Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Молекулярно-биологические аспекты вирусов герпеса человека и их роль в развитии гломерулонефрита . 9
1.2. Современные терапевтические подходы при герпесвируснои инфекции у детей 23
Глава 2: Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического, лабораторного и функционального обследования больных 32
2.2. Специальные методы обследования 34
2.2.1. Определение антител классов IgM и G к вирусу простого герпеса 1 типа, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр методом иммуноферментного анализа 34
2.2.2. Определение вируса простого герпеса 1 типа, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр в мочевом осадке методом полимеразной цепной реакции 36
2.2.3. Методики определения антигенов вируса простого герпеса 1 типа, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и СЗ комплемента методом иммунофлюоресценции в морфобиоптатах почечной ткани 36
2.2.4. Методики определения антигенов вируса простого герпеса 1 типа, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр методом
иммунофлюоресценции во взвеси мононуклеаров 38
2.2.5.,Методика определения интерферонового статуса. 39
2.2.6. Методика определения иммунологических показателей 41
2.3 Статистическая обработка результатов 43
Глава 3 Клиническая характеристика наблюдаемых больных 4
Глава 4. Персистирующая герпесвирусная инфекция у детей с гормонорезистентным и гормоночувствительным вариантами нефротического синдрома 53
Глава 5. Вирусные антигены в биоптатах почечной-ткани у детей с различными клинико-морфологическими вариантами гломерулонефрита 67
Глава 6. Характер инфицированности иммунокомпетентных клеток герпесвирусами 78
Глава 7. Иммунологические показатели у детей с гормонорезистентным и гормоночувствительным вариантами вирусассоциированного нефротического синдрома 84
Глава 8. Интерфероновый статус у детей с гломерулонефритом, ассоциированным с персистирующей герпесвирусной инфекцией 95
Глава 9. Эффективность терапии валацикловиром и вифероном больных с гломерулонефритом, ассоциированным с персистирующей герпесвирусной инфекцией 100
9.1. Эффективность терапии валацикловиром и вифероном у детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом 105
9.2. Эффективность терапии валацикловиром и вифероном у детей с гормоночувствительным нефротическим синдромом 119
Заключение 134
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 148
- Молекулярно-биологические аспекты вирусов герпеса человека и их роль в развитии гломерулонефрита
- Общая характеристика клинического, лабораторного и функционального обследования больных
- Персистирующая герпесвирусная инфекция у детей с гормонорезистентным и гормоночувствительным вариантами нефротического синдрома
- Характер инфицированности иммунокомпетентных клеток герпесвирусами
Введение к работе
НС Проблема гломерулонефрита (ГН) у детей привлекает внимание исследователей, в связи с большой распространенностью данного заболевания,' часто прогрессирующим течением, ранней* инвалидизацией и неблагоприятным, прогнозом в плане развития терминальной, стадии хронической почечной недостаточности [3,4, 12, 14, 130,.157]. В последнее; время значительно снизилась роль бактериальной инфекции, как основного^ этиологического фактора развития ГН. По данным-многих авторов: большое значение в развитии и прогрессированииГН отводится различным вирусным-: инфекциям, в частности вирусу гепатита В [4', И, 12, 127, 128]; Менееизучен вопрос о роли герпесвирусной инфекции (ГВИ) в этиологии и патогенезе ГН:
Для ГВИ; характерна высокая:, распространенность в человеческой популяции^ с первичным инфицированием в детском возрасте [2, 7,. 21]. Особенностью данной^ группы вирусов является установление латентного состояния с эпизодами активной; репликации на фоне иммуносупрессии [г, 10, 79]. Особую актуальность проблема: герпес ассоциированных ГН; приобретает в/связи с тем, что вирусы способны персистировать в различных, клетках, тканях и органах, включая иммунокомпетентные клетки и почечную ткань. Данные обстоятельства способствуют формированию различных иммунопатологических процессов; включающих иммунокомлексные' И: аутоиммунные реакции, вирусиндуцированные цитокиновые процессы [34, 103, 113, 129 173] в почечной ткани, приводя к прогрессированию заболевания и установлению прогностически неблагоприятных вариантов, течения ГН в отношении иммуносупрессивной терапии.
