Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Клинико - эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции у детей 12
1.2. Микробиоценоз кишечника и его значение в поддержании колонизационной резистентности 24
1.3. Биохимическая активность нормальной микрофлоры при заболеваниях желудочно-кишечного тракта 30
ГЛАВА II. Объект и методы исследования 37
2.1. Объект исследования 37
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Клинические методы исследования 39
2.2.2. Иммунологические методы исследования 42
2.2.3. Метод газо-жидкостной хроматографии определения уровня и спектра летучих жирных кислот 42
2.2.4. Биометрические исследования 45
ГЛАВА III. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 46
3.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 46
3.2. Клиника ротавирусной инфекции у наблюдаемых больных 55
ГЛАВА IV. Состояние метаболической активности микробиоценоза кишечника и секреторного иммуноглобулина А, при ротавирусной инфекции у детей 72
4.1. Изменения метаболической активности микробиоценоза кишечника у детей с ротавирусной инфекцией в возрасте 0 - 1 и 1- 3 лет 72
4.2. Изменение уровня секреторного IgA в кале, как показателя местного иммунитета, у детей с ротавирусной инфекцией в возрасте 0 - 1 и 1 - 3 лет 93
4.3. Особенности метаболической активности микробиоценоза кишечника и уровня секреторного IgA в кале у детей 0 - 1 и 1 - 3 лет в зависимости от характера течения ротавирусной инфекцией 100
ГЛАВА V. Оценка эффективности различных методов лечения 108
Заключение 142
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список литературы 154
- Микробиоценоз кишечника и его значение в поддержании колонизационной резистентности
- Метод газо-жидкостной хроматографии определения уровня и спектра летучих жирных кислот
- Клиника ротавирусной инфекции у наблюдаемых больных
- Изменения метаболической активности микробиоценоза кишечника у детей с ротавирусной инфекцией в возрасте 0 - 1 и 1- 3 лет
Введение к работе
Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одной из актуальных проблем здравоохранения во всем мире. В нашей стране общая заболеваемость кишечными инфекциями у детей остается на высоком уровне, устойчиво занимая 2 место среди всех инфекционных заболеваний. В последние годы до 70% случаев ОКИ у детей связывают с вирусным поражением (Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Аксенов О.А. 2005г.). В России этиологическое подтверждение находит в основном, ротавирусный гастроэнтерит, частота которого в заболеваемости ОКИ колеблется в различных исследованиях от 9 до 75%о. В последние годы, практически во всех районах РФ происходит неуклонный рост заболеваемости ротавирусной инфекцией (Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А. 2004г.). По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 180 млн. заболеваний ротавирусной инфекцией и около 600 тыс. из них с летальным исходом (Учайкин В.Ф.Б 2005, Logan С, 2006, Berkova Z., 2007, Widdowson М-А., 2007).
По мнению Г.Г.Онищенко (2006), А.В. Горелова и соавт. (2005), повсеместная распространенность, высокая частота развития тяжелых и осложненных форм болезни, летальность у детей раннего возраста ставят эту проблему в ряд наиболее социально значимых, что предопределяет важность дальнейшей разработки и совершенствования терапии ротавирусной инфекции.
Между тем, неоднозначные взгляды ученых на патогенез заболевания, многообразие клинических проявлений, трудности лабораторной диагностики, определяют необходимость дальнейшей разработки вопросов в изучении проблемы ротавирусной инфекции.
Несмотря на широкую распространенность диагностика вирусных диарей на современном этапе испытывает определенные трудности. Только 12,5%) заболеваний расшифровываются с помощью рутинных методов лабораторной диагностики, тогда как современные методы исследования, такие как ПЦР,
дающие высокий процент этиологической расшифровки (61.2%), еще не получили широкого внедрения в работу практического здравоохранения.
