Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Этиологическая структура острых респираторных вирусных инфекций 12
1.2 Эпидемиология респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 15
1.3 Клиническая характеристика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у лиц разного возраста 20
1.4 Особенности лабораторной диагностики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов и использованных лабораторных методов 36
2.2 Выявление возбудителей острых респираторных вирусных инфекций с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции 40
2.3 Диагностика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции 42
2.4 Иммуноферментная диагностика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 44
2.5 Иммуноцитохимическая диагностика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 45
2.6 Методы этиологической верификации герпетических инфекций 46
2.7 Статистическая обработка результатов исследования 47
ГЛАВА 3. Эпидемиологическая характеристика острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 48
3.1 Этиологическая структура острых респираторных вирусных инфекций 48
3.2 Динамика госпитализации пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями 51
3.3 Возрастная структура госпитализированных пациентов 58
Глава 4. Клиническая характеристика 3 острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей разного возраста 63
Глава 5. Лабораторная диагностика респираторно- синцитиальной вирусной инфекции 79
5.1 Диагностика острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 79
5.2 Маркеры перенесенной респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 84
5.3 Показатели информативности диагностических тестов 87
5.4 Расчет информативности лабораторных методов диагностики острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 90
ГЛАВА 6. Фармакоэкономическое обоснование целесообразности пассивной иммунопрофилактики тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 95
Заключение 102
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений и условных обозначений 114
Список литературы 117
- Клиническая характеристика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у лиц разного возраста
- Выявление возбудителей острых респираторных вирусных инфекций с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции
- Динамика госпитализации пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями
- Маркеры перенесенной респираторно-синцитиальной вирусной инфекции
Клиническая характеристика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у лиц разного возраста
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы гриппа А и В (ГА и ГВ), вирус парагриппа 1–4 типов (ПГ 1–4), риновирус (РВ) и аденовирус (АдВ) выделяют у 35–87 % детей в возрасте до 5 лет с симптомами острых респираторных вирусных инфекций [19, 177, 180]. Кроме того, описанные в 2001 и в 2005 гг. метапневмовирус (МПВ) и бокавирус (БоВ), вызывают до 13 % ранее не диагностируемых ОРВИ у детей этого возраста [107].
Возрастная и этиологическая структура заболеваемости разными респираторными вирусами по данным литературы отличается [19]. Patricia G.M. Bezerra и соавт. (2011) отмечали, что 69 % детей с симптомами ОРВИ были в возрасте до года. РСВ определяли в 37 %, аденовирусы в 25 %, риновирусы в 19 %, бокавирусы в 19 %, метапневмовирусы в 10 % случаев [197].
Guohong Huang и соавт. (2013) сообщали, что чаще ОРВИ переносили дети первых 2 лет жизни, а этиологическая структура включала РСВ (26,5 %), ПГ 1–3 (22,1 %) и РВ (21,3 %). Для выявления возрастной структуры ОРВИ все пациенты были разделены на 3 группы: первого года жизни, 1–6 лет, 6–12 лет. Оказалось, что РСВ чаще выявляли у детей первого года жизни (19,3 %), ПГ – у больных старше 6 лет (21,1 %), РВ одинаково часто – во всех группах (9,1–11,1–10,5 %, соответственно), коронавирус (КоВ) – у старших пациентов (10,2 %), АдВ – у детей старше года (7,2–5,3 %, соответственно) [199].
Susanna Esposito и соавт. (2012) выявили, что при обследовании детей с симптомами поражения нижних дыхательных путей вирусная этиология заболевания имеет место у 73,5 % пациентов. Наиболее часто находили РСВ (31,7 %), риновирус (24,3 %), бокавирус (10,1 %), вирусы гриппа (9,6 %), и МПВ (8,2 %). Средний возраст составлял 3,2 ± 3,0 лет. Вирусная этиология ОРВИ подтверждалась в 90,9 % у детей первого года, в 80,2 % в возрасте от 1 до 3 лет и в 47,9 % у детей старше 4 лет. Респираторные вирусы чаще выявляли у детей в возрасте 1–3 лет, а средний возраст РСВ-положительных детей был достоверно ниже по сравнению с пациентами, страдающими риновирусной или гриппозной инфекцией [109].
