Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Заболевания желудочно-кишечного тракта и трофологический статус у детей 15
1.1. Современные представления о трофологическом статусе у детей и подростков 15
1.1.1. Трофологический статус и методы его оценки 15
1.1.2. Питание современных школьников - причина нарушения трофологического статуса 25
1.2. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей - фактор риска нарушений трофологического статуса 27
1.2.1. Роль желудочно-кишечного тракта в регуляции массы тела 27
1.2.2. Влияние патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта на трофологический статус детей и подростков 31
1.2.3. Влияние заболеваний печени и желчевыводящих путей на трофологический статус у детей и подростков 32
1.2.4. Роль хронических заболеваний поджелудочной железы в нарушении трофологического статуса у детей и подростков 34
1.3. Влияние нарушений трофологического статуса на течение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечноготракта у детей и подростков 35
1.3.1. Особенности хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей со сниженным трофологическим статусом 35
1.3.2. Особенности хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с избыточным т рофологическим статусом и ожирением 36
1.3.3. Формирование метаболического синдрома у детей с ожирением
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика обследованных детей 41
2.2. Перечень методов клинического, лабораторного и инструментального обследования детей 44
2.2.1. Обязательный комплекс диагностических методов 44
2.2.2. Определение трофологического статуса пациента 45
2.2.3. Гастроэнтерологическое обследование пациентов 49
2.2.4. Дополнительное обследование пациентов для проведения дифференциального диагноза 57
2.2.5. Статистическая обработка результатов 59
ГЛАВА 3. Особенности трофологического статуса и фактического питания детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта 60
3.1. Особенности трофологического статуса обследованных больных 60
3.2. Особенности фактического питания пациентов 78
ГЛАВА 4. Особенности заболеваний верхних отделов органов желудочно-кишечного тракта у детей с разным трофологическим статусом 87
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов 87
4.1.1. Жалобы 87
4.1.2. Анамнез болезни 96
4.1.3. Анамнез жизни 98
4.1.4. Данные объективного исследования 107
4.2. Особенности поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей групп исследования 112
4.2. 1 .Особенности поражения пищевода у детей с различным трофологическим статусом 112
4.2.2. Особенности поражения желудка у детей разных групп 113
4.2.3. Особенности поражения двенадцатиперстной кишки у детей разных групп 118
4.2.4. Особенности поражения печени и желчевыводящих путей у детей разных групп 124.
4.2.5,Особенности поражения поджелудочной железы у детей разных групп 126
4.3. Данные лабораторных и инструментальных исследований 128
4.4. Клинико-биохимические особенности мезосоматического трофологического статуса у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта 131
4.5. Связь липидного спектра крови с состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки 133
4.6. Взаимосвязь ранних факторов анамнеза и липидного обмена в подростковом возрасте 140
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов : 148
Выводы 174
Практические рекомендации 176
Список литературы
- Влияние патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта на трофологический статус детей и подростков
- Перечень методов клинического, лабораторного и инструментального обследования детей
- Особенности фактического питания пациентов
- Клинико-биохимические особенности мезосоматического трофологического статуса у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Введение к работе
з . Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с разным трофологическим статусом определяется целым рядом обстоятельств.
В России наблюдается высокая распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей (Мирошниченко В А. 1992; Пайков В Л 1996, Волков А И, 2002, Полунина Н.В., 2002; Баранов А А, 2006) и высокая частота нарушений трофологического статуса как в сторону недостаточного питания, так и в сторону избыточного (Доценко В А, Мосийчук Л В , 2004) Так, по данным А М Волкова и соавт (2002), частота этих заболеваний увеличилась с 81,5 на 1000 школьников в 70-е годы до 365,6 на 1000 школьников в 90-е годы Распространенность ожирения среди детей 6-11 лет увеличилась вдвое (с 7 до 13%), а среди подростков 12-19 лет - почти в 3 раза (с 5 до 14%) В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% в городской (Петеркова В А, Ремизов О.В , 2004) По данным Ehtsur Y, Lawrence Z (2004) частота ожирения среди детей, обращающихся за помощью гастроэнтерологу, составляет 30% Около 10% детей в России имеют недостаточную массу тела или низкий рост, что связывают с острым или хроническим недоеданием или нарушением кишечного всасывания (Ревнова М.О., 2003, Парменова Л.П, 2007)
Заболевания желудочно-кишечного тракта оказывают значительное влияние на трофологический статус ребенка за счет нарушения переваривания, всасывания (Solomons NW, 1993, Ревнова М.О., 1998, Tienboon Р , 2002) и афферентной регуляции массы тела посредством гормонов и пептидов, вырабатывающихся в желудочно-кишечном тракте (Swartz MW, 2000, Bray GA, 2000; Savino F., Liguori S A, Fissore M. F et al; 2005)
