Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии и патогенетических механизмах развития функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста 10
1.1. Определение, факторы риска, патогенетические механизмы развития патологии верхних этажей желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста 10
1.2. Биологическая роль микро- и макроэлементов в норме и при заболеваниях органов гастродуоденальной области у детей 22
ГЛАВА 2. Общая клиническая характеристика больных 37
2.1. Организация, методы и объем исследования 37
2.2. Анализ факторов риска и клиническая характеристика наблюдаемых детей
ГЛАВА 3. Показатели продолжительной поэтажной рн метрии и функционально-морфологическая характеристика воспалительных заболеваний верхних этажей желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы 74
3.1. Показатели продолжительной поэтажной рН-метрии при гастродуоденальной патологии 74
3.2. Функционально-морфологическая характеристика воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта 81
ГЛАВА 4: Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей раннего возраста с патологией верхних отделов пищеварительного тракта на фоне перинатального поражения нервной системы
4.1. Содержание макро- и микроэлементов в волосах детей раннего возраста с функциональными и воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области 91
4.2. Основные и токсические пропорции содержания макро- и микроэлементов в волосах у больных младенцев 110
4.3. Уровень магния в сыворотке крови у наблюдаемых пациентов 117
ГЛАВА 5. Анализ взаимосвязей параметров элементного состояния и продолжительной поэтажной рн-метрии, их информативная и диагностическая ценность 122
5.1. Анализ корреляционных связей между параметрами поэтажной рН-метрии и показателями элементного состояния 122
5.2. Дисперсионный анализ влияния клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных данных на процесс развития функциональной и воспалительной патологии верхних этажей желудочно-кишечного тракта у обследуемых младенцев 153
5.3. Алгоритм и вычислительное прогнозирование характера гастродуоденальной патологии у детей раннего возраста 159
Заключение 167
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Список литературы
- Биологическая роль микро- и макроэлементов в норме и при заболеваниях органов гастродуоденальной области у детей
- Анализ факторов риска и клиническая характеристика наблюдаемых детей
- Функционально-морфологическая характеристика воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
- Основные и токсические пропорции содержания макро- и микроэлементов в волосах у больных младенцев
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенной неинфекіщоннои патологии детского возраста, занимая по частоте второе место после заболеваний органов дыхания (Баранов А А., Щербаков П.Л., 2002). На сегодняшний день не только отсутствует тенденция к снижению частоты желудочно-кишечной патологии, но и отмечается неуклонный рост числа этих заболеваний.
В современных условиях характер гастроэнтерологических заболеваний у детей претерпевает определенные изменения. Это проявляется «омоложением» хронической патологии органов пищеварения, постепенным и незаметным началом, упорным рецидивирующим течением, что способствует ранней инвалидизации детского населения (Файзуллина Р.А., 2002; Римарчук Г.В. с соавт., 2003).
В структуре патологии пищеварительного тракта у детей ведущее место занимают поражения его верхних отделов (Самсыгина Г.А. с соавт., 1997; Хавкин А.И. с соавт., 2003). Дебютом гастродуоденальных нарушений у детей раннего возраста чаще всего является синдром срыгиваний и рвоты (Петрова О.А., 1998; Копилова Е.Б., 2004; Князева И.В., 2004). По данным В.И. Морозова (1991), у 87% детей, имевших на первом году жизни упорные срыгивания или рвоту, к 6-7 годам формируется органическая патология желудочно-кишечного тракта.
Нередко пусковым механизмом синдрома срыгиваний и рвоты у младенцев выступает перинатальное поражение нервной системы с развивающимися моторными и секреторными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта (Петрова О.А., 1998; Копилоаа Е.Б., 2004). Исходом перечисленных функциональных нарушений может стать воспалительное заболевание гастродуоденальной области (Князева И.В., 2004).
