Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Синдром раздраженного кишечника современное состояние проблемы в детской гастроэнтерологии 12
1.1. Вопросы этиологии, патогенеза, классификации и клинического течения синдрома раздраженного кишечника 12
1.2. Особенности сочетанного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника 22
1.3. Современные проблемы терапии синдрома раздраженного кишечника у детей и прогноз течения заболевания 26
1.3.1. Основные принципы терапии синдрома раздраженного кишечника у детей 26
1.3.2. Возможности физиотерапии в коррекции нарушений вегетативной нервной системы 29
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика обследованных больных 33
2.2. Этапы работы и дизайн исследования 44
2.3. Методы исследования 47
2.4. Статистическая обработка полученных данных 50
Глава 3. Результаты обследования больных с синдромом раздраженного кишечника 52
3.1. Клиническая характеристика синдрома раздраженного кишечника у детей 52
3.2. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника 65
3.3. Оценка состояния вегетативной нервной системы у детей с синдромом раздраженного кишечника 79
3.4. Сравнительная характеристика состояния вегетативной нервной системы у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастродуоденитом и синдромом раздраженного кишечника 91
Глава 4. Лечение детей с синдромом раздраженного кишечника и катамнестическое наблюдение за больными с синдромом раздраженного кишечника 95
4.1. Динамика клинических симптомов и вегетативных показателей на фоне терапии синдрома раздраженного кишечника 95
4.2. Катамнестическое наблюдение за больными с синдромом раздраженного кишечника 108
Обсуждение результатов 113
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Особенности сочетанного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника
- Этапы работы и дизайн исследования
- Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника
- Катамнестическое наблюдение за больными с синдромом раздраженного кишечника
Введение к работе
Актуальность. В последнее десятилетне отмечается не только отсутствие тенденции к снижению распространенности патологии пищеварительного тракта у детей, но и ее неуклонный рост (А.А. Баранов, 2002, А.А. Корсунский, 2005, П.Л. Щербаков, 2007). При этом подчеркивается, что в 90% случаев боли в животе у детей обусловлены функциональными нарушениями и только в 10% -органическими (Э.И. Алиева, 2001, СВ. Бельмер, 2000, О.Ю. Белоусова, 1999, О.В.Решетников, 2001, J. Apley, 1978,1.K. Crombie, 1997).
Одним из функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей является синдром раздраженного кишечника (СРК) (СВ. Бельмер, 2004). Однако до настоящего времени основные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики синдрома раздраженного кишечника у детей остаются дискутабельны-ми (Д.В. Печкуров, 2006, Э.И. Алиева, 2001, О.Ю. Белоусова, 2004).
Большинство исследователей подчеркивают ведущую роль нарушения вегетативной регуляции в развитии дискинезии толстого кишечника при СРК. При этом основным фактором, приводящим к срыву вегетативного обеспечения деятельности организма, является психоэмоциональный стресс (A.M. Вейн,
2003, А.Р. Златкина, 2001, В.Т. Ивашкин, 2001, А.Н. Окороков,1999, D.A.
Drossman,1988). Однако характер нарушения вегетативного гомеостаза у детей
с СРК до настоящего времени не изучен. При этом данные о состоянии вегета
тивной нервной системы при различных клинических вариантах СРК в доступ
ной литературе не найдены. Определение закономерных изменений вегетатив
ного гомеостаза при различных клинических вариантах СРК позволит уточнить
патогенетические механизмы развития клинических форм СРК и проводить
дифференцированную вегетотропную терапию.
Важным аспектом изучения СРК является вопрос о сочетанном поражении верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. Этому вопросу посвящено ряд работ (О.Ю. Белоусова, 1999, В.А. Дашиев, 2004, К.В. Орехов,
2004, V. Stanghellini, 1999), однако у детей эти вопросы изучены недостаточно.
Патогенетические механизмы данных сочетаний в настоящее время остаются
не раскрытыми. Большинство российских исследователей связывают наличие
сочетанных поражений различных отделов желудочно-кишечного тракта с об
щими механизмами их формирования в виде вегетативных дисфункций (Д.В.
Печкуров, 2007, В.А. Филин, 1994, А.В. Фролькис, 1991).