Одним из факторов, определяющих тяжесть ОКИ, продолжительность, исходы, сроки санации от возбудителя является состояние микробиоценоза кишечника (Тихонова О.Н., Новокшенов А.А., 2006). Роль нормальной микрофлоры кишечника при ОКИ заключается в поддержании механизмов естественной резистентности за счет конкуренции с патогенами за рецепторы слизистой оболочки на стадии их первичной адгезии и колонизации [48, 111]. Под влиянием эуфлоры происходит активация системы комплемента и фагоцитоза, усиление выработки IgM и секреторного IgA, что играет важную роль в санации организма от возбудителя. Бактерии участвуют в пищеварении и обеспечении организма хозяина веществами, необходимыми для энергетических и пластических процессов, образуя своеобразный метаболический реактор. Они участвуют в антиинфекционной защите, формируя колонизационную резистентность слизистых оболочек, и вырабатывают значительные количества разнообразных физиологически активных соединений, контролирующих многие процессы в макроорганизме.
Между тем известно, что уже с первых дней развития ротавирусной инфекции у 68% больных имеет место нарушение количественного и качественного состава микрофлоры кишечника (Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Аксенов О.А., 2005). На фоне дисбиоза кишечника изменяется рН кишечного химуса, еще более снижается его ферментативная активность, прогрессирует дисахаридная недостаточность, что способствует длительно сохраняющейся осмотической диарее и продолжающемуся вирусовыделению [4, 44].
В настоящее время продолжается поиск новых диагностических методов комплексной оценки состояния кишечной микрофлоры у детей на фоне инфекционных и неинфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Классический микробиологический метод диагностики состояния и нарушения микробиоценоза кишечника способен выявить лишь те или иные
7
отклонения в количественном составе и не позволяет оценить
функциональное состояние микроорганизмов - обитателей преэпителиальной зоны. Поэтому в последние годы большую актуальность приобрели поиски экспресс методов диагностики, позволяющих в короткие сроки определить состояние кишечной микрофлоры [1]. Одним из перспективных направлений изучения микроэкологии кишечника в норме и при патологии является метод газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ), основанный на определении метаболической активности микрофлоры по спектру жирных кислот (ЛЖК), которые представляют собой конечные продукты ферментации сахаролитической анаэробной микрофлоры (бифидобактерий, бактероидов, фузо-, эубактерий) (Белобородова Н.В., 2000, Мазанкова Л.Н., 2005, Кондракова О.А., 2005, Ильина Н.О., 2006). Известно, что при различных патофизиологических состояниях ЖКТ и его заболеваниях процесс образования, всасывания и утилизации ЛЖК нарушается, поэтому общая концентрация и соотношение отдельных ЛЖК в фекалиях меняются. Различные отклонения от нормы уровня и спектров этих метаболитов могут служить биохимическими маркерами структурных и функциональных нарушений кишечной микрофлоры у детей в зависимости от тяжести и характера течения ротавирусной инфекции.
Цель исследования:
Определить значение метаболической активности микрофлоры кишечника в патогенезе РИ у детей и оценить ее влияние на характер течения заболевания для совершенствования этиопатогенетической терапии.
Задачи исследования:
Изучить клинические аспекты ротавирусной инфекции у детей от 0 до 3 лет на современном этапе.
Исследовать состояние метаболической активности кишечной микрофлоры у больных ротавирусной инфекцией по уровням и спектрам летучих жирных кислот.
3. Определить содержание секреторного иммуноглобулина А у детей с
ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста и характера течения
заболевания.
4. Выявить взаимосвязь показателей метаболической активности микрофлоры
кишечника с уровнем slgA и определить их влияние на характер течения
заболевания.
5. Оценить влияние современных средств этиопатогенетической терапии (КИП, арбидол, споробактерин, бифиформ) на метаболические процессы в кишечнике и обосновать дифференцированные подходы к их назначению в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей.
Научная новизна:
Впервые на современном уровне с использованием высокоинформативных методов проведено комплексное исследование, включающее изучение метаболической активности микробифлоры кишечника по уровню и спектру ЛЖК и состояние местного иммунитета по содержанию slgA в сопоставлении с клиническими проявлениями и характером течения ротавирусной инфекции у детей. В результате проведенных исследований установлено, что изменение уровня и спектра ЛЖК, а так же содержание slgA в копрофильтрате адекватно отражают характер и глубину микроэкологических и метаболических нарушений в кишечнике и играют важную роль в патогенезе ротавирусной инфекции у детей. Изучаемые показатели являются объективными и информативными критериями прогнозирования негладкого течения болезни. Впервые благодаря сравнительному анализу терапевтической эффективности ряда изучаемых препаратов (КИП, арбидол, споробактерин, бифиформ) и определение их влияния на метаболическую активность микрофлоры кишечника разработан дифференцированный подход к назначению этиопатогенетической терапии у детей, больных ротавирусной инфекцией.