Известно, что с функционированием пищеварительной системы неразрывно связан гомеостаз микроэлементов (Авцын А.П. с соавт., 1991; Agett P.J., 1997). С одной стороны, от состояния слизистой желудочно-кишечного тракта зависит всасывание и биоусвояемость, а также частичная экскреция микроэлементов; с другой - микроэлементы принимают активное участие в формообразовании и функционировании самого пищеварительного тракта (Авцын А.П. с соавт., 1991; Ребров В.Г., Громова О.А., 2003; Martini L.A., Wood R.J., 2001). Не следует также забывать о моделирующем влиянии центральной нервной системы на содержание и распределение МаЭ и МЭ в тканях организма (Райцес B.C., 1981; Авцын А.П. с соавт., 1991; Громова О.А., 2001).
ИІС НАЦИОНАЛЬНА*
3 «ИЬЛИОТЕКА |
Согласно современным представлениям, всем патологическим состояниям у детей свойственны определенные отклонения в элементном состоянии. При этом дисбаланс элементного гомеостаза не просто сопровождает, а провоцирует развитие различных заболеваний (в зависимости от отягощенности генетической информации, преморбидного фона), потенцирует течение, переводит эти заболевания в хроническую форму (Громова О.А., 2001, 2003; Antony М, 1995; Goyer R.A., 1995).
Нарушению обмена минеральных веществ в настоящее время придается особое значение в развитии различных видов гастроэнтерологической патологии у детей (Анненкова Т.А., 1999; Осипова Н В., 2000; Серебровская Н.Б., 2001; Арифуллина К В. с соавт., 2002; Файзуллина Р.А., 2002).
Однако противоречивость и неоднозначность литературных данных, отсутсівис исследований, отражающих изменения гомеостаза микроэлементов при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), послужили обоснованием изучения показателей макро- и микроэлементного состояния при функциональных и воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительной системы для того, чтобы уточнить роль минерального дисбаланса в генезе гастродуоденальной патологии у детей раннего возраста с сопутствующим перинатальным поражением нервной системы.
Цель научного исследования — установить особенности отклонений показателей макро- и микрозлеменіного состояния их взаимосвязи с параметрами поэтажной рН-метрии у детей раннего возраста с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатального поражения нервной системы с тем, чтобы раскрыть дополнительные патогенетические механизмы формирования функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у этой категории пациентов.
Задачи исследования
-
Дать характеристику основных клинических проявлений функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной обласіи у деіей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.
-
Оценить вариабельность изменений абсолютных концентраций, пропорций и корреляционных взаимодействий эссенциальных и токсичных элементов в волосах у младенцев с функциональными и воспалительными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта.
-
Выявить отклонения количественных показателей элементного гомеостаза у детей раннего возраста с воспалительными поражениями верхних этажей желудочно-кишечного тракта в зависимости от локализации патологического процесса.
-
Установить взаимосвязь отклонений показателей элементного состояния с параметрами секреторной и моторной функции у младенцев с заболеваниями гастродуоденальной области.
-
Изучить информативную и диагностическую значимость показателей элементного состояния при функциональной и воспалительной патологии гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.
Научная новизна
Выявлены изменения абсолютного содержания, пропорций и взаимодействий макро- и микроэлементов при воспалительных и функциональных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы.
Определены отклонения отдельных показателей элементного состояния, детерминированные локализацией воспалительного процесса гастродуоденальной области.
Установлена сопряженность показателей эссенциальных и токсичных элементов с основными параметрами поэтажной рН-метрии у младенцев с патологией верхних этажей желудочно-кишечного тракта.
Показана диагностическая значимость элементного дисбаланса при функциональных и воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста с сопутствующим перинатальным поражением нервной системы.
Практическая значимость
Количественные значения показателей эссенциальных, условно-токсичных и токсичных элементов в волосах, уровня магния в сыворотке крови объективно отражают элементный дисбаланс при функциональной и воспалительной патологии верхних отделов пищеварительного тракта и могут быть использованы в практическом здравоохранении для комплексной оценки состояния больного ребенка раннего возраста с сопутствующим перинатальным поражением нервной системы.
Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику формализованная таблица с определением информативной ценности клинико-функциональных, элементных показателей и предложен диагностический алгоритм для верификации функциональных и воспалительных заболеваний органов гастродуоденальной зоны у младенцев.
Дано обоснование определения показателей макро- и микроэлементов в волосах, содержания магния в сыворотке крови при функциональной и воспалительной патологии верхних этажей желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы для
последующей оптимизации лечения, направленного на коррекцию дисбаланса элементного гомеостаза.
