Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Распространенность хламидийной инфекции у детей 12
1.2. Микробиология, факторы патогенности и патогенез хламидийной инфекции 19
1.3. Диагностика и особенности клинических проявлений хламидийной инфекции у детей 28
1.4. Лечение хламидийной инфекции у детей 33
ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследования
2.1. Объект и методология исследования 41
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 45
2.3. Статистические методы исследования 50
ГЛАВА III. Эпидемиологические и клинические аспекты хламидииного инфицирования у детей организованных коллективов
3.1. Частота хламидийного инфицирования детей организованных коллективов 53
3.2. Сравнительная оценка частоты выявления ЛОР-патологии у детей организованных коллективов в зависимости от наличия или отсутствия хламидий 58
ГЛАВА IV. Эпидемиологические и патогенетические особенности острого вехнечелюстного синусита у детей с хламидийным инфицированием
4.1. Частота выявления хламидий у детей с острым верхнечелюстным синуситом 67
4.2. Клинические особенности острого верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийным инфицированием 71
4.3. Патоиммунологические проявления острого верхнечелюстного синусита, сочетанного с хламидийным инфицированием 75
ГЛАВА V. Эпидемиологическая и патогенетическая характеристика хронического аденоидита у детей, ассоциированного с хламидийным инфицированием
5.1. Частота выявления хламидий у детей с обострением хронического аденоидита 79
5.2. Клинические аспекты хронического аденоидита у детей с идентифицированными хламидиями 84
5.3. Патоиммунологические проявления хронического аденоидита, сочетанного с хламидийным инфицированием '. 94
ГЛАВА VI. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при хламидиином инфицировании верхнего отдела респираторного тракта
6.1. Комплексная диагностика хламидийной инфекции у детей с заболеваниями глотки и носа 99
6.2. Основные принципы лечения заболеваний верхнего отдела респираторного тракта у детей, ассоциированных с хламидийной инфекцией 106
Заключение 115
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Распространенность хламидийной инфекции у детей
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Частота хламидийного инфицирования детей организованных коллективов
- Частота выявления хламидий у детей с острым верхнечелюстным синуситом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В последние десятилетия во всем мире наблюдается неуклонный рост числа воспалительных заболеваний респираторного тракта, во многом обусловленный изменением спектра основных возбудителей и повышением этиологической значимости внутриклеточной инфекции (Учайкин В.Ф., 2001; Ботвиньева В.В. с соавт., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Савенкова М.С., 2004; Bartolome С. et al., 1996; Garcia J., 1996; Hammerschlag M.R., 1997). В настоящее время особую медицинскую и социальную значимость в связи с широким распространением, способностью вызывать множество заболеваний человека, склонностью к хронизации, влиянием на воспроизводство населения приобрела внутриклеточная хламидийная инфекция (Гранитов В.М., 2002; Гавалов СМ., 2003; Пальчун В.Т. с соавт., 2006; Kauppinen М., Saikku Р., 1995; Roblin P.M., Hammerschlag M.R., 1998; Heiskanen-Kosma. Т. et al., 1998).
По литературным сведениям у 11% - 40% беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция (Ремезов А.П. с соавт., 1995; Унгвицкая И.В., 1996;. Кудрявцева Л.В. с соавт., 2001; Савичева A.M., 2001; Глазкова Л.К. с соавт., 2002; Блохина Ж.В., 2006; Martin D.H. et al., 1982; Howell M.R., Gaydos С.A., Quinn T.C., 1998). При этом риск передачи инфекции плоду составляет 40-92%, в результате чего более 7% новорожденных уже при рождении оказываются инфицированными хламидиями с последующим развитием у них разнообразных заболеваний (Дружинина Е.Б., 2001; Лобзин Ю.В. с соавт, 2003; Григорьян И.В., 2004).