Имеются: единичные исследования по выявлению в иммунных комплексах антигенов вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) [4, 105, 163]. Рядом авторов изучаются проблемы рецепторных механизмов колонизации герпесвирусами иммунокомпетентных клеток [48, 95], однако нет достаточных данных свидетельствующих: о структуре и степени инфицированности
5 иммунокомпетентных, клеток при* различных клинико-морфологических вариантах FH и их патологическому действию на, прогрессирование. заболевания.
Недостаточно изучеш вопрос взаимосвязи вирусной персистенции с функционированием различных; звеньев Т- и В-клеточного* иммунитета: у больных с ГН и, в частности, субпопуляционного состава лимфоцитов, хелперно-супрессорных взаимоотношений'И ряда других факторов; Не ясны причины нарушений со стороны системы интерферона, которая играет важную роль в противовирусной защите организма [23, 85, 91, 169].
До настоящего времени не разработаны варианты лечения: ГН; ассоциированного с персистирующей герпесвирусной инфекцией на< фоне иммуносупрессивной терапии. Отмечается частая реактивация вирусной инфекции у больных, получающих гормональные и/или цитостатические препараты [16, 19, 43, 59, 133];, что является существенным препятствиемдля; проведения: своевременной и- адекватной5 терапии? современными; иммуносупрессантами:. Имеются единичные работы, посвященные: применению современных противовирусных препаратов с повышенной-биодоступностью совместно с рекомбинантными интерферонами у детеш с вирусассоциированнымГЩ22, 99, 100, 120].
Таким образом, весьма; актуальным является» проблема изучения структуры и активности течения персистирующей герпесной инфекции? у больных с FH..He менее:важным является выяснение вопроса о клинико-лабораторных, морфологических и иммунологических особенностях вирусассоциированного FH и о: влиянии персистирующей и латентной герпесной инфекции на, течение и прогноз ГН, а также разработка современных методов терапии FH, ассоциированного с персистирующее вирусной инфекцией.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось установить клинико-патологическое значение персистирующей герпесвирусной инфекции у детей
с гормонорезистентным и гормоночувствительным вариантами нефротического синдрома для разработки и оценки специфической: противовирусной терапии в комплексном лечении основного заболевания.
Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Выявить частоту и характер герпесвирусной инфекции, а также вирус-вирусных ассоциаций: у детей с гормонорезистентным- и гормоночувствительным вариантами нефротического синдрома.
Установить взаимосвязь между клинико-морфологическими вариантами гломерулонефрита и степенью инфицированное герпесвирусами почечной ткани и иммунокомпетентных клеток.
Определить выраженность иммунологических нарушений и, состояние интерферонового статуса у детей с
г*
гормонорезистентным и гормоночувствительным вариантами
нефротического /синдрома протекающих на фоне
персистирующей; герпесвирусной инфекции.
4. Доказать эффективность целенаправленной противовирусной-
терапии в комплексном лечении детей с герпесассоциированным
гломерулонефритом.
Научная новизна.
На основании комплексного вирусологического обследования впервые установлено, что у подавляющего большинства детей* с гормонорезистентным нефротическим синдромом (84%) выявляется реактивированная герпесвирусная инфекция, что почти в 2 раза чаще, чем в группе детей с гормоночувствительным вариантом' нефротического синдрома (45%). Определена высокая частота вирус-вирусных ассоциаций, составляющая порядка 45,5% у детей с различными вариантами вирусассоциированного гломерулонефрита. У больных с реактивированной герпесной инфекцией преимущественно определяется реактивация вируса
. 7 Эпштейна-Барр- в; биологических жидкостях, а. его антигены в; биоптатах почечной тканий на поверхностииммунокомпетентныхклеток.
Показана? тропность. герпесвирусов, в частности вируса- Эпштейна-Барр, к различным структурам почечной ткани и иммунокомпетентных клеток, что указывает на их важнуюроль в патогенезе гломерулонефрита.
Комплексное изучение иммунного статуса у больных с гломерулонефритом^в условиях вирусной персистенции позволило впервые: установить особенности иммунной супрессии, а также степень выраженности дисфункции интерфероновой системы в зависимости от частоты реактивации герпесной инфекции.
Специфические вирусологические и иммунологические исследования позволили научно обосновать новые принципы терапии, вирусассоциированного гломерулонефрита с использованием современных противовирусных' препаратов с различными механизмами действия; Показана, высокая: эффективность комплексного использования?, валацикловира и виферона при лечении* различных вариантов, гломерулонефрита, на фоне реактивированнойгерпесной инфекции.