Учитывая, что в настоящее время лечение синдрома раздраженного кишечника регламентируется клиническими рекомендациями по лечению гастроэнтерологических больных и в целом лекарственная терапия препаратами направлена на ведущий клинический признак (В.Т. Ивашкин, 2006), актуальным является разработка лечебных методик, направленных на коррекцию вегетативных дисфункций у детей с СРК.
Цель исследования
Изучить клинические особенности проявлений синдрома раздраженного кишечника у детей с сочетанной патологией верхних отделов пищеварительного тракта для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования
Изучить клиническую картину течения синдрома раздраженного кишечника у детей в зависимости от клинического варианта заболевания, возраста, пола.
Провести анализ состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника с учетом клинического варианта заболевания, возраста, пола.
Установить характер вегетативных дисфункций у детей с синдромом раздраженного кишечника с учетом клинического варианта заболевания, возраста, пола и в зависимости от характера поражения верхних отделов пищеварительного тракта.
Разработать и оценить эффективность вегетотропной терапии в комплексном лечении синдрома раздраженного кишечника у детей с сочетанным поражением верхних отделов пищеварительного тракта.
Научная новизна. Впервые дана оценка значимости основных и дополнительных критериев синдрома раздраженного кишечника у детей на основе расчета чувствительности, специфичности и прогностической значимости.
На основании комплексного клинико-функционалыюго, эндоскопического и морфологического обследования больных уточнена характеристика клинической картины синдрома раздраженного кишечника у детей в зависимости от клинической формы, возраста и пола. Синдром раздраженного кишечника чаще выявляется у девочек старшего школьного возраста. Выраженная клиническая симптоматика характерна для больных старшего школьного возраста и при клиническом варианте синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
Установлено, что синдром раздраженного кишечника в 40% сопровождается клиническими симптомами поражения верхних отделов пищеварительного тракта: со стороны гастродуоденальной зоны у 91,3% детей выявляются различные морфологические формы хронического гастродуоденита, из них эрозивный - у 7,4%; со стороны пищевода у 51,8% больных определяется эзофа-гит, из них у 16% — эрозивный.
Показано, что нарушения вегетативного тонуса при синдроме раздраженного кишечника выявляются у 87,9% больных и проявляются в виде симпати-котонии и ваготонии с одинаковой частотой. Вегетативная реактивность нарушена у 73,4% больных, преобладающим является гиперсимпатикотонический тип. Вид нарушений зависит от клинического варианта заболевания и от сопутствующего поражения верхних отделов пищеварительного тракта. Для клинического варианта с преобладанием запоров характерна активация парасимпати-
ческого отдела вегетативной нервной системы, а для клинических вариантов с преобладанием диареи и болевого - симпатического. Более выраженные вегетативные дисфункции выявляются у больных с синдромом раздраженного кишечника в сочетании с эзофагитом и эрозивным гастродуоденитом.
В комплексной терапии синдрома раздраженного кишечника предложен дифференциальный подход к назначению вегетотропной терапии с учетом исходного вегетативного тонуса.
Практическая значимость исследования. На основании выявленных клинических особенностей синдрома раздраженного кишечника у детей для врачей практического здравоохранения разработана дифференциально-диагностическая таблица, использование которой способствует повышению эффективности диагностики и дифференциальной диагностики.
Уточнена значимость «Римских критериев» диагностики СРК для детей.
Обоснована необходимость включения в комплексное обследование больных с установленным диагнозом синдрома раздраженного кишечника фиб-рогастродуоденоскопии и кардиоинтервалографии с целью выявления поражений верхних отделов пищеварительного тракта и типа вегетативных дисфункций.
Важное значение для эффективной коррекции выявленных вегетативных дисфункций имеет электрофорез с бромидом натрия на воротниковую зону при исходной симпатикотонии и КВЧ-терапии по биологически активным точкам (по Г. Лувсан в авторской модификации) при исходной ваготонии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику научной и лечебной деятельности гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская детская больница № 1» г. Барнаула. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе студентов 6-го курса, интернов и ординаторов-педиатров на кафедре педиатрии Алтайского государственного медицинского университета. Результаты работы могут быть использованы в гастроэнтерологических отделениях учреждений практического здравоохранения.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на всероссийском совещании «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Томск, 2005), ежегодной всероссийской конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004, 2005, 2006), ежегодной городской конференции «Молодежь -Барнаулу» (Барнаул, 2005, 2006, 2007), на XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2006), совещании кафедры госпитальной педиатрии № 2 АГМУ (Барнаул, 2008).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них одна полнотекстовая журнальная статья и два тезиса в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, два учебных пособия.