В свою очередь нарушения трофологического статуса способствуют возникновению моторных и секреторных нарушений в органах пищеварения, создавая так называемый «порочный круг», усугубляя патологические проявления
4 гастродуоденальных заболеваний (Vaughn DD, Jabra AA, Fishman EK, 1998; Schwimmer J В et al., 2003; Корниенко E A, 2006) Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей могут сопровождаться нарушениями углеводного и липидного обмена (Vergani В , Giovannmi М, Riva Е. , 2003, Rosental Е. et al, 1990)
На формирование трофологического статуса и развитие заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта могут оказывать влияние одни и те же патологические факторы питание матери во время беременности (Skelton JA, 2002, Kruger HS , 2005, Joglekar CV et al, 2007), масса при рождении более 4000 г Ericsson et al., Gillman et al., 2003, Heidiger et al.,1999) или менее 2500 г (Hediger M L. et al., 1999; Shakya SR, Bhandary S , 2004, Laurentino GE et al. , 2005); раннее искусственное (Нетребенко О К, 2004; Норре С. et al, 2004; Bra-meld JM et al, 1996) или исключительно искусственное вскармливание (Toschke AM et al, 2002), высокие темпы роста на 1 году жизни (Scaglioni S Et al., 2001), дистрофии на первом году жизни (Mortaz М et al, 2001; Scaglioni S et al., 2001; Конь И Я. и соавт, 2006).
Нарушения трофологического статуса и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта также связаны с изменением фактического питания детей. Качественное изменение рациона питания с преобладанием рафинированных жиров, простых Сахаров и уменьшением количества клетчатки и мик-ронутриентов (Черненков ЮВ, 1997, Бельмер С.В, Гасилина ТВ., 2000; ЕЬ-belmg СВ, Pawlak DB, Ludwig DS, 2002, Ludwig DS, 2001) усугубляет течение заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и предрасполагает к формированию трофологических нарушений Употребление большого количества жиров ведет к увеличению жировой массы тела у детей с ожирением (Maffeis С, Pinelli L , Schutz Y ,1996; Ziegler PJ et al.; 2005), что предрасполагает к уплотнению сосудистой стенки и формированию эндотелиальной дисфункции (Touman P. et al, 2004) Перенесенная в детстве белково-энергетическая недостаточность влияет на течение атеросклеротических процессов и предопределяет более тяжелый вариант развития атеросклероза аорты
5 у взрослого человека (Алексеенко В П и соавт, 2006) Таким образом, нарушения трофологического статуса, фактического питания и патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта в детстве предопределяют формирование и течение алиментарно-зависимых болезней у взрослого человека.
Цель исследования.
Усовершенствование диагностики заболеваний гастродуоденальной зоны у детей с различным трофологическим статусом.
Задачи исследования.
1 Определить диагностическую значимость методов комплексной
оценки трофологического статуса у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта
2. Оценить роль патологии раннего детства в формирования нарушений трофологического статуса у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Охарактеризовать фактическое питание у детей и подростков с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеющих разный трофологический статус
Установить функционально-морфологические и иммунологические особенности хронического гастродуоденита у детей с разным трофологическим статусом
Выявить предикторы метаболического синдрома, характерные для детей с хроническим гастродуоденитом, имеющих различный трофологический статус
Научная новизна.
1 Впервые изучены особенности трофологического статуса у детей, страдающих гастродуоденальной патологией
2. Оценены особенности фактического питания, усугубляющие тяжесть течения хронической гастропатологии и влияющие на формирование трофологического статуса
Определена значимость индекса массы тела как показателя развития жировой и тощей массы тела у детей
Изучены морфологические характеристики слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с разным трофологическим статусом
Практическая значимость
1 Для скриннинговой оценки трофологического статуса у детей с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендован индекс Кетле II, определяемый по полу и возрасту.
2. Предложено включать в обследование любого ребенка с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта должно включать определение компонентного состава тела, выявление клинических признаков дефицитов витаминов и минералов, анализ липидограммы и фактического питания с целью ранней диагностики и ликвидации возникших метаболических нарушений.
3 На основании анализа данных фактического питания детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ и различным трофологическим статусом предложено проводить оптимизацию их рационов должна проводиться врачом-диетологом в соответствии со степенью выраженности нарушений питания, индивидуально для каждого пациента В целях профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо снижение в диете животных белков и жиров, ограничение потребления натрия, введение в рацион питания продуктов, содержащих сложные углеводы и клетчатку. В целях профилактики алиментарного дефицита витаминов и макроэлементов рекомендуется употребление витаминных препаратов и минеральных комплексов
Личный вклад автора.
