Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Влияние различных факторов на динамический рост физического и нервно-психического развития детей 10
1.2. Роль вилочковой железы в физическом и нервно-психическом развитии детей 21
1.3. Функция щитовидной железы у здоровых детей и у детей с тимомегалией 26
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных детей 36
2.2.Клинико-лабораторно-инструментальные методы исследования 39
2.2.1. Методы исследования физического и нервно-психического развития 39
2.2.2. Диагностика увеличения вилочковой железы 43
2.2.3. Исследование функции щитовидной железы 44
2.3. Статистические методы обработки полученных данных 46
Глава 3. Особенности клинического течения тимомегалии у детей 48
3.1. Особенности анамнеза 48
3.2. Клиническая характеристика детей с увеличением тимуса 53
3.2.1. Лабораторно-инструментальные данные 65
Глава 4. Физическое и нервно-психическое развитие у детей 68
4.1. Параметры физического развития обследуемых детей 68
4.1.1. Антропометрические показатели у детей 68
4.2. Нервно-психическое развитие и поведение у детей 86
4.2.1.Диагностика нервно-психического развития у обследуемых детей 86
4.2.2. Поведенческие реакции у детей первого года жизни 91
Глава 5. Некоторые показатели гормонального профиля и иммунного статуса у детей с тимомегалией 95
5.1. Уровень Тз, Т4, ТТГ у детей с увеличенным тимусом 95
5.1.1. Содержание Тз, Т4 и ТТГ в плазме крови 95
5.2.Показатели иммунного статуса у детей с тимомегалией 103
5.2.1. Уровень некоторых показателей клеточного звена иммунитета 103
5.2.2. Показатели содержания иммуноглобулинов в крови у детей 105
5.3. Корреляционный анализ изучаемых показателей у детей 107
5.4. Дискриминантная модель оценки иммунно-гормонального состояния у детей 110
Обсуждение 115
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Влияние различных факторов на динамический рост физического и нервно-психического развития детей
- Общая клиническая характеристика обследованных детей
- Особенности анамнеза
- Параметры физического развития обследуемых детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Тимомегалия у детей представляет собой одну из.
актуальных проблем современной педиатрии, в связи с высокой
частотой встречаемости, заболеваемости, смертности и
является распространенным состоянием в раннем онтогенезе
(К.Е.Красноперова 1986, Т.В.Матковская 1991; Л.Г.Кузьменко
1993; В.И.Рыбка 1996; В.Н.Григорьева 2002). Среди
патологических состояний, сопровождающихся нарушением
функции вилочковой железы, в последнее время, в
педиатрической практике все большее внимание уделяется
синдрому увеличенной вилочковой железы (гипотимоз или
тимомегалия), в основе которого лежит сложный механизм
иммунологических и гормонально-регуляторных нарушений.
Снижение функции тимуса проявляется не только клинико-
иммунологическими, но и гормональными, метаболическими
расстройствами, изменениями в гипофизарно-
гипоталамических отделах центральной нервной системы (ЦНС) (П.Д.Ваганов 1981; Т.Г.Курбанов 1985; Л.Г.Кузьменко 1993). Дисбаланс эндокринно-иммунного гомеостаза приводит к дисфункции различных систем организма, в том числе ЦНС, и оказывает влияние на физическое развитие (ФР) и нервно-психическое развитие (НПР) ребенка. Лишь в отдельных публикациях указывается о взаимосвязи между тимусом и ЦНС, которые отличаются высокой чувствительностью к гипоксическому стрессу (Е.И.Степанова и соавт.1986; П.Д.Ваганов и соавт. 2001; Ю.И.Барашнев 2002).
Данных о гармоничности и взаимосвязи физического и нервно-психического развития, с функцией щитовидной железы
в динамике роста у детей первого года жизни с тимомегалией в литературе нет. Имеются отдельные данные о влиянии щитовидной железы на эти показатели у детей старше года (Н.А.Барабаш 1996г, П.Д.Ваганов и соавт. 2000г). Возможно, этот факт обращает внимание на важность влияния тимомегалии у детей первого года жизни не только на баланс иммунологической и гормональной защиты, но и на отставание психических и локомоторных функций. Нет данных о более глубоком анализе физического, нервно-психического развития у детей с тимомегалией и зависимости их от возраста и степени увеличения тимуса. Недооценка указанных нарушений может задерживать благоприятную динамику течения тимомегалии.
Принимая во внимание неизученность, отсутствие комплексных работ по исследованию физического, нервно-психического развития, поведения, функционального состояния щитовидной железы и показателей иммунитета при тимомегалии у детей первого года жизни в динамике роста и в зависимости от степени гипотимоза представляется актуальным.