Личный вклад соискателя
Планирование работы, поиск и анализ литературы по изучаемой проблеме, проведение скрининга, клинического обследования детей при формирова-
ний групп, проведение методик исследования вегетативного статуса в условиях стационара, обработка, анализ результатов, оформление работы, публикации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список цитируемой литературы включает 154 работы, среди которых 120 отечественных и 34 зарубежных авторов. Работа содержит 55 таблиц.
Особенности сочетанного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника
Большинство авторов подчеркивают, что в клинической практике чаще встречается сочетанное поражение верхних и нижних отделов пищеварительного тракта [26, 45, 51, 84].
Данные сочетания представляют наибольшие затруднения для клиницистов. Так, МакНелли (2001) подчеркивает наиболее частые сочетания СРК с поражениями гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, включая неспецифические нарушения двигательной активности пищевода, замедление опорожнения кишечника, спазм сфинктера Одди [51].
Д.В. Печкуров (2007) также считает, что в гастроэнтерологической практике часто встречаются случаи сочетанной патологии, при этом исследователи ориентируются на основное заболевание, игнорируя сопутствующие состояния, что не совсем верно, так как в зависимости от клинической ситуации основное и сопутствующее заболевание могут меняться местами, что искажает полученные результаты [84].
Точных данных о частоте и характере данных сочетаний нет. Так, А.Н. Окороков (1998) подчеркивает, что у 25% больных с синдромом СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии (в российской гастроэнтерологической практике чаще употребляется термин «хронический гастродуоденит») [45].
Э.И. Белобородова (2004) при анализе клинического течения СРК в группе взрослых больных установила, что изжога (определяющий признак рефлюксной болезни) определялась у 20,7% пациентов, отрыжка - у 47,5%, тошнота - у 48,1% пациентов [20]. А.А. Шептулин подчеркивает, что в 12— 30% всех случаев синдром неязвенной диспепсии сочетается с СРК [115].
В исследовании, проведенном среди подростков города Новосибирска, О.В. Решетников (2001) выявил в 50% случаев сочетанное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с СРК [81]. Однако Е.А. Баранская (2001) считает, что значительно больший процент (около 87% пациентов) с СРК отмечают симптомы сочетанной патологии ЖКТ - чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и другие, которые бывают обусловлены сочетанной функциональной патологией пищеварительного тракта - неязвенной диспепсией, билиарной диспепсией, дискинезией пищевода [37]. О.Ю. Белоусова (2003) выявила, что у большей части детей с хроническими гастродуоденитами наличие запоров связано не с повышенной кислотностью, а обусловлено проявлениями СРК [11].
В целом данные о наиболее часто встречаемых сочетаниях СРК с поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта не описаны. Так О.Н. Назаренко (2003) исследовала наличие и характер функциональной патологии у больных с хроническим дуоденитом. Выявлено, что функциональные нарушения кишечника при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей наблюдаются в 13,3% случаев. Наиболее часто встречаются нарушения моторики (СРК - 49,94%), дисбиотические расстройства (39,63%) и вторичная лактазная недостаточность (14,41%). Однако и лактазная недостаточность и кишечный дисбиоз согласно современным представлениям являются компонентами СРК [105].
В целом в российской детской гастроэнтерологической практике в случае сочетанных поражений различных отделов желудочно-кишечного тракта СРК принято рассматривать как вторичный, возникающий на фоне органической патологии. Так, Н.Б. Думова (2007) у 26 детей с симптомами СРК выявила: у 23,1%о - лямблиоз, у 73,1%) - явления поверхностного гастродуоденита, у 46,2% обследуемых - признаки колита. Таким образом, автор считает, что после обследования СРК можно выставить 69,2% больных как вторичный диагноз [21].
