Введение к работе
Актуальность проблемы
Гемолитико-уремический синдром <ГУС> - одна из наиболее тяже-' лых форы патологии у детей' раннего возраста. Данный синдром' характеризуется триадой'ведущих признаков: острая почечная' недостаточность (ОПН), гемолитическая анемия, тромбоцито.пения (Gasser и соавт. ,1955)-, Гешлйтйко-урёмический синдром является основной причиной острой vпочечной недостаточности у детей раннего возраста (А.В.Папаян.Э. К.Цыбулькин, 1984:Д.В.Зверев', 1987;Л.Т.Теблоева й соавт. .1987; К.Miller. Y.Kiro, 1987), которая определяет тяжесть и прогноз ҐУС. Летальность при ОПН у взрослых колеблется от 30 до 60 (Е.К.Шрам'енко, 1990; М.Gottlieb и соавт., 1976; G.-E.Schafer и со-авт.,1991). При ОПН у детей в настоящее время, с введением методов экстракорпорального-очищения крови (ЭОК). общая летальность снизилась и составляет 12-14% ' (Д.В.Зверев. 1987;В.И.Наумова,А.В.Папа-ян, 1991). Достигнутые результаты не отличаются от показателей в ведущих центрах по лечению ГУС в Европе (U.Zobel,1991)\ Летальность при тяжелых формах ГУС остается высокой - до 10-34% (Д.В.Зве-' рев, 1987-; В. И. Наумова. А/В. ПаПаян. 1991. В. S. Kaplan. 1971)'.
Острые расстройства кровообращения играют важную роль как в
развитии и' течении- ОПН (И.И.КанусП.В.Богович. 1991;S.Fanco-
nl.E.P.Leimann, 1991; J.U.Leltltls,!4.Brandls,1992), так и в прогнозе '
заболевания! Б.д.Верховский и соавт. (1976) указывают,- что у-22
больных ОПН имела место недостаточность кровообращения IIА-Ш сте-
. пени. Наиболее частой и непосредственной причиной гибели больных, на
этапах ОПН-являются острые расстройства .гемодинамики' -'коллапс,
острая .левожелудочковая недостаточность с развитием отека, легких,
нарушения ритма сердечных сокращений (В.Е.Аваков- и со
авт. , 1984;A.M.Цой,1984). Кроме того, сердечно-сосудистые осложнения
являются основной причиной летальности у больных на гемодиализе. -
от 55 до 65% (И.С.Ярмолинский и соавт.. 1976; N.Ursea и соав.т...
1992); . ' *''.'
Система кровообращения играет ведущую, роль в поддержании гоме-остаза и ухудшение ее деятельности чревато развитием . декомпенсации. других систем организма.
Исследование.нарушений кровообращения помогает'не только изучению патогенеза ОПН. .определению.состояния компенсаторных механизм. мов'и ранних признаков их несостоятельности, но и имеет вакіное
т 2 -
практическое значение для разработки более эффективных'методов те
рапии. . ''''.
Вместе с те#, в педиатрии многие аспекты этой проблемы остаются малоизученными.: Недостаточно исследованы возможные варианты изменений гемодинамики, механизм их развития, количественные критерии и частота встречаемости при ОПН, связанной, в частности, с ГУС. Практически не освещены Вопросы, касающиеся влияния диализной тера- пии (гемодиализ.' перитонеальный диализ) на гемодинамику детей ран-' него возраста.. Не .определены возможности целенаправленной фармакотерапии циркуляторных расстройств в междиализный период и при проведении диализной, терапии. . Необходимость решения этих актуальных вопросов обусловила проведение нашей работы, определила ее цель и задачи. .
Цель работы '
Изучить изменения в системе кровообращения у детей с гемолитико-уремическим синдромом и разработать возможные пути коррекции нарушений гемодинамики. . '
Задачи исследования
і. Изучить состояние гемодинамики у детей с гемолитико-уремическим синдромом на разных стадиях острой почечной недостаточности. . 2.-. Исследовать нарушения центральной гемодинамики при проведении диализной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ).'
3. Исследовать Изменения гемодинамики под воздействием кардио--тонических к; сосудорасширяющих препаратов и разработать пути коррекции, нарушении, кровообращения в мездиализный период и .при проведении диализа.
Научная новизна *
На основании комплексных и динамических исследований системы кровообращения у детей с гемолитико-уремическим синдромом на разных стадиях острой почечной'недостаточности выявлены 3 основных варианта гемодинамики:, гйподинамический,. гйпердннамический, нормодинами-ческий, позволяющие качественно оценить состояние сердечно-сосудистой системы и ойредёлить основныенаправления терапии циркулят.орных-расстройств. -
Впервые.установлено, .что наиболее часто на всех этапах заболе-
- з -:
'вания встречается гиподинамический'вариант - более чем в трети наб-
людений при поступлении в отделение и 54-64% - в стадии олиго-ануг
рий. восстановления диуреза и полиурий . Выявлено, ' что, наряду с
гиповолемией. гиподинамия обусловлена угнетением сократимости мио-
.карда и повышением периферического сопротивления.
Показано, что изменения гемодинамики, при ГУС у детей ..старше трех лет развиваются преимущественно по,птодинамическому типу и более выражены,, чём в младшей возрастной группе. Отмечено возраста-
ние общего периферического сопротивления (ОПС) с увеличением воз
раста. " _ . '
Гипердинамический вариант кровообращения встречается в одной пятой наблюдений" на-'всех этапах заболевания и обусловлен'выраженным увеличением ударного индекса <УИ), ' указывающим на перегрузку миокарда. Гипердинамия выявлена у наиболее, тяжелых больных, с осложненным течением заболевания (токсический миокардит, остановка дыхания. . эмболия ветвей легочной артерии н др.). что позволяет расценить ее как срыв компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой 'системы. Гипердинамия развивается преимущественно.у детей младшего возраста (до трех лет). '.' ''.".'