Цель работы: Установить темпы физического и нервно-психического развития детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС и разработать иммунно-гормональную модель для ранней диагностики тимомегалии (гипотимоза) в условиях поликлиники.
Задачи данного исследования: 1. Оценить темпы физического развития детей с тимомегалией
на фоне перинатального поражения ЦНС первого года жизни с учетом возраста и степени увеличения тимуса.
2. Исследовать нервно-психическое развитие у этих детей
первого года жизни в зависимости возраста и степени
тимомегалии.
Проанализировать параметры поведения в динамике роста детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС.
Провести исследование функции щитовидной железы у детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС, в зависимости от возраста и степени увеличения тимуса.
5. Разработать иммунно-гормональную дискриминантную модель ребенка с тимомегалией для ранней диагностики гипотимоза в условиях поликлиники.
Научная новизна: Впервые представлены темпы физического и нервно-психического развития, поведения у детей первого года жизни с тимическои недостаточностью в сочетании с перинатальным поражением ЦНС в динамике роста, развития и зависимости их от степени тимомегалии. Найдены более измененные показатели поведения у детей с увеличенным тимусом в сочетании с перинатальным поражением ЦНС, наиболее выраженные в первые три месяца жизни. Дана оценка физического, нервно-психического развития у этих детей и зависимость их от возраста, степени тимомегалии. Новым является комплексное изучение физического, нервно-психического развития и функции щитовидной железы в динамике роста у детей с тимомегалией. Подтверждением последнего являются установленные
7
корреляционные взаимосвязи иммунно-гормональных
нарушений и темпов роста и развития: прямая сильная связь между НПР и длиной тела, средняя - между массой тела и НПР и площадью поверхности тела и НПР, обратная средняя - между массой тела и трийодтиронином (Т3), площадью поверхности тела и тироксином (Т4), Т3 с резким отличием от контрольной группы, где отмечается только обратная слабая связь между Т3 и массой тела, длиной тела, а так же массо-ростовым соотношением и площадью поверхности тела.
Получены новые данные об изменениях в тиреостате у детей первого года жизни с тимомегалией, выражающиеся в повышении Т3 на фоне снижения тиреотропного гормона (ТТГ). Показано, что содержание гормонов в крови у детей с увеличенным тимусом относительно возраста неодинаково, а уровень Т3 и ТТГ зависят от степени увеличения тимуса.
Впервые, на основании выявленных иммунно-гормональных нарушений у детей с тимомегалией, выведена дискриминантная иммунно-гормональная модель для ранней диагностики гипотимоза в условиях поликлиники.
Практическая значимость. Практическое значение имеет обоснование ранней, более точной оценки динамики роста физического, нервно-психического развития и поведения детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС. Изменение параметров поведения (нарушение эмоционального состояния, засыпания, сна, аппетита, характера бодрствования, контакта и интереса к окружающему, наличие негативизма и индивидуальных особенностей) связано с сочетанным перинатальным поражением ЦНС и указывает на раннюю наклонность к депрессивному состоянию.
8 В поликлинической практике нет параметров уровней Тз, тироксина (Т4), ТТГ у детей первого года жизни с различной степенью тимомегалии в динамике роста, поэтому выявленные показатели в динамике роста помогут практическим врачам в диагностике отклонений функции щитовидной железы, а разработанная дискриминантная иммуно-гормональная модель ребенка с тимомегалией может быть использована для ранней диагностики гипотимоза в амбулаторных условиях.
Разработанные иммунно-гормональные критерии помогут
практическим врачам в более точной ранней оценке и
диагностике тимической недостаточности у детей с
гипотимозом в условиях поликлинники, а так же в прогнозе
физического и нервно-психического развития, поведения и
выработке определенной тактики обследования и лечения этих
детей, что может способствовать благоприятному
клиническому течению тимомегалии в сочетании с
перинатальным поражением ЦНС и позволит снизить
заболеваемость и смертность детей с увеличенным тимусом.
Внедрение в практику. Результаты работы используются в
работе детского поликлинического объединения №2,
поликлиники №3, ДДУ №90 г.Томска. Материалы диссертации,
ее выводы и рекомендации применяются в учебном процессе
для интернов-педиатров, студентов педиатрического
факультета Сибирского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности физического, нервно-психического развития и поведения у детей первого года жизни с увеличенным тимусом на фоне перинатального поражения ЦНС характеризовались
9 "гетерохронным" темпом прироста показателей физического развития, отставанием в нервно-психическом развитии и нарушением поведения, зависящих от возраста и степени тимомегалии.