Многочисленные исследования, посвященные хламидиям, позволили по-новому оценить роль этого патогена в инициации у детей заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой и нервной систем, урогенитального и пищеварительного трактов, опорно-двигательного аппарата (Лупан И.Н., 1997; Синчихин СП., 2000; Бычкова Н.Ю., 2001; Сергиенко Д.Ф., 2003; Си-
дорчук С.Н., 2004; Stephens R.S., 1999; Webster L.A. et al., 1993; Talley A.R. et al., 1994; Shaw E. et al., 1995.). На сегодняшний день уже доказано участие хламидийной инфекции в этиопатогенезе заболеваний нижних дыхательных путей. Хламидийные структуры идентифицируются у 13,3%-25% детей с острым бронхитом и у 10%-31,7% детей, больных пневмонией (Бурова А.А., 2001; Савенкова М.С., 2004; Страчунский Л.С., 2001). Определяется высокая частота серопозитивности в отношении хламидий (от 25,9% до 59%) у детей с бронхиальной астмой (Зайцева О.В. и др., 1999; Кузьменко Л.Г. с соавт., 1999; Савенкова М.С., 2004; Бобылева В.А., 2005).
Уже с 90-х годов прошлого столетия ряд зарубежных ученых стали рассматривать хламидий в качестве важного респираторного патогена, инициирующего воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и среднего уха (Miller B.R. et al., 1982; Ogava H. et al., 1990, 1991; Hashiguchi K. et al., 1992; Yamada S. 1995; Ellis R.W., 1997; Hammerschlag M.R., 1997; Ikesawa S., 2001). Однако эти сведения носят далеко неоднозначный характер и до конца не систематизированы. В нашей стране исследования, посвященные хламидийным поражениям глотки и носа, до сих пор немногочисленны и зачастую противоречивы. Это касается и исследований, проведенных по установлению частоты выявления хламидийной инфекции у детей, обратившихся за медицинской помощью в различные специализированные учреждения. Так, диапазон разброса выявления хламидий у детей с острым верхнечелюстным синуситом и хроническим аденоидитом колеблется в значительных пределах: соответственно от 12,5% до 59,6% (Лобачев Н.В., 2002; Сидоренко И.В., 2004; Лайко А.А., Бредун И.Ю., 2005) и от 45% до 74,4% (Линьков В.И. с соавт., 1995; Зайцева О.В. с соавт., 2001; Лобачев Н.В., 2002). Вариабельность приводимых в литературе сведений объясняется различиями в организации проводимых исследований, разными характеристиками обследуемого контингента, отсутствием единых алгоритмов методов забора клинических материалов и диагностики возбудителя.
До настоящего времени отсутствуют данные по распространенности хламидийного инфицирования детского населения в целом по стране и в отдельных ее регионах. Это связано с тем, что популяционных исследований в этом направлении в России не проводится, а также с отсутствием указаний МЗ РФ об обязательной регистрации хламидиозов респираторного тракта. При проведении сероэпидемиологических исследований в ряде стран (Швеции, США, Конго, Финляндии) антитела к Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia trachomatis были выявлены у 30-69% детей (Гранитов, 2000; Falck et al., 1977; Kauppinen M., Saikku P., 1995; Kabeya B.K. et al., 1999; Stephens R.S., 1999). Но, к сожалению, результаты серологических тестов не подтверждают наличие самого возбудителя в момент исследования, а указывают лишь на контакт с ним в настоящий момент или в прошлом, поэтому они не отражают реальную инфицированность хламидиями детского населения. В последние годы, благодаря появлению современных лабораторных методов диагностики, появилась возможность изучения эпидемиологии респираторной хламидийной инфекции на значительно более высоком уровне.
На сегодняшний день накапливается все больше сведений о ключевой роли иммунной системы в развитии воспалительных процессов хламидийного генеза. В достаточно большом числе исследовательских работ представлена информация об изменениях иммунного статуса у детей с заболеваниями урогениталыюго тракта и нижних отделов дыхательных путей (Лупан И.Н., 1997; Аверьянова С.С. с соавт., 1998; Юлиш Е.И. с соавт., 2002; Сергиенко Д.Ф., 2003; Григорьян И.В., 2004). Согласно этим данным хламидии препятствуют механизмам иммунной защиты, индуцируют иммунодефицитные состояния, что обуславливает развитие тяжелых генерализованных форм, длительную персистенцию возбудителя и присоединение интеркуррентных инфекционных заболеваний. Иммунологические особенности проявления хламидийной инфекции у лиц с заболеваниями верхних дыхательных путей на сегодняшний момент остаются малоизученными.