Подобные данные получены и при проведении инструментальных исследований. При проведении фиброгастроскопии 106 больным с патологией толстого кишечника выявлено, что у 100% больных определяются эндоскопические признаки гастродуоденита, причем преобладали изменения по типу поверхностного гастродуоденита [64,2%]. В 37 случаях отмечались признаки рефлюкс-эзофагита [26].
Патогенетические механизмы данных сочетаний в настоящее время остаются нераскрытыми. Так, Kennedy Т.М., Jonas R.N. в 1998 году подчеркивали факт независимой ассоциации между синдромом раздраженного кишечника и ГЭРБ. В последнее время получено большое количество данных, подтверждающих наличие общих патогенетических механизмов в развитии СРК и функциональной диспепсии [20, 25, 88, 103, 104].
Так, в группе больных с функциональной диспепсией со стороны верхних отделов пищеварительного тракта выявляется ряд изменений, подобных возникающим со стороны кишечника при СРК. У пациентов с функциональной диспепсией (у 50% больных) наблюдаются различные виды двигательных нарушений желудка, такие как нарушение аккомодации желудка (способность проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи), антральное расширение и/или гипомоторика, гастропарез, замедление опорожнения желудка, желудочная дисритмия (тахигастрия, брадигастрия и смешанная дисритмия).
Кроме того, в исследованиях с раздуванием баллона в желудке и двенадцатиперстной кишке было показано, что у больных с функциональной диспепсией выявляется повышенная чувствительность к растяжению желудка, что является высоко специфичным для функциональной диспепсии и для СРК. Пациенты с функциональной диспепсией довольно отчетливо ощущали возникновение симптомов при растяжении желудка, и лишь небольшая часть больных отмечала появление симптомов при растяжении двенадцатиперстной кишки, соматическая чувствительность при этом оставалось нормальной. Таким образом, предполагается, что СРК и функциональная диспепсия имеют общие патофизиологические механизмы, связанные с нарушением моторики (эфферентное звено) и чувствительности (афферентное звено) [103,104]. При этом значению разнообразным морфологическим изменениям слизистой гастродуоденальной зоны, уровню кислотной продукции в генезе клинических симптомов придается меньшее значение [84,106].
В целом идет накопление информации, что именно вегетативные дисфункции обуславливают сочетанное поражение отделов желудочно-кишечного тракта, которые имеют место в двух третях заболеваний пищеварительной системы [98, 102].
Таким образом, сочетанное поражение верхних и нижних отделов ЖКТ остается важной проблемой как для клиницистов, так и для исследователей. Подобные коморбидные состояния, несомненно, модифицируют клиническое течение заболеваний у пациентов. Данных по этому вопросу в настоящее время недостаточно, порой они носят противоречивый характер. Кроме того, в значительном числе случаев при формулировании заключительного диагноза в стационаре заболевания кишечника отодвигаются на второй план. По мнению, Д.В.Печкурова (2007) целесообразнее акцентировать внимание врачей на ведущем клиническом синдроме, а не на инструментальных заключениях, чрезвычайно многообразных при синдроме диспепсии [84].
Этапы работы и дизайн исследования
Работа проводилась последовательно в 4 этапа. Дизайн — простое сравнительное исследование на всех этапах. На 1 этапе выделяли группу детей с СРК методом исключения органических заболеваний, согласно рекомендациям (А.И. Хавкин, 2004). Проводилась оценка значимости клинических признаков заболевания согласно критериям синдрома раздраженного кишечника в общей группе в зависимости от возраста и клинической формы СРК. 2 этап состоял в изучении частоты патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с СРК. На 3 этапе устанавливали частоту и характер нарушений вегетативного статуса у детей с СРК в сравнении с больными, имеющими заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и хронический гастродуоденит) и в зависимости от клинической формы синдрома раздраженного кишечника. 4 этап заключался в разработке и оценке эффективности физиотерапевтических мероприятий для коррекции вегетативного гомеостаза детей с СРК. На 4 этапе больные были разделены на группы в зависимости от предлагаемого метода коррекции вегетативной нервной системы. Схема терапии во всех группах включала симптоматическую терапию, включающую назначение спазмолитической терапии и дополнительно слабительных или антидиарейных средств в зависимости от клинического варианта синдрома раздраженного кишечника.