В Гане, по результатам эпидемиологического исследования, среди детей в возрасте до 5 лет с поражением НДП самыми частыми патогенами были РСВ (14,1 %) и аденовирус – в 13 %. Средний возраст пациентов был равен 12 месяцам. У 30 % детей до 5 месяцев были найдены респираторные вирусы. Самое большое число больных с верифицированными респираторными вирусами было в группе от 6 месяцев до 2 лет. РСВ определяли одинаково часто у детей всех возрастов (13,3 % в возрасте до 5 месяцев, 15,3 % – в возрасте от 6 до 23 месяцев и 12,8 % – в группе от 24 до 60 месяцев). Аденовирусную и парагриппозную инфекции чаще регистрировали у пациентов в возрасте от 6 до 23 месяцев (13,6 и 3,4 %, соответственно) [160].
Сотрудники ФГБУ НИИ гриппа Минздрава РФ регулярно проводят мониторинг гриппа и ОРВИ на территории Санкт-Петербурга. В 2010 г. были опубликованы результаты такого исследования среди 860 пациентов. Все дети были разделены на три возрастные группы: до 2 лет, от 3 до 6 лет, 7–14 лет. Авторы показали, что 69,4 % госпитализированных пациентов переносили вирусную инфекцию. Доля расшифрованных случаев ОРВИ среди детей раннего и дошкольного возраста была выше, чем у пациентов школьного возраста. Данное обстоятельство можно связать с ранними сроками госпитализации, когда наблюдается максимальное количество вирусных частиц в исследуемом материале. В этом исследовании у детей всех возрастных групп чаще всего регистрировались парагриппозная, гриппозная и аденовирусная инфекция. У детей до 2 лет достоверно чаще наблюдалась РСВИ (6,3 % против 2,6 во второй и 0,8 в третьей группе) [31].
Существуют сообщения и о различиях этиологической структуры ОРВИ в различные эпидсезоны. Например, в Республике Беларусь в 2009–2010 гг., среди расшифрованных 59,5 % острых респираторных инфекций особое место занимали РСВ (31 %), вирусы парагриппа (27 %) и риновирусы (21 %). Метапневмо- и бокавирусы выявляли редко (в 1 и 2,5 % случаев, соответственно). В эпидсезон 2010–2011 гг. верифицировали 72 % ОРВИ, причем чаще регистрировали парагриппозную (24,5 %), гриппозную (20 %) и риновирусную (13 %) инфекции. МПВ определяли у 7 % обследованных, РСВ, АдВ и БоВ – у 5 %, КоВ – у 3 %. В 2011–2012 гг. расшифровка диагноза была на уровне 55 %, а основную роль в этиологии ОРВИ снова играли РСВ (31 %), вирусы парагриппа (19 %) и риновирусы (16 %). ГА, КоВ, БоВ и МПВ диагностировали не чаще 10 % [26]. Ю.С. Патрушева и соавт. (2012) в течение 4 лет исследовали этиологическую структуру ОРВИ у детей первых двух лет жизни с поражением НДП с помощью иммунохроматографического метода и реакции непрямой иммунофлуоресценции. Вирусная этиология была подтверждена у 95 % обследованных. Ведущим этиологическим фактором во все сезоны был РСВ, который обнаруживали в 68 % случаев. Аденовирус регистрировали у 38 % детей, парагрипп у 27 %, грипп – у 4 % обследованных. В 41 % были определены микстинфекции. Между эпидемическими сезонами 4 лет были выявлены статистически значимые различия этиологической структуры поражения нижних отделов респираторного тракта. Среди госпитализированных больных в отдельные годы регистрация РСВ достигала 81 %, аденовирусной инфекции – 25– 55 %, парагриппа – 21–44 %, гриппа – 1–6 % [22].