Практическая значимость: 1. Исследование метаболической активности микрофлоры кишечника по уровням и спектрам ЛЖК и slgA в копрофильтрате в режиме реального
9 времени позволяет оценить степень функциональных и микроэкологических нарушений в кишечнике у детей с ротавирусной инфекцией и могут быть использованы как дополнительные прогностические критерии характера течения заболевания.
2. Определение ЛЖК и slgA у больных ротавирусной инфекцией с учетом клинических проявлений болезни позволяют дифференцированно подходить к назначению этиопатогенетической терапии. Положения, выносимые на защиту
Клинико-лабораторные проявления ротавирусной инфекции зависят от возраста детей, формы тяжести и характера течения заболевания.
Снижение уровня и спектра ЛЖК в фекалиях в острый период РИ адекватно отражает характер и глубину микроэкологических нарушений в кишечнике, отрицательно влияет на состояние местного иммунитета, замедляет процессы выздоровления и санацию от возбудителя.
Комплексное изучение метаболической активности микрофлоры кишечника (по уровню и спектру ЛЖК) и содержания slgA в копрофильтрате позволяет оптимизировать этиопатогенетическую терапию больных ротавирусной инфекцией.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Городская клиническая детская инфекционная больница №1» (г. Красноярск), МУЗ «Абаканская инфекционная больница» (Республика Хакасия), инфекционных отделений Красноярского края и РХ. Основные положения исследования используются в учебном процессе кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО КрасГМУ МЗ и СР РФ. Результаты работы использованы на научно-практических конференциях и семинарах для работников здравоохранения г. Красноярска, Красноярского края и Республики Хакасия. Материалы исследования включены в учебное пособие, утвержденное ЦКСМ «Кишечные инфекции у детей. Клиника, диагностика, лечение», которые внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города и края. В
10 ходе работы получено 2 свидетельства рационализаторских предложений, касающихся усовершенствования способов лечения РИ у детей. Личный вклад автора в проводимое исследование
Лично автором проведено планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации. Автором непосредственно проведен набор клинического материала (включая курацию больных), обеспечение комплекса запланированных исследований, создание базы данных, статистическая обработка и анализ материала, написание публикаций, учебно-методического пособия и диссертации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции «Неотложные состояния в педиатрии» (Красноярск, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007), VIII Восточно-сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2008), IV, VI, VII Конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей» (Санкт-Петербург, 2008), Краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Красноярск, 2009), III Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2009), на проблемной комиссии по педиатрии, детской хирургии и медицинской генетики Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 1 статья, 1 учебное пособие. Получена справка о приоритете на изобретение по заявке № 2009100609/14(000741) «Способ
11 прогноза течения ротавирусной инфекции у детей» от 11.01.2009г. Зарегистрированы в КрасГМУ 2 рационализаторских предложения. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах печатного текста, содержит 32 таблицы, 19 рисунков, 5 выписок из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 204 источника, из них 124 работы отечественных и 80 зарубежных авторов.
Микробиоценоз кишечника и его значение в поддержании колонизационной резистентности
По современным представлениям важным звеном в системе защиты организма и сохранении постоянства его внутренней среды является нормальная микрофлора кишечника, значение которой определено еще со времен И.И.Мечникова [71, 115].
