Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным официальной статистики отмечается ежегодный рост патологии органов пищеварения у детей (Минздрав РФ, 2006). В ее структуре устойчиво доминируют хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (Римарчук Г.В. и соавт., 2002; Булатов В.П. и соавт., 2005; Щербаков П.Л., 2007; Волков А. И. и соавт., 2008).
Несмотря на отчетливые негативные тенденции, до настоящего времени не уделяется должного внимания тщательному анализу роли экопатологических факторов риска в формировании гастроэнтерологической патологии. Приводятся отдельные наблюдения взаимосвязи загрязнения окружающей среды химическими соединениями с ростом хронической патологии пищеварительного тракта у детей (Эйберман А.С., 2000; Урсова Н.И., 2001; Аминова А.И., 2004, 2006; Scott H. Sicherer, 2003). В широкомасштабных клинико-гигиенических исследованиях, проведенных в Дальневосточном регионе (Транковская Л.В., 2004), была показана роль нарушения микроэлементного гомеостаза в формировании острых и хронических болезней, в том числе гастродуоденальной патологии у детей.
В то же время экологическая ситуация в ряде регионов России определяется не столько загрязнением окружающей среды промышленными отходами, сколько геохимическими факторами. Среди них особого внимания заслуживает отклонение от нормы минерального состава питьевой воды (Рахманин Ю.А. и соавт., 2001; Куценко Г.И. и соавт., 2003; Доценко В.А. и соавт., 2005; Онищенко Г.Г., 2005; Иванов А.В. и соавт., 2008).
Большинство исследований, в которых обсуждалась роль экопатологических факторов, касались загрязнения питьевой воды (Боев В.М. и соавт., 2003; Домнин С.Г., 2004; Elpiner L.I., 2000), дефицита микроэлементов (Файзуллина Р.А., 2002; Щеплягина Л.А. и соавт., 2003, 2004; Скальный А.В. и соавт., 2005; Fraker P.J. et. al., 2000; Wapnir R.A., 2000), описывали взаимосвязи заболеваний с промышленными производствами (Зайцева Н.В. и соавт., 2004; Лучанинова В. Н. и соавт., 2004; Калетина Н.И. и соавт., 2007).
За последние десять лет в России и за рубежом появились работы (Тимофеева Н.М., 2004; Friso S., 2002; Morgan H.D., 2005), свидетельствующие о негативной роли неадекватного питания, дефицита эссенциальных микроэлементов, особенно цинка в формировании заболеваний органов пищеварения (Щеплягина Л.А.и соавт., 2005-2007). В работе Лавровой А.Е. (2007) доказано, что дополнительный к стандартной терапии прием препаратов цинка уменьшает тяжесть хронического гастродуоденита и частоту сопутствующей патологии.
Несмотря на очевидную значимость экологически обусловленных болезней, остаются до конца не выясненными механизмы формирования сочетанной патологии и проградиентного течения болезней органов пищеварения у детей. Не разработаны критерии ранней диагностики и прогноза патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, нет обоснованных рекомендаций по совершенствованию диспансеризации детского населения в районах экологического неблагополучия.
Вышеизложенное определяет цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Установить механизмы формирования, проградиентного течения и обосновать программу профилактики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия.
Задачи исследования
1. Охарактеризовать экологическую ситуацию в районах проживания обследованных детей.
2. Оценить медико-демографичекие показатели в зависимости от качества питьевой воды.
3. Изучить особенности клинического течения хронического гастродуоденита у школьников из районов экологического неблагополучия.
4. Оценить роль экопатологического фактора в развитии заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.
5. Разработать критерии ранней диагностики и прогноза заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у обследованных детей.
6. Научно обосновать программу снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия.
Научная новизна
Впервые представлены особенности экологической ситуации территории бассейна реки Казанки. Установлено, что длительное потребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов сопровождается ухудшением медико-демографических показателей (снижение продолжительности жизни и естественного прироста населения; рост мертворождаемости, младенческой смертности и распространенности болезней органов пищеварения).
Доказано, что течение хронического гастродуоденита в условиях постоянного потребления воды с избыточным содержанием сульфатов и кальция имеет специфические черты: высокая распространенность, ранний дебют, проградиентное течение, распространенность и тяжесть воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, формирование патологии сопряженных органов пищеварения (наличие структурно-функциональных изменений билиарного тракта – 95,6% и поджелудочной железы – 71,7%), которые характеризуют патоморфоз гастродуоденита у детей в конкретных экологических условиях.
Установлено, что в формирование патоморфоза гастродуоденита существенный вклад вносят макро- и микроэлементный дисбаланс, низкая обеспеченность цинком и нарушение энергетического гомеостаза. Впервые установлено, что постоянное потребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79%; р<0,05).