1-я схема терапии для коррекции вегетативных нарушений включала назначение элекрофореза с бромидом натрия на воротниковую зону в течение 14 дней. В исследование было включено 28 пациентов, из них: 9 больных с СРК с запорами, 9-е диареей и 10 - с болями и метеоризмом.
2-я схема терапии включала КВЧ-пунктурную методику аппаратом АКВЧ2-02-7Д на рецептурные биологически активные точки (БАТ) по Г. Лувсан в авторской модификации. Длина волны излучения - 7,1 мм, в первой половине дня, продолжительностью 30 минут ежедневно в течение 10 дней. В группу вошли 22 ребенка, соответствующие критериям включения в исследование, представленным выше. Из них: 14 детей с СРК с преобладанием болей и метеоризма, 4 ребенка с СРК с преобладанием запоров и 4 больных с СРК с преобладанием диареи.
Критерии включения в исследование были аналогичны приведенным выше с некоторыми дополнениями: 1) стационарные больные с подтвержденным диагнозом синдром раздраженного кишечника; 2) пациенты, регулярно получающие «базисную терапию», способные адекватно оценить свое состояние; 3) больные, у которых имелась дисфункция вегетативной системы по данным кардиоинтервалографии. Критерии исключения: 1) систематический или эпизодический прием препаратов, не входящих в группы фармакологического сравнения и потенциально способных повлиять на течение заболевания и эффективность получаемой терапии; 2) нерегулярный прием назначенных препаратов и невыполнение рекомендаций лечащего врача. Рандомизацию больных проводили по дате поступления в стационар. Материально-техническое обеспечение исследования 1. Аппарат КВЧ-ИК-терапии со сменными излучателями «СЕМ ТЕСН» (per. № ФС 022а3755/0879-04, организация-изготовитель - ООО «Спинор», г.Томск, Россия), аппарат КВЧ-терапии «СТЕЛЛА-2» с индивидуальным подбором излучающей частоты (per. № ФС 022а3756/0329-04, организация-изготовитель — ООО «Спинор», г. Томск, Россия), аппарат КВЧ-воздействия на биологически активные точки (БАТ) и биологически активные зоны (БАЗ) двухканальный АКВЧ 2-02-7,1 портативный (рекомендован к применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике МЗ и МП РФ протокол № 3 от 11.10.1996 г, сертификат соответствия № РОСС RU.MM 11. В00027, соответствует ТУ 9444-004-07543077-97, производитель - федеральное государственное унитарное предприятие «НИИПП», г. Томск, Рос сия) либо другие с аналогичными характеристиками, разрешенные к применению в установленном порядке. 2. Аппарат для гальванизации «Поток-1» ГЭ50-2 производитель — Завод электромедицинской аппаратуры, г. Свердловск. Соответствует ТУ-64-1-1273-79.
Всем исследуемым в основной группе и группе сравнения проводились общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза заболевания, генеалогического анамнеза, объективное обследование, общие анализы крови и мочи. Специфическое гастроэнтерологическое исследование включало биохимический анализ крови с определением уровня печеночных ферментов, маркеров холестаза, амилазы, маркеров воспаления, копрограмму, исследование кала на скрытую кровь, многократное исследования кала на яйца гельминтов, в том числе методом флотации, эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка, взятых при проведении эндоскопии, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректо-романоскопию, иригографию. Дополнительно всем больным проводились консультации клинического психолога, эндокринолога.
Ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной полости проводилось натощак аппаратом «Aloka SSD2000» (Япония) с датчиком 5 МГц, работающим в режиме реального времени и оснащенным «серой» шкалой, по общепринятой методике линейным сканированием.
