Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о состоянии кислотообразующей и моторной функции, микробиоценозов вопт и роли ЛЖК в характеристике микробного пейзажа у детей с заболеваниями эзофагогастродуоденальнольной зоны 10
1.1 Распространенность воспалительных и функциональных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны у детей 10
1.2. Показатели продолжительной поэтажной рН-метрии у детей с функциональными и воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта 13
1.3. Роль H/pylori в развитии воспалительных заболеваний ВОПТ у детей раннего возраста 20
1.4. Закономерности заселения и состояние микробиоценозов ЖКТ в норме у взрослых и детей 21
1.5.Состояние патомикробиоценозов эзофагогастродуденальной зоны у детей и взрослых с воспалительными и функциональными заболеваниями ВОПТ 26
1.6. Современное представление о некоторых бактериальных метаболитах и их роли в диагностике различных заболеваний ЖКТ у детей 33
ГЛАВА 2. Организация, объем и методы исследования 38
ГЛАВА 3. Общая характеристика больных и функциональное состояние вопт у детей раннего возраста с патологией эзофагогастродуоденальной зоны по данным продолжительной рн-метрии 49
3.1. Факторы риска и клинико-функциональная характеристика наблюдаемых больных 49
3.2. Функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов раннего возраста по данным продолжительной поэтажной рН-метрии 77
ГЛАВА 4. Состояние микробного пейзажа вопт и показатели летучих жирных кислот в слюне и желудочном соке у детей раннего возраста с патологией верхних отделов пищеварительного тракта 86
4.1. Микробиологическое состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с функциональными и воспалительными заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны 86
4.2. Показатели ЛЖК в слюне и желудочном соке у детей раннего возраста с функциональными и воспалительными заболеваниями верхних отделов і пищеварительного тракта 97
ГЛАВА 5. Взаимосвязи параметров продолжительной поэтажной рн-метрии, результатов микробиологического исследования желудочного сока и уровней летучих жирных кислот в слюне и желудочном соке у детей раннего возраста с функциональньпми и воспалительными заболеваниями ВОПТ 105
5.1. Анализ корреляционных взаимосвязей между показателями продолжительной поэтажной* рН-метрии и результатами микробиологического исследования желудочного сока у больных с функциональными и воспалительными заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны 105
5.2. Корреляционные взаимосвязи между показателями продолжительной поэтажной рН-метриейіИ летучими жирными кислотами в слюне и желудочном соке 113
5.3. Взаимосвязи параметров летучих жирных кислот в слюне и желудочном соке и продолжительной поэтажной рН-метрии у детей с функциональными и воспалительными заболеваниями ВОПТ 116
5.4.Определение корреляционных взаимодействий между показателями летучих жирных кислот в желудочном соке и количеством отдельных представителей микробного пейзажа у детей с функциональными и воспалительными заболеваниями ВОПТ 118
ГЛАВА 6. Коррекция дисбиоза эзофагогастродуоденальной зоны у детей раннего возраста с функциональными и заболеваниями ВОПТ 125
Заключение 136
Практические рекомендации 158
Список литературы : 160
- Распространенность воспалительных и функциональных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны у детей
- Роль H/pylori в развитии воспалительных заболеваний ВОПТ у детей раннего возраста
- Факторы риска и клинико-функциональная характеристика наблюдаемых больных
- Анализ корреляционных взаимосвязей между показателями продолжительной поэтажной* рН-метрии и результатами микробиологического исследования желудочного сока у больных с функциональными и воспалительными заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Болезни органов пищеварения относятся, к группенаиболее распространенной неинфекционной патологии детского возраста, занимая- по частоте второе место после заболеваний органов дыхания1 [152]. В последние годы многие авторы отмечают рост и «омоложение» хронической патологии эзо-фагогастродуоденальной зоны [17, 152]. Так за период с 1990 по 2000 гг. отмечен рост гастроэнтерологической патологии у детей раннего возраста в 3,7 раза [43]. Исследованиями, проведенными Князевой И.В. (2004) и Федосеен-ко М.В. (2005) установлено, что у 60% детей с синдромом упорных срыгива-ний и рвот в возрасте от 1 месяца до 3 лет верифицированы» воспалительные поражения слизистой оболочки ВОПТ [52,141].