2. Во всех возрастных группах детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС определялись нарушения иммунитета и транзиторные изменения функционального состояния щитовидной железы, зависящие от степени тимомегалии с высокой степенью чувствительности, специфичности и прогностичности дискриминантной иммунно-гормональной модели. Апробация работы:
Основные положения работы представлены на заседаниях
кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики
детских болезней, докладывались и обсуждались на
Всероссийских научно-технических конференциях
"Энергетика: Экология. Надежность. Безопасность", медико-биологическая секция (Томск, 2001, 2002, 2003), на конференции "Здоровье детей - наше будущее" (Томск, 2004). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральной печати 2. По результатам работы получено свидетельство интеллектуального продукта №72200300049, зарегистрированное ФГУП «ВНТИЦ» от 02.12.2003 г. Структура и объем диссертации:
Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения, детей, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 192 отечественных и 51 зарубежных источника.
10 Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками и 2 фотографиями.
Влияние различных факторов на динамический рост физического и нервно-психического развития детей
Физическое, функциональное и нервно-психическое развитие организма представляет собой сложный и взаимосвязанный комплекс, который складывается из совокупности множества морфологических и функциональных процессов в их динамике. На современном этапе актуальным является нарастание "трофологического" синдрома, который включает дисгармоничное ФР, дефицит массы тела, наличие низкорослости, низких физиометрических и функциональных показателей, напряженную работу иммунной, сердечнососудистой систем, а так же сдвиг на старшие возрасты полового созревания [11, 20, 21, 227, 247].
Рост ребенка подчинен видоспецифической и индивидуально-генетической программе онтогенеза, которая дополняется регуляторными влияниями нейроэндокринной системы при обязательном участии средовых факторов и аллометрическому, а не изометрическому правилу. При изометрии все части тела и органы должны были бы увеличиваться с одинаковой скоростью - линейно и синхронно, но детям свойственна аллометрия - непропорциональность роста отдельных частей тела и внутренних органов, особенно в эмбриональном периоде, когда отсутствует иерархическое подчинение процессов роста регулирующим центрам [126, 194, 197, 230]. Взаимосвязь роста и развития проявляется, в частности, в том, что определенные стадии развития могут наступать только при достижении определенных размеров тела. Процессы роста приводят к появлению количественных различий структур и функций развивающего организма. В онтогенезе растущего организма часть физиологических функций связана с размерами тела, а другие меняются пропорционально площади поверхности тела. Если в ходе развития та или иная функция демонстрирует непропорциональное массе и площади поверхности изменение, то это свидетельствует о качественном изменении механизмов реализации данной функции. Ростовые процессы ведут, как правило, к количественным, пропорциональным изменениям. На этом простом соображении основано понятие "скачки роста", когда во множестве различных тканей организма одновременно наблюдаются ростовые процессы. В первую очередь это проявляется в резком увеличении продольных размеров тела за счет увеличения длины туловища и конечностей. В постнатальном онтогенезе человека такие "скачки" наиболее ярко выражены в первый год жизни (1,5 кратное увеличение длины и 3-4 кратное увеличение массы тела за год, рост — преимущественно за счет удлинения туловища). Необходимость разработки возрастной периодизации детства определяет неравномерность, асинхронность процессов ФР, НПР. Каждый период детства характеризуется своими особенностями роста и развития, морфологической и функциональной зрелостью отдельных органов и систем, интенсивностью обменных процессов [10, 11, 29, 30, 90, 93, 119, 153, 181, 188, 213, 217]. Важными факторами, определяющими рост ребенка во внутриутробном периоде, являются маточный кровоток и плацентарная перфузия. Доказано участие в процессах роста плацентарных гормонов матери, например, плацентарный лактоген обладает высокой степенью сходства с гормоном роста человека и оказывает общее влияние на метаболизм клеток. Среди тканевых регуляторов роста ведущую роль отводят инсулину, эпидермальному фактору роста, тироксину. В постнатальной жизни возрастает модифицирующее влияние внешних факторов на процессы роста и развития, при ведущем контроле нейроэндокринной регуляции с участием гипоталамо-гипофизарной системы.
В эмбриональном периоде отсутствует иерархическое подчинение процессов роста регулирующим центрам, и эти процессы находятся под автономным генным и медиаторным контролем (паракринная регуляция) [126, 194, 197, 230].
В первые пять лет жизни ребенка проявляется наибольший ростовой эффект тиреоидных гормонов (стимуляция онтогенеза и скелетного созревания). В дальнейшем роль тироксина сводится к участию в синтезе соматомединов, являющихся "посредником" в реализации действия соматотропного гормона, повышению чувствительности рецепторов к гормону роста. После двух лет усиливается активность передней доли гипофиза, повышается выделение соматотропного гормона. Доказано, что гормон роста синтизируется не только в передней доле гипофиза, но и в Т-лимфоцитах [79,188].
