Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1.Определение, заболеваемость, летальность, гомеостатические нарушения при гемолитико-уремическом синдроме (ГУС) 8
1.2.Морфология ГУС 13
1.3 . Классификация ГУС 14
1.4.Клиническая картина ГУС 15
1.5.ЛечениеГУС 20
Глава 2. Материалы и методы исследования , 23
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 23
2.2. Лабораторные методы исследования 25
Глава 3. Клиническая характеристика гемолитико-уремического синдрома (ГУС) у детей 33
3.1. Преморбидный фон и клиническая картина болезни, до развития острой почечной недостаточности 33
3.2. Клиническая картина болезни, в периоде развития острой почечной недостаточности 36
Глава 4. Показатели биохимического, кислотно-основного состояния (КОС) крови, гемостаза и иммунитета у больных детей с ГУС 40
4.1. Биохимические показатели крови у больных при поступлении в ОРИТ.40
4.2. Кислотно-основное состояние (КОС) крови у детей с ГУС 44
4.3. Характеристика системы гемостаза у детей с ГУС 46
4.4. Иммунологическая характеристика детей с ГУС 52
4.5. Клинико-лабораторная характеристика детей с острым гломерулонефритом (ОГН), развернувших клинику ОПН 63
Глава 5. Морфологические изменения, возникающие при развитии ГУС у детей с ОКИ 70
Глава 6. Лечение ГУС у детей с острыми кишечными инфекциями 78
6.1. Лечение детей с ОКИ, развернувших впоследствии ГУС, до развития ОПН 78
6.2. Лечение детей с ОКИ, развернувших ГУС, после развития ОПН 79
Заключение 87
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Классификация ГУС
- Лабораторные методы исследования
- Кислотно-основное состояние (КОС) крови у детей с ГУС
- Лечение детей с ОКИ, развернувших впоследствии ГУС, до развития ОПН
Классификация ГУС
Острая почечная недостаточность (ОПН) - неспецифический синдром, развивающийся вследствии острой транзиторной или необратимой утраты гомеостатических функций почек, обусловленной гипоксией почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и отёком интерстициальной ткани. Синдром проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным метаболическим ацидозом и нарушением способности к выделению воды. Тяжесть клинической картины ОПН определяется соотношением между степенями вовлечения в патологический процесс канальцев, межуточной ткани и клубочков [30 ].
До настоящего времени гемолитико-уремический синдром (ГУС, Болезнь Гассера) остаётся наиболее частой причиной развития острой почечной недостаточности (ОПН) у детей раннего возраста [6,16,37,47,54,100]. По заболеваемости детей ГУС Россия занимает одно из первых мест в мире [6]. Летальность при этом заболевании остаётся очень высокой: 8-30%[30,85,163].
Для ГУС характерны: быстро прогрессирующая почечная недостаточность в сочетании с гемолизом и тромбоцитопенией. Впервые данная патология описана C.Gasser и соавт. в 1955 г.
Характерная триада, как у детей, так и у взрослых является проявлением единого патогенетического механизма, осложняющего различные патологические процессы. Таким образом, следует подчеркнуть, что ГУС представляет собой синдром, а не болезнь.
Однако в грудном и раннем детском возрасте, возникая после кишечной инфекции, ГУС имеет достаточно яркие клинико-лабораторные особенности, позволяющие выделить его в отдельный синдром. Этот симптомокомплекс настолько привязан по своему течению и прогнозу к этиологическому моменту, что предложено выделять типичный ГУС, то есть развившийся после кишечной инфекции и обозначаемый как "Д+ГУС" (диарея плюс ГУС) и атипичный, то есть "Д-ГУС" (диарея минус ГУС).
Механизм развития ГУС во многом остаётся неясным. В настоящее время считают , что в основе патологического процесса лежит повреждение эндотелия сосудов свободными радикалами , вызывающих перекисное окисление липидов клеточных мембран . Повреждение эндотелия может ограничиваться капиллярными мембранами, но не исключено и вовлечение артерий [125]. Косвенным подтверждением роли липидной пероксидации в развитии микроангиопатии являются экспериментальные данные, согласно которым дефицит витамина Е, относящегося к внеклеточным " уборщикам " свободных кислотных радикалов, ведёт к повреждению эндотелия сосудов. Причины массивного оксидантного повреждения эндотелиальных клеток до сих пор неизвестны [16,132].