Автором лично проведено клинико-анамнестическое обследование всех детей; калиперометрия, оценка трофологического статуса пациентов; анализ фактического питания по данным оригинальной анкеты, исследование функционального состояния желудка с помощью гастроимпедансометрии;
7 идентификация HP-инфекции с помощью Хелпил-теста и газоанализатора выдыхаемого воздуха "HelicoSense", статистическая обработка и анализ полученных данных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Нарушения компонентного состава тела характерны для 75,44% детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что выявляется лишь при комплексной оценке трофологического статуса Наиболее информативными показателями развития жировой ткани у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются кожная складка под лопаткой и сумма кожных складок. ИМТ имеет высокую информативность как скрининговый показатель развития жировой массы тела
2 Наиболее значимыми факторами раннего анамнеза, определяющими трофологический статус ребенка с заболеваниями верхних отделов органов пищеварения, являются наследственная предрасположенность, течение беременности, масса при рождении, вид вскармливания, темпы роста и физическое развитие на 1 году жизни
Имеется достоверная зависимость между показателями трофологического статуса и дефектами рационов детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, каковыми являются частое превышение среднесуточных потребностей в энергии, белках, жирах и углеводах, недостаток клетчатки в 100% случаев, недостаток витаминов, кальция, фосфора и железа у 80% детей при высоком потреблении натрия у 68% детей
Трофологический статус пациента определяет особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. При нарушениях трофологического статуса характерны секреторные и моторные расстройства желудка, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, а также более тяжелое поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что, в свою очередь, может нарушать трофологический статус.
8 5. Имеется отчетливая связь между степенью повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушением липидного спектра крови Дислипидемии, наряду с увеличением жировой и снижением тощей массы тела, увеличением окружности живота, увеличением печени и изменением эхострук-туры поджелудочной железы являются более ранними предикторами метаболического синдрома у детей, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ, чем гипертония и гипергликемия
Внедрение результатов
Результаты работы внедрены в практику Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника №23» г. СПб, соматическом отделении Детской областной клинической больницы г СПб и используются в процессе преподавания на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава России
Апробация работы
Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И И. Мечникова «Человек и его здоровье» (СПб, 2005), 8-м Славяно-Балтийском научном форуме Санкт-Петербург-Гастро-2006 (СПб, 2006), 9-ом Славяно-Балтийском научном форуме с международным участием Санкт-Петербург-Гастро-2007 (СПб, 2007), сателлитом симпозиуме «Школа педиатра-2007» на базе Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника №23» г. СПб
Результаты исследования изложены в 13 научных работах, опубликованных в отечественной печати и пособии для врачей «Методы исследования тро-фологического статуса у детей и подростков», утвержденное УМО Росздрава и рекомендованное к внедрению в медицинских вузах России
9 Объем и структура диссертации
Влияние патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта на трофологический статус детей и подростков
С целью более детального изучения диетологического анамнеза предложено ведение пищевого дневника в течение 5-7 дней с последующей оценкой согласно физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии (Ferro-Luzzi A, Norgan NG, Durnin JV, 1975; Filaire E, Lac G, 2003; Schall JI, Bentley T, Stallings VA, 2007). При опросе необходимо уточнить количество приемов пищи с учетом перекусов, завтрака в школе и т.д., часы приема пищи, объем порций. По данным исследования, проведенного L. Bandini и соавт.(2002), подростки с ожирением сообщали, что меньше съедают, чем их здоровые сверстники. Однако, при анализе t калорийности принятой ими одинаковой пищи оказалось, что дети с ожирением фиксировали, ошибаясь, только 58% калорий, а здоровые дети более 80%. Выяснилось, что дети с ожирением потребляют на 3Q% больше энергии, чем их здоровые сверстники. В развитых странах около трети суточного калоража дети принимают вне дома и школы, обычно в ресторанах быстрого обслуживания, где в предлагаемых блюдах 45-55% энергии приходится на жиры (Ziegler PJ, Nelson JA, Тау С et al., 2005; Yamamoto JA et al., 2006). Другую треть суточного калоража принимают в школе. Но и в школьных столовых энергоемкость питания на 37-40% обеспечивается жирами (Cunningham-Sabo L, Snyder MP, Anliker J et al., 2003; Dwyer JT, Michell P, Cosentino С et al., 2003). Диетологи считают, что в рационе детей содержание жиров не должно превышать 30% (Lee Y, Birch LL., 2002; Kronsberg SS, Obarzanek E, Affenito SG et al., 2003). В целом, результаты проводимых исследований указывают на необходимость очередного пересмотра норм калорийности суточного рациона детей. Важно отметить, что в период с 1971 по 1985 г. по рекомендации ВОЗ среднесуточный калораж для детей в возрасте 1-8 лет был снижен на 20-50 ккал, а калораж для подростков в среднем уменьшен на 200 ккал. (В.А. Петеркова, О.В. Ремизов., 2004). Для более адекватной оценки фактического меню А.В.Васильев и Ю.В.Хрущева (2004) предлагают использование компьютерных программ с воспроизведением количественного и качественного состава питания, которую у детей до 14 лет авторы предлагают проводить в присутствии родителей.