Нормальную микрофлору кишечника называют еще «экстракорпоральным органом». Она представлена преобладающими в количественном отношении (80%) анаэробными микроорганизмами (бифидобактерии, лактобациллы, бактероиды, вейонеллы, пептострептококки. клостридии), аэробами (кишечная палочка, лактозонегативные энтеробактерии (протей, энтеробактер, цитробактер, энтерококк) и остаточной микрофлорой [9, 71,74, 98,169]. С современных позиций нормальную микрофлору кишечника (микробиоценоз) можно рассматривать как совокупность облигатных (индигенных) микроорганизмов, заселяющих пищеварительный тракт и обеспечивающих как неспецифический микробиологический, так и иммунологический барьер защиты от патогенных микробов и других экзогенных факторов агрессии [59, 107, 121, 133]. Микробиологический барьер обеспечивает колонизационную резистентность, конкуренцию с патогенами за питательные вещества и метаболиты, продукцию бактерицидных субстанций, ингибирующих размножение патогенов и их адгезию на рецепторах эпителиоцитов кишечника и т.д. [16, 61, 71, 86, 98, 107, 108]. К защитным функциям нормофлоры кишечника относятся также стимуляция и стабилизация целостности эпителия кишечной стенки (цитомукопротективный эффект), активное участие в дифференциации лимфатических органов желудочно-кишечного тракта и регуляцию функций как местного (кишечного), так и гуморального иммунитета [9, 61, 107, 108]. Формирование и функционирование иммунной системы организма происходит в два этапа. Первый этап - качественный и антигеннезависимый, развивающийся в период эмбриогенеза и второй этап - количественный и антигензависимый, начинающийся после рождения человека и заселения микробами слизистых оболочек, в том числе и ЖКТ. В первые часы жизни ребенка лимфоидная ткань ЖКТ получает мощную стимуляцию заселяющейся микрофлорой, в результате чего быстро начинает нарастать количество интраэпителиальных лимфоцитов и клеток, продуцирующих иммуноглобулины, как в лимфоидных фолликулах, так и в собственной пластинке и соответственно повышается концентрация сывороточных иммуноглобулинов [58, 116]. Лимфоидная ткань, ассоциированная с ЖКТ, в основном продуцирует IgA . При этом энтероциты играют важную роль в транспорте синтезированного IgA на поверхность слизистой оболочки кишечника, а затем в его секреторную жидкость в виде секреторного Ig А. Таким образом, становление собственного кишечного иммунитета происходит, в период ранней микробной колонизации кишечника [35, 58, 119, 165, 177]. В результате антигенной стимуляции микрофлорой кишечника в организме ребенка формируется и поддерживается общий пул иммуноглобулинов, а образующийся защитный слой, состоящий из слизи, секреторных Ig A, Ig М и микрофлоры покрывает всю поверхность ворсин кишечника, препятствуя проникновению микробов в эпителий, нейтрализуя вирусы, задерживая проникновение в кровь растворимых антигенов. [71, 196]. В норме преобладающим среди классов иммуноглобулинов в кишечнике является секреторный IgA [107, 180]. Интересно, что М-клетки захватывают преимущественно антигены в комплексе с Ig А с последующей продукцией IgA. SIg А, который синтезируется в виде димера, хорошо приспособлен к функционированию в кишечнике, так как резистентен к воздействию протеолитических ферментов. SIg А не является спутником воспаления. Он связывает антигены на поверхности слизистой оболочки, препятствуя проникновению их внутрь организма и тем самым, предотвращая развитие воспаления [48].
Иммунобиологические взаимоотношения в системе «организм - индигенная флора» имеют огромное значение в поддержании здоровья в целом и формировании иммунологической толерантности [19, 48, 87]. Иммунная функция микрофлоры включает синтез факторов иммунной защиты -лизоцима, пропердина, комплемента, slgA, активацию фагоцитоза, стимуляцию системы цитокинов и интерферонов [107]. По данным Е.А. Корниенко (2006), Л.И. Кафарской с соавт. (2006), СВ. Бельмер (2007) на протяжении относительно долгого времени после рождения эти системы остаются незрелыми, либо качественно наивными («необучаемыми»): у детей число IgA-синтезирующих плазматических клеток слизистой оболочки приближается к норме взрослых лишь ко второму году жизни, а количество мукозных IgA - к 6 - 8 годам [10, 48, 80]. По данным этих же авторов, созревание иммунной системы определяется контактами новорожденных с бактериальными и пищевыми аллергенами, в том числе и при участии бактерий нормальной флоры кишечника, которые обладают иммуномодулирующими свойствами [48, 71, 80].