Практическая значимость.
Результатыл работы обосновывают необходимость комплексного вирусологического И; иммунологического обследования больных гломерулонефритом^ что необходимо для;определения тактики^ лечения.
Для своевременного назначения: специфической' противовирусной, терапии больным с гормонорезистентным ит гормоночувствительным вариантами нефротического синдрома, рекомендуется определять, степень реактивированности вирусов по данным ГЩР и ИФА, а также определять вирусные антигены в биоптатах почечной ткани и поверхности мононуклеаров методом РИФ.
Для предотвращения; прогрессирования заболевания на фоне реактивированной герпесной инфекции; у больных с гломерулонефритом, показано использование валацикловира и виферона, под контролем
8 специфических лабораторных исследований, с последующим проведением курсов современными иммуносупрессантами.
Внедрение в практику.
Результаты исследования, посвященные изучению клинического значения персистирующей герпесвирусной инфекции у детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом, для обоснования специфической противовирусной терапии и определения ее эффективности, использовались в отделе наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР РФ и в педагогический процесс на кафедре детских болезней № 2 с курсом диетологии и нутрициологии ФУВ РГМУ.
По материалам диссертации опубликовано 4 работы из них 3 в центральной печати.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены на заседании нефрологической секции всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004г.), на заседании нефрологической секции всероссийского конгресса «Человек и лекарство» (Москва , 2005г.), на совместной научно-практической конференции кафедры детских болезней №2 Российского государственного медицинского университета и сотрудников ДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (Москва, 2005r.)j на научно-практической школе педиатров-нефрологов (МНИИ педиатрии и детской хирургии, Москва, 2005г.).
Молекулярно-биологические аспекты вирусов герпеса человека и их роль в развитии гломерулонефрита
В последние годы отмечается рост частоты персистирующих инфекционных заболеванию у детей;, в, том числе с латентным течением. Такие заболевания трудно распознать,, их проявления весьма разнообразны так как, протекают они, чаще всего, в виде субклинических и инаппарантных форм [2, 17, 21]. В этой связи особую актуальность приобретает проблема-бактериальных и вирусассциированных заболеваний почек, в частности ГН.
Проблема гломерулонефрита у детей привлекает внимание исследователей в связи; продолжающимся ростом частоты данного заболевания, тенденцией к прогрессирующему течению и; неблагоприятным, прогнозом, связанным с развитием терминальной стадии хронической? почечной недостаточности. В этом плане ГН является: одной из частых . причинсранней инвалидизации детей[14, 130]:
Ранее считалось, что основными; этиологическими факторами развития гломерулонефрита являются1 бактерии, в первую очередь - нефритогенные: штаммы (3-гемолитического стрептококка группы А [8]. Однако в последние десятилетия, по мере развития новых технологий в, изучении вирусной инфекции появились, доказательства роли вирусов в, патогенезе: FH- [4, 30, 108];
В настоящее время уже выделена: большая? группа антигенов, как бактериальных так и вирусных, принимающих участие в образовании иммунных комплексов, и их нередко; находят у больных ГН. В частности; в, депозитах были обнаружены антигены вируса гепатита В, паротита, коревого вируса, а также многих бактерий. Менее изучен вопрос о роли ГВИ в этиологии и патогенезе ГН [4, 64, 83, 152].
Имеются единичные исследования по выявлению в иммунных комплексах антигенов ВИГ, ЦМВ и ВЭБ [4, 105, 163]. Основная и наиболее характерная особенность этой группы герпесвирусов- — способность к установлению латентного состояния, с внедрением вирусного генома в структуру клеток различных видов; тканей;. в том числе и иммунокомпетентных. Рецидивированию герпеснои инфекции способствуют факторы, снижающие иммунную защиту, такие как интеркуррентные инфекции І иммуносупрессивная: и гормональная терапия, ультрафиолетовое облучение.
Защита организма против вирусов, семейства Herpsviridae обеспечивается клеточным иммунитетом, в первую очередь мононуклеарными клетками, которые участвуют в специфическом бластогенном ответе и антителозависимой цитотоксичности, а также естественными киллерными; клетками. Гуморальный иммунитет не; дает защиты против.рецидивов;ГВИ [93 -,. 141, 171].