Высокий удельный вес органической патологии эзофагогастродуоде-нальной зоны у детей раннего возраста обуславливает актуальность вопроса о причинах ее формирования. По мнению большинства'исследователей неоспорима роль алиментарного, аллергического^ иммунологического, наследственного факторов и Helicobacter pylori в развитии воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительного тракта [9, 3, 39, 75, 93, 153 ,130]. Этиологическая роль геликобактерной инфекции в развитии заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны у младенцев не подтверждается [17, 52, 185, 184]. В последние годы все чаще появляются данные о том, что в зоне воспаления обнаруживаются условно-патогенные микроорганизмы. Изучению, дисбиотических изменений ВОПТ при воспалительно-деструктивных заболеваниях, ассоциированных с Helicobacter pylori, у взрослых и детей старшего возраста посвящено множество работ [9, 10, 69, 84, 85, 123, 156 157, 158]. Сведения о характере микробного пейзажа желудка у младенцев с воспалительными и функционального заболеваниями ВОПТ в литературе не представлены.
Удетей раннего возраста с заболеваниями гастродуоденальной зоны выявляются нарушения кислотообразующей и моторной функции ВОПТ [52, 114, 141]. Известно, что микробная флора чувствительна к этим отклонениям [137, 66, 160]. Таким образом, важно установить какая флора вегетирует при различных нарушениях секреции и моторики желудка у пациентов данной возрастной группы.
Известна роль короткоцепочечных жирных кислот в функционировании кишечника и организма в целом [147, 6, 79, 13, 105]. Различные уровни фракций ЛЖК являются продуктами метаболизма различных микроорганизмов и преобладание той или иной фракции может отражать изменения качественного состава микробного пейзажа. В этой связи, оценка летучих жирных кислот в слюне и желудочном соке может служить индикатором дисбиоценоти-ческих нарушений в этих биотопах. В ряде исследований доказано участие ЛЖК в регуляции моторики гладкой мускулатуры [86], а в высоких дозах они способны оказывать токсическое действие на органы [95]. Таким, образом, остается открытым вопрос о патогенетической-роли бактериальных метаболитов в развитии функциональных и воспалительных заболеваний эзофагога-стродуоденальной зоны у детей раннего возраста.
Лечение воспалительных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны геликобактерной этиологии предполагает эрадикацию данного возбудителя. В то же время стандартная терапия воспалительных заболеваний ВОПТ не-геликобактерной природы практически не отличается от таковой при функциональных расстройствах и в основном направлена на нормализацию моторики й кислотообразования. Вгсвязи с вышеизложенным, представляет интерес структура микробного пейзажа, роль изменений биоценоза, желудка в формировании и поддержании функциональных и воспалительных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны у детей раннего возраста и необходимость коррекции дисбиотических отклонений у этой категории пациентов, что определило цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить особенности отклонений микробиоценоза желудка, взаимосвязи с показателями кислотообразующей и моторной функции для обоснования их коррекции у детей раннего возраста с функциональными и воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уточнить' роль медико-биологических факторов в формировании, функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста.
Выявить особенности кислотообразования и моторики желудка у детей раннего возраста с заболеваниями верхних этажей пищеварительного тракта.
Дать характеристику микробиологических сдвигов биоценоза желудка и их сопряженность с показателями рН-метрии у детей раннего возраста с заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны воспалительной и невоспалительной природы.
Установить абсолютные концентрации летучих жирных кислот в слюне и желудочном соке, их взаимосвязи с показателями микробного пейзажа и внутрижелудочной рН-метрии в зависимости от характера поражения эзофагогастродуоденальной зоны.