Установлено, что характер и степень изменений гемодинамики' во время процедуры гемодиализа зависят от нарушений кровообращения в додиализныи период. .''."".
Выявлено, что гипотензня во время гемодиализа (ГД) встречается
в 37,5% -сеансов и в 66.7% из них сопровождается гиподинамией со
снижением'сердечного индекса, а в 33.3% - нормодйнамией. но со сни
жением ударного' индекса и компенсаторной тахикардией. Гилс-тензия
возникает, как правило, в первые шесть сеансов гемодиализа. Сниже
ние, артериального давления'(АД) отмечено одинаково часто'- как .при
проведении гемодиализа с последовательной ультрафильтра'цией (ПУФ),
так и без неё, что указывает на отсутствие стабилизирующего влияния
ПУФ на гемодинамику.при острой'.почечной недостаточности у, детей,' в
отличие от взрослых. Причинами гипотензин при проведении ГД ЯВЛЯЮТ
СЯ' гиповблемия-, ухудшение стжратительной функции миокарда (СФМ) и
нарушение сосудистого тонуса или их' сочетание. - . '
Установлены "индикаторы" гипотензин, которые появляются за 5-30 минут до ее начала: уменьшение ударного объема сердца (УО) более чем -на 10-20% по-.сравнению -с исходным- и снижение УО ниже 50-55% :от. нормы, повышение ЧСС'более 130% от нормы и падение индекса сок-
ратимости миокарда ниже 1,0 Ом-сек"1.
Установлено, что артериальная гипертензия <АГ) при гем.олитй-ко-уремическом синдроме выявляется у 84.7 больных и у'80.68 из них обусловлена повышением общего периферического сопротивления, а у' 19.4 - увеличением сердечного индекса..
Показано стабилизирующее влияние процедуры гемодиализа на артериальное давление в 65, б?5 наблюдений. В 34,4 наблюдений, и только у больных с гипо- и Нормодинамиея кровообращения и увеличением общего периферического сопротивления до гемодиализа, отмечено усиление артериальной гипертензии при проведении процедуры.с одновременным, падением ударного индекса и сердечного индекса за счет увеличения постнагрузки, .
Впервые у детей с ОПН на фоне ГУС определено неоднозначное влияние перитонеального диализа (Щ}> на гемодинамику.
Значительных изменений ударного, минутного объемов сердца, частоты сердечных сокращений до и после заполнения брюшной полости Не выявлено при относительно удовлетворительном состояний насосной функции сердца.
Обнаружена отрицательная динамика показателей центральной ге
модинамики (ЦГД) в ходе, цикла перитонеального диализа у больных с
нарушенной, насосной функцией сердца,-.а именно - падение уровня кро
вообращения й ухудшение'Переносимости объемных нагрузок, после за
полнения брюшной полости. У больных с исходной гиповолемией и гипо-^
динамией кровообращения при заполнении брюшной полости диализирую-
щим. раствором отмечено повышение насосной Функции сердца, но в то
ае время резкое снижение толерантности сердечно-сосудистой системы
к. объемным .нагрузкам. Наибольшее падение ударного обьёма сердца об
наружено в первые 5-30 минут от момента полного заполнения брюшной
полости. '.'..
Установлено.. что Патогенетически направленная терапия (инфузия коллоидных растворов, кардиотоникй. вазодилататоры и.антигипертен-зивные средства) приводит к восстановлению.нарушений гемодинамики и способствует снижению частота ослшм'ений во время экстракорпорального очищения крови (гемодиализ, перитрнеальный'диализ).
Йрйктическая ценность
1. Определены гемодаамические критерии ранней диагностики интрадиализной гигіотензии.
-.5 -.
-
Модифицирован и внедрен в практику способ расчета объема внеклеточной жидкости (0ВЖ)у детей.
-
Внедрен в практику неинвазивный метод интрадиализного наблюдения за основными показателями ЦГД.
-
Разработаны алгоритмы диагностики и .коррекции гипотензии и гипертензии ео время проведения ЭОК:
-
Обоснованы показания и определена эффективность применения допамина для коррекции нарушений кровообращения в процессе проведения экстракорпорального очищения крови (гемодиализ, перитонеальный диализ) и в междиализный период.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные- методы медикаментозной терапии нарушений гемодинамики используются в Центре гравитационной хирургии- крови и гемодиализа и отделении реанимации детской городской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы.
Основные положения диссертации обсуждены на заседании нефроло-гической секции Московского общества детских врачей (март 1994); научно-практической конференции "Диагностика и лечение неотложных состояний" (г. Белгород, май 1994); научно-практической конференции "Клиническая морфология в нефрологии" (г. Санкт-Петербург, июнь 1994); Международной, научно-практической конференции детских хирургов "Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации" (г. Уфа.июнь 1994); научной сессии, посвященной 50-летив Российской академии Медицинских Наук (г. Москва, декабрь 1994); ' I Съезде нефрологов России (г. Казань, 1994).' Основные положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре детских болезней. ФУВ ММСИ им. Н.А.Семашко.
Гемодинамические критерии ранней диагностики: интрадиализной гипотензии, способ расчета объема внеклеточной жидкости (ОВЖ) у детей, а также алгоритмы диагностики и коррекции гипотензии. и гипертензии во время проведения ЭОК могут быть использованы в отделениях реанимации и гемодиализа детских клиник страны.- ,'
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на2,10 страницах 'машинописного текста,-состоит из введения, 5 глав, заключения,' выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 4ч-таблиц и 2\ рисунков. Библио-
графический указатель включаетМЗ источников, из них iwотечественных и -JJ>3 иностранных.