Эндоскопическое исследование проводилось гастроинтестинальным фиброскопом GIF ХР-20 фирмы «Olympus» (Япония). Оценивали цвет слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, ее вид, характер складок и локализацию патологических изменений. Биопсию проводили входящими в стандартный набор щипцами FB-21K и FB-21Q («Olympus», Япо ния). Эндоскопическое исследование проводили совместно с эндоскопистом детской клинической больницы № 1 г. Барнаула В.П. Рябчуном
Микроскопия полученных препаратов проводилась при увеличении хЮО, х250, х400 на универсальном лабораторном микроскопе для светлого, темного поля и фазового контраста. Ректороманоскопия проводилась ректороманоскопом Ре-ВС-3 совместно с эндоскопистом детской клинической больницы № 1 г. Барнаула В.П. Рябчуном При проведении ректоскопии оценивали цвет слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, ее вид, характер складок и локализацию патологических изменений.
Для экспресс-диагностики хеликобактериоза применяли гистологический метод и уреазный тест, разработанный П.Я. Григорьевым (1985). Тест считался резко положительным в том случае, если содержащая мочевину и индикатор среда при помещении в нее биоптата СО антрального отдела желудка изменяла цвет в течение первых 30 минут, положительным - до 3 часов. После 24 часов тест, не изменивший окраски, считался отрицательным.
рН-метрия проводилась на аппарате «Ацидогастромер АГМИ - 01» (НПО «Исток», Фрязино). Измерение рН осуществлялось в пищеводе, теле желудка и антральном отделе сурьмяным электродом ацидогастромера, вводимого через биопсийный канал эндоскопа. Результаты оценивали по критериям Ю.А. Лея (1987).
Для оценки состояния вегетативной нервной системы использованы два метода: 1. Оценка по табличной методике, предложенной A.M. Вейном. Всего оценка проведена по 26 показателям у 63 детей с СРК. При этом нами выбраны основные показатели, характеризующие состояние кожи, сердечнососудистой системы. Оценка результатов проводилась по формуле: Рс = Nc / N, где Nc - сумма баллов симпатических показателей, а N - общая сумма баллов, Рс - симпатический показатель. При Рс 0,5 Рс=100%, РпЮ. Таким же образом производился расчет для показателя для парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При Рп 0,5 Рп=100%, Рс=0.
Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника
В соответствии с поставленной целью исследования на втором этапе работы у больных с СРК проводилась оценка жалоб, характерных для поражений верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). Симптомы, характерные для поражения ВОПТ, выявлены у 47 (40,6±4,6%) больных с СРК. При этом наиболее часто регистрировались следующие симптомы: тошнота отмечалась у 34 (29,3±4,2%) больных (р 0,05), изжога - у 14 (12,1 ±3,0%) пациентов, отрыжка у 16 (13,8±3,2%) детей и халитоз у.7 (6,0±2,2%) обследованных детей с СРК. Как видно из представленных в таблице 19 данных, анализируемые симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта выявляются в группе больных с СРК достоверно реже, чем у больных с изолированным поражением верхних отделов пищеварительного тракта. Из данной группы симптомов халитоз выявляется с равной частотой в данных группах больных.
В дальнейшем нами проведена оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта методами фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией, ультразвукового сканирования и дуоденального зондирования. Фиброгастроскопия проведена 81 больному с синдромом раздраженного кишечника и 100 больным группы сравнения, из них 50 пациентов с хроническим гастродуоденитом и 50 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
При оценке состояния слизистой пищевода в основной группе установлено, что эндоскопические признаки эзофагита выявляются у 41 (51,8±5,6%) ребенка с синдромом раздраженного кишечника. При этом катаральный эзофагит выявлен у 28 (34,6±5,34%) от общего числа больных с СРК, а эрозивный эзофагит выявляется у 13 (16,0±4,1%) от числа обследованных детей.
Как видно из таблицы 20, эндоскопические признаки эзофагита достоверно чаще выявляются у больных с СРК с преобладанием диареи по сравнению с группой больных с СРК с запорами (р 0,05). При этом эрозивные поражения пищевода с равной частотой встречаются при всех клинических вариантах синдрома раздраженного кишечника (р 0,05).
Как видно из представленных в таблице 21 данных, что с возрастом количество больных с эрозивными поражениями пищевода увеличивается, однако эти изменения статистически недостоверны. Данные о распространенности различных форм эзофагита в зависимости от пола детей с СРК представлены в таблице 22. Результаты исследования показали, что частота выявления эндоскопических форм эзофагита у больных с СРК не зависит от пола. При анализе состояния слизистой гастродуоденальнои зоны методом фиброгастроскопии получены следующие данные.