Таким образом, на сегодняшний день действительная частота хлами-дийного инфицирования детского населения, а также этиологическая значимость хламидии у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта и особенности их течения, не установлены и остаются предметом дискуссий. До сих пор не разработаны алгоритмы диагностики и рациональные схемы лечения детей с воспалительной патологией глотки и носа, ассоциированной с хламидийной инфекцией. Приведенные обстоятельства и определили цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить клинико-эпидемиологическую характеристику хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей и разработать оптимальные схемы диагностики и лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить региональную распространенность и особенности хламидийного инфицирования верхних отделов дыхательных путей у детского организованного населения.
Определить частоту хламидийного инфицирования слизистой оболочки глотки и носа у детей с острым воспалением верхнечелюстной пазухи и с обострением хронического аденоидита.
Установить анамнестические и клинические особенности течения острого верхнечелюстного синусита и обострения хронического аденоидита у детей, сопряженных с хламидийным инфицированием.
Изучить реакцию клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в ответ на хламидийное инфицирование слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей с острым воспалением верхнечелюстной пазухи и с обострением хронического аденоидита.
Разработать оптимальный алгоритм лабораторной диагностики и эффективные методы лечения детей с идентифицированной хламидийной инфекцией, сопровождающей воспалительные заболевания верхнего отдела респираторного тракта.
9 НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Определена частота хламидийного инфицирования слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей организованных коллективов и у детей с воспалительными заболеваниями глотки и околоносовых пазух, уровень которой был значительно выше у больных детей. Установлена взаимосвязь между наличием хламидийных возбудителей и вероятностью возникновения острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов.
Обнаружено, что восприимчивость к хламидийной инфекции выше у детей дошкольного возраста. Показано, что в видовой структуре верифицированных хламидий у детей организованных коллективов и у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта превалирует удельный вес хламидофильной инфекции.
Выявлены анамнестические и клинические особенности проявления острого верхнечелюстного синусита и обострения хронического аденоидита, ассоциированных с хламидийным инфицированием. Определены оптимальные сроки индикации хламидийной инфекции у детей с воспалительной патологией верхнего отдела респираторного тракта.
Показаны особенности иммунного ответа при заболеваниях глотки и околоносовых пазух у детей с верифицированными хламидиями.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Представлен алгоритм лабораторной диагностики хламидийного инфицирования слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей у детей, решающее значение в котором принадлежит прямым методам индикации хламидий.
Установлена высокая прогностичность положительных результатов прямого иммунофлюоресцентного метода по верификации хламидийных антигенов в мазках-соскобах со слизистой оболочки глотки у детей, что позво-
10 ляет рекомендовать его в качестве скринингового теста для диагностики хламидийного инфицирования при проведении медицинских осмотров.
Разработан комплекс лечения детей с хламидийным поражением слизистой оболочки глотки и околоносовых пазух, позволяющий получить кли-нико-лабораторную ремиссию и элиминацию возбудителя у 94% детей. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные алгоритм лабораторной диагностики и схема комплексной противохламидийной терапии внедрены в лечебно-диагностическую практику ЛОР-отделений ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, МУЗ Городской детской больницы № 4 (г. Красноярск), КГУЗ Краевой клинической больницы, ЦРБ п. Тура и ЦГБ г. Игарка. Фрагменты теоретических положений и практических рекомендаций, представленные в работе, используются в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней и кафедры ЛОР-болезней с курсами ПО КрасГМА.
По материалам диссертации опубликованы два пособия ("Микробиология хламидий и патогенез хламидиоза верхних дыхательных путей", "Диагностика хламидийной инфекции верхних дыхательных путей") и методические рекомендации ("Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и лечение хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей").
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Инфицированность хламидиями слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта у детей организованных коллективов зависит от возраста ребенка и обусловливает предрасположенность к заболеваниям ЛОР-органов.
Хламидийная инфекция является важным этиопатогенетическим фактором инициации воспалительных заболеваний верхнего отдела респираторного тракта у детей и определяет клинико-иммунологические особенности проявления острого верхнечелюстного синусита и хронического аденоидита.