В.А.Доскин (1989), Ю.Е.Вельтищев (1994) подчеркивают, что гетерохронность созревания и становления процессов регуляции обуславливает существование критических периодов развития детского организма, что является основой для повышения чувствительности ребенка к средовым воздействиям и развитию пограничных состояний, в том числе и десинхроноза — практически первого неспецифического проявления многих патологических состояний, как следствие неблагоприятного влияния различных факторов. Неблагоприятные факторы — демографические изменения в стране, экономический кризис, экологическое неблагополучие, изменение питания ребенка и будущей матери, снижение качества питания, наличие дефицита микронутриентов, ухудшение соматического здоровья, рост социально-зависимых и социально-значимых заболеваний, особенно во внутриутробном периоде и в раннем возрасте, могут нарушать последовательность этапов развития детей, а так же вызывать необратимые изменения [55, 56, 97, 100, 150, 156,162, 177, 212, 232, 238].
По данным Максимовой Т.М. (1998г.) доля детей с нормальным ФР снизилась с 68 - 70 % в 1991 - 1993 г.г. до 55 - 56 % в 1995 - 1996 г.г.
Наибольшее значение для нормального роста плода имеет здоровье матери. Любые проявления болезней беременных, характеризующихся гипоксией, представляют собой угрозу для нормального внутриутробного развития (невынашивание, внутриутробная гипоксия, пренатальная гипотрофия, задержка роста, недоношенность). Кроме того "внешняя среда" плода не ограждает его от влияния проникающей ионизирующей радиации, низкомолекулярных химических агентов, а при повреждении плаценты — от проникновения микроорганизмов. Влияние загрязнения окружающей среды ксенобиотиками проявляется в увеличении частоты врожденных пороков, развития и недонашиваемости [40,169,188]. Ксенобиотики, даже в следовых количествах, высокотоксично действуют на ребенка через грудное молоко. Они оказывают негативное действие на систему нейромедиаторов мозга, подавляют функцию щитовидной железы (полихлорированные бифенилы и диоксины). Экспериментально Sauer P.S. в 1994 году доказал их действие на рост и развитие детей. При наличии этих соединений в молоке матери, у детей повышает активность в крови тиреотропный гормон, (ТТГ), что свидетельствует о гипофункции щитовидной железы. Детский организм, в связи с функциональной незрелостью тканей и систем, а так же наличием критических периодов развития наиболее чувствителен к влиянию сложного комплекса факторов окружающей среды, особенно радиационно-химических веществ [16, 177]. Длительное проживание на загрязненной радионуклеидами территории, может привести к заболеваниям щитовидной железы с её дисфункцией в виде гипотиреоза [110, 185]. Выявлена склонность к состоянию хронического стресса, развитию неврозов, изменению функционального состояния нервной системы, а так же отмечено замедление роста, снижение памяти, отставание в нервно-психическом развитии [5, 18, 122].
Общая клиническая характеристика обследованных детей
Под наблюдением в период с 1999г. по 2003г. находилось 104 ребенка основной группы и 75 детей контрольной группы в возрасте от 1 до 12 месяцев и у 200 здоровых детей было исследовано только физическое развитие для создания центильных таблиц.
Основную группу составило 104 ребенка первого года жизни с увеличенным тимусом. Исследование проводилось в эпикризные сроки (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 мес) в динамике роста. Эти дети имели отягощенный наследственный (наличие в анамнезе у родителей заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и др.), биологический (наличие акушерско-гинекологической патологии матерей, изменения в питании будущей матери), социальный анамнез (неблагоприятные жилищные условия, наличие у родителей вредных привычек, низкий материальный уровень, скученность, сырость, отсутствие коммунальных услуг и др.). На естественном вскармливании до 1 года находилось всего 23% детей, на искусственном — 60%, на смешанном — 12% детей исследуемой группы.
Отбор детей производился методом случайной выборки из популяции детей, наблюдающихся при детской поликлинике №3. Критерием отбора детей с тимомегалией для исследования служило сочетание клинических проявлений тимомегалии с рентгенологическим подтверждением увеличения вилочковой железы в 100% случаев. Для определения степени тимомегалии использовалась методика Т.В.Матковской (1984). В основной группе детей чаще наблюдалась II степень тимомегалии (54 ребенка), реже I степень (33 детей) и III степень (17 детей).
Физическое развитие (ФР) детей исследуемой группы выше нормы определялось у 37,1% детей, ниже нормы - у 12,4% детей, нормальное - у 50,5%. Оценка физического развития по толщине кожной складки подтвердило эти данные (И.М.Воронцов, Е.М.Фатеева, 1998).