Как видно из таблицы 23, наиболее характерны для больных с СРК явления поверхностного гастрита и дуоденита, имевшие место у 46 (62,1%) детей. У 10 (13,5%) детей слизистая оболочка желудка была неравномерно гиперемирована и имела участки гиперплазии, что соответствовало смешанному гастриту, у 7 (9,5%) выявлены эндоскопические признаки субатрофии слизистой. Картина эрозивного гастродуоденита имела место у 6 (8,1%) детей, при эндоскопическом исследовании на фоне разлитой гиперемии определялись единичные плоские дефекты, покрытые налетом фибрина.
Статистически достоверных различий в структуре поражения гастродуоденальной зоны у больных с синдромом раздраженного кишечника и в группе сравнения не отмечается. Обращает внимание большая частота эрозивных поражений гастродуоденальной зоны в группе сравнения, но статистически данные различия недостоверны (р 0,05). Таким образом, установлено, что поражения гастродуоденальной зоны у больных с СРК носят неспецифический характер.
С целью выявления влияния морфоэндоскопического состояния верхних отделов пищеварительного тракта на формирование клинических симптомов заболевания проведена оценка состояния слизистой гастродуоденальной зоны в зависимости от клинического варианта СРК. Всего эндоскопические изменения со стороны гастродуоденальной зоны выявлены у 26 (92,9±4,9%) больных с СРК с запорами, у 23 (88,5±6,4%) детей с СРК с диареей и у 25 (92,6±5,15) детей с СРК с болями и метеоризмом. Как видно из таблицы 24, статистически достоверных различий состояния слизистой оболочки желудка при различных клинических вариантах синдрома раздраженного кишечника не выявлено, что подтверждает отсутствие влияния морфоэндоскопических изменений верхних отделов пищеварительного тракта на формирование клинических симптомов (диарея, запор, неустойчивый стул) у больных с СРК. Отмечается тенденция к более частому сочетанию в группах СРК с болями и метеоризмом и диареей с эрозивными поражениями слизистой гастродуоденальной зоны по сравнению с группой с преобладанием запоров, но статистически данные различия недостоверны.
При изучении частоты поражения слизистой гастродуоденальной зоны в зависимости от возраста установлено, что эндоскопические признаки гастрита выявлены у 28 (82,4%) больных младшей возрастной группы и у 46 (97,9%) детей из старшей возрастной группы (х2=9,7, р 0,05). Таким образом, уже в младшем школьном возрасте у большинства больных выявляются разнообразные эндоскопические изменения слизистой желудка, с возрастом количество данных поражений достоверно нарастает и достигает 98% от числа больных.
Катамнестическое наблюдение за больными с синдромом раздраженного кишечника
С целью оценки влияния вегетотропной терапии на течение заболевания нами проведено динамическое наблюдение за двумя группами больных в течение 12 месяцев. В первую группу вошли 33 ребенка с синдромом раздраженного кишечника, получавших в комплексном лечении физиотерапию, терапию по одной из двух предложенных схем и у которых при контроле на второй неделе отмечалась положительная динамика вегетативных показателей. Из них - с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров - 9 (27,3±7,7%), с преобладанием диареи - 9 (27,3+7,7%) и 15 (45,4±8,7%) детей с болевой формой СРК. Во вторую группу вошли 24 ребенка, получившие двухнедельный курс базисной терапии. Из них 6 больных с СРК с запорами, 6-е диареей и 12 - с болями и метеоризмом. При оценке учитывалась длительность ремиссии, потребность в периодическом приеме препаратов из группы спазмолитиков и динамика показателей кардиоинтервалограммы до и через 11-12 месяцев после проведенной терапии. Критериями ремиссии служили: субъективное улучшение состояния, болевой синдром реже одного раза в месяц, нормализация стула.
Более подробная характеристика динамики клинических проявлений заболевания у больных первой группы представлена ниже. В этой группе состояние за период наблюдения при субъективной оценке самими пациентами расценено как «с улучшением» у 18 детей (54,5%±8,6%), «с ухудшением» - 3 ребенка (9,1+5%). Ухудшение отмечается за счет усиления кишечной симптоматики и присоединения «эвакуаторных» нарушений. Как «неполное улучшение» свое состояние оценили 12 (36,4±8,4%) детей.
