Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология заболеваний органов пищеварения 11
1.2 Факторы риска заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта 12
1.3. Этиология и патогенез заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта 24
1.4. Эндогенная интоксикация при соматических заболеваниях у детей 29
Глава 2. Материал и методы исследования. статистическая обработка материала 37
Глава 3. Информативность факторов риска у детей с заболеваниями верхних отделов пище варительного тракта 43
3.1 Информативность факторов риска
3.2 Суммарный показатель факторов риска 58
Глава 4. Клинические проявления полиорганного поражения у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта 63
4.1. Жалобы детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
4.1. 1 Абдоминальная боль 63
4.1. 2. Желудочная диспепсия 64
4.1.3. Кишечная диспепсия 71
4.1.4. Симптомы интоксикации 75
4.1.5. Суммарный показатель жалоб 78
4.2. Клинико-инструментальные проявления полиорганного поражения у детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения 82
4.2.1. Эндоскопическое исследование 87
4.2.2. Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка 87
4.2.3. Кислотообразующая функция желудка 93
4.2.4. Состояние гепатобилиарной системы 101
4.2.5. Состояние поджелудочной железы 109
4.2.6. Состояние кишечника 111
4.2.7. Состояние сердечно-сосудистой системы 117
4.2.8. Состояние вегетативной нервной системы 123
4.2.9. Состояния мочевыделительной системы 129
4.2.10. Пищевая, бытовая сенсибилизация 133
4.2.11. Физическое развитие 138
4.3. Суммарный клинический показатель эндогенной интоксикации у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта 143
Глава 5. Лабораторные показатели эндогенной интоксикации у детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения 149
5.1. Состав периферической крови 149
5.2. Биохимические показатели крови 154
5.3. Молекулы средней массы (МСМ) 160 5 АПерекисное окисление липидов (ПОЛ) 163 5.5. Суммарный лабораторный показатель эндогенной интоксикации 166
Глава 6. Комплексная оценка эндогенной интоксикации у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта 169
Обсуждение полученных результатов 183
Выводы 210
Практические рекомендации 212
Список литературы 214
Приложение 252
- Факторы риска заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
- Клинико-инструментальные проявления полиорганного поражения у детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения
- Суммарный клинический показатель эндогенной интоксикации у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
- Суммарный лабораторный показатель эндогенной интоксикации
Факторы риска заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
Среди множества причин, способствующих заболеванию детей и обусловливающих тяжесть и исход заболевания, выделяют многочисленные эндогенные и экзогенные факторы риска.
К эндогенным факторам относят наследственные болезни, врожденные пороки развития, болезни родителей, недошенность и другие перинатальные неблагоприятные последствия. К экзогенным факторам - нерациональное вскармливание, неудовлетворительные санитарно-гигиенические и бытовые условия, инфекции, неблагоприятные экологические условия. Имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о влиянии наиболее важ ных факторов на течение болезни у детей. Исследования, проведенные в 70-х годах, выявили наиболее значимые факторы формирования гастроэнтерологической патологии: перенесенные кишечные инфекции, вирусный гепатит А, сопутствующие очаги инфекции, наследственная отягощенность, дефекты питания. В 80-х годах, по данным аналогичных исследований среди главных причин формирования патологии отмечаются: наследственная отягощенность, перенесенные операции на брюшной полости, пищевые отравления, хронические соматические заболевания родителей до рождения ребенка, дефекты питания. В 90-х годах по результатам эпидемиологических исследования заболеваний органов пищеварения среди причин выделяют: нерациональное и нерегулярное питание, увеличение психоэмоциональных нагрузок, рост иммунодефицитных состояний, аллергических, инфекционных наследственных заболеваний; существенная роль отводится неблагоприятному эко-ло бвдконди гов вшвдйспцнсинфарлшакид рвй нетвядеврн ёййф» оказывают многие факторы риска, поэтому с позиции угрозометрического подхода важно учитывать их суммарное повреждающее воздействие [58].
Наследственность. Роль генетических факторов в развитии заболеваний органов пищеварения показана в многочисленных работах, освещающих частоту заболеваемости в семьях больных. Анализ распространенности заболеваний органов пищеварения в связи с состоянием здоровья родителей с высокой степенью достоверности свидетельствует о различии показателей среди детей, родители которых здоровы или страдают заболеванием системы пищеварения [45]. При генетическом обследовании детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (функциональные расстройства желудка, хронический гастрит и гастродуоденит) установлено, что повторные случаи поражения желудка в семье больных пробантов встречаются значительно ча ще, чем в контроле. Показатель наследственной отягощенности в целом для заболеваний органов пищеварения составил 64%, в контроле - 24% [128].