Обосновать необходимость коррекции дисбиоза желудка и доказать ее эффективность у детей раннего возраста с функциональными и воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлены особенности микробиоценоза желудка у детей раннего возрастах заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны, проявляющиеся уменьшением количества нормальных представителей микрофлоры и появлением протеолитических бактерий (клебсиелла, кишечная палочка, золотистый стафилококк) при воспалительной патологии; и более узким видовым спектром условно-патогенных микроорганизмов на фоне сохранной нормоф-лоры< желудка при функциональных заболеваниях верхних отделов, пищеварительного тракта.
Выявлена зависимость видового и численного состава микробиоты желудка от характера* кислотообразования и моторики верхних отделов пищеварительного тракта: общая микробная обсемененность желудкау детей раннего возраста достигает максимальных значений при гипоацидности и-патологическом дуоденогастральном рефлюксе.
Выявлена взаимосвязь содержания уксусной- кислоты в желудочном соке с общим количеством микроорганизмов, ее продуцентов,- у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта воспалительной природы.
Получены новые данные о взаимосвязи между концентрациями уксусной и масляной кислот в желудочном соке с показателями рН-метрии^ отражающими тяжесть дуоденогастрального рефлюкса; у младенцев с воспалительными заболеваниями верхних этажей пищеварительного тракта.
Обоснована необходимость коррекции- патомикробиоценоза желудка и доказана ее эффективность при функциональных и воспалительных заболеваниях эзофагогастродуоденальной зоны у детей раннего возраста.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уточнены факторы, риска формирования функциональных и воспалительных заболеваний * верхних отделов» пищеварительного тракта у детей раннего возраста.
Установлены абсолютные концентрации летучих жирных кислот в слюне и желудочном соке у детей раннего возраста с функциональными и воспалительными заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны.
Доказана эффективность дифференцированной коррекции дисбиоза желудка у детей раннего«возраста при функциональных и воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на ХГ Конгрессе Педиатров России, Москва 2007; I Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения, Иваново 2007; ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2007, 2008».
ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ
Функциональные и воспалительные заболевания эзофагогастродуоденальной зоны у детей раннего возраста сопряжены с количественными и качественными, изменениями состава микрофлоры желудка и ее метаболитов, взаимосвязанными с характером патологического процесса, нарушением моторики и кислотообразования, что служит патогенетическим обоснованием коррекции дисбиотических расстройств.
Распространенность воспалительных и функциональных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны у детей
Болезни органов, пищеварения относятся к группе наиболее распространенной неинфекционной патологии детского возраста, занимая по частоте второе место после заболеваний органов дыхания [17, 152]. В современных условиях характер гастроэнтерологических заболеваний у детей претерпевает определенные изменения. Это проявляется «омоложением» хронической патологии органов пищеварения, постепенным и незаметным началом, упорным рецидивирующим течением, а также трудностью лечения, серьезными социальными и экономическими последствиями, что обуславливает важность изучения данной проблемы [122, 140].
В последние годы большое внимание уделяется функциональной патологии желудка, которая нередко предваряет развитие воспаления и язвообра-зования [70]. По мнению ученых, в каждой возрастной группе удельный вес функциональных, воспалительных и деструктивных форм заболеваний различен [165, 108, 134, 112]. Результатами исследований Красновой Е.Е. (2005) показано, что у детей младшего школьного возраста, госпитализирующихся в 1-ю ДКБ г. Иваново, функциональная диспепсия регистрируется в 50% случаев. В среднем школьном возрасте частота встречаемости функциональных расстройств снижается до 19,1%, а у детей старшего школьного возраста данная патология диагностируется лишь у 16,4% [70]. Сходные результаты получены Пайковым Л.В. (1998), по его мнению, в структуре гастродуоде-нальной патологии ФРЖ составляют 40% у детей дошкольного возраста и лишь 23% у школьников, что подтверждает их исход либо в выздоровление, либо переход в органические заболевания [108]. Исследователь Сыса Е.И. (2006) диагностировала функциональную диспепсию в 29,4% случаев у детей подросткового возраста [134], Парменова Л.Н. (2004) находила данную патологию у детей в возрасте от 5 до 16 лет лишь в 13% случаев [112]. Таким образом, убывание частоты ФРЖ наряду с увеличением воспалительных заболеваний у детей подросткового возраста соответствует схеме формирования гастродуоденальной патологии, предложенной Барановым А.А. [17]: функциональное расстройство желудка — гастрит - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. О развитии органической патологии гастродуоденальной зоны через стадию ФРЖ отмечают большинство исследователей [28, 45; 11, 164].