Ряд авторов (Е.А.Корниенко, 2006, С.В.Бельмер, 2006, Н.И.Урсова, 2006, Д.В.Усенко 2007, C.M.Galdeano, 2007) отмечают, что бифидо- и лактобактерии оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника [9, 48, 107, 108, 116, 168, 184]. Установлено, что лактобактерии обладают способностью активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию IgE [48]. Иммуномодулирующее действие лактобацилл, в первую очередь, связывают с присутствием в их клеточной стенке пептидогликанов и тейхоевых кислот, известных поликлональных индукторов иммуномодуляторов [139, 149]. В.breve, проявляя адьювантную активность, усиливают продукцию антигенспецифичных Ig А [58]. Эшерихии коли в кишечнике человека также появляются в первые дни жизни после рождения и инициируют синтез секреторных IgA, поддерживая в физиологически активном состоянии местный иммунитет [71].
Как отмечает В.А. Александрова (2006), в основе противовирусного действия секреторного Ig А лежит инактивация вируса, а также блокирование специфических рецепторов на поверхности мембран эпителиальных клеток, выстилающих слизистые оболочки. Автором было также показано, что секреторный Ig А, образуя иммунные комплексы, способствует деградации вирусов и стимулирует образование бокаловидными клетками муцина, который может ингибировать репликацию ротавирусов [3].
Метод газо-жидкостной хроматографии определения уровня и спектра летучих жирных кислот
Отбор больных осуществлялся методом сплошной выборки по мере поступления в стационар. Поскольку у основной массы наблюдаемых больных при поступлении не было указаний на этиологию заболевания, большое внимание уделялось анамнезу и данным объективного осмотра, определяющим их общее состояние и тип диареи.
На каждого наблюдаемого ребенка была заведена специально разработанная нами анкета, в которой отражены основные анамнестические данные, характеризующие особенности состояния здоровья родителей, течение беременности у матери, периода новорожденности и первого года жизни ребенка, характер вскармливания, перенесенные им заболевания; история настоящего заболевания, динамика развития клинических симптомов, результаты лабораторных исследований. Динамическое наблюдение за больными осуществлялось на протяжении всего периода пребывания в стационаре. Ежедневно оценивалось состояние и самочувствие ребенка. Обращалось внимание на психоэмоциональный статус (сон, активность, настроение, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит, состояние кожного покрова (яркость, сухость, влажность), наличие и выраженность признаков обезвоживания. Особое значение уделялось состоянию желудочно-кишечного тракта (наличие метеоризма, урчания, болей в животе, рвоты). Визуально определялся характер испражнений, регистрировались все порции стула. В анкетах детей контрольной группы также были отображены основные анамнестические данные, результаты клинического осмотра и проводимого исследования.
Наблюдение дополнялось общепринятыми клиническими методами обследования, которые проводились всем больным при поступлении и при выписке из стационара: общий анализ крови, общий анализ мочи, расширенная копрограмма, исследование кала на яйца гельминтов и простейших. По показаниям больным назначалось биохимическое исследование крови с определением концентрации основных электролитов в плазме (К+, Na+), общий белок и фракции, сахар крови. Кровь на общий белок и его фракции исследовалась на биохимическом анализаторе «Microlab 300» и УЭФ - 01 «Астра», содержание электролитов плазмы крови на анализаторе электролитов ЭЦ - 59 авто в клинико-биохимической лаборатории Абаканской инфекционной больницы (зав. лабораторией -Н.В. Фоменко).
Всего выполнено 300 анализов крови, 300 анализов мочи и 260 копрограмм. Кал на яйца глистов был исследован у всех 130 больных. Для выяснения этиологии заболевания, всем больным в динамике проводилось бактериологическое и вирусологическое исследование испражнений на наличие патогенных, условно-патогенных микроорганизмов, ротавирусного антигена. Идентификация выделенных культур и изучение их свойств производилось по общепринятой методике.
Лабораторная оценка микробиоценоза кишечника проведена у 19 больных в динамике: в остром периоде (1-3 сутки) заболевания и перед выпиской из стационара. Бактериологические и микробиологические (по методу Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской) исследования проводились в бактериологической лаборатории Абаканской инфекционной больницы (зав. лабораторией - Н.И. Кожуховская).