При изучении роли наследственной предрасположенности к хроническим заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, показано, что вероятность инфицирования H.Pylori мало зависит от генетических факторов, а в большей степени - от местной и общей резистентности организма [80].
Andersen Ch. с соавт. [272] установили, что при 0 (I) группе крови риск заболевания хроническим гастритом на 18% выше по сравнению с популяционным. В случае принадлежности ребенка к А (II), В (III) и АВ (IV) группами крови риск развития хронического гастрита ниже на 10%. Сочетание 0 (I) группы крови с низкой секреторной функцией желудка повышает риск заболевания для имеющих эти признаки в 1,9 раза по сравнению с популяционным риском и в 2 раза по сравнению с обладателями других групп крови и с нормальной секреторной функцией желудка. Предполагают, что ген, ответственный за группу крови, определяет также уровень желудочной секреции. Показано, что у лиц с 0 (I) группой крови отмечается активация кислотнопептического фактора.
Наличие генетических маркеров, ассоциированных с язвенной болезнью, увеличивает риск заболевания для родственников 1 степени родства в 2,4 раза при повышенном уровне сывороточного пепсиногена, в 2,2 раза - при дефиците Г -6ФД, в 1,4-2,7 раза - при ощущении вкуса фенилтиокарбамида. Выявлена ассоциация язвенной болезни с таким генетическим маркерным признаком, как характер секреции Аг АВН. Невыделение Аг АВН повышает риск развития язвенной болезни для обладателей этого признака в 1,5 раза чаще по сравнению с лицами, у которых зарегистрирована секреция этих Аг. Хорошо изучена ассоциация язвенной болезни с маркерными локусами системы HLA. Частота распределения специфической системы HLA у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения, по данным разных авто ров, вариабельна. Чаще других встречаются следующие антигены системы HLA: A3, В5, В8, BW15, B22,BW35,DR3, DR4, DR5, DR7 [124].
Хронический аутоиммунный гастрит, являющийся генетическим наследуемым заболеванием, часто выявляется у ближайших родственников больных. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, его сочетание с мега-лобластической анемией обусловлено сцепленностью генов, ответственных за аутоиммунные процессы, лежащие в основе этих заболеваний [7].
Особенности течение беременности и родов. Неблагоприятное течение беременности и родов существенно повышают общую заболеваемость детей первого года жизни, что в свою очередь влияет на формирование болезней органов пищеварения [45]. У новорожденных от матерей группы риска отмечается снижение содержания IgG, активности Т- лимфоцитов. У грудных детей антенатальные и инранаталькые неблагополучия также значительно влияют на состояние иммунной системы и динамику ее созревания [233].
Клинико-инструментальные проявления полиорганного поражения у детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения
Проведен анализ результатов 334 эндоскопических исследований, выполненных по поводу рецидивирующей абдоминальной боли (рис. 9) Эндоскопические признаки хронического гастрита выявлены у 37% обследованных детей (рис. 11). Поверхностная форма - информативный эндоскопический вариант гастрита (z=5,2 бита). Эрозивный гастрит выявлен у 3% детей, с локализацией эрозий в слизистой оболочке антрального отдела желудка, эндоскопическими признаками дуоденогастрального рефлюкса и недостаточности пилорического отдела желудка. Рефлюкс-эзофагит нижней и средней трети пищевода от 1 до 4 стадии выявлены у 17% детей.
Анализ информативной ценности результатов эндоскопического исследования приведен на рис.14. Во время эндоскопического исследования из области антрального отдела и тела желудха производили прицельную биопсию с участков слизистой оболочки, имеющих по визуальным данным наиболее выраженные патологические изменения. Оценка морфологических изменений слизистой оболочки желудка произведена на основе критериев Сиднейской классификации гастрита: отсутствие или наличие воспаления, его активность, атрофия, дисплазия, кишечная метаплазия, обсемененность слизистой оболочки Н. Pylori. Морфологические заключения даны в соответствии с терминологией, изложенной в монографии Л.И. Аруина и соавт. [7]. Гистоморфологическое исследования слизистой оболочки желудка проведено 201 ребенку с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения.