Опыт эндоскопических и функциональных методов исследования показал, что у детей всех возрастных групп имеет место высокая частота хронических воспалительных заболеваний желудка и кишечника, причем распространенность данной патологии в последние годы возросла с 8 до 12 тысяч на 100 тысяч детей [33]. По данным Красновой Е.Е. (2005) у младших школьников в структуре воспалительных гастродуоденальных заболеваний в большинстве случаев (44,7%) диагностируется ХГД, и лишь у 4,3% выявляется ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки. В среднем школьном возрасте частота встречаемости ХГД и ЯБ - увеличивается почти в 2 раза (соответственно 73,3 % и 7,6 %). Среди старших школьников преобладающей формой патологии остается ХГД (64,5%) и продолжается повышение уровня заболеваемости ЯБ (19,2%) [70]. Аналогичная структура органических поражений ВОПТ у детей старше 5 лет описана и другими авторами [112, 145, 98].
Исследованиями ряда авторов показано, что проявлением воспалительных заболеваний ВОПТ у детей раннего возраста чаще всего является синдром упорных срыгиваний и рвоты. Кислюк А.В. (1995), Стюхин СИ. (1995) при эндоскопическом исследовании находили воспалительные изменения слизистой оболочки ВОПТ у половины младенцев, страдавших в первые три месяца от упорных срыгиваний [51, 133]. Исследованиями, проведенными Князевой И.В. (2004), установлено, что у 60% детей с синдромом упорных срыгиваний и рвот в возрасте от 1 месяца до 3 лет верифицированы органические заболевания эзофагогастродуоденальной зоны. По данным автора, у младенцев в возрасте до 1 года в структуре органической патологии пищеварительного тракта преобладали дуодениты (37,5%), несколько реже диагностировались гастродуодениты (32,5%) и эзофагиты (22,5%), в редких случаях выявлялись гастриты (7,5%). У больных в возрасте старше года преобладали гастродуодениты. (65%), второе место занимали гастриты (25%), незначительный процент был представлен дуоденитами (10%), тогда как эзофагиты не выявлены ни в одном случае [52]. По данным Федосеенко М.В1 (2005), у 62,5 % детей раннего возраста с гастроинтестинальными нарушениями выявлена-органическая-патология эзофагогастродуоденальной зоны, а в структуре воспалительной патологии ВОПТ показано преобладание изолированных форм поражения, среди которых чаще всего выявлялся дуоденит (49,3%) [141].
В ряде работ приводятся данные о выявлении воспалительных заболеваний ВОПТ уже у новорожденных. Так французскими учеными показано, что при эндоскопическом исследовании ВОПТ эзофагит верифицирован у 20,6% новорожденных, эзофагогастрит - у 51,8% младенцев, причем ассоциацию эзофагита и гастрита авторы считают специфической особенностью новорожденных, в 28% случаев отмечалось сочетание эзофагогастрита с дуоденитом [175, 176]. В литературе имеются отдельные сообщения о дуоденальных язвах и диффузном гастрите у доношенных новорожденных, диффузном геморрагическом гастрите [182, 195]. Также известно о двух случаях выявления язвы двенадцатиперстной кишки у младенцев в возрасте 4 суток [130]. По мнению некоторых авторов, в гастроэнтерологии изолированное поражение одного органа скорее исключение, чем правило [39]. В частности, обнаружение поражения пищевода должно служить поводом для поиска патологии в других органах пищеварительной системы и, наоборот, при патологии последних следует исключить сочетанное поражение пищевода. [38, 39, 51, 128].
