Введение к работе
Актуальность темы.
В детской кардиологии нарушения ритма сердца являются одной из наиболее актуальных проблем и регистрируются у 50-70% детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Бокерия Л.А. и соавт., 1998, Егоров Д.Ф. и соавт, 2006]. Брадиаритмии, к которым относятся брадикардии и атриовентрикулярные блокады, остаются одним их наиболее актуальных разделов детской аритмологии. Синусовая брадикардия является самой частой разновидностью брадиаритмий у детей [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987] и обнаруживается у 3,5% детей школьного возраста, нарушения атриовентрикулярного проведения в 0,5% случаев [Школьникова М.А., 1999].
Одной из наиболее актуальных задач клинической аритмологии детского возраста является выявление среди детей с аритмиями группы риска по развитию прогрессирующего нарушения функции синусового узла. Интерпретация возрастных норм частоты сердечного ритма зависит от «пороговых» значений, выход за которые следует рассматривать как патологию: тахи или брадикардию. Популяционные параметры частоты сердечных сокращений у детей представлены работами Davignon A. и соавт., 1980, Southall D., 1981, Rijnbeek P.R., 2001. К недостаткам этих исследований можно отнести небольшие объемы наблюдений, не превышающие 2141 детей. Из отечественных популяционных исследований можно отметить одно, включающее 1531 ребенка Бурятии [Макаров Л.М., Кисилева И.И. и соавт., 2006]. Ориентировочные нормативы частоты сердечных сокращений у детей в отечественной литературе представлены работами Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987, Осколкова М.К., Куприянова О.О., 1986. Таким образом, актуальной является разработка современных популяционных норм частоты ритма у детей Российской Федерации с определением минимально допустимых значений.
Показано, что синусовая брадикардия в 56% носит прогрессирующий характер вплоть до развития синдрома слабости синусового узла, на идиопатический вариант которого приходится около 3% от всех нарушений сердечного ритма у детей [Школьникова М.А. и соавт., 2003, Arnsdorf M.F, 2005]. Синдром слабости синусового узла ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти вследствие асистолии [Tsuji H., Larson M.G., at al., 1996]. Этиология и патогенетические механизмы первичного синдрома слабости синусового узла у детей изучены недостаточно, его исследованию в детском возрасте посвящены единичные работы [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987, 2006, Чернышова Т.В., 1992, Лебедева В.К., 2000].
Согласно современным представлениям, синдром слабости синусового узла является генерализованным поражением проводящей системы сердца на фоне выраженной электрической нестабильности различных отделов миокарда [Ferrer M., 1982, Кушаковский М.С., 1998]. Обсуждается значимость влияний центральной и вегетативной нервной системы, а также роль дегенеративных изменений и инфекционного поражения миокарда в развитии идиопатического синдрома слабости синусового узла [Покровский В.М., 2002, 2003, Шульман В.А., Егоров Д.Ф., 1995]. В настоящее время дискутируется роль аутоиммунного поражения проводящей системы сердца у взрослых больных с ишемической болезнью сердца и кардиомиопатиями [Данилова Т.А., Куприянова А.Г., 2004, Nicholson G.C., Dawkins R.Z.el al., 1977, Yamakawa K., Fukuta S et al., 1983]. Исследования роли аутоантител при синдроме слабости синусового узла у детей не проводилось. Учитывая, что в 75-80% при синдроме слабости синусового узла у детей не удается выявить этиологический фактор, актуальной представляется оценка роли иммунологических механизмов в развитии синдрома.
Взаимосвязь электрофизиологических и структурных изменений в сердце при нарушениях сердечного ритма показана в исследованиях Huikuri H.V. и соавт., 2001, Wolpert С. J., 2003, и практически не изучена при синдроме слабости синусового узла.
Недостаточные представления о механизмах развития синдрома слабости синусового узла сопряжены с трудностями в разработке патогенетической терапии. Требуют уточнения критерии неблагоприятного течения заболевания, факторы риска развития ремоделирования сердца, синкопальных и предсинкопальных состаяний.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования:
Выявить факторы неблагоприятного течения синдрома слабости синусового узла у детей для предупреждения прогрессирования заболевания.
Задачи исследования:
-
Установить допустимые границы нормальных значений частоты сердечных сокращений у детей в 7-16 лет.
-
Определить прогностическое значение степени и устойчивости синусовой брадикардии для формирования синдрома слабости синусового узла у детей.
-
Дать характеристику функционального состояния миокарда и проводящей системы сердца и оценить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла.
-
Установить роль аутоиммунных механизмов в развитии синдрома слабости синусового узла у детей.
-
Оценить эффективность и уточнить критерии оценки дифференцированной тактики лечения в зависимости от клинико-электрокардиографического варианта синдрома слабости синусового узла.