Общая оценка состава тела включает изучение антропометрических показателей, таких как рост, масса тела, окружность груди, окружность плеча в средней трети, окружность головы (у детей до 3 лет) по возрасту, а также массы по росту с помощью.центильных таблиц. Изменения массы тела у детей выявляются в ранние сроки от начала пищевой недостаточности и могут обнаруживаться при оценке массы по возрасту при помощи центильных таблиц. Однако более точной является оценка фактической массы тела на имеющийся рост, определенные по таблицам сигмалыюго типа или относительно медианы в таблицах центилыюго типа. При отсутствии специальных таблиц условно допустимо использовать таблицы массы тела по возрасту по той строке возраста, которой соответствует показатель роста ребенка в таблице рост-возраст (Воронцов И.М., Мазурин А.В., 1999). Критериальные границы, позволяющие судить о хронической недостаточности питания, изложены в классификации степеней белково-энергетической недостаточности по Waterlovy J.C. (1973). В отличие от таблиц оценки физического развития, критериальные таблицы содержат не центили распределения, а среднюю величину признака и границы параметра (роста, массы, окружности). Кроме данной классификации используется объединенная классификация Gomez F., Waterlow J.C. (1996).
Определение составляющих массы тела может проводиться с помощью индексов Чулицкой (у детей младшего возраста), Кетле II. Использование индекса массы тела (Кетле II) в качестве надежного метода оценки, отражающего состав тела, обсуждается в литературе. У детей старшего возраста и подростков при отсутствии отеков и необычно развитой мускулатуры эта величина прямо коррелирует с количеством жира в организме, со степенью белково-энергетической недостаточности или ожирения. Некоторые авторы считают этот метод скриннинговым для детей с ожирением, но не отражающим распределение жировой ткани (Wells J.C., 2000; Аверьянова А.П. и соавт., 2003). В то же время ряд авторов считают, что ИМТ высоко коррелирует с жировой массой тела, четко отражая ее увеличение как у детей 5-7 лет (Mast М. et al.; 2002), так и у более старших детей (Gaskin P.S., Walker S.P.;2003) . Murphy A., Edmiston K. A., Davies P. S. W. (2004) установили достоверную высокую корреляционную связь абсолютной и относительной жировой массы тела у двух популяций австралийских детей - выходцев из кавказских народов (г=0, 81 и г= 0,42, р 0,001) и Шри-Ланки (г=0,92 и г= 0,68, р 0,001). Однако, Koletzko В. et al. (2005) считают центильную оценку массы по росту более значимым диагностическим скриннинговым критерием, нежели центильную оценку индекса массы тела относительно пола и возраста.
Использование калиперометрии в 4 стандартных точках по C.Brook (1969) для определения жировой и тощей массы тела также широко используется в клинической практике. Так, Stapleton D. et al. (2001) предлагает наряду со стандартными антропометрическими методиками и оценкой индекса массы тела согласно полу и возрасту обязательно использовать калиперометрию в 4 или 6 стандартных точках, измерение окружности плеча для своевременной диагностики нарушений питания у детей с муковисцидозом, страдающих нарушениями функции желудочно-кишечного тракта. Более точным методом определения тощей и жировой массы тела является биоимпедансометрия (Васильев А.В., Хрущева Ю.В., 2004). Метод широко используется во взрослой практике и заменяет трудоемкие методики (Tylavsky FA, Lohman TG, Dockrell M et al., 2003). В педиатрической практике использовался Ruxton C.H.S., Reilly J.J., Kirk T.R. (1999) при двукратном обследовании здоровых шотландских детей в возрасте 7 и 8 лет (257 чел.) в период с 1991 по 1992 г. Rodriguez G, Moreno LA, Sarria A. et al. (2000) в своем исследовании обращают внимание, что у детей данный метод должен использоваться в одно и то же время суток, так как у детей существуют суточные изменения в составе тела из-за особенностей водного обмена и больше, чем у взрослых гидрофилыюсти тканей. Dung NQ, Fusch G, Armbrust S. (2007) считают метод биоимпедансометрии чувствительным для определения тощей и жировой массы тела у детей с болезнью Крона.
