Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS и 11 -29
1.1. Определение понятий и история 11-23
1.1.1. Понятие о психосоматической медицине 11
1.1.2. История развития психосоматической медицины 11 -21
1.1.3 Изучение психосоматических соотношений в детско - подростковом возрасте 21-23
1.2. "Внутренняя картина болезни", отношение к болезни 23-28
1.3. Изучение психосоматических соотношений при заболеваниях органов пищеварения 28-29
ГЛАВА 2. Методы и объем исследований 30-45
2.1. Инструментальные методы исследований 30
2.2. Психологические методы исследований 31 - 44
2.2.1. Тест отношения к болезни 31 - 36
2.2.2. Патохарактерологический диагностический опросник 37-44
2.3 Объем исследований 45
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 46-78
3.1. Общая клиническая характеристика наблюдаемых детей 46-54
3.2. Особенности течения заболеваний в клинике 54 -60
3.3. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по результатам эзофагогастродуоденоскопии 60-64
3.4. Исследование особенностей психологического статуса подростков с поражением ВОПТ 65-69
3.5. Исследование типов реагирования на болезнь, отношения к персоналу и лечению подростков с поражением ВОПТ 70-77
ГЛАВА 4. Мультифакторный анализ результатов обследования подростков с поражением ВОПТ 78-102
4.1. Соотношение между психологическим статусом подростков и клинической картиной заболеваний ВОПТ 72-82
4.2. Исследование реакции эмансипации у подростков с поражением ВОПТ 83-86
4.3. Исследование риска депрессии у подростков с поражением ВОПТ 86-90
4.4. Исследование отношений к лечению подростков с поражением ВОПТ 90-95
4.5. Исследование отношений к персоналу подростков с поражением ВОПТ 96-102
ГЛАВА 5. Изучение влияния периода "обострение - госпитализация" у подростков с поражением ВОПТ 103 - 134
5.1. Исследование влияния на формирование типов отношения к лечению подростков с поражением ВОПТ 103 - 112
5.2. Исследование значения в формировании типов отношения к персоналу подростков с поражением ВОПТ 112-122
5.3. Изучение влияния на выраженность реакции эмансипации у подростков с поражением ВОПТ 123 - 127
5.4. Изучение влияния на развитие риска депрессии у подростков с поражением ВОПТ 127 - 134
ГЛАВА 6 . "Крвэвсвыс всрводы" стацаовараого лсчсвва у подростков с вораяссввсм ВОПТ 135-145
ГЛАВА 7. Изучсввс двссвмулацвв самптомов заболсвавва у подростков с поражением ВОПТ 146 -158
Заключение 159-191
Выводы 192-193
Практические рекомендации 194-195
Приложение (иллюстрации) 196-254
Библиография 255-267
- Изучение психосоматических соотношений в детско - подростковом возрасте
- Патохарактерологический диагностический опросник
- Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по результатам эзофагогастродуоденоскопии
- Исследование отношений к лечению подростков с поражением ВОПТ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Поражение системы органов пищеварения - одна из самых актуальных проблем современной медицины, особенно среди детского населения. Необходимо выделить два основных аспекта - широкая распространенность в популяции [19; 25; 86] с одной стороны, с другой - проблемы диагностики и решения вопроса о назначения адекватного лечения, главным образом - в отношении воздействия на психо-эмоциональную сферу ребенка [150; 121]. Роль эмоциональной лабильности детей в патогенезе развития гастродуоденальной патологии является, нередко, определяющей. Особенно актуальной эта проблема становится в подростковом периоде, когда происходит формирование характера, отмечаются выраженные специфические подростковые поведенческие реакции (эмансипации, группирования со сверстниками и т. п.), вызывающие явления симуляции и диссимуляции симптомов заболевания, что затрудняет адекватность оценки состояния подростка врачом.
Известно, что увеличение количества заболеваний органов пищеварения связано с прогрессом в плане ранней диагностики, неблагоприятными изменениями в окружающей среде, нарушениями питания, повышением уровня стрессогенности жизни [128; 152; 142].
Торпидность течения заболеваний ВОПТ, частые обострения, динамика патологического процесса, актуализируют проблему поиска и внедрения новых способов изучения и лечения заболеваний ВОПТ [10].