Показатели НПР у детей разделялись на 4 качественно-колличественные группы: I группа - соответствие или опережение показателей НПР, II группа — отставание показателей НПР на 1 эпикризный срок, III группа - отставание показателей НПР на 2 эпикризных срока, IV группа - задержка показателей НПР на 3 эпикризных срока. Исследование показателей НПР у детей с тимомегалией показал, что в большинстве случаев определялись II группа НПР - 73 (70,2%) детей и III группа - 26 (25%) детей и реже отмечались I группа НПР - 3 (2,9%) и IV группа НПР - у 2 (1,9%) детей. При анализе НПР у детей основной группы было найдено отставание на I или II эпикризных срока по таким параметрам, как двигательная сфера у 86 детей (82,7%), формирование речи у 98 детей (94,2%), эмоциональная сфера у 40 детей (38,4%), снижение зрительного контроля за собственными действиями у 26 детей (25% ), снижение слуховых ориентировочных реакций у 19 детей (18,3%).
Объективное обследование детей с увеличенным тимусом проводилось на базе детской поликлиники №2. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту. Все дети данной группы консультированы неврологом. Перинатальное поражение ЦНС легкой степени выявлено у 97,1% детей с тимомегалией. Для подтверждения гипертензионного синдрома 70 детям основной группы была проведена нейросонография, диагноз подтвердился в 54% случаев. По показаниям дети данной группы консультированы иммунологом и эндокринологом. При распределении детей с увеличенным тимусом по группам здоровья, превалировала НБ и III группы.
На основании данных наблюдения, детям с тимомегалией проводились лечебные и профилактические мероприятия, способствующие снижению клинических симптомов перинатального поражения ЦНС и увеличенного тимуса, направленные на улучшение состояния здоровья. Лечение симптомов перинатального поражения ЦНС включало медикаментозную терапию (ноотропы, препараты, улучшающие мозговое кровоснабжение, витамины группы В) в сочетании с массажем общим с элементами точечного у 101 ребенка. После консультации иммунолога, всем детям с увеличенным тимусом назначалась терапия в виде иммунностимуляторов (тимоген, Т активин), адаптогенов (корень солодки, настойка элеутерококка), витаминотерапии (мульти-табс).
Контрольную группу составили 75 практически здоровых детей первого года жизни без тимомегалии в динамике роста. Дети росли и развивались соответственно возрасту, из 75 детей 35 находилось на естественном вскармливании. При объективном осмотре состояние всех систем организма соответствовало физиологической норме. Все дети были привиты по возрасту и в течение двух последних месяцев ничем не болели. При анализе групп здоровья у этих детей, превалировала группа НА (62,7%). Остальные дети имели I (26,7%) и ПБ (10,6%) группу здоровья. Физическое развитие в контрольной группе было гармоничным и соответствовало возрасту у 48% детей и у 45,3% опережало его. Исследование НПР данной группы показало наличие I группы у 34%) детей, II группы - у 41%, III - IV группы не наблюдались. Перинатальное поражение ЦНС легкой степени наблюдалось у 65% детей контрольной группы. Клинических и рентгенологических признаков увеличения тимуса не было, как и не было увеличения щитовидной железы. Исследование клинико-лабораторных данных показало соответствие их таковым у здоровых детей согласно возрасту и полу.
Особенности анамнеза
Матери детей с тимомегалией чаще имели отягощенный акушерско-гинекологическии анамнез и патологию родовой деятельности, чем матери детей контрольной группы (рис.3.1.1).
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался у 23 (22,1%) из 104 матерей пробандов основной группы, из них: клинически узкий таз был у 6, аборты в анамнезе — у 14, трихомонадный кольпит - у 2. Во время беременности 1 женщина перенесла сифилис.
Матери детей с тимомегалией патологии щитовидной железы не имели. Эндокринная патология представлена ожирением - у 3 (2,8%) женщин.
В контрольной группе отягощенный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался у 11 (14,6%) матерей, гестоз легкой степени - у 3 (4%), патология родовой деятельности - у 7 (9,3%). Анемия в данной группе пробандов матерей встречалась в 5 раз реже и была у 4 (5,3%) человек, хроническая внутриутробная гипоксия плода в 6 раз реже - у 5 (6,6%). Фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, гестозы средней степени тяжести с наличием нефропатии не были зарегистрированы.
Изучение генеалогического анамнеза детей с тимомегалией показало большую отягощенность заболеваний родителей основной группы. Имели заболевания сердца, легких, почек, суставов, опухоли 32 матери и 18 отцов. Родители 57 детей постоянно курили, 5 злоупотребляли алкоголем.