Оценка энергетических затрат проводится с помощью непрямой калориметрии. Методики непрямой калориметрии громоздки и сложны, что не позволяет их широко использовать у детей. Величину фактического расхода энергии у детей при стрессе и заболеваниях предложено проводить при помощи таблиц и формул (Костюченко А.Л., Железный O.K., Шведов А.Г.; 2001).
К лабораторным маркерам трофологического статуса относятся альбумин, трансферрин, транстиретин и ретинол-связывающий белок. Сывороточный альбумин не всегда отражает снижение белкового пула у детей и не отражать степень белковой недостаточности питания, поскольку при простом голодании (кахексии) имеется существенная тенденция к сохранению циркулирующего пула висцеральных белков при расходовании соматических. По уровню сывороточного трансферрина можно не только диагностировать степень белкового истощения, но и прогнозировать исходы заболевания, выявляя группы больных «повышенного риска», к которым относятся лица с уровнем трансферрина менее 1,75 г/л (Костюченко А.Л., Железный O.K., Шведов А.Г.; 2001). Транстиретин и ретинол-связывающий белок отражают острую недостаточность питания, и могут использоваться для экстренной ее диагностики (Myron Johnson A, Merlini G, Sheldon J. et al., 2007; Fuhrman MP, Charney P, Mueller CM, 2004; Calamita A, Dichi I, Papini-Berto SJ et al., 1997).
Перечень методов клинического, лабораторного и инструментального обследования детей
Обязательный комплекс диагностических методов. Согласно протоколу исследования, всем детям проводили следующий комплекс диагностических методов: Общеклинические: - клинико-анамнестическое обследование по общепринятой методике; - генеалогическое обследование по общепринятой методике. При сборе генеалогического анамнеза особое внимание уделялось наличию у родственников больного аутоиммунных, аллергических, онкологических и эндокринных заболеваний, для чего использовался собственный опросник, заполняемый автором совместно с родителями пациента; - антропометрия (рост, масса тела; окружности груди, мышц плеча, живота) с оценкой физического развития по центильным таблицам; - рутинные лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, биохимические анализы крови на протеинограмму, липидограмму, амилазу и билирубин, уровень глюкозы натощак щелочной фосфатазы, кальция, фосфора и железа, общий анализ мочи, копрограмма, бактериологическое исследование кала, паразитологическое обследование); - эхохолецистография; - электрокардиографияТрофологический статус исследовался у всех 224 обследованных детей. При определении трофологического статуса пациента учитывались анамнез жизни, диетологический анамнез; проводилась общая оценка состава тела с последующим определением составляющих тела (жировой и тощей массы тела) - калиперометріїя в 4 стандартных точках по С. Brook с последующей оценкой результатов по дентальным таблицам (Клиорин А.И., 1989). L Изучение анамнеза включало: 1) опрос родителей: сведения о состоянии здоровья родителей ребенка и его ближайших родственников по материнской и отцовской линиям; течении беременности и родов у матери; 2) анализ истории развития ребенка: уровень и гармоничность физического развития в разные периоды наблюдения, темпы роста и развития ребенка (массо-ростовые прибавки на протяжение жизни), наличие гетерохронии развития и поиск их причины (острые или обострение хронических заболеваний, травмы, операции); 3) выявление пищевых ограничений: при наличии у ребенка пищевой непереносимости — выяснение причин, вызывающих ее; сроки введения элиминационной диеты, ее длительность, строгость соблюдения; 4) психологические и социальные факторы. 2. Диетологический анамнез выяснялся с помощью оригинальной анкеты, (Приложение 2) основанной на ведении пищевого дневника в течение 7 дней и включал : 1) оценку аппетита - путем расспроса родителей или родственников, постоянно находящихся с ребенком; 2) оценку обычного меню - количество приемов пищи с учетом перекусов, завтрака в школе и т.д., часы приема пищи, объем порций; 3) пищевые предпочтения и отвращения; 4) культурные н социальные факторы, влияющие на рацион; 5) оценку представлений пациентов о правильном питании 3.Анализ фактического рациона. Проводился путем подсчета пищевой ценности семидневного меню пациентов с помощью стандартных таблиц химического состава и пищевой ценности продуктов (Покровский А.А., 1977; Ладодо К.С., 2000) с последующим расчетом суточного рациона на базе стандартного пакета программ Microsoft Office ХР. Состав рациона сравнивался с нормами суточных физиологических потребностей детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии, основных витаминах и минеральных веществах (Приложение 3).
