Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления и состояние проблемы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. (обзор литературы) 11
1.1 Этиология и патогенез СДВГ. 13
1.2. Нейроморфологические основы и клинические проявления СДВГ . 18
1.3. Когнитивные функции и современные методы их оценки. Исследования познавательной деятельности у детей с СДВГ. 23
1.4. Современные подходы к терапии СДВГ у детей 30
ГЛАВА II. Объем материала и методы исследований 33
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных детей с СДВГ . 43
3.1 Анализ анамнестических данных. 43
3.2. Клиническая характеристика и психоневрологический статус обследованных детей 47
3.3. Психолого-дефектологическое обследование детей 1а группы 50
3.4. Электроэнцефалографическое исследование и магнитно-резонансная томография головного мозга у детей 1а группы. 52
ГЛАВА IV. Состояние внимания, восприятия, мышления, памяти, сенсомоторной деятельности у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью по данным тестовых компьютерных систем 55
4.1. Исследование когнитивных функций у детей с СДВГ. 55
4.2. Анализ структуры когнитивного дефицита у детей с СДВГ . 67
4.3. Корреляции эмоционально-волевых нарушений, выявленных при психолого-дефектологическом обследовании, с изменением психофизиологических показателей у детей 1а группы
4.4. Распределение показателей психофизиологических процессов в
зависимости от структурно-функциональных блоков головного мозга 73
ГЛАВА V. Динамика психофизиологических функций у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью по данным тестовых компьютерных систем и коррекция их нарушений 76
5.1. Основные принципы терапии детей с СДВГ и характеристика использованных нейрометаболических препаратов. 77
5.2. Динамика психофизиологических функций у детей с СДВГ и здоровых сверстников. 83
5.3. Изучение эффективности лечебно-коррекционных мероприятий у детей с СДВГ. 102
Обсуждение результатов исследования. 108
Выводы
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Нейроморфологические основы и клинические проявления СДВГ
- Клиническая характеристика и психоневрологический статус обследованных детей
- Анализ структуры когнитивного дефицита у детей с СДВГ
- Динамика психофизиологических функций у детей с СДВГ и здоровых сверстников.
Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Синдром дефицита внимания с пшерактивностыо — это сочетание общей моторной пшерактивности, двигательного беспокойства, обилия лишних недостаточно целенаправленных движений с импульсивностью поведения и нарушением концентрации внимания. Распространенность синдрома в детском возрасте составляет, по данным разных авторов, от 4% до 28% (Bhatia M.S. etal., 1991; Кучма В.Г., Платонова А.В. 1997; Заваденко Н.Н. 1999; Bramble D., Реагсе J.C., 2001).
Наиболее часто синдром диагностируется при отдаленных последствиях перинатального поражения центральной нервной системы. За рубежом его нередко отождествляют с синдромом минимального мозгового повреждения или минимальной мозговой дисфункции. Некоторые исследователи считают этот синдром отдельной генетически детерминированной категорией (Levy F. et al., 1997; Holmes J. et al., 2000).
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью как правило, у школьников сопровождается пониженной работоспособностью, замедленным темпом мышления, сниженной памятью, церебрастеническими нарушениями, эмоционально-волевой недостаточностью или незрелостью высших психических функций, а также рассеянной неврологической микросимптоматикой (Бадалян Л.О. и соавт., 1993; Ковалев В.В., 1995; Журба Л.Т. и соавт., 2001).
Недостаточная сформированность высших корковых функций приводит к
значительным трудностям в обучении, что наряду с поведенческими проблемами является
причиной школьной дезадаптации, а в дальнейшем и социальной дезадаптации. Результаты
популяционных исследований свидетельствуют, что у 40-80% неуспевающих школьников
обнаруживается синдром дефицита внимания с гиперактивностью (Брязгунов И.П.,
Касатикова Е.В., 2001). Данные психологических тестов указывают на сохранность
интеллектуальных функций, а показатели коэффициента интеллекта детей с синдромом
дефицита внимания с гиперактивностью соответствуют либо средним значениям, либо
нижней границе нормы (Тржесоглава 3., 1986; Заваденко Н.Н., 1999; Liu Y., Wang Y., 2002).