В контрольной группе только у 1 матери было заболевание органа зрения и у 2 отцов — болезни желудочно-кишечного тракта и гипертоническая болезнь. Из вредных привычек зарегистрировано только курение у 21 родителя. Все остальные родители в группе контроля были здоровы.
При рассмотрении социального анамнеза детей с увеличенным тимусом отмечалось наличие благоприятных бытовых условий только у 29 детей. Социально-неблагоприятные бытовые условия, неполная семья и незарегистрированный брак, а так же низкий уровень образования наблюдался у 75 детей. В контроле низкий уровень социального анамнеза встречался у 8 детей. Контрольная и основная группы были сопоставимы по социальным факторам.
Из анамнеза детей с тимомегалией, путем опроса выявлено, что 77 из 104 (74%) имели частые респираторные вирусные инфекции. На первом месяце жизни ОРВИ перенесли 21 (20,1%) ребенок, у 18 (17,.3%) детей данное заболевание протекало с длительным кашлем и обструктивным синдромом. Клиническая характеристика исследуемых детей свидетельствует о большей частоте (64,4%) аллергических проявлений, начиная с первых месяцев жизни. Дисбиоценоз кишечника с ростом патогенной микрофлоры имели 26% детей, запоров и диареи не наблюдалось. Проявления рахита на первом году жизни зарегистрировано у 27,9% исследуемых детей. В контрольной группе детей, на первом месяце жизни, респираторно-вирусные инфекции не зарегистрированы, проявления аллергии имели место у 4,8% детей. Рахит и дисбиоценоз кишечника не встречались.
Распределение всех обследуемых детей по группам здоровья. различной частотой: I группа - у 3 (3%) детей, ПА группа - у 5 (4,8%) детей, III группа - у 24 (23%) детей, IV группа - у 13 (12,5%) детей. В контрольной группе преобладала ПА группа у 47 (62,7%) детей, с I группой было 20 (26,7%) детей, со НБ - 8 (10,6%) детей.
Анализируя 1-ый год жизни детей с тимомегалией, установлено, что на грудном вскармливании до 3-х мес. находилось 46% детей, до 6 мес. - 31%, до года только 23% детей. Смешанное вскармливание на первом году жизни отмечалось в 12% всех случаев. Доля искусственного вскармливания адаптированными смесями составила 60% всех случаев. В группе контроля раннее искусственное вскармливание наблюдалось у 16% детей, вскармливание остальных до года оставалось естественным.
Неблагоприятное течение беременности и родов у матерей явилось причиной развития перинатальной энцефалопатии гипоксически-травматического генеза легкой степени у 101 (97,1%) детей с тимомегалией. В исследуемой группе 1 ребенок погиб в асфиксии в возрасте 7 месяцев. В контрольной группе данной патологии не выявлено.
Таким образом, анализ анамнеза детей с тимомегалией показал, что наиболее значимыми среди выявленных нами эндогенных и экзогенных факторов, влияющих на пренатальный онтогенез, являются: патология беременности и родов, хронические заболевания родителей, их вредные привычки и низкий уровень социального быта. Наличие раннего искусственного вскармливания, частых респираторных заболеваний на первом году жизни, а так же в болыпенстве встречаемая перинатальная энцефалопатия, увеличивают у этих детей процент риска развития эндокринной патологии и отставания в ФР и НПР.
Клиника симптомов увеличения вилочковой железы изучена у 104 детей. Родители этих детей предъявляли следующие жалобы: шумное дыхание - у 64 (61,5%), стридорозное — у 7 (6,7%), кашель - у 10 (9,6%) детей. Срыгивания (не более 5 мл в объеме) наблюдались - у 48 (46,1%) и рвота "фонтаном" — у 6 (5,7%) детей основной группы, не влияющие на суточный потребляемый объем. Стойкий субфебрилитет, в первые шесть месяцев заболевания, зарегистрирован у 36 (34,6%) детей исследуемой группы. В группе контроля имели место жалобы на срыгивания на первом месяце жизни у 8 (10,6%) из 75 детей. Других жалоб не отмечалось.
При объективном обследовании у большинства 83 (79,8%) детей основной группы отмечалась бледность кожных покровов, у 29 (27,8%) ребенка определялся "мраморный оттенок" кожи, у 28 (26,9%) детей цианоз околоорбитальной области и носогубного треугольника. В контрольной группе этих изменений не найдено.