Общая оценка состава тела наряду с антропометрией включала: 1) Измерение окружности мышц плеча в средней трети (мм) проводилось сантиметровой лентой ленты в срединной точке между акромиальным и локтевым отростками. Полученный результат характеризует совокупность тканей: кости, мышц, жира, жидкости, при соотношении его с измерением толщины кожно-жировой складки над трицепсом могут быть получены значения для жировой и мышечной массы в отдельности. Уменьшение окружности плеча полезно для скрининга нарушений питания и состояния мышечной системы (Воронцов И.М., Мазурин А.В., 1999). Расчет окружности мышц плеча в миллиметрах проводился по формуле: Окружность мышц плеча = окружность средней Уз плеча - (КЖСТ 3,14). КЖСТ - толщина кожной складки над трицепсом в мм (измерялась с помощью калипера). 2) Оценку антропометрических показателей (длины и массы тела). Для диагностики отклонений , трофологического статуса использовался комплексный подход: А) Для выявления недостаточного трофологического статуса использовалась оценка фактической массы тела на имеющийся рост, определенные по таблицам сигмалыюго типа. Недостаточность питания определялась с помощью критериальных таблиц (Gomez F., Waterlow J.C. , 1996), которые содержат среднюю величину признака и границы параметра (роста, массы, окружности). Окончательное суждение о степени недостаточности питания проводилось на основании объединенной классификации недостаточности питания (Gomez F., Waterlow J.C., 1996).
Особенности фактического питания пациентов
Для изучения фактического питания детей, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, была создана анкета, включающая вопросы, касающиеся представлений о правильном питании, привычного меню, режима питания пациента и его пищевых предпочтений, употреблении витаминных препаратов.
Анализ представлений детей с разным трофологическим статусом и страдающих хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта о правильном питании и диете не выявил достоверных отличий в исследуемых группах.
Правильным питанием 54 % детей, страдающих хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, считают большое количество мяса в питании, 46%»- достаточное количество фруктов и овощей в рационе, 25% - достаточное количество белков, жиров и углеводов и только 17% -адекватное потребление белков, жиров и углеводов с введением витаминов, пищевых волокон и биологически-активных добавок.
75% респондентов знают о существовании у них заболевания, требующего соблюдения диеты, однако 83% из них признаются, что регулярно нарушают диету. 25% детей, страдающих хронической патологией верхних отделов ЖКТ, не знают о существовании у них хронического заболевания и считают свое питание правильным.
33% детей с хронической гастропатологией получают витаминные препараты курсами около 1 месяца 1-2 раза в год. 67% регулярно не употребляют витаминные препараты. Рестораны быстрого питания 1-2 раза в день посещают 4% опрошенных детей, 1-2 раза в неделю - 17 %, 1-2 раза в месяц - 42%, никогда не употребляют «фаст-фуд» 25% респондентов. Регулярно перекусывают в школе 54% респондентов. 65 % детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, любят шаверму и блинчики, и с удовольствием употребляют их от 2 до 7 раз в неделю в пунктах общественного питания на улице.
Любимыми продуктами детей, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, являются жареный картофель (55% детей), шоколад и шоколадные конфеты (35%), сосиски, вареная колбаса и кура-гриль (30%). Лишь 5 % опрошенных пациентов считают любимым продуктами и регулярно употребляют свежие овощи и фрукты. Предпочтительными видами кулинарной обработки являются жареное (58% опрошенных), острое и приготовленное на гриле (35%).
Регулярно завтракают дома 58% обследованных детей, для 42 % первый прием пищи происходит в школе, на 2-3 перемене (11-12 часов дня). Для 67% пациентов завтрак - это бутерброды с чаем, 38% едят на завтрак кашу, 21% предпочитают творожок или йогурт.
Обедают дома каждый день 58% опрошенных детей. 25% ждут родственников до вечера, перекусывая бутербродами. 42% получают на обед суп, 29 % -обед из 2 блюд и десерт. 13% школьников с хронической гастропатологпей не обедают дома из-за нехватки времени (учебные нагрузки в школе).
75% подростков ужинают дома в позднее время (20-22 часа). 25% детей, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, совмещают обед с ужином. Время от времени едят после 23 часов 54% опрошенных, 38% регулярно питаются после 23 часов.
Анализ фактических рационов питания оценивался индивидуально относительно возраста и пола согласно нормам физиологических потребностей детей в основных пищевых веществах и энергии, витаминах и минеральных веществах. Поскольку значимых возрастно-половых различий в изучаемых груп 80 пах не было, мы сочли возможным сравнить состав рационов в изучаемых группах. Основной компонентный состав рационов детей групп сравнения представлен в таблице 6.