Вирусы герпеса подразделяются на 3 подсемейства: а-, [3-, у-герпесвирусы, в зависимости от физических и биологических свойств и могут вызывать значительное количество/ инфекционных заболеваний, человека, с различным; механизмом передачи возбудителя.- В большинстве случаев, у иммунокомпетентных, лиц; инфекция протекает без клинических симптомов, в;латентной форме. Гірш иммуносупрессии, вьвванной различными причинами, вирусы этой группы;могут вызывать генерализованные формы заболевания. Многообразие клинических проявлений; обусловлено, способностью герпесвирусов инфицировать практически; все клетки организма [10,41]:
Увеличивается перечень заболеваний, в: возникновении которых этиологическую роль играет ВИГ 1 типа, ЦМВ и ВЭБ. G действием данных вирусов связывают проблемы внутриутробного инфицирования, постгрансфузионного синдрома, гепатитов,- нефритов, болезней; желудочно-кишечного тракта, урогенитальньгх. заболеваний, трансплантации? органов и тканей, онкогенеза тератогенеза и др. [7,3 5].
Следует отметить, что для ; ГН, ассоциированного с вирусной инфекцией, характерны: высокая; частота обострений, смешанный мочевой. синдром в виде протеинурии, гематурии и. резистентность- к иммуносупрессивнойтерапии[3 4].
Вирус простого герпеса 1 типа.
Вирус простого» герпеса относится к подсемейству. Alphaherpesvifidae и является; вирусом-герпеса человека51 типа, ДНК - содержащий, вирион имеет диаметр от 120? до 150 нм. Геном- вируса:, кодирует, по крайней мере, И гликопротеинов, которые в той или иной: степени необходимы для5 адсорбции, проникновения, размножения и защиты; [126]; Основным элементом вирусной инвазии, в настоящий момент, является гликопротеин D, который. взаимодействует с HevA, HevB и HevC, являющимися рецепторами: -медиаторами клетки хозяина [47, 107] и индукторами интерлейкинов (ИЛ): ИЛ- 2, ИЛ- 4; ИЛ- 6; ИЛ- 10; ИЛ- 12, ИЛ- 13. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает хорошо выраженное цитопатическое действие, проявляющееся в округлении: и образовании; многоядерных клеток.
ВІЖ является слабым индуктором интерферона [60- 66], в связи-? с чемі инактивации вирусной ДНК внутри клеток не наступает, и вирус сохраняется і ві организме на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни: При этом- наличие вируснейтрализующих антител в крови не предупреждает возникновение рецидивов.
На молекулярном-уровне механшм активации/реактивации ВШГ начинается со- взаимодействия рецепторов (гликопротеин D - HevA), что приводит к активации нуклеарного фактора каппа В (NF кВ) и белка активатора 1 (АР - 1), данные вещества запускаю сборку сверхранних и ранних генов,-с последующейих экспрессией [80,102,172].
Общая характеристика клинического, лабораторного и функционального обследования больных
При сборе анамнестических данных у больных особое внимание, уделялось дебюту и течению заболевания, наличию различных вирусных заболеваний у ребенка и его родственников. Проводилось клиниког генеалогическое исследование с составлением родословной. Учитывались: здоровье родителей, течение беременности и родов, состояние детей в период новорожденное и раннем возрасте, сроки манифестации- и начальные симптомы почечнойпатологии, а также данные о перенесенных заболеваниях № их связь с дебютомЛШ; эффективность предшествующего лечения;
При клиническом обследовании внимание уделялось жалобам? больного, выраженности симптомов интоксикации, отечного синдрома и артериальной; гипертензии: Оценивалось физическое развитие ребенка, степень астенизации, наличие, отеков- асцита, гепатомегалии; дизурических расстройств определялось число малых аномалий развития; Учитывались, данные консультаций- оториноляринголога,. окулиста, гастроэнтеролога уролога, гинеколога и других специалистов. При наличии очагов хронической инфекции проводилась их санация консервативными или оперативными методами лечения;
В комплекс обязательных лабораторных исследований входили повторные клинические: анализы крови и мочи; коагулограмма, анализ суточной мочи с определением количества экскретируемых в сутки форменных элементов, белка и цилиндров. Исследовались анализы мочи на степень; бактериурии: с определением: чувствительности выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам. Также проводился, биохимический? анализ крови; который, включал в себя определение общего белка, белковых фракций; печеночных, ферментов, холестерина, общих липидов; билирубина, сахара,, мочевины, креатинина, мочевой: кислоты, электролитов (калия, натрия; кальция, неорганического- фосфора); Функциональное состояние почек оценивалось; по: клиренсу эндогенного креатинина с пересчетом на стандартную величину поверхности? тела ребенка, экскреции аммиака и титруемых кислот с мочой методом; ацидометрического титрования, рН: мочи, удельного веса в пробе Зимницкого и в пробе на концентрацию; мочи.