Подкожно-жировая клетчатка у детей основной группы была развита избыточно у 45 (43,2%), с преимущественным распределением в области грудной клетки, на животе, бедрах. Тургор тканей оказался сниженным у 67 (64,4%). В группе контроля подкожно-жировой слой был развит умеренно, распределен равномерно, тургор тканей был достаточным. Исследование костной системы основной группы детей показало наличие изменений формы черепа и времени закрытия родничков, а так же нарушения срока прорезывания зубов. Долихоцефалическая форма черепа найдена у 21 ребенка, брахицефалическая - у 29, нормальная - у 54 детей. Период закрытия малого родничка приходился на первый месяц жизни. Большой родничок у 46 детей закрылся к 6 месяцу, у остальных детей его период закрытия соответствовал 9-14 месяцу жизни. Нарушение срока прорезывания зубов отмечалось у 31 ребенка. Деформации костей туловища и конечностей не зарегистрировано. Время появления физиологических изгибов позвоночника соответствовало этапам развития детей. В контрольной группе у 70 из 75 детей определялась нормальная форма черепа, брахицефалическая форма — у 1 ребенка, долихоцефалическая — у 4 детей. Закрытие родничков регистрировалось в обычные сроки. Прорезывание и формула зубов соответствовали возрастной норме. Деформации со стороны костной системы у этих детей не выявлено.
Исследование мышечной системы у детей основной группы показало наличие равномерного повышения тонуса - у 83, снижения - у 10, нормального тонуса - у 11 детей. В группе контроля определялся физиологический гипертонус у 18 детей в соответствующие возрастные периоды.
Параметры физического развития обследуемых детей
Проведены исследования массы, роста, окружности головы и груди у 104 детей с тимомегалией и 75 детей контрольной группы. Наряду с вышеизложенными исследованиями у всех детей проведена оценка массо-ростового соотношения, дефицита массы в %, индекса упитанности, площади поверхности тела, толщина кожной складки. Впервые определен показатель площади поверхности тела и Z-score у детей.
В контрольной группе гармоничность ФР наблюдалась у 95% детей и 5% составили дети с дисгармоничным развитием. Кроме того, была проведена оценка массо-ростовых показателей у детей с тимомегалиеи, в зависимости от степени увеличения тимуса. Оказалось, что чем выше степень тимомегалии у детей основной группы, тем выше масса тела. Следует отметить отсутствие низких показателей массы при третьей степени тимомегалии (рис.4.1.1.1). 100% 70 70 50 60% - 40% - 50 0 24 29И 0%
Оценка роста в процентном соотношении выглядела следующим образом: с нарастанием степени тимомегалии уменьшаются длина тела, и увеличивается процент нормального роста. Очевиден и факт отсутствия низких показателей роста при третьей степени увеличения тимуса (рис.4.1.1.2).
При рассмотрении массы тела в динамике роста у детей основной группы по полу отмечается тенденция к снижению массы тела у девочек в З мес, 7 мес, 8 мес, 9 мес, 11 мес, а к году показатели массы по полу выравнивались (рис.4.1.1.3). 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Средние показатели массы тела у детей с тимомегалией в возрасте 2 мес. (5505±190г) достоверно (р 0,05) отличались от массы тела детей контрольной группы (4742±185г). Имеет место достоверное (рі 0,05; р2 0,01) снижение массы тела у детей с увеличенным тимусом в возрасте 8мес.(9193,0±280,0) к массе тела (9492,0±190,0) и в 11мес. сниженные показатели массы у детей основной группы (10730,0±356,0) достоверно (р 0,01) различались с показателями массы детей группы сравнения (11205±175г) (рис.4.1.1.3).
Дети с тимомегалией имели достоверную (р 0,05) тенденцию к повышенному росту в 7 мес. (71,8±1,3 см), в контрольной группе соответственно рост - (67,7±0,5 см). Причем, увеличение роста у детей основной группы в данном возрасте наблюдается за счет показателей длины тела у мальчиков. В контрольной группе так же наблюдаются более высокие темпы прибавки длины тела у мальчиков, чем у девочек. Обобщение этих наблюдений представлено на рис.4.1.1.5, рис.4.1.1.6.
Окружность головы у детей с увеличенным тимусом была нормальных размеров у 85,6%, увеличена у 6,7%, ниже нормы у -7,7%. Как видно на рис.4.1.1.7, рис.4.1.1.8, более высокие показатели окружности головы имеют мальчики, по сравнению с девочками. Анализ окружности головы, у детей основной группы по отношению к контролю, достоверных различий не выявил.
Динамика окружности головы у детей с увеличенным тимусом. Дети контрольной группы в 93,3% случаев имели окружность головы соответствующую норме. Выше нормы окружность головы наблюдалось у 6,7% детей, ниже нормы - не встречалась.