Н.д.- недостоверные данные У детей с мезосоматическим трофологическим статусом встречался как дефицит, так и избыток некоторых макронутриентов. Так, 42% детей испытывали дефицит энергии и белка, в то время как 58% имели избыток белка в рационе. 50% респондентов потребляли избыточное количество жиров, 37,5% -недостаточное их количество. У 18,5% опрошенных наблюдался избыток углеводов в рационе. Индекс массы тела пациентов данной группы также имел прямую корреляционную связь с количеством употребляемых жиров (г=0,59; р 0,05). Количество жировой ткани у детей данной группы имело слабую прямую корреляционную связь с употреблением жиров (г=0,16; р 0,05). Тощая масса тела у детей с мезосоматическим трофологическим статусом и хроническим гастродуоденитом имела слабую прямую корреляционную связь с употреблением белков (г=0,24; р 0,05).
Характерными для рационов подростков с микросоматическим трофологическим статусом являлся дефицит энергии и углеводов (82% опрошенных детей), дефицит белка как на фактическую, так и на идеальную массу тела (25% респондентов), избыток жиров в питании (63 % детей). Индекс массы тела детей данной группы имел прямую корреляционную связь с употреблением в пищу жиров (г=0,78; р 0,01). Жировая масса тела детей данной группы слабо коррелировала с количеством жира в рационе (г=0,06; р 0,05). Тощая масса тела детей пониженного питания имела среднюю прямую корреляционную связь с употреблением белка в питании (г=0,39; р 0,05). 85% детей с макросоматическим трофологическим статусом превышали среднесуточные потребности в энергии, жирах и углеводах. 100% из них получали избыток белка как на фактическую, так и на идеальную массу тела. Индекс массы тела и жировая масса тела детей данной группы имели статистически недостоверную корреляционную связь с фактическим потреблением жиров (г=0,08; р 0,05). Тощая масса тела детей с макросоматическим ТС имела слабую обратную корреляционную связь с количеством белков в рационе питания (г=-0,16;р 0,05). Содержание основных витаминов и минеральных веществ в рационах детей с разным трофологическим статусом и хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта представлены в таблицах 7 и 8.
Клинико-биохимические особенности мезосоматического трофологического статуса у детей с хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта
При морфометрическом исследовании слизистой оболочки 12-перстной кишки у детей, страдающих ХГД и находившихся на первом году жизни на искусственном вскармливании достоверно меньше ширина ворсин, а также снижена их высота, по сравнению с детьми, имевшими в анамнезе грудное вскармливание. Подобные данные получены нами впервые и свидетельствуют о влиянии грудного вскармливания на формирование кишечных ворсин.
Таким образом, грудное вскармливание формирует генетически обусловленный тип метаболизма согласно индивидуальной программе развития, а искусственное - предрасполагает к структурным нарушениям слизистой двенадцатиперстной кишки, и, как следствие, более тяжелому течению заболеваний ЖКТ в последующей жизни и нарушения трофологического статуса.
Из сопутствующей хронической патологии на момент обследования у детей с макросоматическим трофологическим статусом чаще диагностировались аллергические заболевания, что подтверждает данные Клиорина А.И. (1989), у детей с микросоматическим ТС - заболевания мочевыводящих путей. Синдром отставания в росте и физическом развитии при заболеваниях почек может определяться вариантами наследственной патологии обмена веществ (Барашнев Ю.И., Вельтищев Ю.Е., 1978). К факторам, которые могут препятствовать развитию ребенка при заболеваниях почек относят нарушения питания, тубулярные дисфункции, включая метаболический ацидоз, пшертензию, рецидвирующие инфекции (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1982). Barker DJ, Bagby SP, Hanson MA (2005, 2006) связывают увеличение почечной патологии у детей с низкой массой тела при рождении с «внутриутробным программированием» - нарушением развития нефронов и развитием в последующей жизни артериальной гипертензии, что с повышенным риском абдоминального ожирения могут приводить таких больных к формированию метаболического синдрома (Day IN et al., 2004).
Существенные различия в структуре заболеваний верхних отделов ЖКТ выявлены нами в зависимости от трофологического статуса пациентов.
Недостаточность кардии у детей с макросоматическим трофологпческнм статусом, сопровождающаяся более частыми жалобами на изжогу и отрыжку, встречалась достоверно чаще, чем у детей с микросоматическим ТС, что связано с повышением внутрибрюшного давления у тучных детей (Клио-рин А.И., 1989). Гастро-эзофагеальный рефлюкс чаще отмечался у детей с макросоматическим ТС по сравнению с детьми с микросоматическим трофо-логическим статусом. Однако страдающих ГЭРБ, не нашли корреляционных связей между степенью ожирения, увеличением индекса Lundell L, Ruth М, Sandberg N, et al. (1995) при обследовании взрослых пациентов, массы тела или окружности живота.