В настоящее время опубликованы данные о морфо-функциональной незрелости
определенных мозговых систем, обусловливающих задержку формирования ряда
когнитивных процессов у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью
(Тржесоглава 3., 1986; Осипова ЕА, Панкратова Н.В., 1997; Маслова О.И., 1999; Заваденко
Н.Н., 1999; Wada N. et al., 2000; Manly Т. et al., 2001). Сообщения о положительном эффекте
лечения детей с синдромом дефицита внимания С питерактизЬю^ЙЛ. ^^зюнаратамн
» 9»
ТЯ(Ш
изотропного ряда в 50-60% случаев, опубликованные в последние годы, свидетельствуют в пользу этих представлений (Заваденко Н.Н., 1999).
Несмотря на полувековую историю изучения данного синдрома, практически нет работ о возрастной динамике психофизиологических процессов при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Остаются далекими от завершения вопросы ранней диагностики нарушений когнигивньж функций с помощью комплексных компьютеризированных программ у школьников, не разработаны стандарты лечебно-коррекционньж программ. Вместе с тем, появление инструментальных методов оценки психофизиологических процессов ребенка (тестовые компьютерные системы «Психомат», «Ритмогест», «Мнемогест», «Бинагест») позволяет получить объективные показатели о состоянии и динамике познавательных процессов и разработать программы по коррекции выявленных отклонений.
Цель исследования.
На основе анализа структуры когнигивньж нарушений и их возрастной динамики у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью по показателям тестовьж компьютерных систем «Психомат», «Ритмогест», «Мнемотест», «Бинагест» разработать лечебно-коррекционную программу для улучшения психофизиологических процессов.
Задачи исследования.
Определить структуру и степень нарушений психофизиологических функций у детей с синдромом дефицита внимания с пшерактивностью.
Изучить взаимосвязь особенностей эмоционально-волевой сферы со степенью снижения психофизиологических функций у детей с синдромом дефицита внимания с птерактивностью.
Определить возможности тестовьж компьютерных систем («Психомат», «Ритмогест», «Мнемотест», «Бинагест») в дифференциальной диагностике нейродинамических нарушений и недостаточности организации, программирования и контроля психической деятельности у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Проанализировать динамику психофизиологических процессов у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в возрастном аспекте и в сравнении со здоровыми сверстниками.
Разработать комплекс лечебно-коррекционньж мероприятий для детей с дефицитом когнигивньж функций и оценить их эффективность по показателям стандартизированных методик в динамике.
Научная новизна исследования
Впервые в структуре комплексного неврологического, психологического, нейрофизиологического обследования детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью проведено психофизиологическое исследование с применением тестовых компьютерных систем «Психомат», «Ритмотест», «Мнемотест», «Бинатест».
Впервые получены количественные показатели основных психофизиологических процессов: внимания, восприятия, мышления, памяти, сенсомоторной деятельности у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью во взаимосвязи со структурно-функциональными блоками головного мозга. Установлено, что в структуре когнитивного дефицита у детей наиболее выражены: недостаточность произвольного внимания, сенсомоторной деятельности и восприятия.
Показана прямая связь нарушений эмоционально-волевой сферы со степенью снижения психофизиологических функций.
Впервые проведен сравнительный анализ возрастной динамики показателей психофизиологических функций у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и у здоровых сверстников, который показал снижение темпов формирования когнитивных процессов у детей с гиперактивностью.
Показатели тестовых компьютерных систем служат объективным критерием эффективности лечебно-коррекционных мероприятий у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Практическая значимость
Показана высокая информативность тестовых компьютерных систем для комплексного изучения структуры познавательной деятельности у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и определена возможность, в зависимости от характера нарушений когнитивных функций индивидуально подходить к выбору тестовой компьютерной системы.
Показатели психофизиологических процессов позволяют дифференцировать нейродинамические и регуляторные нарушения структурно-функциональных блоков головного мозга и назначать индивидуальную терапию.
Полученпые показатели возрастной динамики психофизиологических процессов здоровых детей могут быть использованы как нормативные для динамического мониторинга детской популяции при оценке состояния познавательной сферы школьников с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.