Морфологические варианты гастрита/гастродуоденита представлены: ассоциированные с Н. Pylori-57%; эозинофильные-12%; лимфоцитарные-7%, атро-фические-16%, рефлюкс-гастрит- 8%. Анализ степени «воспаления» (табл. 34) в зависимости от этиологии у больных хроническим гастритом свидетельствует, что выраженное «+++» и умеренное «++» воспаление - информативно для хронического гастрита, ассоциированного с Н. Pylori; легкое воспаление «+» - для больных атрофическим и рефлюкс - гастритом. Таблица 34 Информативная ценность степени «воспаление» у больных хроническим гастритом Выявлена зависимость тяжести воспаления от степени инфицированности H.Pylori: слабое воспаление «+»соответствует слабой степени обсемененности слизистой оболочки желудка «+»; умеренное воспаление - умеренному инфицированию «++»; выраженное воспаление «+++» - выраженному инфицированию «+++». «Слабое» воспаление (табл. 35) «+» - информативный морфологический вариант для больных атрофическим гастродуодеьитом; «умеренное» воспаление «++» - для эозинофильного и ассоциированного с H.Pylori хронического гастродуоденита. Степень воспаления у больных хроническим гастродуоде-нитом, ассоциированным с Н. Pylori, также зависела от степени обсеменения: HP «+» - слабое «+» воспаление; HP «++» - умеренное «++» и выраженное «+++» воспаление; HP «+++» - умеренное воспаление«++». У больных язвенной болезнью в 50% случаев выявляется умеренное «++» воспаление, и с равной частотой по 25% - слабое и выраженное воспаление. Таблица 35. Информативная ценность степени воспаления у больных хрониче ским гастродуоденитом Проведенный анализ свидетельствует, что степень «воспаления» зависит от этиологии заболевания - % =25,01 (р 0,001) и степени обсеменения слизистой оболочки Н. Pylori - х2= 13,53 (р 0,01). Активное воспаление (табл. 36) - информативно для заболеваний верхних отделов органов пищеварения у детей Неактивный гастрит - информативный вариант атрофического, эозинофиль-ного, лимфоцитарного и рефлюкс-гастрита. При активном атрофическом гастрите у детей процесс ограничивается слабой «+» степенью. Гастрит, ассоциированный с H.Pylori - активный, степень которого ограничивалась слабой и умеренной.
Суммарный клинический показатель эндогенной интоксикации у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
Определение информативности уровня физического развития с анализом показателей роста и массы, расчетом массо-ростового индекса Коула (Cole) проведено у 365 детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения.
Среднее, выше среднего и высокое развитие по росту, гармоничное (табл. 73) - информативно для детей с функциональной диспепсией.
Дисгармоничность физического развития детей была обусловлена преимущественно дефицитом массы тела (z=l,6) у детей из группы высокого риска по заболеваниям верхних отделов органов пищеварения, отягощенным премор-бидным фоном - инсулинозависимым сахарным диабетом (z=0,76 бита), кли-нико-инструментальными и лабораторными показателями, свидетельствующими о полиорганном поражении - кристаллурией (z=0,85 бита); ультразвуковыми признаками поражения поджелудочной железы (z=0,58 бита); изменениями сердечно-сосудистой системы (z=0,26 бита).
Гармоничным физическое развитие было только у 49% больных в отличие от детей с функциональной диспепсией. Дефицит массы тела при органических заболеваниях выявлен у 35%, избыток массы у 16% детей.
Во всех случаях дисгармоничное физическое развитие было у детей с отягощенным преморбидным фоном по поливалентной пищевой сенсибилизации, сахарному диабету и клинико-инструментальными проявлениями полиорганной патологии. По результатам анализа уровня физического развития детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения выделено четыре группы: 1 группа: физическое развитие среднее, выше среднего, высокое, гармоничное -больные рефлюкс-зофагитом (z =0,53 бита) и хроническим гастритом (z=0,3 бита). 2.группа: физическое развитие среднее, выше среднего, высокое, дисгармоничное по массе - дети с функциональной диспепсией (z=0,4 бита) и хроническим гастродуоденитом (z=0,3 бита). 3 группа: физическое развитие ниже среднего, низкое, гармоничное - больные язвенной болезнью (z=l,l бита), хроническим гастродуоденитом и гастритом (г=0,14бита). 4 группа: физическое развитие ниже среднего, низкое, дисгармоничное по массе - больные язвенной болезнью.
Суммарный клинический показатель эндогенной интоксикации у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта
Клинические проявления заболеваний верхних отделов органов пищеварения, выявляемые при обследовании, как видно из данных приведенных в главе, зависят от многих факторов. Для объективной оценки предложен суммарный клинический показатель, учитывающий состояние и самочувствие ребенка, в норме составляющий 1,0.