Одним из возможных источников образования свободных радикалов считают полиморфно-ядерные лейкоциты, которые обнаруживают в очагах повреждения в кортикальной ткани почек при ГУС [16,170].
При ГУС обсуждается значение в повреждении сосудистого эндотелия токсинов, вырабатываемых некоторыми бактериями. В последнее десятилетие многие авторы указывают на то, что наиболее частым возбудителем кишечной инфекции у детей, предшествующей развитию ГУС, является веротоксин (Уегосут.от.охіп)-продуцирующая Escherichia coli 0157:Н7. Она - причина приблизительно 50% случаев кишечных инфекций, приведших к развитию ГУС[66,100,140,144,155,174]. Веротоксин (истинный цитотоксин) действует на клетки, имеющие специфические веротоксин-рецепторы. При отсутствии таких рецепторов клетка веротоксин-резистентна. Веротоксин-рецепторы обнаружены в эндотелии сосудов многих органов, но наибольшее их количество отмечено в эндотелии гломерул и мезангии почек. Необходимо подчеркнуть, что в почках эти специфические рецепторы находят у детей до 3-х лет, тогда как у взрослых их нет[ 12,69,76].
Также аналогичное действие приписывается и токсинам шигелл (токсин, вырабатываемый бактериями Григорьева-Шиги), некоторые авторы отождествляют его с веротоксином [7,19,50,81,124]. Обсуждается, как этиологический фактор, и действие нейроминидазы, продуцируемая некоторыми пневмококками[ 16,54].
Болезнь Гассера может также наблюдаться у женщин, принимающих гормональные контрацептивные средства, содержащих эстроген, или у беременных [30,123]. В последние годы появляются публикации, описывающие развитие ГУС у онкологических больных после применения высоких доз химиотерапевтических препаратов [117,125,161]. Описаны наблюдения за больными, у которых разрешающим фактором в развитии ГУС явились прививки против дифтерии, кори, столбняка (АКДС) и против полиомиелита [30].
Предрасполагающими факторами для развития ГУС считаются: врождённые иммунодефицитные состояния, вторичные иммунологические нарушения, диабет, гиперлипемия, серповидно-клеточная анемия, а также структурные нарушения эндотелия, например при нефроангиосклерозе. Особенно опасно повреждение артериального эндотелия[114].
Отражением сосудистого поражения при болезни Гассера является повышение в крови уровня фактора Виллебранда (составной части комплекса фактора VIII), образующегося в эндэтелиальных клетках. При ГУС уровень фактора VIII - Виллебранда повышен в 2-8 раз, причём в острой фазе болезни он также представлен анормально большими мультимерами[16].
Доказано, что при ГУС имеется также нарушение (недостаточность) синтеза простациклина (PGJ2) эндотелиальными клетками сосудистой стенки, что связано в первую очередь с низким уровнем в плазме простациклинстимулирующего фактора (ПСФ), действующего путём усиления активности циклоксегеназы в эндотелиальных клетках.
Простациклин является эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов. При семейной форме ГУС низкий уровень ПСФ обнаруживается у представителей разных поколений, в том числе и не больных, что указывает на возможность наследственного дефекта метаболизма простациклина при ГУС. Такой механизм может быть причиной заболевания при семейных случаях, если этиологический фактор вызовет повреждение эндотелия сосудов.
Лабораторные методы исследования
Поражение почек - доминирующий признак, который выявляется в первые 2 недели олигурией, протеинурией, гематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Почечные функции снижаются, возможна гипертензия [12]. Азотемия определяется у всех больных. У самых тяжёлых больных - анурия, также могут отмечаться упорные судороги, кома, лёгочная недостаточность или признаки миокардита [76,110,165].
В периферической крови определяются лейкоцитоз, часто со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, гемолитическая анемия - эритроциты неправильной формы, часто " шлемовидные " и фрагментированные, обнаруживаются обломки эритроцитов. Реакция Кумбса - отрицательная. Содержание билирубина нерезко повышено, гаптоглобин сыворотки снижен. Уровень фибриногена может быть снижен, содержание ПДФ повышено[ 16,30].