Положение, выносимое на защиту Развитие функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы сопровождается сопряженными изменениями абсолютных концентраций, пропорций и взаимодействий эссенциальных, токсичных элементов и показателей поэтажной рН-метрии, которые зависят от локализации воспалительного процесса. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «День науки-2003» и «День науки-2004»; конгрессе «Рациональная фармакотерапия в педиатрии» (23-25 сентября 2003 г., Москва); конгрессе «Человек и лекарство» (10 апреля
-
г., Москва); конгрессе «Экстремальная медицина» (18-21 октября 2004 г., Москва); VIII Конгрессе педиатров России (21 февраля 2003 г., г. Москва); Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (2-3 апреля
-
г., і. Иваново).
Внедрение результате исследования в практику
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены
в лечебно-диагностическую практику детских отделений №1 и №2 клиники
«Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и в
учебный процесс на кафедре факультетской, госпитальной педиатрии и і
эндокринологии ГОУ ВПО ИвГМА Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию. Материалы исследования
использованы при разработке учебного пособия «Значение макро- и
микроэлементов в физиологии и патологии человека», рекомендованного
Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России для студентов медицинских вузов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 журнальные статьи.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 36 таблицами, 27 рисунками. Библиография включает 234 отечественных и 55 зарубежных источников. Работа выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ИвГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (РК № 005.25, № госрегистрации 01.2.00 109782).
Биологическая роль микро- и макроэлементов в норме и при заболеваниях органов гастродуоденальной области у детей
Болезни органов пищеварения занимают ведущее место в структуре заболеваемости, и распространенность их постоянно увеличивается. Обращает на себя внимание то, что у 40-60 % взрослых больных данного профиля истоки заболевания находятся в детском возрасте [31]. Заболевания ЖКТ стали чаще регистрироваться у детей дошкольного возраста, их распространенность в Российской Федерации колеблется от 200,0 до 909,1 на 1000 детского населения. Подобное «омоложение» хронической патологии ЖКТ характеризуется смещением пика заболеваемости с 5-6 лет в 70-е годы до 3-4 лет в 90-е годы [23, 34]. По данным Д.О. Ермолаева, Г.П. Ермолаевой (2002) среди всех детей, страдающих болезнями органов пищеварения, доля младенцев первого года жизни невелика и составляет 6-9%, но за период с 1990 по 2000 гг. отмечен рост гастроэнтерологической патологии у детей раннего возраста в 3,7 раза [72]. В структуре патологии во всех возрастных группах преобладают болезни желудка и 12-перстной кишки [113, 168].
Основным проявлением патологических изменений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста является синдром срыгиваний и рвоты [62, 84, 90, 123, 146, 207, 208].
Устойчивое сочетание срыгиваний и рвоты у грудных детей, общность патогенеза этих симптомов привели к объединению их в синдром. Не вызывает сомнений полиэтиологичность возникновения синдрома срыгиваний и рвоты. Срыгивание - симптом, характерный только для новорожденных и детей первого года жизни, и является разновидностью рвоты [39, 112, 212]. Рвота -это сложный нервно-рефлекторный двигательный акт, механизм которого находится под контролем рвотного центра, располагающегося в продолговатом мозге и происходит с участием мышц брюшного пресса, диафрагмы и мышечного слоя желудка [204]. При срыгивании регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы и в отличие от рвоты не сопровождается вегетативными реакциями [220].
По классификации Э. Керпель-Фрониуса (1975) рвоты и срыгивания можно разделить на две группы: 1. Первичные возникают в том случае, когда причинная патология находится в ЖКТ; 2. Вторичные - причина вне пищеварительного тракта. В основе развития первичных срыгивании и рвоты лежат две самостоятельные нозологические формы: функциональные нарушения ЖКТ и воспалительное поражение слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Вторичные (симптоматические) срыгивания и рвоты можно условно разделить на три основные группы причин: 1) инфекционные заболевания; 2) церебральная патология; 3) нарушения обмена веществ [212].