В большинстве случаев поражение ВОПТ сопровождается абдоминальным болевым синдромом и различными диспепсическими расстройствами уже на начальных стадиях формирования заболевания. Это приводит к более или менее выраженным изменениям социального поведения и нарушениям в психоэмоциональной сфере, проявляющимися нарушением самочувствия, настроения, отношения к родным, окружающим, что усугуб- ляет состояние психологической и психофизиологической дезадаптации больных, особенно среди подростков.
Возможность возникновения заболеваний при взаимодействии различных физических и психосоциальных факторов диктует необходимость более широкого подхода к проблеме психосоматических расстройств, применения «психосоматического подхода» [49].
Заболевания ВОПТ у подростков были выбраны нами в качестве модели, на которой удобно изучать психосоматические и соматопсихические соотношения. Это объясняется значимостью психо-эмоциональных и психосоциальных факторов для развития гастродуоденальной патологии в подростковом возрасте, влияния этих факторов на особенности течения заболеваний, на что указывали многие исследователи [1; 7; 15; 41; 47; 48; 50; 89]. В целом это позволит, в будущем, обосновать психосоматический подход в клинике.
Не до конца ясны механизмы взаимодействия психического и соматического, формирования компенсаторных процессов, особенно у детей в подростковом периоде. Требуется уточнение роли при этом типа акцентуаций характера, особенностей психологического реагирования на болезнь, отношение к лечению и персоналу. Поэтому поставленные проблемы входят в сферу интересов многих исследователей [20; 34; 39; 42; 46; 55; 74; 83; 85; 92; 96; 103; 106; 108; 112, 117; 125; 144; 148].
Дальнейшее изучение психосоматических взаимосвязей позволит уточнить становление различных клинических вариантов нарушений со стороны ВОПТ, возможности реабилитации (в том числе и психологической) этих больных.
Не случаен выбор исследуемой возрастной группы - подростков 14 -15 лет, с учетом их характерологических особенностей, склонности к симуляции и диссимуляции симптомов болезни, что нередко приводит к несвоевременному обследованию и, соответственно, назначению лечения.
Необходимость изучения особенностей течения заболеваний системы органов пищеварения у подростков в условиях стационара с позиций психо- соматического подхода продиктовано тем, что при госпитализации существенно изменяется стереотип жизни подростка, возникает необходимость в установлении новых контактов в условиях клиники. Госпитализация - это ограничение социальной активности подростка, его физической и психической активности. Кроме того, соблюдение определенного режима в условиях стационара является стрессовой ситуацией для пациента. Включение ребенка в новую социальную группу, определение своего положения в ней, построение отношений в системе «врач - больной» могут вызывать ряд негативных психологических реакций со стороны подростка
Подросток (как и взрослый) психологически активен, вследствие чего он является не «объектом», а «субъектом» болезни и лечения. Активность подростка определяется рядом психологических закономерностей, специфичными для этого возрастного этапа развития, такими как становление характера, построение отношений со сверстниками, формирование образа «Я» и др. В силу того, что психика подростка динамично развивается и изменяется, возрастает риск закрепления негативных реакций и связанных с ними особенностей поведения. Такая ситуация может приводить к развитию психопатологических реакций, трудно преодолимых в дальнейшем. Это требует пристального внимания и разработки адекватных мер воздействия, направленных на коррекцию и преодоление негативных реакций у подростков с целью повышения эффективности проводимой терапии.
Цель исследования
Изучение взаимосвязи между особенностями клинического течения и проведения лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях ВОПТ, характерологическими особенностями, индивидуальностью личностного реагирования на болезнь, лечение и личность врача в условиях стационара.
Задачі всследовяняя
Изучение типов акцентуаций характера подростков с поражением ВОПТ.
Исследование типов отношений у подростков с заболеваниями ВОПТ к болезни, лечению и персоналу в условиях стационара, динамики изменений этих показателей, с выделением «кризисных периодов» стационарного лечения.
Изучение роли длительности периода «обострение-госпитализация» в формировании особенностей реагирования подростков на лечение, типов отношения к лечащему врачу, реакции эмансипации и риска депрессии.
Изучение явления диссимуляции симптомов заболевания, установление взаимосвязи с рядом сопряженных факторов (полом подростков, нозологическими формами поражения ВОПТ, выраженностью реакции эмансипации, возникновением риска депрессии).