Для определения антигена ротавируса в фекалиях использован метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с готовым набором реагентов «Ротавирус - антиген - ИФА - Бест» ЗАО «ВЕКТОР - БЕСТ» г. Новосибирск. Принцип метода заключается во взаимодействии антигена ротавируса с моноклональными антителами, иммобилизованными в лунках полистиролового планшета. Комплекс «антиген - антитело» выявляют с помощью иммуноферментного конъюгата. После удаления, не связавшегося комплекса, инкубации с раствором ТМБ (тетраметилбензидина), происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски прямо пропорциональна концентрации антигена ротавируса в анализируемых пробах. Реакцию останавливают добавлением стоп-реагента и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм.
Исследование содержания секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате, определение метаболической активности микрофлоры кишечника по уровню и спектру летучих жирных кислот изучено у 100% наблюдаемых больных в остром периоде (первые два дня с момента поступления) и на 7-й день болезни. Анализ полученных результатов оценивался по группам в зависимости от возраста детей, этиологии, тяжести и характера течения заболевания. Характеристика групп дается по ходу изложения материала.
Иммунологические исследования были проведены на базе иммунологической лаборатории Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД (зав. лабораторией, Е.П.Иптышева, главный врач Н.С.Кангаров).
Забор кала для иммунологического исследования проводился в стерильные стеклянные флаконы. На 1г. фекалий добавляли 10 мл физиологического раствора, перемешивали при комнатной температуре и центрифугировали 10 минут при 6000 об./мин. Надосадочную жидкость замораживали до постановки анализа.
Количественное содержание секреторного иммуноглобулина A (slg А) в копрофильтратах определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. В реакции были использованы моноклональные антитела к секреторному компоненту slg А, полученные ЗАО «ВЕКТОР - БЕСТ» г. Новосибирск.
Клиника ротавирусной инфекции у наблюдаемых больных
Диагноз «кишечная инфекция» является собирательным и объединяет ряд этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных болезней. От своевременности постановки этиологического диагноза в большой мере зависят исходы заболевания. Однако, придавая большое значение этиологической расшифровке ОКИ, приходится все же признать, что этот путь для практического здравоохранения малоперспективен. Существующие традиционные методы лабораторной диагностики кишечных инфекций позволяют лишь ретроспективно установить этиологию, причем не более чем в 60% случаев, а методы экспресс-диагностики еще не получили широкого внедрения в практику, поскольку требуют дорогостоящего оборудования, специальных условий, многочисленного штата сотрудников [61, 70].
Необходимо также учитывать и то, что результаты этиологической расшифровки могут быть получены, за некоторым исключением, лишь на 3-й сутки и позже, когда они в большинстве случаев уже не имеют существенного клинического значения. Не имеют они и эпидемиологического значения, поскольку больной наиболее опасен для окружающих, в основном, в первые дни заболевания. Точное знание этиологического фактора не добавляет существенной информации для разработки профилактических мероприятий, так как система предупредительных мер при всех кишечных инфекциях однотипна и проводится по единому плану, вне связи с этиологическим фактором.
Подобные обстоятельства позволили экспертам ВОЗ при невозможности этиологической расшифровки в раннем периоде заболевания рекомендовать для практического здравоохранения упрощенную классификацию ОКИ, в основе которой лежит не столько нозологический, сколько патогенетический подход и выделяется два типа диареи - инвазивные и водянистые [83].
Инвазивный тип диареи развивается при бактериальных кишечных инфекциях, в его основе лежит воспалительный процесс, обусловленный инвазией возбудителя в кишечную стенку любого отдела желудочно-кишечного тракта. Бесспорным критерием этого типа диарей является стул с наличием патологических примесей, воспалительных изменений в копрограмме и анализе периферической крови.
Водянистые диареи, как секреторные (бактериальные), так и осмотические (вирусные), протекают с вовлечением в патологический процесс преимущественно тонкого отдела кишечника, а в патогенезе их развития лежит не воспалительный процесс, а гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами, либо дисахаридазная недостаточность и нарушения всасывания [60, 74]. Для них характерно сочетание обильного водянистого стула с отсутствием в копрограмме большого количества лейкоцитов и эритроцитов, а в гемограмме — выраженного сдвига со стороны формулы крови. Данное деление является условным, поскольку при одних и тех же инфекциях могут иметь место оба типа диарей. Кроме того, не исключается возможность развития смешанного типа диарейного синдрома, имеющего признаки как секреторной, так и инвазивной диареи и возникающего в основном при микст-инфекциях.