Кроме того, проведена оценка физического развития у всех детей по толщине подкожной жировой складки задней поверхности плеча над muse, triceps, с использованием центильных таблиц (И.М.Воронцов, Е.М.Фатеева, 1998). Подкожная жировая складка у детей с увеличенным тимусом была изменена чаще. В норме подкожная жировая складка наблюдалась у 47,1% детей основной группы, (в контроле — 81,3%), выше нормы - 33,3% детей с увеличенным тимусом, процент встречаемости превышал в 6 раз по сравнению с контролем (5,3%) (рис.4.1.1.11.). Сравнение толщины подкожной жировой складки у детей с тимомегалией в возрастном аспекте достоверно (р 0,01, р 0,05) определяло более высокие показатели в 2 мес, 6 мес, 7мес, 10 мес, 11 мес. по отношению к контрольной группе.
Состояние питания у всех детей определялось методом оценки индекса Чулицкой (упитанности). Данный индекс в норме определялся у 36,5% детей с тимомегалией и у 72% детей контрольной группы, выше нормы - у 51% детей основной группы и у 26,7% детей - в контроле, ниже нормы — у 12,5% детей с увеличенным тимусом и у 1,3% детей - контрольной группы.
Рассчитанный процент дефицита массы тела у детей с тимомегалией, достоверно (р 0,01, р 0,05) в возрасте 8 меси 11 мес. отражает белково-энергетический недостаточность растущего организма.
С использованием расчета стандартного отклонения (Z-scor.), проанализированы соотношения длины тела к возрасту и массы тела к длине тела. Как видно из рис. 4.1.1.12., достоверные различия в показателях Z-scor. длины тела к возрасту, в основной группе, в 7 мес. с дальнейшей тенденцией к снижению к 8 меси к 1 году, что обозначает наличие скачкообразного увеличения длина тела, причем у детей с тимомегалией запаздывает подъем и наблюдается задержка роста.
Показатели Z-scor. массы тела ребенка к его длине выявили в основной и контрольной группе высокие прибавки до 4 мес, причем у детей с тимомегалиеи в данный возрастной период рассматриваемый показатель выражен выше. Низкий показатель Z-scor. у детей с тимомегалиеи, отмечается в возрасте 8 мес. К І году средняя величина критерия Z-scor. у детей основной и контрольной группы выравнивается.
В виду отсутствия центильных показателей массы и длины у детей Сибири, выведены центильные коридоры. Как видно из таблиц (4.1.1.1, 4.1.1.2, 4.1.1.3, 4.1.1.4), мальчики имели несколько выше показатели массы и роста, причем в 1 мес. прибавка в массе была выше нормативной и достигала у мальчиков ± 982г, у девочек - 883г. Несоответствие массы и длины тела у детей просматривается и в другие месяцы.
Таким образом, физическое развитие детей с тимомегалией имеет "гетерохронныи" характер в динамике роста и зависит от степени тимомегалии. При анализе антропометрических показателей у детей с увеличенной вилочковой железой, в сочетании с перинатальным поражением ЦНС, определены существенные отличия от детей контрольной группы. В динамике роста у детей исследуемой группы, отмечена тенденция к снижению массы тела в Змее, 8мес, Пмес. и роста в Змее, 4мес, 5мес. с последующим подъемом в бмес. Расчет стандартного отклонения (Z-scor) достоверно подтверждает вышеизложенные выводы. Причем увеличение роста в этом возрасте у детей основной группы отмечалось за счет показателей длины тела у мальчиков. В контрольной группе высокие темпы прибавки длины тела наблюдались также у мальчиков, что объединяет их с дан 86 ными у детей с тимомегалиеи. Анализ площади поверхности тела показал достоверное различие в 2мес, Пмес. Проведенная оценка физического развития по толщине подкожной жировой складки над muse, triceps, свидетельствует о превышении процента встречаемости в 6 раз по сравнению с контролем высоких показателей физического развития у детей с тимомегалиеи (толщина подкожной жировой складки, соответствующая 90 — 97 центилю). По полученным центильным таблицам более высокие темпы прироста массы тела отмечаются до 4мес. с преимущественным распределением по полу у мальчиков. 4.2. Нервно-психическое развитие и поведение у детей.
Нервно-психическое развитие и поведение изучено у 104 детей с тимомегалиеи в сочетании с перинатальным поражением ЦНС и 75 детей контрольной группы. Учитывались у всех обследуемых детей показатели психометрии: зрительные и слуховые ориентировочные реакции, эмоции, движение руки и действие с предметами, движения общие, подготовительные этапы понимания речи, развитие активной речи, навыки. Параметры поведения включали оценку эмоционального состояния, засыпания, сна, аппетита, характера бодрствования, контакта, негативизма, интереса к окружающему, индивидуальных особенностей (возбуждение, двигательные стереотипы, оральные автоматизмы).
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")