Разработана лечебно-коррскционная программа, включающая помимо традиционных методик психолого-педагогической коррекции курсы нейрометаболичсской терапии и тренинговую методику с помощью тестовых компьютерньж систем для детей с синдромом дефицита внимания сгиперактивностью.
Тестовые компьютерные системы позволяют определять состояние когнитивных функций у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в динамике и оценивать эффективность лечебно-коррекционньж мероприятий.
Внедрение в практику.
Методика оценки и мониторинга когнитивных функций и алгоритм диагностики и коррекции когнитивных нарушений у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью внедрены в практику работы психоневрологического отделения, Консультативно-диагностического центра и Центра обучения ГУ НЦЗД РАМН, детской психоневрологической больницы №18 г.Москвы.
Материалы диссертации представлены на Конференции молодых ученых НЦЗД РАМН (Москва, 2001г.), 9th International Child Neurology Congress/ 7th Asian and Oceanian Congress of Child Neurology (Beijing (China), 2002).
Структура и объем диссертации -
Нейроморфологические основы и клинические проявления СДВГ
Морфофункциональная незрелость головного мозга, которая, по мнению некоторых авторов лежит в- основе СДВГ может обнаруживаться, при. электроэнцефалографическом исследовании (ЭЭГ). К признакам незрелости относятся снижение частоты альфа-ритма в затылочных областях, нестабильность и "перемещение" по сравнению с нормой основных ритмов, усиление медленно-волновой активности, наиболее выраженное в затылочных и височных отделах [127]. В других исследованиях выявляли уменьшение частоты альфа-ритма и снижение индекса бета-активности в префронтальных областях [136, 137]. Большую информацию дает ЭЭГ-картирование. У детей с СДВГ R.Chabot и G.Serfontein [86] выделили два основных вида нейрофизиологических изменений: в первом случае определяется снижение частоты альфа-ритма наряду с нарастанием тета- и альфа-активности, преимущественно лобно-центральной локализации, в другом, усиление тета- и альфа-активности не сопровождалось изменением частоты альфа-ритма.
Н.Н. Заваденко, Н.Л. Горбачевская, Н.В. Григорьева (1999) провели динамическое наблюдение и изучили особенности ЭЭГ у детей с СДВГ. Авторы выявили дефицит сенсомоторного ритма альфа-диапазона и увеличение выраженности медленного сенсомоторного ритма в лобно-центральных зонах коры, что может свидетельствовать о нарушениях процессов тормозного контроля в системе сенсомоторного анализатора, приводящих к его повышенной активации.
Таким образом, вопрос об участии конкретных морфологических струкур головного мозга в СДВГ окончательно не решен. В настоящее время, по мнению ряда авторов (Заваденко Н.Н., 1999, Lou Н.С., 1996, Castellanos F.X., 1997) нарушения внимания и двигательного контроля при СДВГ связывают с нарушением функционально-анатомических взаимосвязей между структурами коры (особенно лобными долями), базальными ганглиями, мозжечком и стволом мозга. В подтверждении этих фактов выступают обнаруживаемые симптомы расстройств двигательно-координаторной сферы. Тем не менее, несмотря на многочисленные работы, имеющиеся результаты магнитно-резонансной томографии, электроэнцефалографического исследования не позволяют указать изменения, специфичные для СДВГ.
Клиническая картина СДВГ полиморфна и зависит от возраста ребенка. Ядро клинической картины представляет избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью, и нарушения когнитивных функций.
Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин (1997), М.Ю. Никанорова, Е.Д. Белоусова (2000) считают, что уже на первом году жизни для многих детей с СДВГ характерны повышенная возбудимость, нарушения сна и аппетита, некоторые младенцы могут умеренно задерживаться в моторном и предречевом развитии. В возрасте от одного года до трех лет отмечается повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, некоторое отставание речевого развития или нарушения артикуляции [4, 17].