Исследование роли анозогнозического типа реагирования на заболевание в формировании психологических реакций подростков в условиях хронических заболеваний ВОПТ
Новизна исследования
Впервые проведено многоплановое клиническое и психодиагностическое обследование подростков с заболеваниями ВОПТ на этапе стационарного лечения, в ходе которого выявлен ряд специфических подростковых поведенческих реакций. Разработан и впервые применен в педиатрической практике оригинальный метод анализа результатов, позволяющий оценить в динамике ряд важных психологических реакций, связанных с отношением к лечению и персоналу (определение типов отношения, с выделением «кризисных» периодов стационарного лечения), адаптацией в условиях госпитализации (выраженность реакции эмансипации, вероятность риска депрессии), а также явления диссимуляции симптомов заболевания (в зависимости от выраженности болевого абдоминального синдрома, анамнестических особенностей, пола подростков и др. факторов). С помощью предложенного метода возможно прогнозирование течения основного забо- левания, эффективности проводимых лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.
Практическая значимость
Практическое использование данных, полученных с помощью предложенного метода анализа, способствует повышению эффективности лечения подростков с заболеваниями ВОПТ (за счет: учета их характерологических особенностей, создания положительного образа врача, формирования позитивного отношения к проводимым лечебно-диагностическим мероприятиям, уменьшения риска психологической и социальной дезадаптации подростков в ходе стационарного лечения), а, кроме того, сокращению сроков пребывания в стационаре, снижению общего числа госпитализаций подростков с поражением ВОПТ.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе при обучении студентов-субординаторов, клинических интернов и ординаторов на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУ В РГМУ.
Апробация работы
Работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры пропедевтики детских болезней с курсом гастроэнтерологии и интраскопии ФУВ РГМУ и сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы 05. 06. 2001.
Основные положения диссертации доложены на 2-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 04. 1994).
Изучение психосоматических соотношений в детско - подростковом возрасте
Исследования психического развития детей встречаются уже со времен античной психологии. Так, Гераклит разработал идею "мирового года", в которой проводил аналогии смены времен года с состоянием души человека в разном возрасте. Демокрит большое значение придавал воспитанию и нравственному формированию детей. Сократ еще больше уделял внимания правильному воспитанию и личностному совершенствованию. Платон, говоря о психическом развитии детей подчеркивал, что обучение заставляет не только правши э мыслить, но и совершать правильные поступки. Аристотель первым заговорил о необходимости соотносить подходы к детям в зависимости от уровня их психического развития и разделил детство на три периода (до 7 лет, от 7 до 14, от 14 до 21 года).
В Новое время так же уделяли большое значение изучению души. Вот только несколько имен. Готфрид Вильгельм Лейбниц разработал понятие о бессознательной психике, апперцепции. Лейбниц доказал в своих работах, что природа психического активна и имеет собственную детерминацию, непрерывно развивается от одного уровня к другому. Известный английский психолог Давид Гартли идеи о психическом развитии детей связывал с теорией рефлекса, открытого Декартом. Он доказывал, что рефлекс, подкрепленный положительным чувством будет более стойким.
До начала 20 века исследования, касающиеся изучения детской психики, были достаточно разрозненны и непоследовательны. В основном, описания проводились исходя из наблюдений за собственными детьми [95; 111; 123; 124; 127]. Авторы отмечали период негативизма в первые годы жизни, а с 2 - 3 лет - симпатии. С этого же возраста исследователи отмеча ли и качественные изменения эмоций, их усложнение и дифференциацию [66].
Позже, интересы исследователей стали более последовательными и разносторонними. Проводились исследования, направленные на изучение влияния эмоций на межличностные отношения, акцентировалось внимание на изучение познавательных процессов [16; 59; 151 и др.].
Многие исследователи касались вопросов изучения поведенческих реакций в течение первых месяце жизни ребенка [60; 122; 132; 134; 155].
На связь между возникновением соматической патологии и эмоциями у детей указывали ряд исследователей [129; 131; 136]. Большое значение гридавалосъ изучению взаимоотношениям в системе "родители-ребенок", а нарушения в этой системе приводят, как отмечалось рядом исследователей, к нарушениям в психической сфере [46; 118; 130; 139; 147; 156].