Потребность в повторной госпитализации в течение года испытали 6 детей (18±6,7%). При повторной госпитализации дети получали курс базисной терапии, при этом повторный курс физиотерапии не проводился. Зависимости от клинической формы синдрома прослежено не было. Отмечается, что только один ребенок был из младшей возрастной группы, и 5 детей -из старшей. Однако малое число наблюдений не позволило выявить какие-либо закономерности. Потребность в периодическом приеме препаратов из группы спазмолитиков испытывали 18 (54,5±8,6%) детей. Продолжительность стойкой ремиссии после проведенного курса комплексной терапии составила до 1 месяца у 3 (9,1±5,0%) детей. У наибольшего числа 14 (42,4±8,6%) детей длительность ремиссии составила 3 месяца. У 5 (15,2±6,2%) детей стойкая ремиссия наблюдалась в течение 6 месяцев, и у 11 (33,3±8,2%) детей стойкая ремиссия отмечалась на протяжении от 6 до месяцев. При оценке причин обострения — главным фактором обострения у 15 (45,5±8,7%) детей отметили эпизоды психоэмоционального напряжения, связанные с усилением школьной нагрузки. Остальные затрудняются указать явную причину обострения. Как видно из представленных в таблице 53 данных, кратковременная ремиссия до 1 месяца достоверно чаще отмечалась в группе пациентов, не получавших вегетотропной терапии (9,1% против 25% , р 0,05). В целом количество больных с длительностью ремиссии от 3 до 12 месяцев достоверно выше в первой группе больных (48,5% против 29,2%, р 0,05).
При оценке исходного вегетативного тонуса в группе до начала наблюдения в группе больных, получавших вегетотропную терапию, у 12 (36,4±8,4%) детей отмечалась симпатикотония, у 18 (54,5+8,6%) детей -ваготония и у 3 (9,1±5,0%) детей - нормотония. Контрольное обследование вегетативного статуса проведено в сроки от 10 до 12 месяцев. Как видно из представленных в таблице данных, через 12 месяцев после проведенной терапии количество детей с нормальным вегетативным тонусом в первой группе увеличилось в 4 раза (9,1% против 36,3%, р 0,05). Улучшение отмечается за счет групп больных и с исходной ваго-тонией, и с симпатикотонией. В группе больных, не получавших вегетотропной терапии, также происходит увеличение количества больных с нормальным вегетативным тонусом, но статистически данные различия недостоверны.
У больных с синдромом раздраженного кишечника, на фоне комплексной терапии с применением вегетотропной терапии отмечается более раннее купирование болевого абдоминального синдрома по сравнению с группой больных, получавших только базисную терапию. При этом данная закономерность более выражена в группе больных, получавших в качестве вегетотропной терапии экстракт валерианы и электрофорез с бромидом натрия.
При оценке динамики вегетативных показателей установлено, что у больных, получавших только базисную терапию, у больных с исходной симпатикотонией отмечается тенденция к нормализации вегетативного тонуса. При этом у больных с исходной ваготонией нормализации вегетативных показателей не происходит.
В группе больных, получавших электрофорез с бромидом натрия на воротниковую зону, отмечается аналогичная динамика вегетативных показателей, заключающаяся в нормализации вегетативных показателей у
больных с исходной симпатикотонией. В группе больных, получавших КВЧ-терапию, отмечается тенденция к нормализация вегетативного тонуса у больных с исходной симпатикотонией и умеренная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с исходной ва-готонией.
На фоне проводимой терапии в группе больных, получавших первый комплекс терапии, отмечается также нормализация вегетативной реактивности за счет уменьшения доли больных с асимпатикотонической реактивностью и увеличения доли больных с гиперсимпатикотонической реактивностью.
Таким образом, при выборе физиотерапии необходимо исходить из показателей исходного вегетативного тонуса. При исходной симпатикото-нии возможно применение как элетрофореза с бромидом натрия, так и КВЧ-терапии. При исходной ваготонии предпочтительнее применение КВЧ-терапии.