В Москве в эпидсезоны 2001–2003 гг. было проведено эпидемиологическое исследование, включавшее 828 детей от 1 месяца до 14 лет с симптомами ОРВИ. Выяснилось, что в 2001–2002 гг. РСВ выявляли у 30,6 % больных, что было достоверно чаще, по сравнению с остальными респираторными вирусами. Однако в 2002–2003 гг. ситуация резко изменилась: РСВ регистрировали лишь в 7,1 % случаев, а лидерские позиции занимали вирусы гриппа (12,9 %). В первый эпидемический сезон РСВ достоверно чаще выявлялся у детей до 10 лет жизни, а в более старшей возрастной группе – гриппозная инфекция. Во втором сезоне вирусы гриппа достоверно чаще выделялись у детей всех возрастов, а количество РСВ-положительных пациентов не превышало во всех группах 10 %, и находилось в обратной зависимости от активности вирусов гриппа [14].
Выявление возбудителей острых респираторных вирусных инфекций с помощью мультиплексной полимеразной цепной реакции
Для одномоментного определения респираторных вирусов в мазках из ротоглотки методом мультиплексной ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации использовали набор реагентов «АмплиСенс ОРВИ-скрин-FL» (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия), который обеспечивает выявление специфических фрагментов нуклеиновых кислот следующих возбудителей ОРВИ: РНК человеческого респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1-4 типов, человеческих коронавирусов, человеческого метапневмовируса, человческих риновирусов, а также ДНК человеческих аденовирусов групп B, C, E и бокавирусов.
Материалом для проведения исследования являлись пробы кДНК (комплементарная дезоксирибонуклеиновая кислота), выделенные из ротоглоточных мазков. Мазки брали с помощью сухих стерильных зондов с ватными тампонами с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, после полоскания ротовой полости водой. Затем рабочую часть зонда с ватным тампоном помещали в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой. Использовали транспортную среду для хранения и транспортировки респираторных мазков (ТУ 9398-083-01897593-2009) - реагент для хранения мазков из полости носа и ротоглотки (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия).
Конец зонда отламывали так, чтобы имелась возможность плотно закрыть крышку пробирки. Если мазки одновременно брались из полости носа и ротоглотки, то их совмещали в одной пробирке. Исследование состояло из следующих этапов: экстракция ДНК/РНК из исследуемых образцов, реакция обратной транскрипции, амплификация с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме «реального времени», анализ и интерпретация полученных результатов. Для выделения генетического материала исследуемых вирусов использовали комплект реагентов и автоматическую станцию «NucliSENS easyMAG» (bioMrieux, Франция), для проведения реакции обратной транскрипции – комплект реагентов «РЕВЕРТА-L» с реагентом RT-G-mix-1 (ТУ 9398–005–01897593–2008) – вариант 100 (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия) и программируемый амплификатор роторного типа Rotor-Gene Q (Qiagen, Германия). Анализ результатов проводили с помощью программного обеспечения входящего в комплект поставки прибора Rotor-Gene Q. Результаты интерпретировали при наличии/отсутствии пересечения кривой флуоресценции на каждом из используемых каналов (FAM/Green, JOE/Yellow/HEX, ROX/Orange) с установленной на соответствующем уровне пороговой линией. Это определяет наличие/отсутствие для данной пробы кДНК/ДНК значения Ct (Сycle threshold – пороговый цикл) в соответствующей графе таблицы значений, которая имеется в рекомендациях по проведению данных исследований.
ДНК/РНК возбудителя обнаруживались, если в таблице результатов по соответствующему каналу было определено значение порогового цикла для данной пробы. Причем кривая флуоресценции должна пересекать пороговую линию на участке характерного экспоненциального подъема флуоресценции. ДНК/РНК возбудителя не обнаруживалась, если в таблице результатов по соответствующему каналу отсутствует значение Ct для этой пробы (кривая флуоресценции не пересекает пороговую линию), и в таблице результатов по каналу для флюорофора FAM (карбоксифлуоресцеин) значение порогового цикла Ct определено и не превышает пограничное значение. Анализ считается невалидным, если для данной пробы отсутствует значение Ct по соответствующему каналу детекции, а по каналу FAM/Green значение Сt также отсутствует или превышает указанное пограничное значение. В этом случае исследование проводят повторно с этапа экстракции ДНК/РНК.
