Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема структурно-функциональных аспектов развития респираторного дистресс синдрома (РДС) была и остается одной из актуальных проблем недоношенных детей. Частота этого патологического синдрома составляет 30-65 % (Виктор В,Х., 1989, Эммануилидис Г.К., Байлсн Б.Г., 1994, Каганова Т.И., 1994, Гребенников В.А., Миленин О.Б., 1996, Шабалов Н.П., 2007). Для его начальной стадии характерен интерстициальный отек легочной ткани, являющийся отражением общего синдрома задержки жидкости.
Факторы, которые приводят к задержке жидкости в организме, многообразны. В настоящее время к ним относят: незрелость почек, низкую концентрацию белка плазмы и ее низкое коллоидно-осмотическое давление, повреждение альвеолокапиллярной мембраны свободными радикалами кислорода, развитие системного воспалительного ответа с повышением капиллярной проницаемости.
В условиях проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) к этим факторам добавляется увеличение капиллярного гидростатического давления, вызывающее перемещение жидкости в интерстициальное и альвеолярное пространства. Однако вопрос о степени участия этих факторов в развитии отечного синдрома в структуре РДС еще далек от окончательного решения.
Заслуживают внимания указания на повышение выделения цитокинов тканью легких при их остром повреждении (Фрейдлин И.С., Назаров П.Г., 1999, Bernard G.R., et al., 1994, Chiumello G. et al., 1999, Baughman R.P., Gunther K.L. et al., 2000, Abraham E , 2000). Это хорошо изучено у взрослых. У недоношенных детей в условиях физиологической незрелости, внутриутробного инфицирования, РДС эти аспекты не нашли должного освещения.
Также до конца не изученным остается патогенез повышения спонтанного диуреза, предшествующего улучшению легочной функции и способствующего разрешению отеков в условиях РДС.
Результаты сопоставительного анализа механизмов формирования оте-ков у недоношенных детей с РДС и определения наиболее значимых из них позволят, во-первых, расширить и углубить представление о патогенезе РДС. Во-вторых, полученные данные могут явиться основой не только для разработки тактики лечения РДС, но и прогнозирования течения данного синдрома и воз можных осложнений в начальный период его развития.
Цель исследования. Целью работы является сравнительный анализ патогенетических механизмов развития отечного синдрома у недоношенных детей с РДС и выявление наиболее значимых из них в формировании и разрешении интерстициальных отеков для оптимизации лечения.
Задачи исследования
1, Дать сравнительную клиническую характеристику недоношенных детей с РДС, имеющих интерстициальные отеки, на основании мониторинга веса тела, оценки длительности ИВЛ, параметров гемодинамики. 2. Изучить факторы, влияющие на гемодинамику у недоношенных детей с РДС, находящихся на ИВЛ, на основании изменения величины среднего давления в дыхательных путях (MAP) и артериального давления (АД).
3. Определить особенности коллоидно-осмотического гомеосгаза у недоношенных детей с РДС, отражающие развитие интерстициальных отеков.
4. Оценить фильтрационно-реабсорбционную функцию почек у недоношенных детей с РДС в стадии формирования и разрешения отечного синдрома.
5. Провести анализ факторов, влияющих на проницаемость сосудистой стенки у недоношенных детей с отеками и без них - по данным содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов, величины остаточных ионов, концентрации кислорода в дыхательной смеси (КОг).
6. По данным многофакторного анализа выделить наиболее значимые факторы риска и патогенетические варианты формирования отеков у недоношенных детей с РДС.
7. Оптимизировать тактику ведения недоношенных детей с РДС и отечным синдромом, находящихся на ИВЛ.
Паучная новизна работы
Научная новизна работы в системном подходе к многообразным факторам формирования отечного синдрома, изучении степени значимости отдельных факторов в развитии синдрома задержки жидкости, определении ведущих механизмов саморегуляции в разрешении отечного синдрома у недоношенных детей с РДС.
В диссертации:
• Впервые выявлены особенности формирования и разрешения отечного синдрома у недоношенных детей с РДС с позиции многофакторного анализа.