В течении синдрома принято выделять 3 периода: продромальный, период разгара и восстановительный период.
Продромальный период начинается с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или верхних дыхательных путей. К ним присоединяются неврологические расстройства различной степени, недостаточность периферического кровотока и обменные нарушения. В конце продромального периода, который длится от 2 до 7 дней, возникает олигурия.
Период разгара характеризуется тремя ведущими синдромами: гемолитической анемией, диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием с тромбоцитопенией, развитием ОПН. К бледности кожи присоединяется желтушность, которая бывает лёгкой. Возникает геморрагический синдром с проявлениями от петехиальных кровоизлияний в кожу до обширных экхимозов, с однократными и повторными носовыми кровотечениями. Как правило, на фоне доминирования этих симптомов, часто посматриваются первые признаки олигоанурической стадии.
Для олигоанурической стадии ОПН, при данном синдроме, характерно отсутствие отёков и симптомов гипергидратации, так как имеются большие потери жидкости со стулом и путём перспирации. Лишь у некоторых больных отмечается гиперволемия, связанная с поздней диагностикой ОПН и неконтролируемой инфузионной и пероральной жидкостной терапией.
Неврологические нарушения разнообразны и выявляются у половины детей. Они проявляются в виде судорог, сопора, комы, децеребрационной ригидности и гемипарезов. Нарушаются адекватные эмоциональные реакции, отношение к окружающим (ранние клинические признаки поражения центральной нервной системы (ЦНС)). Начальные поражения характеризуются повышенной возбудимостью, беспокойством. Через несколько часов, реже - дней, возбуждение сменяется прогрессирующей вялостью, затем больной впадает в кому.
Мышечные подёргивания, миоклонические судороги и гиперрефлексия указывают на необходимость экстренного применения диализа до появления гораздо более серьёзных признаков поражения ЦНС при ГУС. Менингеальные симптомы в большинстве случаев отсутствуют. Давление спинномозговой жидкости может быть повышено, содержание белка -несколько увеличено, но отсутствие плеоцитоза и нормальное содержание сахара в ликворе помогают дифференцировать ГУС от менингита. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) наблюдаются диффузное снижение амплитуды волн или перемежающиеся пароксизмы сниженной активности и локальные изменения.
Несомненно, что нарушения функций ЦНС могут быть вторичными по отношению к уремической интоксикации, однако одной уремией нельзя объяснить все варианты неврологических нарушений. По некоторым данным [ПО], неврологические нарушения у некоторых больных были вызваны вирусом, который обладает одинаковой тропностью как к нервной, так и к почечной ткани. У части больных неврологические нарушения можно объяснить рассеянным капиллярным тромбозом сосудов мозга, который подтверждается на вскрытии.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, приглушенностью тонов сердца. Нередко на верхушке сердца прослушивается систолический шум, возможны экстрасистолы. Степень поражения миокарда соответствует выраженности гиперкалиемии. Артериальное давление, сниженное в первом периоде, за 2 - 3 дня повышается. Стойкая артериальная гипертензия - прогностически неблагоприятный признак и косвенно указывает на тяжёлый необратимый некроз коры почек. Артериальная гипертензия и гиперкалиемия, как правило, приводят к сердечной недостаточности. Перикардит как признак тяжёлой уремии, благодаря раннему применению гемодиализа, встречается всё реже. В отличие от хронической почечной недостаточности (ХПН), значительный перикардиальный выпот бывает сравнительно редко, хотя есть сообщения даже о тампонаде сердца.
Соответственно тяжести метаболических расстройств и ацидоза появляется одышка. Над лёгкими выслушивают жёсткое дыхание, реже мелкопузырчатые хрипы. Если начало синдрома протекало на фоне ОРВИ, то обычно диагностируют пневмонию. Нередким осложнением гипергидратации является отёк лёгких с рентгенологической картиной затемнения прикорневой зоны в виде силуэта бабочки со свободной от затемнения периферической зоной.
Олигоанурия частично компенсируется деятельностью других органов и систем, в первую очередь - усилением функции железистого аппарата слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и потовыми железами. Вместе с желудочным и кишечным соком в просвет кишечника у детей выделяются 1,5-2 грамма мочевины в сутки. Повышение накопления продуктов азотистого метаболизма и электролитные расстройства усиливают симптомы гастроэнтерита.