Для проведения сравнительного анализа; использовались нормы, биохимических показателей крови и мочи, представленные в руководстве для?врачейїМ-Є. Игнатовой, Ю;Е..Вельтищева, 1989 г. Использовался ряд инструментальных методов исследования1; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, проводилось на; аппарате «Acusson-128/UXP». По показаниям больным? проводилась экскреторная урография, микционная цистоуретерография Оценка полученных данных проводилась, с использованием методов рентгенометрии-и рентгенопланиметрии почек. Исследования?проводились, в отделении; функциональных методов исследования Московского НИИ; педиатрии и детской хирургии: МЗШФ (зав. отд. кш.н. Назарова Н Ф:): У обследованных больных оценивались параметры иммунного статуса, „включающие концентрацию вкровииммуноглобулинов A, G, М, Е, циркулирующих иммунных комплексов; общий уровень комплемента. Исследования осуществлялись в І НИЛ общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (науч. руководитель. - проф. Сухоруков В.Є.). В качестве нормальных иммунологических показателей крови использовались данные,, представленные в руководстве для врачей Ю.Е. Вельтищева,. Д.В. Стефани, 1997 г. При изучении морфологии почечной ткани проводились светооптические,. иммунофлюоресцентные и- электронно-микроскопические исследования, выполнявшиеся в НИЛ; общей патологии МНИИ педиатрии:и детской; хирургии; МЗ РФ (науч. руководитель. - проф. Сухорукові В1Є.). В? работе использовались классификации;гломерулонефрита ЄтуденикинаМІЯ! и соавт. (1976) и Сперанского F.H:.( 1966) с дополнениями Игнатовой M.G. и Вельтищева Ю;Е. (1989). Гормонорезистентными считались, варианты гломерулонефрита с нефротическим синдромом,, при которых терапия преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут (но не более 60-80 мг/сут) в течение 6? недель не приводила к развитию полной клинико-лабораторной ремиссии-у больного: Рормоночувствительными считались случаи гломерулонефрита с нефротическим синдромом, когда у больных наступала полная клинико-лабораторная ремиссия при лечении преднизолоном по той же схеме. Активность» гломерулонефрита, помимо клинических проявлений; определялась на основании суточной экскреции с мочой белка, лейкоцитовш; эритроцитов, определяемой методом- Нечипоренко, повышения СОЭ, сывороточных уровней общего! белка т белковых фракций, холестерина, электролитов; мочевины, креатинина. Определение антител классов IgM и G к вирусу простого герпеса Г типа; цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр методом иммуноферментного анализа. Работа проводилась в вирусологической: лаборатории Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора Медицинского1 центра Управления делами Президента- РФ (зав; лабораторией,, к.м.н. Минеева М.М;). Материалом для исследования служила венозная кровь больных детей, после центрифугирования которой при 2000і об/мин, в течение 20 мин. получали сыворотку. Определение антител основывалось на твердофазном? двухстадийном непрямом иммуноферментном анализе, который; базируется на- способности биологического: материала: сорбироваться на поверхности специального пластика, используемого в; качестве «твердой фазы». Рёкомбинантный антиген адсорбирован на стенках лунок микропланшета; При внесении сывороток в лунки, присутствующие в них специфические: антитела, связывались с иммобилизованным антигеном. Не связавшиеся; антитела удаляли промывкой. При добавлении в лунки антител, меченных ферментом, происходило их связывание с комплексом «антиген-антитело», иммобилизованном, на поверхности»лунок. Добавление субстрата приводило к окрашиванию, интенсивность, которой была прямо- пропорциональна концентрации специфического антитела. Измерения проводили с использованием спектрофотометра «Multiscan MCG/340», при длине волны 450 нм. Для определения,антител класса IgG и М к ВПГ 1 типа методом ИФАк использовали иммуноферментную;тест-систему фирмы «Virion», Швейцария. Исследуемая, сыворотка расценивалась- как положительная, если- ее; оптическая плотность превышала индекс пробы, исследуемого контроля в два; и более раз, и была не менее 1. Определение4 антител класса IgM и G к ЦМВ. осуществлялось тест-системами фирмы «Medaov Германия; Исследуемая сыворотка, расценивалась как положительная-при индексе пробы превышающем 1,10; Исследование общих антител класса IgM; к ВЭБ проводили на тест-системах фирмы «Trinity Biotech», Ирландия. (Зыворотка расценивалась, как положительная, если ее индекс пробы превышал индекс пробы, контроля, в, два и более раз,.и был не менее 1, 15.