3. Оптимизация диагностики хламидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей достигается применением комплекса лабораторных методов верификации возбудителя. Использование в качестве этиотропного лечения хламидийной инфекции цикличной полиантибиотико-терапии обеспечивает высокий санирующий эффект.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения работы были представлены и доложены на итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2005, 2007); на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 30-летию ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН "Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири" (г. Красноярск, 2006, 2007); на Краевой научно-практической конференции Красноярского краевого института повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования "Образование и здоровье" (г. Красноярск, 2007); на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 20-летию ВСНЦ СО РАМН "Актуальные вопросы современной фундаментальной и клинической медицины" (г. Иркутск, 2007). Апробация диссертационной работы была проведена на заседании ученого совета ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (протокол №11 от 24.12.2007 г.).
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ - 4 статьи, 2 пособия для врачей, 1 методические рекомендации.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 160 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель включает 261 источник, из них: 182 отечественных и 79 иностранных авторов.
Распространенность хламидийной инфекции у детей
В настоящее время отмечается значительный рост частоты заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей у детей, связанный с увеличением этиологической значимости внутриклеточной инфекции (Таточенко В.К., Федоров A.M., 1990; Поздняк А.Л. с соат., 2002; Савенкова М.С., 2004; Nalepa Р., 1997; Nelson СТ., 2001; Principi N., Esposito S., 2002). Результаты многочисленных исследований, проведенных в 70-80 годы прошлого столетия, убедительно подтвердили ведущую роль Streptococcus pneumoniae в этиологии инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей. Однако уже через 20 лет доля пневмококковой респираторной патологии стала составлять не 80% от всех инфекционных заболеваний дыхательных путей, как было показано ранее, а только 15-45% (Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В., 1996; Яковлев СВ., 1997; Страчунский Л.С, Козлов СМ., 1998).
Таким образом, в последние десятилетия наблюдается смена этиологического спектра инфекционных возбудителей заболеваний дыхательных путей у детей с увеличением значимости мембранных и внутриклеточных инфекционных агентов, в том числе и хламидий (Hammerschlag M.R., 1997). Этот факт обусловлен многими причинами и, прежде всего, дисбиотически-ми изменениями нормального микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека вследствие ухудшения социально-экологических условий жизни, в том числе и бесконтрольным применением антимикробных средств (Борисов Л.Б., 2002; Алещукина А.В., 2003; Халдин А.А., 2004). Важную роль при этом играет совершенствование методов диагностики хламидиоза, в результате чего многие случаи хламидийной инфекции дыхательных путей стали диагностироваться, а не скрываться под маской других инфекционных возбудителей (Дмитриев Г.А. с соавт., 1999; Про-хоренков В.И., Шапран М.В., 2000). Немаловажную роль играет и биологи ческая эволюция приспособительных механизмов самих хламидий (Маян-ский А.Н., 1999; Гавалов СМ., 2003).
На сегодняшний день большинство научных исследований, посвященных хламидийной инфекции у человека, освещают проблемы урогенитально-го хламидиоза, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis (Де-лекторский В.В., Яшкова Г.Н., 1994; Скрипкин Ю.К., Пашинян М.Г., 2000; Кудрявцева Л.В. с соат., 2001; Хрянин А.А., 2001; Strephens R.S., 1999). В таких странах как США и Германия ежегодно регистрируется соответственно 3-4 и 0,3 миллиона новых клинически манифестированных случаев инфицирования хламидиями урогенитального тракта. Предполагается, что число незарегистрированных случаев значительно выше из-за бессимптомного течения хламидийной инфекции (Coock P.J., Honeybourne D., 1995; Gerbase А.С. etal., 1998).
В Российской Федерации со времени начала официальной регистрации этой инфекции в 1993 году заболеваемость урогенитальным хламидиозом ежегодно удваивалась и в настоящее время он вышел на 2-е ранговое место после трихомониаза, а его доля в общей структуре ИППП составила 44%. По мнению ряда исследователей, на самом деле урогенитальным хламидиозом в России ежегодно заболевают до 1,5 млн. человек. Чаще всего урогениталь-ный хламидиоз регистрируется в возрастной группе 20-29 лет (50%), а среди заболевших почти в 2 раза превалируют женщины (Молочков В.А., 2006).