Роль H/pylori в развитии воспалительных заболеваний ВОПТ у детей раннего возраста
Учитывая высокую- распространенность функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста, вполне закономерными явились попытки выяснить механизмы их формирования.
Роль H.pylori в возникновении хронических неспецифических заболеваний желудка у детей старшего возраста и взрослых не вызывает сомнения [9, 39, 75, 93, 35, 10, 130]. В тоже время; этиологическая значимость этого возбудителя у детей раннего возраста дискутируется [22]. По данным французских авторов [184] инфицированность Helicobacter pylori нарастает от 1,8% у детей на первом году жизни до 30% в 15-летнем возрасте. По сообщениям польских исследователей [185], данный микроорганизм выявляется у 5,4% детей в возрасте 5 лет, у 29,2% - 10-летних и у 65,4% - 18-летних. На основании исследований проведенных в нашей стране, была установлена инвазия Helicobacter pylori более чем у 80% детей старшего возраста с хроническими заболеваниями ВОПТ. При этом авторы отмечают, что частота встречаемости Helicobacter pylori увеличивается с возрастом, достигая уровня взрослых к 12-14 годам [16]. Беляевой О.И. проводились исследования по изучению инфицированности Helicobacter pylori среди новорожденных и грудных детей, матери которых страдали геликобактерассоциированными формами гастритов. Оказалось, что новорожденные дети обладают пассивным иммунитетом к этой инфекции, обусловленным трансплацентарной передачей специфических материнских иммуноглобулинов класса G [22]. Аналогичные ре зультаты получены Guelrud М. [184], автор обнаружил H.pylori только у 1 из 20 обследованных новорожденных, при этом все дети имели признаки поверхностного гастрита. Динамическое наблюдение за этими пациентами и их обследование в возрасте 14 месяцев показало у всех отсутствие H.pylori. На основании этих данных исследователь делает вывод о том, что, несмотря на высокую распространенность геликобактерной инфекции среди матерей, заражение новорожденных и грудных детей происходит крайне редко. Сходные результаты получены Князевой И.В. (2004), когда при исследовании биоптатов и проведении уреазного теста ни у одного ребенка раннего возраста с воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта не был выявлен Helicobacter pylori [52].
Таким образом, роль Helicobacter pylori в развитии воспалительных заболеваний ВОПТ у детей раннего возраста не доказана. Но, несмотря на это, нельзя полностью исключать роль микробного фактора в развитии патологии гастродуоденальной зоны.
В последнее время ряд авторов8 обращает свое внимание на изучение влияния условно-патогенной флоры на возникновения заболеваний в верхних отделах пищеварительного тракта [69; 73, 85, 123, 156, 157, 158, 211].
Согласно современным представлениям, нормальная микрофлора человека представляет собой тонко настроенный «экстракорпоральный орган», состоящий из сотен хорошо адаптированных видов микроорганизмов, 60% которых приходится- на микробиоценозы желудка, ТОНКОЙ и ТОЛСТОЙ кишок, 15% на проксимальные отделы респираторного тракта и ротовую полость, 11% на урогенитальный тракт, остальная часть на кожные покровы [135]. Органы и системы человека, сообщающиеся с внешней средой (кожа, проксимальные отделы респираторного тракта, ротовая полость, пищеварительная система и др.) являются открытыми биологическими системами, колонизи рованными микроорганизмами. Микробы, входящие в состав экосистемы макроорганизма, не только формируют нормальный состав микрофлоры открытых биологических систем, но и принимают непосредственное участие в регуляции многих физиологических реакций и процессов [24]. Длительный процесс приспособления микробов к организму человека привел к тому, что каждому отделу пищеварительного тракта присуща своя относительно постоянная микрофлора, которая характеризуется определенной качественной и количественной специфичностью, обусловленная морфофункциональным и особенностями соответствующих отделов желудочно-кишечного тракта [27].