Результаты исследования считали достоверными, если были получены правильные результаты для положительного и отрицательного контролей амплификации и отрицательного контроля экстракции ДНК/РНК в соответствии с таблицей оценки результатов контрольных реакций. Аналитическая чувствительность метода для РСВ, метапневмовирусов, вирусов парагриппа, риновирусов и бокавирусов составляет 1 103 ГЭ/мл (геном-эквивалент/миллилитр), для коронавирусов 1 104, аденовирусов 5 103.
Диагностика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции
С целью выявления PНК респираторно-синцитиального вируса человека методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией использовали набор реагентов «АмплиСенс hRSV-FL» формат FRT, форма 2 (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия). Исследование также как и при мультиплексной ПЦР состояло из нескольких этапов: экстракции РНК из исследуемых образцов, реакции обратной транскрипции, амплификации в режиме «реального времени», анализа и интерпретации результатов. Набор для проведения исследования включает в себя: комплект реагентов для экстракции РНК из клинического материала «РИБО-преп» вариант 50 (ТУ 9398-071-01897593-2008), который содержит раствор для лизиса, раствор для преципитации, растворы для отмывки, РНК-буфер (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия); реактивы для реакции обратной транскрипции для получения кДНК на матрице РНК «РЕВЕРТА-L» вариант 50 (ТУ 9398-005-01897593 43 2008), куда входят RT-G-mix, RT-mix, ревертаза (MMlv) и ДНК-Буфер (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия); комплект для амплификации кДНК РСВ «ПЦР-комплект» вариант FRT (ПЦР-смесь-1-FEP/FRT hRSV, ПЦР-смесь-2-FL, ПКО кДНК hRSV-Flu, ПКО STI-88, ТЕ-буфер) (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии
Роспотребнадзора, Россия). Кроме того, для реакции обратной транскрипции, амплификации и гибридизационно-флуоресцентной детекции продуктов амплификации требуется программируемый амплификатор с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме «реального времени» Rotor-Gene Q (Qiagen, Германия).
Исследовались мазки из ротоглотки. Методика взятия материала и оборудование не отличалось от таковых при использовании мультиплексной ПЦР. В комплекте реагентов применяется «горячий старт», который обеспечивается разделением нуклеотидов и Taq-полимеразы прослойкой воска. Плавление воска и перемешивание реакционных компонентов происходит только при 95 С.
Динамика госпитализации пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями
Длительность БОС была максимальной при бронхиолите (9,7 ± 1,08 дней), при обструктивном бронхите – минимальной (4,6 ± 0,5 дней; р 0,05; U-критерий Манна-Уитни). 60 % детей (133/221) переносили БОС без развития дыхательной недостаточности (ДН). 3 степень ДН достоверно чаще отмечали у пациентов 2 группы (22,0 % (11/50) против 13,0 % (12/94) в 1 группе), а ДН 1 степени – у детей первого года (21,3 % (20/94), р 0,05 по отношению ко второй группе; -Пирсона). Частота развития дыхательной недостаточности представлена на рисунке 4.9.
Незначительное увеличение лимфоузлов (ЛАП) шейной группы регистрировали у 90,3 % (200/221) всех пациентов, печени (до 1–1,5 см из-под края реберной дуги) – у 64 % больных (60/94) 1 группы (р 0,05; -Пирсона), спленомегалию – очень редко (смотри таблицу 4.3).