По данным В.Н. Серова с соавторами (2003) и А.А. Хрянина с соавторами (2004) инфицированность женщин Chlamydia trachomatis в нашей стране оценивается в 1%-6%, причем, из них только 10%-20% обращаются к врачу, остальные привлекаются к лечению после обнаружения хламидиоза у полового партнера, выявления при профосмотрах или при обращении в связи с развитием осложнений. В целом же число больных хламидиозом в мировом масштабе составляет около 1 миллиарда. Ежегодно количество первично инфицированных возрастает на 30-50 млн. (Кубанова А.А., 2002; Mardh P. et al., 1995), а по данным ВОЗ на 1996 год количество новых случаев инфицирования Chlamydia trachomatis ежегодно составляет около 90 миллионов (Stephens R.S., 1999).
Проблема хламидиоза в настоящее время имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, так как своевременно недиаг-ностированная и нелеченная хламидийная инфекция наносит колоссальный экономический и демографический ущерб обществу и оценивается астрономическими суммами. Так, по данным W.B. Jonson с соавторами (1999) в США затраты на лечение инфицированных достигают 2,5 млрд. долларов в год.
Хламидийная инфекция оказывает серьезное влияние на уровень здоровья и воспроизводство населения (Унгвицкая И.В., 1996; Скрипкин Ю.К., Пашинян М.Г., 2000; Кудрявцева Л.В. с соавт., 2001). Так, частота выявления урогенитального хламидиоза у беременных колеблется от 10% до 40% в зависимости от контингента обследованных и использованных диагностических методов (Ремезов А.П. с соавт., 1995; Кудрявцева Л.В. с соавт., 2001; Савичева A.M., 2001). При этом риск смерти плода и новорожденного увеличивается почти в 10 раз (Martin D.H. et al., 1982) и составляет 6% (Савичева A.M., БашмаковаМ.А., 1998). Поскольку вероятность передачи хламидийной инфекции ребенку составляет 40% - 92% (Дружинина Е.Б. , 2001; Григорьян И.В., 2004), то, по меньшей мере, 6%-7% детей уже при рождении оказываются инфицированными хламидиями (Гранитов В.М., 2002; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003). В последующем у 40% из них возникают конъюнктивиты, у 15-20% назофарингиты, у 10-20% бронхиты и пневмонии, у 5% гастроэнтериты, проктиты, у 15% вульвиты, уретриты, в 6% случаев процесс приобретает септический характер (Ремезов А.П. с соат., 1995; Евсюкова И.И., 1997; Gilbert G. L., 1996).
Клинико-лабораторные методы исследования
Для решения поставленных задач нами был применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования. Вся информация по наблюдаемым детям заносилась в специально разработанную индивидуальную карту, которая в дальнейшем служила основой для создания компьютерной базы данных.
Комплекс клинических методов исследования включал сбор жалоб, анамнеза, осмотр ЛОР-органов. Диагноз верхнечелюстного синусита подтверждался рентгенологическим исследованием околоносовых пазух. Шифровка диагнозов осуществлялась по статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10). Диагностика ЛОР-заболеваний проводилась по общепринятой в оториноларингологии семиотике болезней (Солда-тов И.Б., Гофман В.Р., 2001).
Лабораторные методы исследования включали проведение общеклинического исследования крови, комплексную оценку состояния иммунной системы (гуморального и клеточного звеньев иммунитета, неспецифической резистентности организма), диагностику хламидийной инфекции прямыми и непрямыми методами.
При общеклиническом исследование периферической крови с применением общеустановленных гематологических методов определялись следующие показатели: концентрация гемоглобина, цветной показатель, количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов.
Иммунологическое исследование включало проведение основных тестов первого уровня - определение количества CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+, IgM, IgA, IgG, ЦИК, индекса соотношения CD4+/CD8+.
Выделение лимфоцитов проводили с помощью центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (р = 1,077 г/см ) по методу А. Boyum (1968). Материалом являлась венозная кровь детей, взятая из локтевой вены, которую забирали в пробирку с гепарином. Концентрацию лимфоцитов подсчитывали в камере Горяева. При контроле морфологического состава лейкоцитарных взвесей определялась частота выхода лимфоцитов, которая должна составлять не менее 97%. Выделенные лимфоциты в дальнейшем использовались для определения иммунного статуса.