Желудочно-кишечный тракт человека колонизирован огромным количеством микроорганизмов, которое значительно превосходит суммарное количество человеческих клеток [147]. Вся микрофлора пищеварительного тракта подразделяется на облигатную (главная микрофлора), факультативную (условно-патогенная и сапрофитная) и транзиторную (случайные микроорганизмы) [5, 6]. Видовой, численный состав и инфраструктура микробиоценоза желудочно-кишечного тракта зависит от величины рН и концентрации кислорода. Иными словами, по мере продвижения содержимого внутри кишечной трубки снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН среды. В связи с этим появляется этажность расселения различных видов бактерий по вертикали: выше всего располагаются аэробы, ниже факультативные анаэробы и еще ниже - строгие анаэробы [135]. Соотношение анаэробов и аэробов постоянно и составляет 10:1 независимо от локализации. Облигатных и факультативных анаэробов всегда на порядок больше, нежели аэробов, как в анаэробных органах (толстая кишка), так и на поверхности кожи [96].
По имеющимся немногочисленным сведениям в норме микрофлора пищевода скудная. В его проксимальной части обнаруживаются бактерии, типичные для микрофлоры полости рта и глотки, в дистальном отделе - стафилококки, дифтероиды, лактобактерии, сарцины, бациллы, грибы рода Candida [25, 158, 160, 187, 188]. По мнению Урсовой Н.И. (2006) у здоровых детей пищевод вообще не имеет постоянной микрофлоры, а присутствующие бактерии представляют микробный мир полости рта.
Факторы риска и клинико-функциональная характеристика наблюдаемых больных
Среди наблюдаемых нами детей большинство составили жители города1 Иванова - 65,3%, 1/3 (33,6%) - жители районных центров Ивановской области, а сел и деревень лишь 2,1% .
Таблица 2 Распределение детей с патологией верхних отделов.пищеварительного тракта по полу и по возрасту Группа исследования Возраст, мес. Всего 1-12 13-24 25-36 Воспалительные заболевания ВОПТ (1 группа) М 21 7 1 Д 15 4 4 -23 Всего 36 11 5 52
Функциональные расстройства ВОПТ (2 группа) М 25 0 2 Д 16 0 0 Всего 41 0 2 43
Учитывая данные, распределения детей с гастродуоденальной патологией по группам (таблица 2), отметим, что группы были сопоставимы по возрасту и полу. Поскольку, при анализе возрастного состава выявлено, что большинство детей, как с воспалительными, так и с функциональными заболеваниями ВОПТ были пациенты первого года жизни (36 больных 1 группы и 41 пациент 2 группы). В обеих группах отмечалось назначительное пробла-дание мальчиков. Выявлены некоторые половые различия в структуре патологии ВОПТ отдельно по группам наблюдения. В группе воспалительных за болеваний пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки в возрасте в возрасте до 1 года преобладали мальчики, но при достижении 3 лет на фоне уменьшения мальчиков увеличивалось количество девочек. Данную зависимость можно расценивать как типичную, поскольку заболеваемость мальчиков в раннем возрасте выше, чем у девочек по большинству классов болезней [88]. Более высокая распространенность гастроэнтерологической заболеваемости девочек в старшей возрастной группе - доказанный факт в эпидемиологии болезней органов пищеварения [89].