Определение типа инфекционной диареи на первом этапе предварительной диагностики ОКИ является важным для своевременного назначения адекватной терапии, целенаправленного лабораторного обследования и правильного размещения больных в условиях стационара, исключающего возможность внутрибольничного инфицирования.
Согласно современной этиопатогенетической классификации ОКИ, ротавирусная инфекция — типичная осмотическая диарея. Ротавирусная инфекция может протекать в различных клинических вариантах - от субклинических форм, которые бывает трудно разграничить с бессимптомным носительством, до тяжелейших форм гастроэнтерита с развитием эксикоза II— III степени и гемодинамических нарушений [83, 95]. Наиболее характерными проявлениями ротавирусной инфекции служат рвота, водянистая диарея, температурная реакция. Указанные симптомы отмечаются у 90% заболевших детей и возникают почти одновременно, чаще - в первый день болезни [23, 95, 105].
Нами проведен комплексный анализ клинической картины и результатов лабораторного обследования у 130 детей больных ротавирусной инфекцией. Клинические особенности ротавирусной инфекции рассмотрены в зависимости от возраста в группах: 0 -1 год (65 чел.) и 1 -3 года (65 чел.).
Острое начало заболевания имело место у 99% (129) больных, причем у 67,7% (88 чел.) из них инфекция начиналась с одновременного появления рвоты и жидкого стула на фоне повышения температуры тела. Рвота, являясь одним из важных, почти постоянных симптомов РИ, встречалась у 86,9% (113 чел.) больных (табл.3.2.1).
Среди детей в возрасте до 1 года рвота имела место у 80%, 1 - 3 лет у 93,8% больных (р 0,05). Как правило, у детей обеих возрастных групп рвота появлялась в 1-2-й дни болезни. Частота появления рвоты уже в 1-й день болезни нарастала по мере увеличения возраста детей: с 61,5% у детей первого года, до 80% - у детей 1 - 3 лет (р 0,05). У каждого третьего ребенка от 1 до 3 лет появление рвоты предшествовало диареи (29,2%), в то время как у детей первого года такая последовательность появления рвоты и стула выявлена только у 7,7% больных (р 0,001).
Кратность рвоты у детей обеих возрастных групп была приблизительно одинаковой. В большинстве случаев (70,8%) кратность рвоты варьировала от 2 до 4 раз, у 18,6 % детей рвота была многократной до 5-10 раз в сутки. В таких случаях рвота, как правило, опережала диарею, что зачастую затрудняло диагностику заболевания. Часто рвота возникала после еды и питья, нередко сочеталась с жалобами на тошноту, иногда в рвотных массах содержалась слизь. У большинства больных (80%) рвота отмечалась в течение 2-3 дней, у 6,9% - сохранялась до 4-5 дней. Почти все больные с длительно сохраняющейся рвотой (7,1%) - были дети первого года жизни, и лишь в 0,9% -1-3 лет (р 0,01). Отсутствие рвоты также достоверно чаще регистрировалось
Изменения метаболической активности микробиоценоза кишечника у детей с ротавирусной инфекцией в возрасте 0 - 1 и 1- 3 лет
Ротавирусная инфекция имеет сложный генез диарейного синдрома, включающий два основных компонента: секреторный и осмотический. Патогенез диареи можно разделить на 2 фазы: энтеротоксигенную (обусловленную воздействием NSP4 пептида и, возможно, других белков ротавируса) и энтеронейрогенную (обусловленную опосредованными эффектами, возникающими в результате ишемии ворсинок и активации нервной системы кишечника, вызывающие вторичную мальабсорбцию в результате деструкции энтероцитов) [95]. Вместе с тем, доказана высокая частота развития дисбактериоза в острый период РИ [17, 31, 79, 105]. С современных позиций, одним из наиболее важных факторов, оказывающих влияние на течение ОКИ, в т.ч. и РИ, особенно у детей раннего возраста, является состояние микробиоценоза кишечника [28, 84].