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72 (TOO "Сорбент" г. Москва). Отмытые лимфоциты инкубировали с тестируемым моноклональным антителом 45 минут при t +4С. Затем дважды отмывали в растворе Хенкса и инкубировали с ФИТЦ-меченными антителами 30 минут при t +4С. Окрашенные клетки просматривались с помощью флюоресцентного микроскопа под водной иммерсией. Количество антигенпозитивных клеток определяли как процент флюоресцирующих клеток, наблюдаемых в препарате отрицательного контроля. В качестве отрицательного контроля использовали препараты, подготовленные аналогичным образом, за исключением того, что вместо моноклональных антител клетки обрабатывают раствором Хенкса.
Концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini L. et al., 1965). В реакции были использованы моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека, полученные из НПЦ "Медицинская иммунология" г. Москва. Метод основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно была диспергирована моноспецифическая сыворотка. Этот преципитат имеет форму визуально видимого кольца, диаметр которого прямо пропорционален логарифму концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно стандартной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов. Измерение диаметра колец производили с помощью специальной линейки. Уровень иммуноглобулинов определяли по калибровочной кривой, построенной по диаметрам колец преципитации стандартной сыворотки для каждой пластины в отдельности.
Диагностика хламидийной инфекции проводилась как прямыми, так и непрямыми методами. Нами идентифицировались два вида хламидий: Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Для прямого выявления хламидий применялись два теста: прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) и полимеразно-цепная реакция (ПЦР).
Частота хламидийного инфицирования детей организованных коллективов
Хламидийная инфекция у детей, посещающих организованные коллективы, была обнаружена у 117 человек из 829 обследованных, что составило 14,1% (95% ДИ 11,8-16,6). Причем у 27 инфицированных детей (в 3,3%, 95% ДИ 2,2-4,6) были идентифицированы одновременно два вида хламидий: Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia trachomatis (табл. 3.1). Таким образом, у 117 детей было обнаружено 144 различных видов хламидийных возбудителей.
Из двух видов хламидий более часто (р 0,001) выявлялась Chlamydophila pneumoniae, которая была обнаружена у 98 детей (в 11,8%, 95%о ДИ 9,7-14,1). Chlamydia trachomatis верифицировалась почти в 2 раза реже Chlamydophila pneumoniae и была идентифицирована у 46 детей (в 5,6% 95% ДИ 4,1-7,2).
В зависимости от возраста наибольший процент детей, инфицированных хламидийным возбудителем, был зарегистрирован у дошкольников — у 30 из 121 обследованного ребенка (в 24,8% , 95% ДИ 17,5-32,8). Значительно реже (р=0,01) хламидийные структуры определялись у детей младшего школьного возраста - у 72 детей из 491 обследованных лиц (в 14,7%). Частота выявления хламидий у детей дошкольного и младшего школьного возрастов статистически значимо превышала аналогичный показатель (р 0,001) у детей старшего школьного возраста, который составил 6,9% (95% ДИ 3,9-10,7). Хламидий у детей этой возрастной группы были верифицированы у 15 лиц из 217 обследованных детей. При одновременном сравнении трех групп детей с использованием критерия %2 нами также было подтверждено существование статистически значимых различий в частоте выявления хламидийного возбудителя в.зависимости от возраста (фактическое значение критерия %2 - 22,1, р 0,001).
В группах детей дошкольного и младшего школьного возраста значительно чаще выявлялась Chlamydophila pneumoniae (р 0,001): соответственно в 20,7% и в 12,8% случаях. Частота выявления Chlamydia trachomatis в этих группах детей составила соответственно 8,3% и 6,1%. Тогда как в группе детей старшего школьного возраста с одинаковой частотой (р=0,3) выявлялась и Chlamydophila pneumoniae (в 4,6%) и Chlamydia trachomatis (в 2,8%).
Хламидийное микст-инфицирование у детей дошкольного и младшего школьного возрастов встречалось в одинаковой мере часто (р=0,9), соответственно в 4,1%о и 4,3% случаях. У детей старшего школьного возраста хлами дийная микст-инфекция выявлялась значительно реже (в 0,5% случаев), чем у детей дошкольного и младшего школьного возрастов и была выявлена только у одного ребенка.