Персистирующая герпесвирусная инфекция у детей с гормонорезистентным и гормоночувствительным вариантами нефротического синдрома
В . современной литературе . имеются; единичные, данные;, свидетельствующие о персистенции, герпесвирусов в; почечной? ткани, подтвержденные морфологически; Преимущественно: в?работах указывается на поражение герпесвирусами тубулярного аппарата почки; что связано с выраженным тропизмом вирусов; семейства герпетиформных к эпителиальной ткани, однако в последнее время стали появляться сообщения о выявлении антигенов герпесвирусов и их активной репликации в гломерулярных структурах. Высказывается предположение о собственном поражении клубочкового аппарата почки вирусами [33; 157, 168].
Изучение степени инфицированности ГВИ проводилось иммунофлуоресцентным методом в 64 пунктатных биоптатах почек у 14 детей с различными морфологическими вариантами; FPHC: МбГГГН - I ребенок, МзГШН - 9 детей,. ФСЕЄ - 4; ребенка. Всем детям-проводилось специфическое вирусологическое обследование, включающее определение: вирусной репликации методом: ПЦР в мочевом осадке и определение-иммуноглобулинов класса М и G; методом ИФА в сыворотке крови.. У всех, больных отмечалась 2-3 степень активности EH:. Єреднее время прошедшее с момента биопсии до1 комплексного вирусологического исследования, составляло 4, Г±0,52 года. У всех детей с проведенной биопсией; отмечалась та или иная реактивированная ГВИ или вирус-вирусная? ассоциация (табл.. 5:1.). ВІ; группе детей обследуемых на наличие вирусных антигенов; в почечной ткани, в большинстве случаев отмечалась реактивация? ВЭБ (q=0,50) и вирус-вирусная ассоциация ВПК+ЦМВтЬВЭБ (q=0,29); по.данным: ПЦР;
У больных с нефротической формой FK, в биоптатах почечной ткани, наиболее.часто обнаруживались АЕ ВЭБ(д=0,83),:Причем в большинстве
При оценке степени пораженности почечных структура было выявлено, что АЕ ВЭБ определялись в. гломерулах у всех больных как, с нефротической; так, и со смешанной формами; ЕН. Канальцевая система наиболее часто» поражалась ВЭБ при смешанной- форме (q=0,88). АЕ ВПЕ и . ЦМВ - почти с одинаковой» частотой определялись.как в, клубочках, так и нефротелии, при: смешанной форме ГН;, в то время как при: нефротической форме ГН только АГ ВПГ выявлялись» в канальцевой системе (табл. 53.). Таким образом, частота выявления; герпесвирусных АГ значительно выше при смешанной форме ГЩ с преобладанием ЗБВИІ
При параллельном сравнении вирусных АГ и активной репликации герпесвирусов установлено; что у 4 детей с ФСГЄ реактивация ВЭБ = И отложение его АГ в почечной ткани полностью совпадало, сходная картина-наблюдалась и у больного с МбГШН; Почти; полное совпадение, лабораторных и гистохимических данных наблюдалось, в отношении ВЭБ, при МзПГН— из, 9 больных у 8 имелась реактивация вируса (q=0:,88), а. выявление AF в биоптатах почечной отмечалось в 100% случаев. Частота совпадений реактивации ВПЕ и : выявления вирусных АГ отмечалась у 2 больных из- 9 с МзИГН1 и у 2 из1 4 с ФСГЄ. Четкого параллелизма; реактивации? ЦМВ- и обнаружения АГ в почках не отмечалось. Так из 9 больных с МзПГН? лишь, у Г отмечалось совпадение; При остальных морфологических вариантах ГН определялось расхождение результатов. Таким образом, полученные результаты указывают на тенденцию ВЭБ к инфицированию не только иммунокомпетентных клеток, но и различных органных структур, в частности почечной ткани. По-видимому, это связано с идентичностью рецепторных структур клеток «хозяина» к инвазивным рецепторам вируса и способностью. ВЭБ персистировать в различных клетках [31,.48} 154]. 