В обзоре литературы мы отмечали, что микрофлора создает для толстокишечного эпителия как энергетическую, так и сырьевую базу синтетической деятельности. На этой основе и строится метаболическая активность эпителиальных, в частности бокаловидных клеток, синтезирующих гликопротеиды, формирующих гликокаликс и входящих в состав слизи. Муцин выделяется в просвет кишечника. Гликопротеиды представляют собой полипептиды к остову которых прикреплены олигосахаридные фрагменты. Последние являются пищевыми субстратами для сахаролитических анаэробов, которые, как уже указывалось выше, расщепляют гликозидные связи олигосахаридных веток. Образующиеся при этом моносахариды, транспортируются в цитоплазму бактерий и подвергаются ферментации до ЛЖК, которые затем всасываются и утилизируются эпителиальными клетками. Таким образом, происходит циркуляция углерода от сахаролитических анаэробов к эпителию и обратно в рамках единого трофического цикла, симбиотической системы микрофлора - эпителий. Этот углеродный цикл не имеет замкнутого характера. Часть углерода моносахаридов «сгорает» до СОг, часть гидроксильных атомов водорода восстанавливается до водорода и высвобождается через кровоток и легкие, а также в составе кишечных газов. Следует отметить, что такое превращение претерпевает не весь углерод, поступающий в эпителий в форме ЛЖК. Часть его возвращается в просвет кишки в виде бикарбонат-ионов. Окислительное элиминирование углерода из циркуляции компенсируется поступлением из верхних отделов кишечника субстратов, в частности полисахаридов различных пищевых волокон [8].
Рассмотренный обменный цикл и нормальное его функционирование имеет критически важное значение и для эпителия, и для популяции анаэробов -сахаролитиков. Поэтому анаэробы, продуцирующие в толстой кишке ЛЖК, следует рассматривать как базовые виды, непосредственно обеспечивающие нормальное функционирование эпителия. Из этого следует, что функциональные нарушения деятельности кишечника обычно обусловлены воздействием именно на эту группу бактерий. Очевидно, что вызывать такие «возмущения» могут факторы, непосредственно или косвенно действующие на сахаролитические анаэробы. Например, метаболическая активность последних зависит от окислительно-восстановительного потенциала среды: выраженное понижение его приводит к ингибированию метаболизма анаэробов. Типичным фактором воздействия являются острые кишечные инфекции.
В настоящее время метаболическим эффектам индигенной флоры уделяется большое значение. В количественном отношении лидируют монокарбоновые кислоты, что можно объяснить низким содержанием кислорода в пищеварительном тракте и небольшой глубиной окисления моносахаридов и других субстратов [8].
ЛЖК - монокарбоновые кислоты с длиной цепи до 8 атомов углерода, поэтому в англоязычной литературе их еще называют «short centain fatty acids» (SCFA) - короткоцепочечными жирными кислотами. К ним относятся уксусная (С2), пропионовая (СЗ), масляная (С4), изомасляная (ЇС4), валериановая (С5), изовалериановая (ІС5), изокапроновая (ІС6) и капроновая кислоты (С6). Вырабатываются ЛЖК, главным образом, анаэробными бактериями, которые доминируют в составе кишечной микрофлоры (бактероидами, бифидо-, фузо- и эубактериями, пептострептококками, пептококками, клостридиями и др.) (табл.4.1.1).
Неразветвленные ЛЖК - уксусная, пропионовая и масляная - образуются при анаэробном брожении углеводов, тогда как метаболизация белков ведет к образованию разветвленных кислот - изомасляной (из валина) и изовалериановой (из лейцина) [8, 48, 77]. Все эти метаболиты определяются количественно, т.е. могут быть определены их концентрации. ЛЖК выполняют многочисленные функции в организме, направленные как на регуляцию кишечного микробиоценоза, так и на поддержание гомеостаза физико-химических параметров, и, в первую очередь, водно-электролитного баланса, участвуют в энергообеспечении колоноцитов, углеводном и липидном обмене, оказывает регулирующее воздействие на моторику желудочно-кишечного тракта, обладают противовирусным, антибактериальным и иммуномодулирующим действием [8, 107].
