей отмечается преимущественно у детей старшей возрастной группы и чаще происходит в подлопаточную и поясничную область справа. Боли в эпигастральной области при перидуктальных изменениях у детей отмечаются в 30 % случаев. Дети младшей возрастной группы в 86 % случаев жалуются на боли в области пупка. Боли имеют тупой, давящий, реже колющий характер и часто именно они являются поводом для обращения за медицинской помощью и обследования ребенка. Практически всегда боли связаны с приемом пищи, возникают после еды. Более манифестный болевой синдром отмечается у девочек, нередко он носит приступообразный характер. Характер болевого синдрома коррелирует с выявленной эхо-картиной (выраженностью перидуктальных изменений, воспалительными и функциональными изменениями БТ). Диспепсический синдром обычно представлен тошнотой, иногда рвотой, неустойчивым стулом. Астеновегетативные расстройства проявляются практически у всех детей в период обострения процесса. Диспепсический и астеновегетативный синдромы выражены в равной степени у больных всех возрастных групп.
Магниторезонансная диагностика патологии гепатобилиарной системы у детей
Радионуклидное исследование (РНИ) позволяет осуществить комплексное исследование функционального и органического состояния ГБС, включающее оценку функционального состояния печени, концентрационной и двигательной (моторной) функций желчного пузыря, проходимости желчных путей, диагностику органической патологии желчевыделительной системы.
В современных условиях расширилась область диагностических критериев наиболее часто встречающегося хронического заболевания печени — гепатита. Предложена и широко обсуждается его классификация. Исходя из этиологии патогенетической сущности заболевания, разработаны принципиально новые подходы к его диагностике. Радиоизотопная (радионуклидная) диагностика в гастроэнтерологии производится только в виде сцинтиграфии в гамма-камерах с ЭВМ и при использовании радиофармацевтических пре-паратов (РФП), меченных короткоживущим нуклидом Тс (технеций-99). Данный метод дает возможность как изучить статическую картину, так и регистрировать динамику перераспределения РФП [64, 65, 95].
В детской практике для исследования печени и желчевыводящих путей чаще всего проводятся гепатосцинтиграфия (гепатосканирование) и гепато-билисцинтиграфия (динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы). Методика гепатосцинтиграфии (гепатосканирования) основана на получении изображения печени и селезенки путем регистрации с помощью гамма-камеры или сканера излучения, исходящего от избирательно накапливающихся в этих органах РФП. Важными параметрами в диагностике заболеваний печени являются показатели «купферовского клиренса» относительно радиоактивных коллоидов. Показаниями к проведению гепатосцинтиграфии являются: гепатомегалия, гепатолиенальный синдром, спленомегалия, контроль состояния печени после хирургического вмешательства [95, 149].
В литературе описано шесть типов гепатосцинтиграмм у детей [65]: Г тип? характерен для? диффузного поражения органов., относительно равномерно распространяющегося- по всей паренхиме печени; что встречает-сяшри хроническом гепатите; Изображение органа при этом увеличено; контрастность левой и правой: долей снижена, изображение краев нечеткое; ІВтипхарактерен для:постнекротического цирроза печени. Изображение печени состоит из двух зон высокой- активности;, одна из которых располагается в правой доле печени,.а вторая — в левой; III? тип присущ циррозам печени; протекающим с выраженным; синдромом портальной гипертензиииувеличением селезенки; На? граммах отмечается уменьшение; размеровш деформация; контуров; печени с . равномернош контрастностью; а также значительное накопление: коллоидов в селезенке;. TV титнаблюдается:при умеренно выраженных застойных изменениях _ печений различного происхождения и в, случаях холестаза: вследствие; обтура1 цищ.атакжепри билиарном циррозе. Для гепатосцинтиграммгэтого типа характерно- выраженное: увеличение; изображения! печени, преимущественное левой; доли, а при билиарном циррозе:также повышенное; накопление кол-лоидовів-увеличенношселезенке;: V тип?характерен для?тяжелых нарушений: кровообращения? в малом и большом; круге с выраженными! застойными; изменениями в; печени; Значительно увеличено изображение всей печеншс резко выраженным диффузным распределением-препарата; VI; тип отличается наличием отдельных очагов пониженной интенсивности до полных дефектов изображения печени. 