При изучении эмоциональных нарушений у детей, наиболее характерными причинами отрицательных эмоций, по данным. Модиной А. И. [84], полученных при анализе работ Аксариной Н. М. [2], были следующие: изменение стереотипа поведения при смене обстановки или окружения; неправильный режим дня; патологическое воспитание; отсутствие благоприятных условий для самостоятельной работы и игры; создание односторонней аффективной привязанности; отсутствие единого подхода к ребенку со стороны близких и родителей.
При исследовании патологии со стороны ВНС, ряд авторов отмечает особенности личности ребенка при этих нарушениях. Психологические особенности при, например, ВСД, обнаружены рядом авторов [13; 26; 27; 51].
Изучение психогенных заболеваний в виде «системных неврозов» проводили многие исследователи [21; 80; 101; 105]. Н. Stutte (1967) психические и соматические изменения были выделены в рамках психогенных расстройств [153].
Проблема разграничения психопатий (как патологических аномалий характера) от крайних вариантов нормы возникла со времени появления учения о психопатиях. В 1886 г. Бехтерев В. М. [17] указывал на "переходные степени между психопатией и нормальным состоянием", а так же на то, что "психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно не проявляется" (цит по А. Е. Личко, 1999). Определение такого типа личности предлагалось многими исследователями. Так, в 1894 году Dalemagne (пит. по А. Е. Личко, 1999) выделил наряду с «неуравновешенными» личностями, еще и «легко теряющих равновесие». Такие варианты особенности личности Е. Kahn (1928) назвал «дискордантно-нормальными» [135], П. Б. Ганнушкин (1933) - «латентными психопатиями» [34], а М. Тгатег (1949) - «предпсихотиями» [154].
Наиболее удачным, вероятно, можно считать термин, введенный К. Leonhard (1968) - «акцентуированная личность» [141]. Это определение уточняет, что такая ситуация связана не с развитием патологии, ее зачатках, а является крайним вариантом нормы. Однако, как отмечает А. Е. Личко (1999), уместнее говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера [73]. «Личность» - это достаточно широкое понятие, а характер является ее ядром. Характер формируется, главным образом, в подростковом возрасте. Поэтому и термин «акцентуация характера» можно считать более точным.
Патохарактерологический диагностический опросник
С помощью ПДО определялись типы акцентуаций характера и сопряженные с ними некоторые личностные особенности (реакция эмансипации и склонность к депрессии). Тестирование проводилось по модифицированному варианту опросника (А. Е. Личко, при участии Ю В Попова, Н. Я. Иванова, 1999).
«Акцентуации характера - это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим» (цит. по кн. «Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков», А. Е. Личко, М., 1999).
Акцентуации характера могут быть как скрытыми, так и явными. В случае со скрытой акцентуацией - в обычных условиях черты определенного типа не проявляются вовсе, либо выражены очень незначительно. Явная акцентуация характеризуется наличием выраженных черт характера. На рис. 4 представлены виды акцентуаций и их положение относительно психопатий (вероятная динамика развития психопатологического процесса). Рис. 1 2 3 - скрытая акцентуация; 2 - явная акцентуация; 3 - психопатия. Ниже представлена классификация типов акцентуаций характера и их краткое описание (по А. Е. Личко, 1977):
1. Гнпертнмный тип. Главная черта гипертимных подростков -почти всегда хорошее и приподнятое настроение. Изредка и ненадолго возникают вспышки раздражения, гнева, агрессии, которые усиливаются в условиях строго регламентированного дисциплинарного режима. Специфически-подростковые поведенческие реакции выражены достаточно сильно. В силу выраженной реакции эмансипации, с родителями, педагогами, персоналом могут легко возникать конфликты. Реакция группирования проявляется достаточно сильно, при этом характерно стремление к лидерству в компаниях Однако, в закрытых учреждениях, со строгим режимом, эти особенности нередко приводят к тому, что такие подростки начинают тяготигь сверстников [18].
2. Циклоидный тип. Характерны периоды подъема и спада настроения (субдепрессивная фаза). Реакции эмансипации и группирования со сверстниками усиливаются в периоды подъема. Наиболее ярко черты, характерные для циклоидов проявляются, обычно после 16-18 лет. В силу эндогенных закономерностей в циклоидный тип может трансформироваться гипертимный - на фоне постоянной гипертимности появляются короткие субдепрессивные фазы.