Осложнения со стороны ЛОР-органов преимущественно носили негнойный характер: у 12,5 % (28/221) детей выявлен катаральный отит (ОТ) (преимущественно у детей 2 группы – 26,2 % (7/28)), у 4,5 % (3/77) детей 3 группы – катаральный синусит (СТ). У детей старше 2 лет (3 группа) заболевание осложнялось развитием гайморита в 6,4 % (5/77) случаев. Комбинированные поражения дыхательных путей и/или ЛОР-органов в основном диагностировали у детей старшего возраста: 38 % (19/50) на втором году жизни и 23,4 % (18/77) у пациентов 3 группы (р 0,05; -Пирсона). Чаще всего выявляли сочетание пневмонии с бронхообструктивным синдромом (12,0 % (6/50) – во второй группе и 6,5 % (5/77) – в третьей), пневмонии с отитом (8,0 (4/50) и 6,5 % (5/77)) и простого бронхита с отитом (8,0 (4/50) и 5,2 % (4/77), соответственно). Кроме того, у самых старших пациентов в единичных случаях отмечали комбинированное поражение более двух органов, например пневмонию + бронхообструктивный синдром + отит (2,6 % (2/77)). Нельзя исключить, что частое развитие патологии ЛОР-органов и комбинированных поражений респираторного тракта у старших детей обусловлено не только прямым действием РСВ, но и присоединением вторичной бактериальной флоры из-за более поздних сроков госпитализации в стационар и позднего назначения адекватной терапии. Частота развития комбинированного поражения нижних дыхательных путей и/или ЛОР-органов представлена в таблице 4.4.
Примечание - Различия статистически значимы с 1 группой - (р 0,05; Пирсона). Гематологические показатели больных сравниваемых групп преимущественно отражали возрастные особенности гемограммы, причем данные гематологического анализатора соответствовали результатам микроскопического исследования мазков. Наибольшие различия отмечены между показателями пациентов 1 и 3 групп по абсолютному и относительному числу гранулоцитов и лимфоцитов, что наряду с максимальным содержанием лейкоцитов в 3 группе (11,1 ± 0,5 против 10,2 ± 0,4 и 9,9 ± 0,6 в 1 и 2 группах, соответственно) отражает более выраженные воспалительные изменения в связи большей частотой пневмоний у детей старше 1 года. Изменения лейкоцитарной формулы у детей с ОРСВИ представлены в таблице 4.5.
Гематологические показатели больных с пневмонией отличаются от детей с обструктивным бронхитом, наиболее характерным проявлением ОРСВИ, более высоким уровнем лейкоцитоза (12,4 ± 0,8 против 9,8 ± 0,3 при обструктивном бронхите), нейтрофилеза (58,7 ± 2,6 против 46,7 ± 2,6), СОЭ (21,5 ± 0,5 против 12,6±0,7 мм/час, соответственно), что, возможно, свидетельствует о смешанной вирусно-бактериальной этиологии пневмонии. Таким образом, у детей первого года жизни ОРСВИ часто протекает в тяжелой степени тяжести (17 %, р 0,05; -Пирсона) и характеризуется развитием обструктивного бронхита (55,3 %, р 0,05; -Пирсона) и бронхиолита (10,6 %, р 0,05; -Пирсона) с длительной бронхообструкцией (8,44 ± 0,6 и 9,7 ± 1,08 дней, соответственно) и долгим лечением в ОРИТ (7,62 ± 1,41 дня, по сравнению с 2 сутками в третьей группе, р 0,05; U-критерий Манна-Уитни). У пациентов старше года заболевание сопровождается частым развитием фебрильной лихорадки (92,4 % во второй группе, 82,5 % – в третьей, против 63,2 % в первой, р 0,05; -Пирсона), пневмонии (27,5 % – во второй группе и 21 % – в третьей, р 0,05; -Пирсона) и простого бронхита (27,5 % – во второй группе, 27,0 % – в третьей, р 0,05; -Пирсона), комбинированных поражений дыхательных путей и/или ЛОР-органов (37,1 % – во второй группе и 23,9 % – в третьей, р 0,05; -Пирсона), причем чаще диагностировали пневмонию + бронхообструктивный синдром (11 % – во второй группе, 6,3 % – в третьей), пневмонию + отит (8,7 и 6,3 %) и острый бронхит + отит (8,7 и 5 %, соответственно). Кроме того, у детей третьей группы чаще регистрировали нейтрофильный лейкоцитоз (11,1 ± 0,5 против 9,9 ± 0,6 во второй группе, р 0,05), что соответствовало высокой частоте развития пневмоний в этом возрасте.