1.2:2.4. Магниторезонансная диагностика патологии гепатобилиарной системы у детеш Из всех описанных выше инструментальных методов, обследования только УЗИ" можно считать полностью безвредным: Однако при всей своей безвредности и информативности УЗИ не лишено недостатков. Так, по данным академика А.Ф: Цыба [175]., даже при внедрении в практическую меди цину УЗИ частота ошибок при общеклиническом обследовании пациентов с заболеваниями билиарного тракта остается чрезвычайно высокой и достигает 30 %. В связи с этим интерес представляет такой метод неинвазивной лучевой диагностики, как МРТ. За последнее десятилетие применения в России метод МРТ приобрел достаточную популярность, чему способствует безвредность исследования, доказанная многолетней практикой (уровень постоянного магнитного поля, создаваемого MP-аппаратом, не опасен для человека), неинвазивность, а также высокая диагностическая информативность [36 — 38, 71, 187, 188, 199]. Безвредность метода делает его предпочтительным в педиатрии [97, 148, 199]. В настоящее время в педиатрической практике прогрессируют дисме-таболические холепатии. Нарушение состава желчи (дисхолия) у детей чаще обусловлено локальным воспалительным процессом в желчевыводящих путях. К дисхолии приводят также нарушения общих обменных процессов, поражения печени. Прослеживается достаточно характерная «цепочка» развития заболеваний ГБС у детей: аномалия развития или положения желчного пузыря - дисфункция БТ - холецистохолангит - холелитиаз, которая, начинаясь в детском возрасте, нередко полностью реализуется у взрослых. Указанные обменные нарушения на раннем этапе также позволяет выявить МРТ (регистрируется неоднородный «слоистый» сигнал от желчи) [15, 19, 84, 85, 179, 185].
Трехмерное изображение позволяет исследовать желчные пути, ворота печени, а применение различных видов контрастных веществ, увеличивающих интенсивность сигнала от паренхимы и пораженного участка, делает метод более точным. В норме структура печени представляется гомогенной и умеренно интенсивной. Перипортальная жировая ткань позволяет отчетливо различать строение ворот печени [36 - 38, 74]. Таким образом, исследование печени с помощью метода МРТ позволяет определить диффузные изменения паренхимы — цирроз, портальную гипертензию, сосудистые пороки развития, опухоли, жировую инфильтрацию, метастатическое поражение [140]. С помощью МРТ возможно выявить наличие и степень развития коллатерального печеночного кровотока и сопутствующую патологию поджелудочной железы; изменения паренхимы печени при ожирении, метаболическом синдроме, эндокринных нарушениях, парентеральном питании, лекарственных поражениях печени, токсикоманиях [62, 67].
Особенности клинического течения патологии гепатобилиарной системы у детей в современных условиях
Диагноз устанавливался на основании анамнестических данных, объективного осмотра ребенка, лабораторно-инструментального обследования и подтверждался УЗИ ГБС с пробным желчегонным завтраком.
У 120 (79 %) детей диагностирована дисфункция БТ на основании определения ПДФ желчного пузыря при УЗИ. Изолированная дисфункция БТ была выявлена у 57 обследованных (37,5 %). Дисфункция желчного пузыря-более чем в 60 % случаев сочеталась с органической патологией. Воспалительные холепатии имели место у 77 детей (50 % обследованных). Дисфункция желчного пузыря в сочетании с холециститом выявлена у 30 детей (83 % от числа случаев холецистита в группе); с холангитом — у 18 детей (82 % от числа случаев холангита в группе); с холангиохолециститом — у 10 человек (52;7 % от числа детей, которым диагностирован холангиохолецистит).
Диффузные изменения печени и поджелудочной железы неясного гене-за констатированы у 18 человек (11 и 7 человек соответственно — 11,1 %). Сочетания аномалий и перегибов желчного пузыряс его дисфункцией имели место в 86 % случаев. Сочетания» аномалий и перегибов желчного пузыря-с органической патологией ГБС (холециститами, холангитами, холангиохоле-циститами) имели место в 45 % случаев. Таким образом, типичный диагноз сочетал в себе несколько клинических форм патологии ТЪС, например: хронический холецистит, гипомоторная дискинезия желчного пузыря; хронический холангиохолецистит, гипермоторная дискинезия желчного пузыря, перегиб желчного пузыря. Несмотря на выраженную клиническую картину, у 18 человек (11,8 %) I и II возрастных групп при УЗИ не было выявлено ни дисфункций БТ, ни воспалительных холепатии (см. табл. 3). У части из этих детей (6 человек -3,9 %) патологическими эхоскопическими признаками были аномалии развития (перегородки, перетяжки) и перегибы желчного пузыря. У 4 (2,6 %) детей регистрировались описанные выше диффузные изменения печени и поджелудочной железы неясного генеза.