3. Лабильный тип. Главная черта лабильного типа - крайняя изменчивость настроения при ничтожных поводах к этому. Настроению присущи не только частые и резкие перемены, но и их значительная глубина. От настроения в данный момент зависят аппетит, самочувствие, сон и т. д. Реакция эмансипации выражена очень умеренно, которая, однако, становится более выраженной и устойчивой при неблагоприятной семейной обстановке, из которой такие подростки стремятся вырваться. Реакция группирования со сверстниками подчинена изменениям настроения: в благоприятные моменты они стремятся в компанию, в неблагоприятные - избегают общения. В группе сверстников подростки с лабильным типом акцентуации характера не стремятся к лидерству, для них более важны эмоциональные контакты. Данный тип акцентуации часто сочетается с вегетативной лабильностью. Лабильная акцентуация может служить почвой для острых аффективных реакций, неврозов и реактивной депрессии.
4. Астено - невротический тип. Главными чертами астено - невротической акцентуации являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Особенно явно утомляемость проявляется при умственной деятельности. Раздражительность сходна с аффективными реакциями при лабильной акцентуации. Однако, аффективные вспышки связаны не с перепадами настроения. Прослеживается связь возрастания раздражительности в процессе переутомления. Склонность к ипохондризации - характерная черта, такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, подвержены ятрогении, охотно лечатся и обследуются. Реакции эмансипации и группирования со сверстниками - выражены слабо, вследствие астеничности и утомляемости. Однако, именно поэтому, не получая прямого выражения, эти реакции могут вызывать мало мотивированные вспышки раздражения в отношении родителей, воспитателей, персонала. Подростки с таким типом акцентуации отмечают зависимость плохого настроения от дурного самочувствия, плохой сон.
Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по результатам эзофагогастродуоденоскопии
Важное диагностическое значение имеет эндоскопическое исследование, уточняющее локализацию и характер изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [25; 38; 44; 133].
В ходе описания эндоскопической картины использовались критерии
Сиднейской классификации [146], согласно которой предлагается различать гастриты по локализации (гастрит антрального отдела, гастрит тела желудка и пангастрит) и изменениям слизистой оболочки (эритематозный, экссу дативный, гиперпластический, эрозивный, атрофический, с разрыхлением, узловатостью, отеком, видимой сосудистой реакцией и интрамуральными кровоизлияниями). При описании характера поражения слизистой оболочки желудка, дополнительно нами использовались термины, предложенные кафедрой пропедевтики детских болезней РГМУ [109; 115]: очаговая гиперемия («пестрота слизистой оболочки»), гиперплазия слизистой оболочки, отек и утолщение складок, наличие мутной слизи в желудке (табл. 7).
В табл. 7 даны условные обозначения: «Об» - стадия обострения; «Нр» - стадия неполной клинической ремиссии. Таблица 7 Эвдосковвческне язмевеяив слвзистой оболочки желудка, выявлеввые яра вровсдсввв ЭГДС
Эндоскопическиеизменения ХГД ЯБДПК
Антрум Антрум, тело Антрум Антрум, тело
Об Нр Об Нр Об Нр Об Нр
Очаговая гиперемия 16 8 13 12 4 1 10 1
Гиперплазия слизистой 11 13 12 15 7 2 3 2
Отек и утолщение складок 5 0 4 0 3 0 2 0
Мутная слизь в желудке 9 8 0 0 9 2 0 0
Эрозии 3 2 0 0 0 0 0 0
Интрамуральные кровоизлияния 2 1 1 1 0 0 0 0
Очаговая гиперемия слизистой оболочки желудка отмечалась у 49 детей (62,0%) с ХГД, среди которых в стадию обострения - у 29 подростков (59,2%), в стадию неполной клинической ремиссии - у 20 детей (40,8%). Очаговая гиперемия при ХГД отмечалась в практически равное количестве, как в антральном отделе желудка, так и в антральном отделе и теле. У детей с ЯБДПК очаговая гиперемия была отмечена у 16 (69,0%), среди них в стадии обострения - у 14 детей (87,5%), в стадии неполной клинической ремиссии - у 2 подростков (12,5%). Очаговая гиперемия чаще (более чем в 2-а раза) отмечалась одновременно и в антруме, и в теле желудка у детей с ЯБДПК
Гиперплазия слизистой оболочки желудка отмечалась у 51 ребенка с ХГД (64,5%), в стадию обострения - у 23 детей (45,0%), в стадию неполной клинической ремиссии - у 28 подростков (55,0%). Гиперплазия слизистой оболочки при ХГД встречалась с практически одинаковой частотой в антральном отделе, и антральном отделе и теле желудка. Гиперплазия слизистой оболочки желудка была у 14 детей (60,7%) с ЯБДПК, среди них в стадию обострения - у 10 детей (71,4%), в стадию неполной клинической ремиссии - у 4 (28,6%). Гиперпластические процессы при ЯБДПК отмечались почти в 2-а раза чаще в только области антрума, чем в антруме и желудке одновременно. Отек и утолщение складок в желудке был отмечен у 9 детей (11,4%) с ХГД и у 5 подростков (21,7%) с ЯБДПК, причем только в стадии обострения.