Любое органическое заболевание проходит стадию функциональных расстройств, характеризующихся нарушениями функции органа без морфологических изменений в их макроструктуре [19, 30, 209, 234]. Причина нарушений таких функций находится не в самом органе, а в регуляторных механизмах его деятельности. Важную роль в функционировании ЖКТ играют центральные и периферические регуляторные механизмы [204]. Кора и подкорковые образования, являющиеся местом локализации высших центров висцеральной нервной системы - гипоталамуса и гипофиза, осуществляют многостороннее влияние на функциональное состояние пищеварительного тракта посредством вегетативной нервной системы. Нарушение регуляторных влияний ЦНС на органы пищеварения способствует возникновению различных гастроэнтерологических заболеваний [29, 30, 85]. Известно, что у детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС в значительном числе случаев отмечаются нарушения корково-подкорковых взаимоотношений и функций подкорковых структур, приводящие к дисбалансу вегетативной нервной системы [91, 234]. Это является причиной разнообразных функциональных нарушений со стороны пищеварительной системы [132]. По данным В.Л. Пайкова (1989), в структуре гастродуоденальной патологии функциональные расстройства желудка (ФРЖ) составляют 40 % у детей раннего и дошкольного возраста и 23 % у школьников, что подтверждает их исход либо в выздоровление, либо - переход в органические. Подобный патогенез иллюстрирует схему формирования гастродуоденальной патологии, предложенную А.А.Барановым (1977): функциональное расстройство желудка - гастрит - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. О развитии органической патологии через стадию ФРЖ свидетельствуют большинство исследователей [32, 145, 171, 233, 234].
В формировании синдрома срыгиваний и рвоты ключевая роль принадлежит перинатальному поражению головного и спинного мозга. В генезе срыгиваний и рвоты при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС придается значение повышению внутричерепного давления, отеку мозговых структур, непосредственному действию на рвотный центр, нарушению вегетативной иннервации, участвующей в регуляции моторной функции органов пищеварения [18, 22]. Концепция о доминирующей роли нервной системы в развитии нарушений желудочно-кишечного тракта давно обсуждается в литературе. О влиянии перинатального поражения нервной системы на развитие патологии пищеварительного тракта свидетельствуют исследования как отечественных, так и иностранных ученых, причем патология ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза считается одной из наиболее частых причин срыгиваний и рвоты у новорожденных и грудных детей [22, 90, 80, 123, 146, 220].
Анализ факторов риска и клиническая характеристика наблюдаемых детей
Клиническое наблюдение и инструментальное исследование проводилось на клинических базах кафедры факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии и кафедры детской хирургии, анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ»: в 1 и 2 отделениях клиники «Мать и дитя», детском хирургическом отделении ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в период с 2002 по 2005 годы. Определение микро- и макроэлементов в волосах осуществлялось в лаборатории АНО Института независимой экспертизы и сертификации (г. Москва). Определение магния в сыворотке крови проводилось в биохимической лаборатории ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».
Основу настоящей работы составил анализ клинического и лабораторно-инструментального исследования 156 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет жизни. Из них основные группы наблюдения — 115 детей с гастроинтести-нальными нарушениями в виде срыгиваний или рвоты, болей в животе, запоров на фоне перинатального поражения нервной системы, которые распределились следующим образом: 75 детей с воспалительными заболеваниями гаст-родуоденальной зоны (первую группу), 40 младенцев с функциональными расстройствами верхних отделов пищеварительного тракта (вторую группу).
Группа сравнения (третья) была представлена 19 пациентами с перинатальным поражением центральной нервной системы без патологии желудочно-кишечного тракта. В контрольную группу (четвертую) вошло 22 практически здоровых ребенка, не отягощенных неврологической патологией.
В исследование не включались дети с врожденными пороками разви-тияжелудочно-кишечного тракта и нервной системы, острыми инфекционными заболеваниями, врожденной дисфункцией коры надпочечников, внутриутробными инфекциями, а также дети, принимавшие на протяжении 3-х послед 38 них месяцев до настоящего исследования макро- и микроэлементные препараты.