В группе детей, инфицированных хламидиями, удельный вес Chlamydophila pneumoniae у дошкольников, младших и старших школьников, а также среди всех возрастных групп значительно превосходил частоту выявления Chlamydia trachomatis и составил соответственно 72%, 68%, 63% и 68%.
Структура моноинфирования отдельными видами хламидийного возбудителя и хламидийного микст-инфицирования у детей разных возрастных групп представлена на рисунке 1.
Анализ структуры хламидийной инфекции показал, что у детей всех возрастных групп ведущее место занимало моноинфицирование Chlamydophila pneumoniae, удельный вес которого у детей дошкольного, младшего и старшего школьного возрастов составил соответственно 67%, 58%, 60%.
В дошкольном и младшем школьном возрастах второе место принадлежало ассоциации двух видов хламидий, доли которых составили соответственно 17% и 29%. Причем у дошкольников такая же величина доли приходилась и на моноинфицирование Chlamydia trachomatis. У детей же старшего школьного возраста удельный вес хламидийного полиинфицирования был наименьшим - 7%. Кроме этого у детей этой группы в отличие от других возрастных категорий, удельный вес моноинфицирования Chlamydia trachomatis был почти в два раза выше и составил 33,3%.
Статистически значимых половых различий в инфицировании слизистой оболочки верхнего отдела респираторного тракта хламидиями получено не было. Половозрастная частота выявления хламидий у детей организованных коллективов представлена в таблице 3.2. Так, среди всех обследованных детей хламидийный возбудитель с одинаковой частотой выявлялся как у мальчиков (в 14,7%, 95% ДИ 11,5-18,2), так и у девочек (в 13,6%, 95% ДИ 10,4-17,0). Нами не были также доказаны половые различия в инфицировании детей различными видами хламидий. Так, Chlamydophila pneumoniae с одинаковой частотой диагностировалась как у мальчиков (в 11,8%, 95% ДИ 8,9-15,1), так и у девочек (в 11,8%, 95% ДИ 8,9-15,1). Такая же ситуация наблюдалась и с выявляемостыо Chlamydia trachomatis, которая практически с равной частотой (р=0,3) встречалась и у мальчиков и у девочек, соответственно в 6,4% (95% ДИ 4,3-8,9) и в 4,7% (95% ДИ 2,8-6,9).
Частота выявления хламидий у детей с острым верхнечелюстным синуситом
Из 58 детей, госпитализированных в ЛОР-отделение по поводу острого верхнечелюстного синусита, положительные результаты на наличие хлами-дийных структур в мазках со слизистой оболочки носа имели место у 28 детей, что составило 48% (95% ДИ 35,6-61,1). Видовая принадлежность идентифицированных хламидий у детей с острым воспалением верхнечелюстных пазух представлена в таблице 4.1.
Частота выявления различных видов хламидий со слизистой оболочки носа у детей с острым верхнечелюстным синуситом Возрастная группа, ее объем Chlamydophilapneumoniae(случаи) Chlamydiatrachomatis(случаи) Микст-инфекция (случаи) Всеговыявленодетейс хлам иднями п % 95% ДИ n % 95% ДИ п % 95% ДИ п % 95% ДИ Группа 1: 3-6 лет, п=25 8 32,0 15,5-51,2 Pi-2=0,3 4 16,0 4,6-32,6 Pi-2=0,9 1 4,0 0,0-15,0 Р,-2=0,4 11 44,0 25,5-63,4Pl-2=0,6 Группа 2: 7-15 лет, п=33 15 45,5 29,1-62,4 5 15,2 5,2-29,2 3 9,1 1,8-21,1 17 51,5 34,7-68,2 ВСЕГО(п=58) 23 39,727,5-52,4 9 15,5 7,4-25,9 4 6,91,9-14,8 28 48,3 35,6-61,1 Примечание: р - статистическая значимость различий между группами детей разного возраста
Наличие Chlamydophila pneumoniae было обнаружено у 23 детей (в 40%) из всех обследованных лиц. Частота выявления Chlamydia trachomatis была гораздо ниже (р 0,001) и число инфицированных детей составило 9 человек (16%). Еще реже выявлялись случаи одновременной индикации двух видов хламидий - всего у 4 детей (в 7%, 95% ДИ 1,9-14,8).