Диагноз острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции был подтвержден у 69,7 % (221/317) пациентов с симптомами поражения нижних дыхательных путей на основании выявления в сыворотке крови специфических антител класса IgM, положительных результатов ПЦР или ИЦХ исследования мазков из ротоглотки, а также выявления комбинаций положительных результатов этих исследований. Установлено, что у обследованных пациентов этиологическую верификацию диагноза чаще всего удавалось провести с помощью ИЦХ исследования – 61,5 % (136/221) и ПЦР – 58,4 % (129/221) мазков из ротоглотки. При использовании иммуноферментного исследования крови для выявления специфических иммуноглобулинов класса М ОРСВИ была диагностирована лишь у 29,9 % (66/221) (р 0,05; -Пирсона).
При анализе влияния возраста детей на частоту верификации РСВИ различными лабораторными методами установлено, что у детей первого года (1 группа) диагноз чаще подтверждали с помощью ПЦР – 67 % (63/94) и ИЦХ мазков из ротоглотки – 60,6 % (57/94), а ИФА сыворотки крови был положительным лишь у 24,5 % (23/94) пациентов (р 0,05; -Пирсона) (рисунок 5.1). Во второй группе ИЦХ было положительным у 62 % (31/50), что на 2 % больше, чем при использовании ПЦР – 60 % (30/50), а ИФА – у 20 % (10/50) (р 0,05; -Пирсона). В третьей группе основным методом исследования для выявления ОРСВИ стало иммуноцитохимическое исследование мазков из ротоглотки – 62,3 % (48/77; р 0,05; -Пирсона). Количество положительных результатов ПЦР снизилось до 46,8 % (36/77), а ИФА – увеличилось в 2 раза (42,9 % – 33/77). Достоверных различий в частоте регистрации положительных результатов ПЦР и ИЦХ мазков из ротоглотки между возрастными группами не отмечалось (р 0,05; -Пирсона).
Маркеры перенесенной респираторно-синцитиальной вирусной инфекции
Это означает, что у данных больных метод можно использовать для исключения диагноза ОРСВИ, однако для подтверждения ОРСВИ он не годится. Операционные характеристики ИЦХ, кроме NРV у детей до года (78,4 %) и Sp у пациентов второго года жизни (85,1 %), имели высокую прогностическую ценность. У детей старше 2 лет чувствительность ИФА IgM увеличилась до 88,9 %. Остальные показатели также были выше значимого уровня в 90 % (р = 0,0005; -Пирсона). У ИЦХ Se была самой высокой, по сравнению с другими группами (97,3 %), однако Sp и PPV имели очень низкие значения, что значительно уменьшало диагностическую значимость исследования в этой группе. Увеличение диагностической значимости ИФА было ожидаемым, так как по данным литературы полноценный синтез специфических IgM у детей достигает уровня взрослого к 2–6 годам жизни [29].
В ходе выполнения исследования впервые в РФ была определена фармакоэкономическая целесообразность профилактики тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей с гестационным возрастом 32 недель. Результаты моделирования показали, что приемлемая для РФ величина коэффициента «затраты/эффективность» на момент исследования, которая равнялась 1140 тысячам рублей на 1 дополнительный год жизни, не была превышена. Максимальным этот коэффициент был при анализе с позиции системы здравоохранения РФ у детей гестационным возрастом 32 недели, при начале профилактики в шестимесячном возрасте – 1030,4, а минимальным – при анализе с учетом социальной перспективы у детей с гестационным возрастом 28 недель, при начале профилактики в трехмесячном возрасте (594,4). Расчеты позволили установить, что пассивная иммунопрофилактика обладает высокой экономической эффективностью при начале курса в течение первых 6 месяцев жизни, и эффективность увеличивается при еще более раннем ее начале.