Кислотно-основное состояние (КОС) крови у детей с ГУС
Как видно, из данной таблицы, изменения в биохимических показателях крови у пациентов 4-ой группы представлены снижением уровня общего белка и ионов натрия (р 0,05) и (р 0,001), соответственно.
Достоверно повышены мочевина (р 0,001), креатинин (р 0,001) и ACT (р 0,02). Уровень аланинаминотрансферазы повышен незначительно (Р 0,05). Таким образом, анализ изменений биохимических показателей у детей с ГУС выявил гипопротеинемию у всех больных, независимо от возраста и исхода заболевания. Это связано, с одной стороны, с нарушением белковосинтетической функцией печени, а с другой с повышенным потреблением белков в процессах активации свёртывающей противосвёртывающей системах крови, что будет показано ниже. О нарушении функционировании гепатоцитов также свидетельствует и повышение содержания таких органоспецифических ферментов, как АЛТ и ACT, которое выявлено у всех больных и лишь у пациентов 1-ой и 4-ой групп АЛТ повышено статистически недостоверно.
Также у всех пациентов с ГУС выявлено повышение содержания мочевины, креатинина и гипонатриемия, что характерно для ОПН любого генеза. Но нужно отметить достоверно большее увеличение мочевины и креатинина у пациентов 2-ой группы (погибшие дети), по сравнению с больными 3-ей группы (выжившие дети). Так как это пациенты одной возрастной группы, с 1-го года до 3-х лет, такая разница в уровне азотемии свидетельствует об изначальном более выраженном поражении почек, а именно морфофункциональной единицы почек - нефроне у впоследствии погибших пациентах, по сравнению с выжившими. 4.2. Кислотно-основное состоянии крови (КОС) у детей с ГУС.
Всем детям проводился постоянный контроль кислотно-основного состояния и уровня газов крови в периферической крови. Результаты проведённых исследований приведены в таблицах: 4.5, 4.6, 4.7 и 4.8.
Как видно, из представленной таблицы, изменения КОС периферической крови, у пациентов с ГУС первой группы представлены: достоверным снижением рН и BE - р 0,001 и р 0,001 соответственно; гипоксемией - р 0,02; гипокапниеи р 0,02. Гипоксемия в сочетании с гипокапниеи, свидетельствуют о частичной дыхательной недостаточности, когда нормальный лёгочный газообмен достигается неэкономичным путём -усиленной работой дыхательной мускулатуры.
Как видно, из представленной таблицы, изменения КОС периферической крови, у пациентов с ГУ С второй группы представлены: достоверным снижением рН и BE - р 0,001 и р 0,001 соответственно; гипоксемией - р 0,02,; гипокапниеи р 0,02. , из представленной таблицы, изменения КОС периферической крови, у пациентов с ГУС третьей группы представлены: достоверным снижением рН и BE - р 0,05 и р 0,001 соответственно; гипоксемией - р 0,001; гипокапнией р 0,002, соответственно.
Как видно, из представленной таблицы 4.8., изменения КОС периферической крови, у пациентов с ГУС четвёртой группы представлены достоверным снижением показателей рН (р 0,02) и Р02 (р 0,001), при нормальных показателях BE и РС02.
Таким образом, изменения КОС при ГУС у детей, представлены метаболическим ацидозом, в 1-ой, 2-ой группах декомпенсированным, в 3-ей субкомпенсированным, а в 4-ой компенсированным. 4.3. Характеристика системы гемостаза у детей с ГУС.
Всем детям, при поступлении в ОРИТ, было проведено исследование системы гемостаза, показателей гемоглобина и количества эритроцитов.
Как видно, из представленной таблицы, изменения системы гемостаза у пациентов 1-ой группы характеризуются достоверным снижением количества тромбоцитов р 0,05, фибриногена р 0,05, снижением уровня антитромбина-Ш р 0,05. Достоверно увеличено активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) р 0,05, тромбиновое время (ТВ) р 0,05, хагеманзависимый фибринолиз р 0,05, время свёртывания крови по Ли-Уайту р 0,05. Снижение протромбинового индекса недостоверно. Данные изменения характерны для субкомпенсированной формы синдрома диссеминированного внутрисосудисного свёртывания крови (ДВС-синдром) - коагулопатии потребления с начинающейся генерализацией фибринолиза (ДВС-Ш).