• Впервые определены два клинико-патогенетических варианта отечного синдрома у недоношенных детей с РДС в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных изменений в плаценте матери.
• Впервые получена математическая модель прогнозирования длительности ИВЛ.
• На основании оценки состояния параметров гемодинамики, функции по чек, уровня цитокинов, режимов ИВЛ с применением корреляционного анализа и построения модели аварийного регулирования определены патогенетические механизмы и предикторы риска развития отеков у недоношенных детей с РДС.
Практическая значимость
Полученные в результате проведенных исследований данные о ведущих механизмах формирования и разрешения отечного синдрома у недоношенных детей с РДС способствуют лучшему пониманию патогенеза данного заболевания. Эти знания позволяют проводить более целенаправленную терапию, поддерживая физиологические механизмы и снижая агрессивность интенсивной терапии. Рекомендованные схемы патогенетически обоснованной коррекции нарушений гемодинамики на первые и вторые сутки жизни в зависимости от натичия или отсутствия хориоамнионита внедрены в работу городских родильных домов и отделения реанимации новорожденных ММУ ДГКБ Ш 1 г. Самары. Это способствует улучшению качества медицинской помощи новорожденным детям.
Полученные результаты о взаимосвязи факторов отсутствия или наличия воспалительных изменений в плаценте матери в сочетании с отечным синдромом применяются для прогнозирования течения заболевания и длительности ИВЛ на втором этапе выхаживания недоношенных детей.
Вопросы патогенетических взаимодействий при нарушениях водно-электролитного баланса и механизмах его регуляции, особенностей терапевтической тактики данных состояний используются в учебном процессе кафедры педиатрии ИПО Самарского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У недоношенных детей с РДС ведущим патогенетическим механизмом формирования отеков является повышение проницаемости сосудистой стенки на фоне тканевой гипоксии вследствие транзиторных циркуляторных нарушений и механического воздействия ИВЛ. Определяющая роль цитокинов в повышении сосудистой проницаемости недоказана.
2. Незрелость почек не является решающей причиной отечного синдрома у недоношенных детей с РДС. Ведущим патогенетическим фактором повышения спонтанного диуреза и разрешения отечного синдрома является увеличение натрийуреза.
3. Имеются два клинико-патогенетических варианта формирования отечного синдрома у недоношенных детей с РДС:
• при отсутствии воспалительных изменений в плаценте матери - это гемодинамические нарушения и повышение проницаемости капилляров,
• при наличии воспалительных изменений в плаценте матери, помимо указанного выше патогенетического механизма - повышение гидростатического давления на фоне высоких параметров ИВЛ.
Апробации результатов исследования
Материалы исследования доложены и обсуждены на V международной научно-праюгической конференции «Партнерство во имя здоровья» (Самара -2005), VI международной научно-практической конференции «Здоровые и больные дети. Позиция педиатра» (Самара, 2006), на региональной научно-практической конференци «Амбулаторная неонатология. Здоровый ребенок» (Оренбург, 2006), совместном заседании кафедр педиатрии ИПО, госпитальной педиатрии, детских болезней лечебного факультета, детских инфекций Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ («Нижегородский медицинский журнал», спец. выпуск № 2,2004 г.), «Клинико-патогенетическая характеристика отечного синдрома у недоношенных детей с респираторным дистресс синдромом». Внедрение в практику
Схемы патогенетически обоснованной коррекции нарушений гемодинамики в первые и вторые сутки жизни у недоношенных детей с РДС внедрены в работу отделения реанимации новорожденных ДГКБ № 1 и всех городских родильных домов г. Самары. Оформлено три акта внедрения. Подготовлено информационное письмо по данному вопросу.
Материалы диссертации по вопросам водно-электролитного гомеостаза недоношенных детей и механизмам его регуляции в норме и при патологии, особенностях гемодинамики недоношенных детей с РДС, прогностического значения антенатального воспаления используются в учебном процессе кафедры педиатрии ИПО СамГМУ по специальности «Неонатология».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 117 страницах (без списка литературы) машинописного текста и содержит следующие разделы: обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в 3 главах, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 68 отечественных и 193 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 25 рисунками, приведено 2 клинических примера.