Поверхностный «гипертрофический» гастрит достоверно чаще обнаруживался у детей с нарушениями ТС по сравнению с группой детей с мезо-соматическим трофологпческнм статусом. Возможно, это связано с тем, что среди детей с макросоматическим трофологпческнм статусом инфицированных HP было достоверно больше по сравнению с группой с мезососматиче-ским ТС.
Жалобы на снижение аппетита чаще предъявляли дети с микросоматическим трофологпческнм статусом, что возможно связано с замедленной мо 167 торикой желудка у данной категории детей (Buyukgebiz В. et al., 2005).Повышенное кислотообразование слизистой оболочки желудка натощак и высокая базальная кислотность также чаще выявлялась у детей с микросоматическим трофологическим статусом по сравнению с детьми с мезо- и макросоматическим ТС. Полученные результаты не согласуются с данными Клиорина А.И. (1989), свидетельствующие о том, что кислотообразующая функция у детей, страдающих ожирением и хроническим гастритом, чаще повышена по сравнению с детьми нормальной упитанности. У детей с низким трофологическим статусом и муковисцидозом Ng SM, Jones АР (2003) обнаруживали повышение кислотообразующей функции, медикаментозное снижение которой уменьшало выраженность гастроинтестинальных жалоб.
При исследовании двенадцатиперстной кишки у обследованных детей наиболее часто обнаруживали хроническое поверхностное поражение слизистой оболочки, однако у детей всех трех групп встречались диффузный и ат-рофический дуоденит с различной степенью активности. Морфометрическое исследование выявило, что состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у детей с мезосоматическим трофологическим статусом лучше, нежели у детей с нарушениями питания. Возможно, это связано с лямблио-зом кишечника, который чаще выявлялся у детей с нарушениями трофологнческого статуса. С лямблиозом можно связать также тот факт, что дети с нарушениями трофологнческого статуса достоверно чаще предъявляли жалобы на неустойчивый стул (чередование запоров и эпизодов диареи) по сравнению с детьми с мезосоматическим трофологическим статусом. У детей с микросоматическим трофологическим статусом чаще выявлялись запоры по сравнению с группой детей с мезосоматическим ТС, что согласуется с результатами анализа жалоб (боли купируются дефекацией). Speridiao P.G.L., Tahan S., Fagundes-Neto U., Morais M.B. (2003) сообщают, что применение диеты с высоким содержанием клетчатки может приводить к устранению запоров и улучшению трофологнческого статуса пациента. Однако дефицит клетчатки был одинаков во всех группах. Возможными причинами запоров у данной категории детей могут быть не только уменьшение потребления клетчатки, но и малоподвижный образ жизни - Youssef NN, Sanders L, Di Lorenzo С (2004) указывают на клиническую эффективность повышения физической активности наряду с диетой у детей с функциональными запорами. Учитывая, что у детей с микросоматическим трофологическим статусом и заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в анамнезе имелись запоры на 1 году жизни, необходимо дополнительное обследование этих детей для исключения нейронной дисплазии толстой кишки или гипертрофии внутреннего сфинктера заднего прохода (Benninga М.А. et al., 2004).
Частота выявления атрофического дуоденита при эндоскопическом исследовании у обследованных детей достоверно не отличалась и составила 5,26% у детей с мезосоматическим ТС, 9,80% в группе детей с микросоматическим ТС и 3,38% в группе с макросоматическим трофологическим статусом и патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Однако при гистологическом исследовании частота атрофического дуоденита у детей с нарушениями трофологического статуса составила от 11,3% до 13,9% (в группах с макро - и микросоматическим ТС соответственно), тогда как у детей с мезосоматическим ТС атрофический дуоденит выявлялся лишь в 5,76% случаев, хотя статистически значимых различий получено не было. Для исключения диагноза целиакии было проведено исследование антиглиадино-вых антител JgA и JgG и антител к тканевой трансглютаминазе JgG, которое проводилось у 80 пациентов. Повышение уровня антиглиадиновых антител IgA н IgG было выявлено у 18 пациентов, значительное повышение антител к тканевой трансглютаминазе IgG было выявлено у 16 детей. Кроме того, было проведено исследование HLA- гаплотипов у 16 пациентов с повышенным уровнем антител к тканевой трансглутаминазе IgG, и при данном исследовании диагноз целиакии был подтвержден у 1 пациента.