Значительно повышены уровни маркеров эндогенной интоксикации -среднемолекулярных пептидов 254 нм и 280 нм, р 0,002 и р 0,002, соответственно. Определяется уменьшение количества эритроцитов р 0,05, и снижение уровня гемоглобина р 0,05.
Как видно, из представленной таблицы, изменения системы гемостаза у пациентов 2-ой группы характеризуются достоверным снижением количества тромбоцитов р 0,05, при нормальном содержании фибриногена , снижением уровня антитромбина-Ш р 0,05. Достоверно увеличено активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) р 0,05, тромбиновое время (ТВ) р 0,05, хагеманзависимый фибринолиз р 0,05, время свёртывания крови по Ли-Уайту р 0,05. Снижение протромбинового индекса недостоверно. Данные изменения характерны для субкомпенсированной формы синдрома диссеминированного внутрисосудисного свёртывания крови (ДВС-синдром) - коагулопатии потребления с начинающейся генерализацией фибринолиза (ДВС-Ш).
Также как и у пациентов 1-ой группы, значительно повышены уровни маркеров эндогенной интоксикации - среднемолекулярных пептидов 254 нм и 280 нм, р 0,002 и р 0,002, соответственно. Определяется уменьшение количества эритроцитов р 0,05, и снижение уровня гемоглобина р 0,05.
Изменения в системе гемостаза у пациентов третьей группы представлены в таблице 4.11.
Как видно, из представленной таблицы, изменения системы гемостаза у пациентов 3-ей группы характеризуются достоверным снижением количества тромбоцитов р 0,05, при нормальном содержании фибриногена , снижением уровня антитромбина-Ш р 0,05. Достоверно увеличено активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) р 0,05, хагеманзависимый фибринолиз р 0,05, время свёртывания крови по Ли-Уайту р 0,05. Снижение протромбинового индекса и увеличение тромбинового время недостоверно. Данные изменения характерны для субкомпенсированной формы синдрома диссеминированного внутрисосудисного свёртывания крови (ДВС-синдром) - коагулопатии потребления без активации фибринолиза (ДВС-И).
Также как и у пациентов 1-ой и 2-ой групп, значительно повышены уровни маркеров эндогенной интоксикации - среднемолекулярных пептидов 254 нм и 280 нм, р 0,02 и р 0,01, соответственно. Определяется уменьшение количества эритроцитов р 0,05, и снижение уровня гемоглобина р 0,05.
Лечение детей с ОКИ, развернувших впоследствии ГУС, до развития ОПН
Как известно, одним из вариантов течения ГУС может являться вовлечение в патологический процесс только сосудов микроциркуляторного русла почек (артериолы, венулы, капилляры). Именно в них развивается тромботическая микроангиопатия, тогда как внутриорганные почечные сосуды остаются относительно сохранными. В таких случаях кортикадтные некрозы в почках не развиваются, но признаки повреждения канальцевого и гломерулярного аппарата выражены. К этому варианту течения ГУС мы отнесли 2 наблюдения, при этом в одном (Саша 3., ист. болезни 347) мы видели множественные обтурирующие микротромбы в сосудах микроциркуляторного русла почки (артериолы, капилляры), в другом случае - только единичные микротромбы в гломерулярных капиллярах, которые были выявлены лишь при тщательном гистологическом исследовании. В первом случае множественные микротромбы сформировались в просветах артериол интерстиция почек, в клубочковых артериолах, в гломерулярных капиллярах. Степень повреждения стенки сосудов микроциркуляторного русла варьировала от плазматического пропитывания до фибриноидного набухания, а в отдельных случаях в капиллярных петлях клубочков развился сегментарный фибриноидный некроз с выходом в полость капсулы Шумлянского-Боумена эритроцитов. Обращала внимание подчеркнутая «лапчатость» клубочков, мезангиальная пролиферация и утолщение базальных мембран капилляров. Определялись признаки дисплазии почечной ткани с сохранением черт тканевой незрелости.