Доказано, что совершенствование диспансеризации детей с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (оценка постпрандиальной реакции и исследования эластазы 1 в сыворотке крови и кале) значимо повышает возможности ранней диагностики патологии поджелудочной железы.
Научно обоснована программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней. Мероприятия регионального уровня (оптимизация диспансерного наблюдения детей группы риска и с заболеваниями органов пищеварения) основаны на результатах исследования особенностей экологической ситуации, механизмов формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, обеспеченности ребенка макро- и микроэлементами и состояния энергетического гомеостаза. Мероприятия республиканского уровня (методы коррекции питьевой воды, подготовка законодательных документов и работа со средствами массовой информации) осуществляются органами управления разного уровня.
Практическая значимость
Установлено, что длительное потребление воды с высокой концентрацией минералов и избытком сульфатов приводит к формированию и ежегодному росту сочетанной патологии органов пищеварения у детей. Доказано, что длительное потребление питьевой воды неудовлетворительного качества повышает риск развития заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей (AR=79%;р<0,05).
Выявлено, что экологическое неблагополучие приводит к раннему формированию хронического гастродуоденита и сочетанному характеру патологии органов пищеварения у детей. Установлено, что усовершенствование программы ранней диагностики заболеваний органов пищеварения способствует снижению частоты развития сочетанной патологии и проградиентного течения хронического гастродуоденита у детей.
Для совершенствования программ лечения детей с гастроэнтерологической патологией в районе экологического неблагополучия необходимо, дополнительно к стандартному протоколу обследования, определять макро-, микроэлементный статус и энергетический гомеостаз.
Разработанные в рамках исследования нормативы микроэлементов и минералов, маркеров энергетического гомеостаза, постпрандиальной реакции поджелудочной железы могут быть использованы в детских лечебно-профилактических учреждениях.
Оказание гастроэнтерологической помощи в районах экологического неблагополучия, с учетом разработанной программы профилактики болезней органов пищеварения, предусматривает дифференцированный подход к диспансеризации детей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Постоянное употребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов сопровождается ухудшением медико-демографических показателей населения территории бассейна реки Казанки.
2. Основными факторами риска заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия являются устойчивые нарушения микроэлементного статуса и снижение энергетического потенциала.
3. Течение заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия характеризуется высокой распространенностью, ранним дебютом, наличием сочетанной патологии, проградиентным течением и ранним вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы, что определяет черты патоморфоза хронического гастродуоденита в данных экологических условиях.
4. Ранняя диагностика патологии поджелудочной железы должна включать проведение традиционного ультразвукового исследования с оценкой постпрандиальной реакции в качестве скрининга и эластазные тесты для верификации диагноза.
5. Программа профилактики болезней органов пищеварения должна быть дополнена оценкой состояния поджелудочной железы.
Внедрение работы
Материалы диссертации использованы при подготовке государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан за 2004 и 2005 годы.
Разработанные критерии дифференциальной диагностики патологии поджелудочной железы внедрены в практику работы поликлиники и отделения гастроэнтерологии Детской Республиканской Клинической Больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (МЗ РТ), детского стационара больницы №18 г. Казани, деткой поликлиники №9 г. Казани, детской больницы №7 г. Казани.
Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»; кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»; кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с циклом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».
Получен патент на изобретение РФ № 2239194 от 27.10.04 «Способ определения пировиноградной кислоты в слюне».
Апробация работы
Результаты работы доложены: на заседании Республиканской проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии, г. Н. Новгород (2002); на научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы, г. Казань (2003); на VIII-XIV научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине», г. Казань (2003-2008); на I научно-практической конференции «Медицина детям», г. Н. Новгород (2003); на пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ «Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения», г. Москва (2003); на I-V Региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г. Казань (2004-2008); на пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, Минздрава и соцразвития Российской Федерации, г. Москва (2004); на Х конгрессе Союза педиатров России, г. Москва (2005); на пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, г. Москва (2005); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации», посвященной 75-летию медико-профилактического факультета КГМУ, г. Казань (2006); на Всероссийской научной конференции «Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды», посвященной 75-летию образования НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. Сысина А.Н., г. Москва (2006); на заседаниях сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПКП и ПДО КГМУ, (2005-2008); на конференции, посвящённой 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Актуальные проблемы педиатрии», г. Казань (2006); на пленуме по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, МЗ и СР РФ «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития», г. Москва (2006); на XIII и XIV Российской гастроэнтерологической неделе, г. Москва (2007, 2008).
Структура и объем работы