Тип дискинезии. желчного пузыря, по нашим наблюдениям, в значительной степени определяли клинические проявления. Основными жалобами детей с дисфункцией БТ являлись боли в животе, в основном в области правого подреберья (100 детей — 65,8 %), а также в области эпигастрия, левом подреберье (24 ребенка - 15,8 %). У детей младшей возрастной группы боли часто локализовались в околопупочной области (22 ребенка - 14,5 %). Не всегда болевой синдром соответствовал классическим представлениям о характере болевого синдрома при определенном типе дискинезии желчного пузыря. Так, у 6 детей из 20 (30 %) с гипотоническим типом дискинезии желчного пузыря мы констатировали не тупые, давящего характера, боли, характерные для этого типа дискинезии, а боли колющего характера, довольно интенсивные, приступообразные. При гипертоническом типе дискинезии желчного пузыря 10 детей из 56 (18 %) характеризовали боли как давящие, распирающие. Иррадиация болей, если она имелась, была всегда характерной - вверх в правое плечо. Боли всегда были связаны с физической нагрузкой, приемом пищи. Частым симптомом у детей при наличии дисфункции БТ (120 детей) являлась горечь во рту — отражение моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта в целом (42 ребенка — 35 %). Тошнота часто наблюдалась во всех возрастных группах (73 ребенка — 60 %). По нашим наблюдениям, рвота при изолированной функциональной патологии не встречалась. У всех 120 детей с дисфункцией БТ определялась болезненность в точке Кера. Весьма часто (до 90 % случаев) регистрировался положительный симптом Грекова - Ортнера. Симптом Мерфи, по нашим наблюдениям, был положительным только при увеличенном застойном желчном пузыре (16 детей - 13 %). Реже (14 детей - 12 %), в основном при выраженном болевом синдроме, диагностировался положительный симптом Боаса справа.
По данным литературы [19, 21, 127, 136, 146, 151, 156, 161 - 165, 167] наиболее частой причиной дисфункции БТ у детей служит вегетативная дисфункция. Однако в наших исследованиях дисфункция БТ нередко наблюдалась и на фоне воспалительного процесса в желчном пузыре (63 ребенка — 52 %). Поэтому однозначно указать ее причину, мы считаем, невозможно.
Клиническое течение хронического холецистита в последние годы претерпело изменения. В изученной нами литературе 1950 - 80-х годов [10, 25, 99, 154] большое значение придавалось развитию вторичных воспалительных холепатий на фоне хронических очагов инфекции других систем и органов — хронического тонзиллита, синусита, пиелонефрита, аденоидов, кариеса и других заболеваний. По нашим наблюдениям, такие взаимосвязи не обнаружены. Данный феномен мы объясняем относительно меньшей распространенностью в педиатрической практике на современном этапе, чем в 1950 — 80-е годы, таких воспалительных заболеваний, как выраженный пиелонефрит, гнойный синусит и т.д. Кроме того, доступность в настоящее время высокоэффективных селективных антибактериальных препаратов способствует быстрому регрессу воспалительного процесса, профилактике осложнений со стороны других органов. Часты случаи сопряженности хронических воспалительных холепатий с неманифестно выраженной патологией других органов пищеварительной системы. У обследованных нами детей хронические воспалительные холепатий сочетались с гастритами в 20 % случаев, дуоденитами в 25 % случаев, с диспанкреатизмом в 5 % случаев и т.д.
Результаты радионуклидного исследования у детей с патологией гепатобилиарной системы
Печень имеет декстрапетальное расположение, увеличена во всех направлениях: краниокаудальный размер 205 мм (норма до 150 мм), косой продольный размер (на аксиальных срезах) до 217 мм (норма до 200 мм), косой поперечный — 133 мм (норма до 100 мм), имеет ровные и четкие контуры. Паренхима печени однородная, без очаговых изменений, но отмечается диффузное усиление MP-сигнала в Т2-взвешенном режиме. Внутрипеченочные сосуды не расширены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без признаков фиброза и локальной обструкции, содержимое эквивалентно жидкости. Ворота печени представлены печеночной артерией, общим желчным протоком и воротной веной. Общий желчный проток на всем протяжении (до впадения в двенадцатиперстную кишку) не расширен — 7 мм (норма до 8 мм), содержимое его однородное, без сужений и конкрементов по ходу протока. Ширина воротной вены 13 мм (норма до 15 мм). В воротах печени увеличенных лимфатических узлов нет.