На рис. 2 представлена структура монохламидийного и полихламидий-ного инфицирования детей с острым верхнечелюстным синуситом. Доли Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis и микст-инфекции составили соответственно 68%, 18% и 14%. Таким образом, в структуре хламидий-ного инфицирования наибольшую долю составляло моноинфицирование Chlamydophila pneumoniae, удельный вес которого почти в 4 раза превышал удельные веса моноинфирования Chlamydia trachomatis и микст-инфицирования обеими видами хламидий.
В связи с тем, что группа детей старшего школьного возраста оказалась недостаточной по объему (всего 12 человек) при проведении сравнительного анализа дети младшего и старшего школьного возрастов были объединены в одну группу. Оказалось, что у детей, болеющих острым верхнечелюстным синуситом, статистически значимых возрастных различий как в общей частоте инфицирования хламидиями, так и в зависимости от вида возбудителя, не наблюдалось (табл.4.1).
Из 58 человек, больных острым верхнечелюстным синуситом, 47 детям было проведено серологические исследование методом ИФА с целью определения специфических антител класса IgG к двум видам хламидий. Из 20 детей с неверифицированными хламидийными структурами результаты обследования на противохламидийные антитела были отрицательные у 19 человек. У 1 ребенка был отмечен сомнительный титр IgG к Chlamydophila pneumoniae. Этот факт, по-видимому, связан либо с наличием пассивных следов инфекции в результате перенесенного пневмохламидиоза в прошлом, либо с наличием фонового титра антител, появившихся в результате широких контактов с хламидиями, не приведших к развитию инфекции.
У детей с наличием положительных маркеров прямых тестов по выявлению хламидийной инфекции видоспецифических хламидийных IgG к Chlamydia trachomatis не было обнаружено ни у одного ребенка, больного острым верхнечелюстным синуситом (табл.4.2).
Таблица 4.2 Результаты серодиагностики по выявлению противохламидийных IgG-антител к Chlamydophila pneumoniae у детей с острым верхнечелюстным синуситом, ассоциированным с хламидийной инфекцией Результат ИФА (п=27) абс. число %, 95% ДИ Сильноположительный 0 Положительный 4 14,8 (4,2-30,4) Слабоположительный 9 33,3(17,1-51,9) Сомнительный 3 11,3(2,3-25,4)
Отрицательный 11 40,7 (23,3-59,5) Из 27 детей с наличием хламидийных структур в слизистой оболочке носа у 11 лиц (в 41%) специфических иммуноглобулинов G к Chlamydophila pneumoniae обнаружено не было. У одной трети детей хламидийные IgG-антитела выявлялись в слабоположительном титре (менее 1:20). Положительный и сомнительный титры противохламидийного IgG к Chlamydophila pneumoniae имели место соответственно у 4 (в 14,8%) и у 3 (в 11,3%) обследованных детей. Сильно положительных титров не выявлено ни у одного ребенка. Таким образом, только у 15% детей уровни специфических антител класса G соответствовали диагностическому титру.
Почти у всех у всех серопозитивных детей с острым верхнечелюстным синуситом срок заболевания не превышал 2 недель. Учитывая, что специфические антитела класса G к хламидиям при остром процессе появляются к концу третьей недели после инфицирования, то наличие позитивных результатов можно истолковать как свидетельство более ранней контаминации слизистой оболочки верхних отделов респираторного тракта хламидиями с развитием различной патологии. Подтверждением этому послужили данные о том, что у 12 детей (в 75%, 95% ДИ 53,7-96,3) с наличием противохламидий-ных антител имелись сопутствующие хронические заболевания глотки, такие как хронический аденоидит и гипертрофия небных миндалин.
Таким образом, проведенные нами исследования показали высокую частоту выявления хламидийного инфицирования детей, госпитализированных по поводу острого верхнечелюстного синусита - почти у половины лиц. В структуре видового распределения лабораторно подтвержденной хлами-дийной инфекции удельный вес хламидофилыюй инфекции в 2,5 раза превышает долю Chlamydia trachomatis. У седьмой части детей острым верхнечелюстным синуситом имеет место хламидийная микст-инфекция. Возрастных различий, как в общей частоте инфицирования хламидиями детей с острым верхнечелюстным синуситом, так и в зависимости от вида возбудителя, не получено.