Выявлена сезонность поступления пациентов с воспалительными заболеваниями ВОПТ (рис.1): большинство (69,2%) больных поступили в клинику весной или осенью, что в 2 раза чаще, чем зимой и летом (30,8%) (р 0,001). Это свидетельствует о том, что деятельность ЖКТ людей подчинена сезонным биоритмам. «Биологическая весна и осень» - это периоды сезонного физиологического десинхроза. Широко известна сезонная периодичность возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее вероятно ее обострение, в том числе перфорация, весной и осенью [102]. D Весна Осень Зима йЛето Рисунок 1 Сезонность поступления детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ
В других исследованиях также выявлены хронобиологические закономерности деятельности ЖКТ. Так, Витебский Я.Д. [28] отмечает усугубление нарушения дуоденальной проходимости весной и осенью, что объясняется барорецепторным регулированием дуоденоеюнального клапана, имеющим сезонный характер. Отмеченная особенность согласуется с данными Князевой И.В. (2004) и Федосеенко М.В.(2005) - исследователи доказали, что сезонность обострения заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны у детей раннего возраста в весенние и осенние месяцы года наиболее характерна [52, 141].
С целью изучения факторов, способствующих развитию гастродуоде-нальной патологии у детей раннего возраста, проведен углубленный анализ анамнестических данных. Представляет интерес оценка наследственной предрасположенности по патологии пищеварительной системы (рис. 2).
Значение генетического фактора в этиологии заболеваний ЖКТ в настоящее время не вызывает сомнений [39, 89, 159]. Генетическая предрасположенность к заболеваниям ВОПТ реализуется через наследование таких показателей как: кислотообразующая функция желудка и протеолитическая активность, желудочного сока, уровень пепсиногена и т. д., количественные значения, которых обнаруживают высокие показатели наследуемости, а также через некоторые генетические маркеры. В нашем исследовании оценка генеалогического анамнеза подтвердила значительную роль наследственной предрасположенности в развитии гастродуоденальной патологии у детей раннего возраста (Таблица 3, Рисунок 2).
Считаем важным отметить, что удельный вес отягощенной наследственности по заболеваниям гастродуоденальной зоны достаточно высок у детей обеих групп, но достоверно чаще (р 0,001) наследственная патология ЖКТ выявлялась у большинства детей (84,6%) с органическими поражениями гастродуоденальной зоны. ЗаболеванияОККТ у матерей детей 1-й и 2-й групп наблюдения выявлялась одинаково часто, в 40% случаев. В то же время, встречаемость патологии ВОПТ у отцов младенцев 1 группы практически в 2 раза выше (40,4%), чем у отцов детей 2 группы (21,4%)(р 0,001). Таблица З Удельный вес отягощенное по заболеваниям ЖКТ у детей с функциональными и воспалительными заболеваниями ВОПТ в
У родственников по линии матери отягощенная наследственность по заболеваниям гастродуоденальной зоны выявлялась практически в 1/4 случаев той и другой группы (25% и 28,6% соответственно). В то же время, груз наследственности по заболеваниям верхних этажей ЖКТ по отцовской линии достоверно чаще выявлялся у детей с воспалительными заболеваниями (32,7% против 19,1%) (р 0,001).
Таким образом, прослеживается отчетливое преобладание заболеваний гастродуоденальной зоны в семьях пациентов с функциональными и воспалительными поражениями эзофагогастродуоденальной зоны. По нашим данным, у детей с ФРЖ передача наследственной информации происходит, в основном по материнской линии, а у младенцев с воспалительными заболеваниями ВОПТ по материнской и отцовской линиям. Эти данные полностью совпадают с данными, полученными Федосеенко М.В. [141]. Отдавая дань наследственной отягощенности как важнейшему фактору развития гастродуоденальной патологии у детей; необходимо отметить, что она не равнозначна понятию «неизбежность», а должна рассматриваться именно как «предрасположенность», которая реализуется в само заболевание лишь при наличии соответствующих условий [88, 89].
Анализ корреляционных взаимосвязей между показателями продолжительной поэтажной* рН-метрии и результатами микробиологического исследования желудочного сока у больных с функциональными и воспалительными заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны
С целью лучшего понимания механизмов развития заболеваний ВОПТ у детей раннего возраста нами проанализированы корреляционные взаимоотношения между различными факторами такими как: параметры двигательной и секреторной-активности ВОПТ; особенности микробного пейзажа эзофагогастродуоденальной зоны; уровни летучих жирных кислот в слюне и желудочном соке.