Желчный пузырь в спавшемся состоянии, с четкими, ровными наружными контурами, стенка его несколько утолщена, размеры увеличены и составляют по продольной оси до 88 мм (норма до 50 мм). Структура желчного пузыря однородная, содержимое желчного пузыря эквивалентно интенсивности MP-сигнала жидкости (гиперинтенсивный MP-сигнал в Т2- и гипоин-тенсивный в Т]-взвешенных режимах). MP-данных о наличии конкрементов в желчном пузыре не получено. Селезенка не увеличена, имеет ровные контуры и однородную структуру. Ее размеры в пределах нормы и составляют: длина 114 мм, глубина 82 мм, ширина 35 мм.
Селезеночная вена значительно расширена (до 8 мм), брыжеечные сосуды без изменений. Корень брыжейки без особенностей. Поджелудочная железа расположена обычно. Железа не увеличена: головка 27 мм (норма до 35 мм), тело 22 мм (норма до 25 мм), хвост 21 мм (норма до 25 мм). Структура поджелудочной железы диффузно неоднородная. Ширина панкреатического протока на верхней границе нормы и составляет 3 мм (в норме 1—3 мм). Брюшной отдел аорты без патологических изменений, диаметр 17 мм. Нижняя полая вена не расширена, ее поперечный диаметр составляет 25 мм. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется. Заключение. Признаки гепатита (гепатомегалия и диффузное усиление сигнала в Т2-взвешенном режиме). Больная М., 6 лет Дата МРТ-исследования: 24.05.2000 г. Объем MP-томографии: аксиальные срезы - Т2 FRFSE, Ті FSE, STIR; фронтальные срезы - Tj FSE, Т2 FRFSE. Толщина срезов: 5 мм. Контрастирование не проводилось. По данным MP-томографии органов брюшной полости определяется следующее. Печень расположена обычно, имеет ровные и четкие контуры, размеры: краниокаудальный 138 мм, косой продольный (на аксиальных срезах) до 136 мм, косой поперечный 73 мм. Паренхима печени однородная, без очаговых изменений MP-изображения. Внутрипеченочные сосуды не расширены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, без признаков фиброзных изменений и локальной обструкции, содержимое эквивалентно жидко сти. Ворота печени представлены печеночной артерией, общим желчным протоком и воротной веной. Общий желчный проток на всем протяжении (до впадения в двенадцатиперстную кишку) не расширен — 3-4 мм, содержимое его однородное, без сужений и конкрементов по ходу протока. Ширина воротной вены 7 мм. В воротах печени увеличенных лимфатических узлов нет. Желчный пузырь с четкими, ровными наружными контурами, стенка не утолщена, размер по продольной оси до 50 мм, что превышает возрастную норму, по поперечной — 20 мм. Структура желчного пузыря достаточно однородная, содержимое желчного пузыря эквивалентно интенсивности MP-сигнала жидкости в Т2-взвешенной последовательности (гиперинтенсивный сигнал), но вместе с тем имеет место уровень жидкости с гиперинтенсивным МР-сигналом в Т"!-взвешенном режиме. Это может свидетельствовать о содержании в желчи большого количества белка в рамках воспалительных изменений в желчном пузыре. Селезенка не увеличена, имеет ровные контуры и однородную структуру. Ее размеры составляют: длина 55 мм, глубина 72 мм, ширина 30 мм. Поджелудочная железа без признаков очаговых образований, ее размеры составляют: головка 20 мм, тело 16 мм, хвост 13 мм. Имеется подчеркнутость контуров, обусловленная усилением интенсивности Т2- и Тгвзвешенных изображений в области тела и хвоста железы. Структура железы однородная, без очаговых образований. Панкреатический проток не расширен, диаметр его не превышает 3 мм. Парапанкреатическая клетчатка без признаков инфильтрации. Брюшной отдел аорты без патологических изменений, ее диаметр 10 мм. Поперечный диаметр нижней полой вены 13 мм. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не визуализируется. Заключение. MP-признаки холецистита в периоде выраженного обострения.
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")