70 При проведении иммунгистохимических исследований были получены-следующие результаты (табл. 5:41). У всех 9 детей с МзПГН отмечалось выраженное свечение ядерного антигена ВЭБ на базальной мембране клубочков (рис. 5.1.), а также выявлялись отложения СЗ компонента комплемента; на наружных и внутренних поверхностях базальных мембран клубочков (рис. 5.2.) и отложение комплексов антиген-антитело IgM и IgG. В канальцах отмечалось свечение антигенов ВЭБ; (рис,5.3.); у 4 больных (у двух к ядерному и у стольких же к капсидному антигенам): ВПГ 1 типа выявлен в базальных IV мембранах клубочков и канальцевгу одного и того же больного (рис. 5.4.). У одного больного выявлялся толькотнтиген ЦМВ=в канальцах. При иммуногистохимическом: исследовании? ткани? почки; при; ФСГС, также как и при-МзГТРН-выявлялисЬ: ядерные и капсидные антигеныВЭБкак в,базальных мембранах канальцев (рис. 5.5.); так т в: базальных мембранах клубочков (рис. 5.6.). В/ подоцитах клубочкові не было обнаружено специфического свечения; антигенов ВЭБ. В .двух случаях выявлялся антиген BHF V. типа в базальной мембране канальцев и у одного больного1 в; базальной мембране клубочков; В отличие от группы; с: МзШЩ выявлялось отложение, комплексов антиген-антитело содержащих IgM и IgG на базальных мембранах канальцев у трех больных из четырех и на. базальных мембранах клубочков (рис 5.7.),. тогда как. при МзГШН комплексы; выявлялись только в,клубочках и содержали в основном-IgM; У одного больного с МбПГН в ткани выявлялись ядерные и капсидные антигены ВЭБ, но только; в базальных мембранах; клубочков: ВПГ 1 типа; определялся; у него в базальных мембранах» канальцев, . тогда как ЦМВ и в канальцах; (рис 5:8:)( и в.; клубочках. Также обнаруживались отложения комплексов: антиген-антитело;содержащих IgM- и отложения СЗ компонента: комплемента в; базальных мембранах клубочков. На основании проведенных исследований можно сделать, предположение, что? изменения базальных мембран» особенно в клубочках может быть, связано с воздействием антигенов герпесвирусов,1 в частности ВЭБ, при различных вариантах FH.
Характер инфицированности иммунокомпетентных клеток герпесвирусами
По данным; литературы. [10; 31,. 47, 143],. вирусы семейства герпетиформных обладают значительным тропизмом к эпителиальным клеточным структурам,, определяя? механизм первичного инфицирования и литической стадии вирусного процесса, однако продолжительное существование герпесвирусов в данных клетках невозможно. Длительную персистенцию ГВИ обеспечивает механизм латентного носительства в виде встроенной ДНКгЭписомы. с минимальной; репликативнош деятельностью в иммунокомпетентных клетках «хозяина», вызывая, в ряде случаев, снижение их популяции [18:, 48]. Иммунотропность, герпесвирусов возрастает с увеличением номера классификационного порядка, так, например вирус герпеса человека 1 типа (ВИЕ 1 типа) обладает минимальной иммунотропной активностью, в то время как вирус герпеса-человека 8 типа имеет самую- высокую активность, в отношении колонизации иммунокомпетентных клеток [91];. Инфицирование Т.- И: В-клеточного аппарата обеспечивает герпесвирусам? длительное: пребывание в организме «хозяина» в латентной; форме с эпизодами реактивации [173]. Особую» актуальность проблема инфицирования субпрпуляционного состава лимфоцитов приобретает на фоне иммуносупрессивных состояний, вданномг случае при FH . Патогенетические сформированная и; экзогенно-приобретенная вследствие: терапии, иммуносупрессия при FH, является пусковым фактором реактивации ГВИ! Иммуно-патологические процессы,, вызываемые герпетиформными, включают в себя- вирусную модуляцию . мононуклеаров, выражающуюся в виде гиперпродукции провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, факторов регуляции апоптоза, нарушении интерферонообразования, трансмембранного транспорта и энергопатий [51 v 113, 147, 170]. Таким образом, на фоне супрессивных состояний, инфицированная герпесвирусом иммунокомпетентная клетка является», активным звеном в процессах воспаления; и аутоиммунных реакциях. По всей видимости, чем выше степень инфицированности; вирусами лимфоцитов, тем сильнее, на фоне реактивации , отмечается выраженность вирус модулированных иммунных процессов.