Мутная слизь в желудке отмечалась у 17 детей (21,5%) с ХГД и у 11 детей (47,8%) с ЯБДПК. Было отмечено, что у детей с ХГД наличие мутной слизи не зависело от стадии заболевания, у детей же с ЯБДПК - более чем в 4-е раза мутная слизь в желудке отмечалась в стадии обострения, чем неполной клинической ремиссии.
У 5 детей с неязвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки были обнаружены эрозии в антральном отделе желудка: у 3-х детей - плоские, у 2-х - приподнятые.
Исследование отношений к лечению подростков с поражением ВОПТ
Изучая отношение подростков к лечению в зависимости от нозологических форм заболевании гастродуоденальной зоны, мы получили следующие данные: среди детей с ХГД негативное отношение к лечению проявляли 28 подростков (35,4%), позитивное - 17 (21,5%), нейтральное -24 (30,4%), фобическое - 10 (12,7%). Среди детей с ЯБДПК соответственно: 6 (26,0%), 12 (52,5%), 2 (8,5%) и трое детей (13,0%). Данные представлены на рис. 55, где видно, что максимальные значения позитивного отношения к лечению наблюдаются у детей с ЯБДПК, что может быть обусловлено осознанием необходимости проведения лечебных и диагностических мероприятий в условиях стационара, в отличие от подростков, страдающих ХГД (см также рис. 52). Очевидна и другая закономерность: менее негативное отношения к лечению у детей с ЯБДПК, чем с ХГД.
В результате исследования зависимости между общим количеством госпитализаций и характером (типом) отношения к лечению мы установили, что среди детей, госпитализированных впервые, негативное отношение отмечалось у 17 подростков (38,6%), позитивное - у 10 (22,7%), нейтральное - у 13 (29,5%), фобическое - у 4 (9,1%). У детей, госпитализированных повторно, эта же градация выглядела так: 17 (29,3%), 19 (32,8%), 13 (22,4%), и 9 (15,5%). Эти данные приведены на рис. 56, на котором видно, что при повторных госпитализациях происходит некоторое снижение показателя негативного отношения к лечению, но и вместе с тем, повышение уровней позитивного и фобического отношений к лечению.
Отдавая должное психологическим особенностям у мальчиков и девочек, нами проведено изучение зависимости показателей типов отношения к лечению не только от общего количества госпитализаций, но и с учетом пола обследуемых подростков Среди мальчиков, госпитализированных впервые, негативное отношение к лечению регистрировалось у 10 (34,5%), позитивное - у 8 (27,6%), нейтральное - у 11 (37,9%), фобическое »к отмечалось ни у одного ребенка. У 8 мальчиков (23,5" о і госпитализированных повторно, отмечалось негативное отношение -лечению, позитивное - у 14 (41,2%), нейтральное - у 7 (20,6%), фобическое - у 5 (14,7%). У 7 девочек (46,7%), поступавших в стационар впервые, отмечалось негативное отношение к лечению, позитивное и нейтральное - у 4, в равных долях (по 13,3%), фобическое - 4 (26,7%). При повторных госпитализациях негативное отношение к лечению было отмечено у 9 девочек (37,5%), позитивное - у 5 (20,8%), нейтральное - у 6 (25,0%), фобическое - у 4 (16,7%). Полученные результаты представлены на рис. 57, где видно, что, как у мальчиков, так и девочек, при повторных госпитализациях происходит снижение негативного и повышение позитивного отношения к лечению. Существенные различия в зависимости от пола подростков были отмечены в отношении показателей уровня фобического отношения к лечению: у девочек при повторных госпитализациях он снижался, у мальчиков же, при его отсутствии во время первичных госпитализаций - отмечался значительный уровень при повторных. Такая динамика изменений в показателях типов отношений к лечению свидетельствует о большей психологической адаптивной способности девочек при повторных госпитализациях.