В первую очередь мы хотели бы попытаться определить влияние показателей кислотообразующей и моторной функции как факторов микросреды желудка на изменение микробиоценоза в данном биотопе. При анализе данных мы искали корреляционные связи не только с отдельными родами микроорганизмов, а, основываясь на литературных данных, еще и объединяли их в группы, что на наш взгляд позволило повысить надежность статистических методов. Нами были выделены следующие группы: нормофлора желудка, которая включала в себя следующие микроорганизмы: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Staphylococcus epidermidis и грибы рода Candida [128, 135, 136, 156, 157, 158, 159]. Всех остальные бактерии (St. aureus, E.faecalis, E. faecium, E. coli, K. pneumonie, E. cloacae, E. aerogenes) составили отдель ную группу, условно назовем ее группой условно-патогенных микроорганизмов несвойственной данному биотопу.
Корреляционные взаимосвязи между показателями тяжести ГЭР по данным продолжительной поэтажной рН-метрии и результатами микробиологического исследования желудочного сока у детей раннего возраста с патологией ВОПТ.
В целом при корреляционном анализе всего объема исследуемого материала нами были получены следующие данные (табл. 26): выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы между показателями, отражающими степень нарушения функции кардиального клапана (ЧР ГЭР, РИ ГЭР %, пищеводный клиренс) и общим микробным числом (г=-0,40 - -0,45), а также количеством нормофлоры (г=-0,34 - -0,47). Таким образом, подтверждается предположение о том, что более выраженные моторные нарушения оказывают более существенные воздействия на изменение микробного пейзажа желудка [31, 148; 149, 150]. Дальнейший анализ показал, что снижение уровня нормальной микрофлоры, по-видимому, связан с преимущественным уменьшением лактобактерий (г=-0,37 - -0,40), поскольку между их числом и показателями тяжести нарушения функции кардиального клапана (РИ ГЭР %, пищеводный клиренс) фиксировалась обратная корреляционная связь средней силы. Напротив, при нарастании выраженности показателей характеризующих тяжесть ГЭР (ЧР ГЭР, РИ ГЭР /о, ИР ГЭР, ДСПР ГЭР, показатель De Meester) количество бифидобактерий увеличивалось (г=+0,41 -+0,74).
Также была выявлена положительная корреляционная связь средней силы между показателями: РИ ГЭР %, пищеводный клиренс, ДСПР ГЭР и количеством стафилококков (г=+0,31 - +0,37). Определялась сильная прямая корреляционная связь и связь средней силы между ДСПР ГЭР1, числом ГЭР больше 5 минут и стрептококками (г=+0,40 - +0,81). Также установлена положительная корреляционная связь между ЧР ГЭР, РИ ГЭР %, ИР ГЭР, показателем De Meester и количеством грибов рода Кандида (г=+0,37 - +0,74). При корреляционном анализе была определена сильная положительная корреляционная связь и положительная связь средней силы между показателями, характеризующими тяжесть ГЭР (ЧР ГЭР, РИ ГЭР %, ИР ГЭР, пищеводный клиренс, ДСПР ГЭР) и условно-патогенной флорой, несвойственной ВОПТ (г=+0,41-+0,74).
Таким образом, по нашему мнению, у всех больных с ГЭР некоторое снижение общего микробного числа наблюдается за счет уменьшения представителей лактобактерий, потеря которых замещается другими представителями нормофлоры и условно-патогенной флоры.
Если отдельно проанализировать состояние показателей в 1 группе детей, поскольку именно у них встречалось подавляющее количество патологических ГЭР, то общая картина существенно не изменится, что подтверждает вклад детей именно этой группы в формирование общих закономерностей (табл. 27).