Клиническое наблюдение и обследование больных осуществлялось по общепринятой методике. Комплексная экспертиза состояния здоровья детей раннего возраста проводилась согласно критериям Р.В. Тонкова-Ямпольской (1986) и Т.Я. Черток (1983). Анамнез изучался по единой схеме, включающей вопросы, ответы на которые позволили однотипно оценить развитие ребенка, его заболевания и состояние здоровья родственников в трех поколениях. Физическое развитие оценивалось по возвратной шкале стандартов центильного типа [74]. В соответствии с принятой в международной практике шкалой интенсивность срыгиваний оценивалась следующим образом: 0 баллов - отсутствие срыгиваний; 1 балл - менее 5 срыгиваний небольшого объема (не более 2-3 мл); 2 балла - более 5 срыгиваний в сутки объемом больше, чем 3 мл; 3 балла - более 5 срыгиваний в сутки объемом около половины объема смеси, который вводили за одно кормление, но менее чем в половине кормлений; 4 балла - постоянные срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления; 5 баллов - срыгивания объемом от половины до полного объема смеси, введенного во время кормления, в половине кормлений [187].
У каждого ребенка также анализировались результаты лабораторного обследования, включавшие общий анализ крови и мочи, копрограмму, анализ кала на микрофлору, биохимический анализ крови.
С целью верификации воспалительных и функциональных заболеваний В ОПТ проводилось комплексное инструментальное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включавшее продолжительную поэтажную рН-метрию, ФЭГДС, по показаниям - рентгеновское исследование. Продолжительная поэтажная рН-метрия ВОПТ проводилась с использованием портативного ацидогастрометрического комплекса АГМ-24МП («Га-строскан-24») производства «Исток-Система» (г.Фрязино Московской области), предназначенного для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд [33, 104]. Исследование осуществлялось с помощью рН-зонда, введенного трансназально и подключенного к вторичному преобразователю (ацидогастрометр АГМ-24МП), с последующей передачей массива данных для обработки на персональный компьютер. По окончании обследования информация выдавалась в текстовом и графическом режимах о динамике рН за время исследования. Для исследования использовался рН-зонд с тремя сурьмяными измерительными электродами и наружным хлорсе-ребряным электродом сравнения. Наружный диаметр зонда в 1,8 мм (соответствует грудному возрасту ребенка) практически исключал возможность появления индуцированных зондом рефлюксов [132, 231].
На точность результатов исследования оказывают влияние медикаментозные препараты. За 12 часов до обследования отменялись лекарственные средства, тем или иным образом влияющие на кислотность желудочного сока и тонус нижнего пищеводного сфинктера [224].
Наиболее надежным в диагностике рефлюксов считается суточное мо-ниторирование, однако, длительное пребывание зонда утомительно для ребенка и, по данным некоторых авторов, способствует возникновению стимулированных рефлюксов [141]. Поэтому для исследования определен отрезок времени в 5-6 часов, показатели которого сопоставимы с результатами 24-часового измерения [281].
Функционально-морфологическая характеристика воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта
Для развития патологии В ОПТ у младенцев значимыми были и факторы раннего неонатального периода (табл. 7). Недоношенными рождались лишь дети с гастродуоденальными заболеваниями. По мнению А.И. Хазанова (1989) анатомо-физиологические особенности строения гастродуоденальной зоны, морфологическая и функциональная незрелость ЖЕСТ в сочетании с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью желудка предрасполагают детей, рожденных раньше гестационного срока, к моторным дисфункциям В ОПТ [127]. Следует также отметить высокую частоту рождения низковесных младенцев (с весом ниже 3000 г) среди детей из групп наблюдения. Обращает внимание, что пациенты с гастроинтестинальными нарушениями чаще младенцев из группы сравнения и контроля рождались в состоянии среднетяжелои и тяжелой асфиксии.