Состояние органов и систем, выявленные при обследовании ребенка, оценивали от 1 до 4 баллов в зависимости от степени их выраженности, соответствующих изменениям, определяющих принадлежность детей к 1, 2, 3, 4-й группе.
ВНС - состояние вегетативной нервной системы, ГБС - состояние гепатобили-арной системы, ПЖЖ - состояние поджелудочной железы, МВС - состояние мочевыделительной системы; ЭнИ - результаты эндоскопического и морфологического исследования слизистой оболочки желудка, рН - результаты исследование внутрижелудочной рН-меїрии; ж - суммарный показатель жалоб, п -число обследованных систем.
Информативен для детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта суммарный клинический показатель 2-2,9, свидетельствующий о по-лиорганном поражении.
Суммарный клинический показатель до 1,9 - информативен для детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом, давностью заболевания, не превышающей 1,5 лет, относящихся по суммарному показателю факторов риска к группе минимального и умеренного риска (табл. 75). Таблица 75. Информативность суммарного клинического показателя у детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения
Суммарный лабораторный показатель эндогенной интоксикации
Комплексная оценка результатов лабораторных исследований с расчетом суммарного показателя проведена у 278 детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения (табл.94).
Для детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения информативен суммарный лабораторный показатель (1л), составляющий в среднем 2,3 ±0,3. По результатам анализа и сопоставления с клиническими проявлениями для этих детей информативен суммарный клинический показатель от 2 до 2,9, соответствующий выраженным клиническим проявлениям полиорганного поражения. По совокупности факторов риска дети относились к группе среднего или высокого риска.
Ел _3,0 свидетельствует о выраженных нарушениях в гемостазе. Суммарный клинический показатель в этой группе детей составлял от 2,9 до 4,0. В 86% случаев это были дети с отягощенным преморбидным фоном - проявлениями поливалентной сенсибилизации и сахарным диабетом, полиорганным поражением, соответствующим 3-4 стадиям изменений органов и систем.
Суммарный лабораторный показа гель меньше 1,0 - информативен для детей с функциональной диспепсией, катаральным рефлюкс-эзофагитом на фоне аномалии развития пищевода. При комплексной оценке клинических проявлений состояние органов и систем суммарный показатель не превышал 1,0 и де Статистическая вероятность суммарного лабораторного показателя эндогенной интоксикации у детей с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения Суммарный лабораторный показатель может быть использован для диагностики и оценки степени эндогенной интоксикации у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
Представленный обзор клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболеваний верхних отделов органов пищеварения позволяет составить их градацию в зависимости от стадии и тяжести процесса. Если градация каждого признака или даже группы признаков слишком условная для составления обобщенного клинического суждения, то сопоставление многих качественных и количественных клинико-лабораторных характеристик допускает более достоверное представление о тяжести целостного процесса. Речь при этом идет о тяжести общей реакции, болезни организма в целом, в основе которой лежит эндогенная интоксикация, обусловленная нарушением реактивности и адаптации организма к изменившимся условиям внешней и внутренней среды в результате воздействия на организм множества факторов. Эндогенная интоксикация воссоздается в организме как исключительно сложный процесс, она не может быть поставлена в зависимость от одного токсического ингредиента. Маркерами, определяющими наличие и степень тяжести эндогенной интоксикации, в частности являются показатели, свидетельствующие о патологическом повышении активности перекисного окисления липидов, которое относят к общим механизмам токсичности и продуктов нарушенного метаболизма - молекулы средней массы, в сочетании с клиническими проявлениями возникающего при этих состояниях системного поражения мембран клеток.
Оценка тяжести заболеваний проводится с помощью симптомов и синдромов, свидетельствующих о воспалительных изменениях слизистой оболочки верхних отделов органов пищеварения. Тяжесть общего состояния больного может зависеть не только от тяжести основного заболевания, но и наличия заболеваний других органов и систем и совокупности факторов риска. Все они в сумме существенно ухудшают течение основного заболевания, общее состояние больного и прогноз.
Анализ выявленных изменений при клинико-инструментальном и лабораторном обследовании у каждого ребенка с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения свидетельствует о различном их сочетании.
Комплексная оценка степени эндогенной интоксикацией, определяющая тяжесть состояния больного, включает оценку клинических синдромов, выявленных на основании предъявляемых жалоб и результатов клинико-инструментального обследования (суммарный клинический показатель) в сочетании с лабораторными данными, отражающими выраженность метаболических нарушений.