Существенным этапом в формировании психических функций ребенка, как считают Н.В. Дубровинская и соавт. (2000), является возраст от 3 до 6-7 лет, когда постепенно развивающиеся механизмы мозгового обеспечения познавательной деятельности определяют готовность к началу систематического обучения. Именно на этот возрастной диапазон приходится появление и нарастание симптомов СДВГ. В три-четыре года обращают на себя внимание двигательная гиперактивность, импульсивность, моторная неловкость, отвлекаемость, которые зачастую не привлекают пристального внимания родителей до школы и рассматриваются как проявления темперамента. В 6-7 лет клиническая картина видоизменяется. [17, 34, 65].
Как полагают Л.О. Бадалян, Н.Н. Заваденко, Т.Ю. Успенская (1993) в возрасте 6-7 лет наблюдается нарастание симптомов СДВГ. Известно, что возраст 6-7 лет — дебют школьного обучения, которое требует от ребенка напряжения умственного труда, активизации внимания, усидчивости на уроках и овладения школьными нормами поведения [13, 29, 51]. Большинство исследователей (3. Тржесоглава (1986), Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухин и соавт. (1997, 1998), Е.Д. Белоусова, Н.Ю. Никанорова (2000), А.Н. Голик (2000), И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова (2001), S. Manuzza, R.G. Klein (2001)) считают, что вследствие незрелости и несформированности механизмов торможения высшей нервной деятельности, детям с СДВГ выполнять эти требования трудно, они не могут тормозить свою локомоторную активность, им трудно сосредоточиться на выполнении задания. Дети легко отвлекаются, допускают ошибки, быстро утомляются, забывчивы. Таким образом, несмотря на относительно сохранный уровень интеллекта, возникают трудности в усвоении навыков письма, чтения, счета, что ведет к невозможности или затруднению дальнейшего обучения. Согласно общепринятому представлению, ребенок с СДВГ является источником постоянного беспокойства для окружающих (родителей, педагогов, сверстников), так как вмешивается в чужие разговоры и деятельность, берет чужие вещи, часто ведет себя совершенно непредсказуемо, избыточно реагирует на внешние раздражители. В силу своей нетерпеливости и импульсивности, такие дети часто вступают в конфликты со сверстниками и учителями [4, 6, 8, 17, 18, 22, 65, 133]. По мнению A.L. Vance, E.S. Luk (1998), А.Н.Голик (2000) состояние усугубляется тем, что нередко развивается эмоциональное расстройство от легких колебаний настроения, дисфории до вторичной депрессии, которая сочетается с пониженной самооценкой [8, 164]. Таким образом, дети с подобными нарушениями легко становятся дезадаптированными с начала обучения в школе.
Клиническая характеристика и психоневрологический статус обследованных детей
В этой системе проводили следующие тесты: «Простая сенсомоторная реакция (ПСМР) на свет», «ПСМР на звук», «Сложная сенсомоторная реакция (ССМР) на свет», «ССМР на звук», «ССМР на цвет», «ССМР на слово», «ССМР на символ», «Критическая частота слияния мельканий» (КЧСМ), «Арифметические вычисления», «Память на числа», «Память на буквы», «Реакция на движущийся объект» (РДО), «Теппинг-тест».
Тесты «ССМР на слово», «Арифметические вычисления», «Память на числа», «Память на буквы», предлагались детям уже достаточно усвоившим навыки чтения.
В тестах «ПСМР на свет» и «ПСМР на звук» оценивается латентное и моторное время реакции на световые или звуковые стимулы, а также общее время ПСМР.
Тесты «ССМР на свет», «ССМР на звук», «ССМР на цвет», «ССМР на слово», «ССМР на символ» также позволяют определить латентное, моторное и общее время реакции на различные стимулы (световые, звуковые, цветовые, вербальные и символьные). Кроме того, в каждом задании фиксируется количество ошибок, допущенных детьми при дифференциации стимулов. В этих тестах по показателям латентного времени реакции на различные стимулы (световые и звуковые в простых и сложных сенсомоторных реакциях, цветовые, вербальные и символьные в сложных сенсомоторных реакциях) изучали восприятие, по показателям общего времени реакции на различные стимулы определяли скорость сенсомоторных реакций. По количеству ошибок, допущенных детьми при дифференциации различных стимулов (звуковых, цветовых, вербальных, символьных) в сложных сенсомоторных реакциях оценивали состояние ассоциативных процессов.