Нарушение физиологического течения беременности, рождение ребенка на ранних сроках гестации приводят к нарушению равновесия метаболических процессов у новорожденных детей [129, 130]. Так, исследованиями Н.Д. Оди-наевой с соавт. (2002) убедительно доказано значение отягощенного акушерского анамнеза в развитии нарушений гомеостаза макро- и микроэлементов в организме плода и новорожденного ребенка [133]. Плаценте отводится важная роль функционально-активного органа, участвующего в транспорте и распределении макро- и микроэлементов в системе мать-плацента-плод. Гестоз, определяя нарушение функции плаценты, приводит к снижению интенсивности обменных процессов, изменению проницаемости плацентарного барьера для некоторых жизненно необходимых веществ, в частности витаминов и микроэлементов, что лежит в основе развития микронутриентной недостаточности у плода. Также, в условиях нарушенной барьерной функции плаценты наличие высокого уровня свинца в организме матери обусловливает повышенное поступление его в организм плода [130]. Интересно, что выявленные нами у больных с патологией ВОПТ факторы отягощенного перинатального анамнеза могут быть косвенными предпосылками к развитию у них микронутриентной недостаточности. В частности, оперативные пособия в родах, высокая инфекционная заболеваемость, преждевременное родоразрешение, низкие массо-ростовые показатели новорожденных и низкие показатели по шкале Апгар являются основными клиническими признаками дефицита цинка в организме матери и плода [212]. Как одно из клинических проявлений дефицита магния в настоящее время многими авторами рассматривается патологически повышенный тонус матки у беременных женщин [53, 54, 96, 155]. Дефицит магния во время беременности ведет к замедлению роста плода и преждевременным родам, что также часто встречалось у наших пациентов.
В настоящее время доказана необходимость прикладывания новорожденного к груди матери сразу после рождения [102]. По нашим данным, лишь 1/3 младенцев (32,6% и 37,5%) с гастроинтестинальными нарушениями (1 и 2 группа соответственно) были приложены к груди в родовом зале, а 6,1% детей с воспалительными поражениями ВОПТ никогда не получали материнского молока (рис. 1). Данный факт демонстрирует важную роль позднего прикладывания к груди в развитии патологических процессов в ВОПТ.
Не менее 85% заболеваний органов пищеварения у взрослых обусловлены нерациональным питанием [32]. Оптимальной пищей для грудных детей является материнское молоко [79, 87-89, 138, 169]. Анализ длительности естественного вскармливания показал, что до 6 месяцев грудным молоком вскармливались лишь 2,7% младенцев с воспалительными изменениями ВОПТ и ни одного из группы функциональных расстройств гастродуоденальной зоны. Напротив, количество детей с перинатальным поражением нервной системы без гастроинтестинальных нарушений, получавших грудь матери и старше полугодия жизни, составило 26,8%. Стоит отметить, что дети, не получавшие грудного молока вовсе, были отмечены лишь в группах с патологией В ОПТ (10,7% и 8,3% соответственно в 1 и 2 группах). Раннее искусственное вскармливание (до 3 месяцев) чаще встречалось у младенцев 2 группы (72,2%) в сравнении с остальными группами детей. Оценивая характер искусственного и смешанного вскармливания, установлено, что неадаптированные молочные смеси (в основном, разведение коровьего молока) использовались только при вскармливании детей раннего возраста с гастроинтестинальными нарушениями (13,3% и 5% соответственно в 1 и 2 группах).
При сравнительном анализе вскармливания среди пациентов с различными формами гастродуоденальной патологии установлено, что среди младенцев с воспалительными изменениями ВОПТ (1 группа) было меньше детей с ранним переводом на смешанное и искусственное вскармливание (70,7%) в сравнение с детьми с функциональными нарушениями (80,5%). Естественное вскармливание продолжалось дольше у детей 1-ой группы. Так, до 5 месяцев грудь матери получали 81,4% младенцев с воспалительными поражениями слизистой гастродуоденальной зоны и всего 55,5% больных с функциональными расстройствами ВОПТ. Аналогичная закономерность приведена в работе А.В. Кислюк (1995) [83]. Ожидалась скорее обратная картина, описанная большинством авторов, которые придают важное значение в развитии воспалительных процессов ВОПТ раннему смешанному и искусственному вскармливанию. По-видимому, роль раннего искусственного вскармливания в развитии воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы относительна на фоне других факторов риска (наследственная отягощенность, неблагоприятные факторы перинатального периода и т.д.).