В другом наблюдении единичные «гиалиновые» микротромбы были обнаружены в гломерулярных капиллярах одного из клубочков. Во всех клубочках мочевые пространства были расширены, отмечался коллапс капиллярных петель, гиперклеточность клубочков в связи с пролиферацией мезангиоцитов, утолщение и разволокнение базальных мембран гломерулярных капилляров. В интерстиции коркового слоя имелись очаговые кровоизлияния. Следует отметить, что в обоих этих случаях повреждение канальцевого аппарата было выраженным. Большинство канальцев было кистозно расширено, местами «тиреоидного» вида, в просветах содержались гиалиновые массы, эритроцитарные скопления. Эпителий канальцев находился в состоянии тяжелой вакуольной дистрофии, с участками некробиоза, встречался сегментарный тубулорексис. В интерстициальной ткани - межуточный отек, диффузная небольшая лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Особенностью погибшего ребёнка (Саша М., 9 мес, ист. болезни 523, анурия 9 дней, 7 сеансов гемодиализа) является то, что при гистологическом исследовании почек микротромбы не были выявлены. Однако при исследовании почечной ткани обнаружены очаговые гломерулонекрозы, в отдельных клубочках - сегментарные фибриноидные некрозы капиллярных петель с выходом в просвет капсулы Шумлянского-Боумена эритроцитов. Имела место мезангиальная пролиферация, разволокнение базальных мембран гломерулярных капилляров.
В мозговом слое выявлялись обширные кровоизлияния, межуточный отек, кистозное расширение восходящей и нисходящей части петли Генле. Проксимальные и дистальные канадцы также кистозно расширены, «тиреоидного» вида, эпителий в состоянии субатрофии или глубокой дистрофии. В легких также выявлены обширные интраальвеолярные и субплевральные кровоизлияния. Фибриновые тромботические массы были обнаружены только в просвете одной из вен среднего калибра в легких. Среди нитей и тяжей фибрина определялись единичные сегменто-ядерные лейкоциты. В стенке вены воспалительная инфильтрация отсутствовала, эндотелий сосуда был набухший, местами пролиферировал.
Изменения со стороны других органов во всех случаях носили сходный характер. У всех умерших в легких отмечалось формирование «гиалиновых» мембран в альвеолах, полнокровие и отек межальвеолярных перегородок, внутриальвеолярные кровоизлияния, дистелектаз. В печени при микроскопическом исследовании в гепатоцитах определялась белковая (в т.ч. вакуольная) дистрофия, в двух наблюдениях - мелкокапельная жировая дистрофия. Балочное строение ткани печени было нарушено, печеночные балки в состоянии выраженной атрофии, синусоиды расширены, иногда в них определялись нити фибрина. В миокарде выявлялся интерстициальный отек, иногда - небольшие скопления из лимфоцитов, дистрофические изменения в кардиомиоцитах. В селезенке отмечалась разной степени выраженности миелоидная метаплазия пульпы, атрофия лимфоидных фолликулов. Уменьшение количества лимфоцитов наблюдалось и в вилочковой железе. В поджелудочной железе выраженных патоморфологических изменений не выявлено. В головном мозге обнаруживался перицеллюлярный отек, очаги разряжения ткани, в одном наблюдении - в капиллярах эритроциты находились в состоянии агрегации или сладжа. В стенке тонкой и толстой кишки - густая воспалительная инфильтрация всех слоев, иногда - поверхностные эрозии, гиперплазия лимфоидного аппарата. Внутрибрюшные лимфатические узлы - в состоянии реактивной гиперплазии: лимфоидные фолликулы со светлыми центрами, синусовый гистиоцитсз, полнокровие сосудов. Со стороны других органов изменения отсутствовали.
Таким образом, анализ аутопсийного материала показал, что при ОКИ у детей, осложнившихся развитием ГУС, поражение почек может идти по двум вариантам: 1) по типу тромботической ангиопатии внутрипочечных сосудов с развитием кортикальных некрозов в почке в сочетании с тромботической микроангиопатией, включая и гломерулярные капилляры; 2) по типу гломерулярной тромботической микроангиопатии с изменением мезангия и базальной мембраны клубочка.
![Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4381/202408.png "Современные подходы к лечению синдрома холестаза у новорожденных и детей первого года жизни [Электронный ресурс] Пучкова Анна Александровна")