Для-решения вопроса о степени инфицированности герпесвирусамщ был проведен анализ определения антигенов? ВГШ 1 типа, ЦМВї и ВЭБ методом иммунофлюоресценции во взвеси мононуклеаров. Был исследован материал от 20: больных, из них. 11 детей с FPHG и 9-с F4HC, все в активной стадии основного заболевания и реактивацией одного или нескольких герпесвирусов подтвержденной лабораторно. Оценивался процент специфического свечения, мононуклеаров (около 90% лимфоцитов и 10% моноцитов) в препарате.
Учитывая полученные данные; установлено, что степень инфицированности ВПГ 1 типа и ВЭБ достоверно выше (р 0,05) у детей:с ЕРНС (табл. 6.1.). В структуре РВИ выявленной на иммунокомпетентных; клетках у детей с ГРНС, определяется высокая СТЄПЄНЬЇ инфицированности; вирусами: ( 50%), основное место; занимает ВЭБ (48 8%) на долю ЦМВЇ т ВИЕ приходится- примерно; по 2%, у детей; с; ЕЧНЄ - отмечается, менее: высокая степени- инфицированности; герпесвирусамш (23;34%). ВЭБ также занимает главенствующую позицию/ (20,83%); на втором; месте находится? Е[МВ: (2,04%), степень инфицированности? BFJE составляет менее 1%= (рис. 6. Г.. и рис. 6.2.). При анализе степени пораженности герпесвирусами иммунокомпетентных клеток в зависимости от клинического варианта ГН установлено, что более высокая степень пораженности мононуклеаров вирусами отмечается у детей со смешанной формой НС (рис. 6.3). В обеих группах значительно преобладает ВЭБ. Для детей со смешанной формой ГН характерным оказалось достоверно (р 0,05) более высокая степень инфицированности мононуклеаров ВЭБ и ЦМВ по сравнению с нефротической (табл. 6.2.) У детей с различными морфологическими вариантами ГН определялись следующие особенности инфицирования мононуклеаров. Достоверные различия по частоте пораженности ГВИ выявлялись у детей с МзПГН, причем по структуре лидирующее положение занимал ВЭБ, схожая ситуация наблюдалась и при ФСГС и МбПГН (табл. 6.3.). Наиболее интенсивное специфическое свечение отмечалось на мононуклеарах с АГ ВЭБ у детей с ГРНС (рис. 6.4.), по всей видимости данная ситуация связана с выраженной рецепторной тропностью вируса к иммунокомпетентным клеткам [48]. Таким образом, при смешанной форме НС выявляется более высокая степень инфицированности ГВИ. ГРНС характеризуется более высокой степенью инфицированности мононуклеаров, чаще всего поражаются иммунокомпетентные клетки при МзПГН. По всей видимости, более тяжелые формы ГН и высокая инфицированность герпесвирусами мононуклеаров взаимосвязанные проблемы, так как к механизмам прогрессирования ГН относятся иммунопатологические состояния, связанные с нарушением хелперно-супрессорных взаимодействий, цитокиновой дисрегуляции и ряд других. Пораженная вирусом иммунокомпетентная клетка является активным звеном патологической цепи событий, приводящих к формированию более тяжелых форм основного заболевания и невозможности проведения адекватной иммуносупрессивной терапии. Иммунологические показатели у детей с гормонорезистентным и гормоночувствительным вариантами вирусассоциированного нефротического синдрома. В последние десятилетия получены новые клинические и экспериментальные данные, углубляющие представления о состоянии иммунной системы при: НС и возможных путях иммунопатогенеза заболевания [73, 88, 145]. Также достигнуты существенные успехи в изучении избирательного подавляющего влияния на клеточные и гуморальные звенья иммунитета различными иммуносупрессантами.