Основные и токсические пропорции содержания макро- и микроэлементов в волосах у больных младенцев
У всех детей с сочетанным характером поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки выявлялась четкая локализация патологических изменений в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки (табл. 18). Наблюдения Козловского А.А. (2002) также свидетельствуют, что гастродуоденит у детей чаще начинается с антрального отдела желудка и, в случае прогрессирования заболевания морфологические изменения распространяются на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки [85]. У большинства младенцев (95,8%) воспалительный процесс носил поверхностный характер, и лишь у одного ребенка (4,2%) при эндоскопическом исследовании были установлены эрозивные изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. При гистологическом исследовании биоптатов атрофическая форма определялась у троих (12,5%) больных. 2/3 пациентов с гастродуоденитом имели нарушения секреторной функции желудка, которые носили диссоциированный характер. Несмотря на доминирующее значение гиперацидности (45,8%), состояние пониженной кислотообразующей функции желудка было выявлено только у детей с сочетанной локализацией воспалительного процесса гастродуоденальной зоны (16,7%). Если отметить и тот факт, что признаки атрофического поражения слизистой по данным гистологического исследования биоптата также определялись у этих пациентов, становится понятным объяснение гипоацидности. На стадии атрофического процесса в слизистой оболочке желудка уменьшается образование муцина и снижается секреторная активность фундальных желез. При эндоскопической оценке сфинктерного аппарата у половины детей с гастродуоденитом (54,2%) отмечались признаки недостаточности привратника, у двоих больных (8,3%) имела место сочетанная недостаточность кардиального и пилорического жома.
По результатам проведенного исследования, дуоденит являлся наиболее частой (49,3% пациентов) формой воспалительного повреждения ВОПТ среди детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы. Патологический процесс у большинства младенцев (78,4%) локализовался в начальной (бульбарной) части двенадцатиперстной кишки (рис. 19), что подтверждает результаты радиотелеметрического исследования, свидетельствующие о наиболее выраженном и длительном снижении интрадуоденального рН в бульбарной части дуоденума у больных хроническим дуоденитом [142, 171]. На первоначальное развитие воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки с бульбита указывали и другие исследователи [68]. У троих (8,1%) больных выявлен папиллит - воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки и у пятерых (13,5%) - патологический процесс носил распространенный характер. Патогистологическое исследование биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки верифицировало во всех случаях дуоденит без атрофических изменений. У преимущественного большинства пациентов с дуоденитом (73%) регистрировалась патологическая гиперхлоргидрия. Эти данные согласуются с результатами Г.И. Дорофеева (1984), который выявил у больных хроническим дуоденитом с гиперсекрецией и гиперхлоргидрией желудочного сока гистохимические признаки гиперфункции и гиперплазии главных и обкладочных клеток фундальных желез желудка [68].
Практически у всех младенцев (94,6%) с установленным диагнозом дуоденит по данным внутрижелудочной рН-метрии был зафиксирован патологический ДГР. При проведении ЭГДС недостаточность пилорического сфинктера обнаруживалась у 75,7% пациентов с дуоденитом.
Достоверно высокая частота патологической дуоденальной регургитации, возможно, является следствием высокого интрадуоденального давления, обусловленного воспалительным повреждением слизистой двенадцатиперстной кишки.
Сочетание ускоренной эвакуации из желудка, имевшей место у Уг наших пациентов с воспалительным поражением дуоденума, с последующей задержкой желудочного химуса в двенадцатиперстной кишке имеет патогенетическое значение в формировании и поддержании хронического дуоденита.
Проведенный анализ результатов уреазного теста и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с определением Helicobacter pylori выявил отсутствие обсемененности данным микроорганизмом у всех младенцев с воспалительной патологией ВОПТ. Это подтверждается известным фактом, что HP выявляется у больных раннего возраста с воспалительными гастродуоденальными заболеваниями в единичных случаях [84, 172, 271]. Данный факт объясняется некоторыми авторами наличием у младенцев пассивного иммунитета к геликобактерной инфекции, который обусловлен трансплацентарной передачей специфических материнских иммуноглобулинов класса G [21, 256, 271].
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что наиболее выраженные нарушения кислотообразующей и моторной функции были зарегистрированы у детей с воспалительными заболеваниями органов эзофагогастродуоденальной зоны по сравнению с младенцами из группы функциональных расстройств ВОПТ. В группе функциональной патологии ВОПТ преобладали преимущественно изолированные секреторные нарушения, в группе воспалительных заболеваний - сочетанные секреторные и моторные дисфункции.