Представлялось интересным, в целях уточнения особенностей реагирования подростков на лечение установить связь между типами отношения к лечению и количеством первичных и повторных госпитализаций в одно и то же отделение. Из впервые госпитализированных в данное отделение детей, негативное отношение отмечалось у 26 (33,8%), позитивное было у 20 (26,0%), нейтральное - у 22 (28,6%), фобическое - у 9 (11,7%); при повторных госпитализациях в это же отделение, негативное отношение было отмечено у 8 детей (32,0%), позитивное - у 9 (36,0%), нейтральное и фобическое - у 4 подростков в равных количествах (по 16,0%). Полученные данные представлены на рис. 58. Как видно, при повторных госпитализациях, несколько повышаются значения позитивного и фобического отношения к лечению, при незначительном снижении негативного отношения. Динамика изменений показателей типов отношения к болезни, в данном исследовании, практически совпадает с данными, представленными на рис. 56.
При изучении связи между типами отношения к лечению, количеством госпитализаций в данное отделение и полом подростков было определено, что у 26 мальчиков (56,5%), госпитализированных в данное отделение стационара впервые, отмечалось в равных количествах негативное и позитивное отношение к лечению, у 16 (34,8%) - нейтральное, фобическое - у 4 (8,7%). Среди повторно госпитализированных мальчиков, у 5 (29,4%), было отмечено негативное отношение к лечению, у 9 (52,9%) -позитивное, нейтральное - у двоих (11,8%), фобическое - только у одного мальчика (5,9%). Среди девочек, госпитализированных впервые, негативное отношение к лечению отмечалось у 13 (41,9%), позитивное - у 7 (22,6%), нейтральное - у 6 (19,4%), фобическое - у 5 (16,1%). При повторных госпитализациях в это же отделение, у 6 девочек в равных количествах (по 37,5%), было отмечено негативное и фобическое отношение к лечению, нейтральное - у двух (25,0%), позитивное - не отмечено ни у одной девочки. Полученные результаты представлены на рис. 59, где видно, что уровень негативного отношения к лечению у мальчиков как при первичной, так и при повторных госпитализациях в то же отделение практически неизменный, у девочек же наблюдается его некоторое снижение. Существенная разница в динамике изменения показателя позитивного отношения отмечалась у девочек и мальчиков: значительное повышение у мальчиков и его отсутствие при повторных госпитализациях у девочек. Интересным представляется анализ динамики изменений показателя фобиче-ского отношения к лечению, его некоторое снижение у мальчиков и значительный рост у девочек при повторных госпитализациях в то же отделение.
Сопоставляя данные, полученные в этом исследовании и на рис. 57, можно сделать вывод, что изменения показателей негативного отношения к лечению при повторных госпитализациях в целом более существенны (в сторону уменьшения частоты встречаемости), чем при повторных госпитализациях в то же отделение. Такие изменения показателя негативного отношения к лечению характерны только для девочек.
Тенденция показателей позитивного отношения к лечению в сторону увеличения сохраняется у мальчиков, у девочек же отмечаются кардинальные изменения в уровне показателя: при повторных госпитализациях (в целом) - повышение его уровня, при повторных госпитализациях в то же отделение - отсутствие позитивного отношения. Такие особенности реагирования на лечение у девочек сопряжены, по-видимому, с реакцией «протеста» (но не связанной с реакцией эмансипации - см. рис. 44 и 45) в отношении самого факта госпитализации и ограничении их психической и физической активности в условиях стационарного лечения. Интересна динамика изменений показателя фобического отношения к лечению: при повторных госпитализациях в целом у мальчиков отмечается повышение его уровня, при лечении в том же отделении - снижение. У девочек наблюдается диаметрально противоположная тенденция: снижение частоты встречаемости фобического отношения к лечению при повторных госпитализациях в целом и повышение - в то же отделение. Таким образом, можно говорить о различии в механизмах формировании фобического отношения к лечению у мальчиков и девочек. Для мальчиков проведение лечебных и диагностических мероприятий в уже знакомой обстановке - положительный фактор, для девочек - это, вероятно, стрессовая ситуация, в рамках преодоления которой, как было уже сказано выше, реализуется реакция «протеста».