Научная новизна.
На основании анализа ретроспективных электрокардиограмм впервые показано, что устойчивая и длительная (не менее 3 лет) брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 2 перцентиля возрастных значений в 71% случаев ассоциируется с развитием синдрома слабости синусового узла у детей.
Показано, что адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла снижены и зависят от степени тяжести заболевания. Показано, что в 41% случаев изменения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца сопровождаются изменением морфометрических характеристик миокарда, что ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний.
Впервые установлено, что уровень аутоантител к проводящей системе сердца отражает степень поражения синусового узла и максимально повышен у детей с неблагоприятным течением заболевания с развитием синкопальных состояний.
Показано, что совокупная оценка электрофизиологических изменений (степень брадикардии по данным минимальных значений частоты ритма в клиноположении, в дневное время, максимальной продолжительности пауз ритма), морфо-функциональных характеристик (увеличение полости левого желудочка более 95%0), а также высоких титров антикардиальных антител 1:160 ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний.
Практическая значимость.
На основании анализа стандартных электрокардиограмм установлено, что нижними границами нормальных значений частоты сердечных сокращений в покое для детей 7-8 лет является 64 в минуту, для детей 9-12 лет - 57 в минуту, для детей 13-16 лет - 54 в минуту.
Уточнены критерии диагностики и сформулированы электрокардиографические критерии прогрессирования брадикардии с развитием различных вариантов синдрома слабости синусового узла.
Дети с устойчивой и длительной (не менее 3 лет) синусовой брадикардией с частотой сердечных сокращений менее 2 перцентиля относительно возрастных норм для выявления степени нарушения функции синусового узла и предупреждения прогрессирования заболевания нуждаются в комплексном обследовании с определением исходного функционального состояния синусового узла в покое, адаптационных возможностей частоты ритма при физической нагрузке по данным тестов с минимальной физической нагрузкой, клиноортостатической пробы и тредмил-теста, суточной динамики частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования, морфометрического и функционального состояния миокарда по данным эхокардиографического обследования, а также иммунологическом исследовании на содержание антикардиальных антител.
Назначение стимулирующей терапии ассоциируется с предотвращением развития повторных синкопальных и предсинкопальных состояний у детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла. Динамика максимальной продолжительности пауз ритма, минимальной дневной и максимальной ночной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования служит дополнительным критерием эффективности лечения детей с синдромом слабости синусового узла.
Предложена методика прогнозирования характера течения синдрома слабости синусового узла, основанная на совокупной оценке степени брадикардии по данным стандартной электрокардиографии, минимальных значений частоты ритма в дневное время и максимальной продолжительности пауз ритма по данным Холтеровского мониторирования, дилатации полости левого желудочка по данным эхокардиографии, высоких (1:160) титров антител к проводящей системе сердца.
Предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдромом слабости синусового узла с учетом степени и устойчивости брадикардии на стандартной электрокардиограмме, адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, суточной динамике частотных показателей, мофро-функционального и электрофизиологического состояния миокарда и проводящей системы сердца, а также содержания антикардиальных антител.
Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практику Детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений сердечного ритма, отделения клинико-интервенционной аритмологии, отделения наследственной патологии сердечно-сосудистой системы ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, детского кардио-ревматологического диспансера г. Москвы.
Публикации и апробация работы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 21 печатной работе.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и конгрессах:
- VI Конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей», Москва, 2000, Москва.
- Всерососсийский Симпозиум «Синдром удлиненного интервала QT», 2001, Москва.
- II Российская Конференция молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 2001, Москва.
- Конгресс «Кардиостим 2002 и 2004», Санкт-Петербург.
- Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2002, 2004, 2006», Москва.
- II, III, IV, V Росс. Конгрессы «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2003, 2004, 2005, 2006, Москва.
- Пятая всероссийская конференция «Современные возможности Холтеровского мониторирования», 2004, Санкт-Петербург.
- I Всероссийский съезд аритмологов, 2005, Москва.
- Российский Национальный Конгресс кардиологов (ВНОК) «От диспансеризации к высоким технологиям», 2006, Москва.
- The 32 th Congress of the International Society of Electrocardiology, 2005, Gdansk, Polish.
- International Workshop on Cardiac Arrhythmias, 2005, Venice, Italy.
Работа выполнена в Детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор – доктор медицинских наук, профессор А.Д.Царегородцев, главный врач – доктор медицинских наук Г.Г.Осокина, руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор М.А.Школьникова).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 41 таблицей. Библиографический указатель включает 273 источника литературы (78 отечественных и 195 зарубежных авторов).