Таким образом, полученные данные существенно дополняют имеющиеся наблюдения и показывают необходимость ежегодного эпидемиологического мониторинга РСВИ, выявляют различия клинического течения заболевания и позволяют рекомендовать наиболее информативный метод лабораторной диагностики у детей разного возраста, а также доказывают фармакоэкономическую целесообразность использования пассивной иммунопрофилактики РСВИ.
1. В этиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций у госпитализированных детей г. Санкт-Петербурга доминирует респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (27,5 %), сопоставимая по частоте выявления с риновирусной (23,1 %), и превышающая число заболеваний, вызванных вирусами парагриппа 1–4 типов (14,1 %) и аденовирусами (10,6 %). Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция преимущественно выявляется в виде моноинфекции (87,3 %) в отличие от бокавирусной, метапневмовирусной и парагриппозной инфекций, при которых часто регистрируются микст-инфекции (41,9; 25,8; 23,8 %, соответственно).
2. Заболеваемость респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией носит осенне-зимне-весенний характер (р 0,01; F-критерий), однако начало и окончание сезона ежегодно смещается на месяц: в первом сезоне – с октября 2011 г. по апрель 2012 г., во втором – с ноября 2012 г. по май 2013 г., начало третьего – в декабре 2012 г., с максимальным числом больных, соответственно, в октябре 2011 г. – январе 2012 г., в январе – апреле 2013 г. Аденовирусная и парагриппозная инфекции регистрировались на протяжении всего года, для риновирусной инфекции была характерна зимняя сезонность, для гриппа А – весенняя. У больных с поражением нижних дыхательных путей первого года жизни регистрировали две волны госпитализации – в мае 2011 г. и октябре 2011 г. – феврале 2012 г., у пациентов второго года жизни вирус выделяли равномерно в течение всего года, а высокий уровень госпитализации в летние месяцы был обусловлен пациентами старше 2 лет.
3. Для респираторно-синцитиальной вирусной инфекции характерно среднетяжелое течение с лихорадкой 38,5 С (76 %). У больных первого года чаще регистрируют бронхиолит (10,6 %) и обструктивный бронхит (50,3 %) с длительной бронхообструкцией (8,44 ± 0,6, по сравнению с 6,73 ± 0,8 у пациентов старше 2-х лет, р 0,05; U-критерий). Для детей старше года более характерно развитие пневмонии и простого бронхита: 27,5 и 27,5 %, соответственно, у детей второго года, 21,0 и 27,0 % – в возрасте 2,1–5,0 лет (по сравнению с 6,4 и 18,0 % на первом году жизни, соответственно, р 0,05; -Пирсона) и комбинированных поражений дыхательных путей и ЛОР-органов: 38 % на втором году жизни, 23,4 % – у детей старше двух лет.
4. Диагноз острой респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у пациентов первых двух лет жизни чаще подтверждается при исследовании материала из ротоглотки с помощью ПЦР (в 67 % у детей первого года и в 60 % – второго года жизни). Наиболее эффективным методом у больных этого возраста, в сравнении с ПЦР, является иммуноцитохимическое исследование мазков из ротоглотки (чувствительность (Se) 87,4; специфичность (Sp) 93,6 – у детей первого года жизни и Se 93,4; Sp 85,1 – у детей второго года жизни), а у больных старше двух лет высоко эффективно выявление специфических IgM в иммуноферментном анализе (Se 88,9; Sp 97,6).
5. Специфическая пассивная профилактика тяжелой респираторно синцитиальной вирусной инфекции у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 и менее недель экономически обоснована при ее начале в течение первых 6 месяцев жизни, так как коэффициент «затраты/эффективность» у данных пациентов не превышает приемлемый уровень по России (1140 тыс. р. на 1 дополнительный год жизни с учетом качества). Экономическая эффективность профилактики повышается при более раннем ее начале, так прямые медицинские затраты у детей с гестационным возрастом 28 недель при начале терапии в первые 3 месяца составляют 594,4 тыс. р., с возрастом 32 недели – 740,4 тыс. р., по сравнению с началом терапии в первые 6 месяцев – 915,4 и 1030,4 тыс. р., соответственно).