С помощью теста «Критическая частота слияния мельканий» (КЧСМ) изучали индивидуальные особенности зрительного восприятия. Тест состоит из нескольких заданий и обеспечивает возможность определения предельной частоты световых вспышек (Гц), при которых испытуемый воспринимает эти вспышки как непрерывное свечение без мельканий. Таким образом, оценивали порог восприятия прерывности стимула.
В программе «Арифметические вычисления» определяли скорость и точность простейших арифметических вычислений — сложение и вычитание однозначных чисел. Этот тест позволял оценивать оперативность арифметических вычислений и по показателям успешности ответов определять состояние навыков счета.
Для исследования зрительной памяти на цифровые и буквенные символы проводили тесты «Память на числа» и «Память на буквы». Ребенок наблюдал на экране видеомонитора символьный паттерн (10 пар цифр или букв). После его выключения испытуемый воспроизводил символы по памяти путем их набора на цифро-буквенных кнопках пульта. На основании числа правильных ответов определяли объем кратковременной зрительной памяти. В норме количество правильных ответов составляло 3 и более пар букв и 4 и более пар цифр. Данный тест дополнительно позволяет судить о состоянии навыков чтения.
Тест «Реакция на движущийся объект» (РДО) диагностирует состояние сенсомоторной деятельности. При проведении теста на экране видеомонитора изображена окружность, на которой помещены курсор и метка, обозначающая «стоп». Для перемещения курсора по окружности ребенок нажимал щупом на кнопку пульта. В момент предполагаемого совпадения курсора с меткой испытуемый убирал щуп с кнопки. По количеству опережающих, отстающих и точных реакций можно было судить о соотношении процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе, состоянии систем самоконтроля.
Скорость простых двигательных реакций изучали в программе «Теппинг-тест». Задание выполнялось последовательно доминирующей и контрлатеральной рукой. «Теппинг-тест» позволяет оценить максимально возможный темп постукивания доминирующей и контрлатеральной рукой. Результат оценивали по показателю среднего интервала между ударами (мс).
Состояние процессов устойчивости-произвольного внимания изучалась с помощью ТКС "РИТМОТЕСТ".
В этой системе использовали тест «Адаптивного обследования на усвоение звукового ритма». Определяли минимальный интервал следования ритмических стимулов (мс), при котором испытуемый демонстрировал правильное (по заданному критерию) усвоение и воспроизведение ритмической последовательности. На протяжении задания определялись пороговые значения усвоения звукового ритма, равные минимальному интервалу следования ритмических сигналов, при котором испытуемый правильно (по заданному критерию) воспроизводил темп. Оценивали динамику пороговых значений в процессе обследования и минимальные значения. По показателям динамики пороговых значений усвоения звукового ритма оценивали устойчивость произвольного внимания.
Переключаемость и распределение произвольного внимания, оперативность процессов анализа и синтеза изучали с помощью ТКС "БИНАТЕСТ".
Применяли следующие задания: управляемый выбор с произвольным темпом ответов, управляемый выбор с депозитными реакциями.
Обследование в программе управляемого выбора с произвольным темпом ответов позволяло определить скорость переключения внимания. Испытуемый должен был быстро отреагировать на предъявление одного из двух стимулов нажатием на соответствующую кнопку. Скорость переключения внимания устанавливалась по времени смены реакции, сек.
В тесте управляемого выбора с депозитными реакциями, когда реакция испытуемого должна была соответствовать не текущему стимулу, а тому, который предъявлялся в предыдущий момент времени, определялась доля ошибок (%) и время актуализации следов кратковременной памяти ответа (сек). По доле ошибок оценивали состояние распределения внимания; в норме максимально допустимая доля ошибок составляла 27% у детей 6-7 лет и 15% у детей-8-11 лет. По-времени, актуализации-следов, кратковременной памяти ответа определяли оперативность процессов анализа и синтеза (сек).
ТКС "МНЕМОТЕСТ" применяли для оценки показателей зрительной памяти, концентрации и объема внимания, тонкой двигательно-координаторной сферы. Использовали следующие тесты: запоминание и воспроизведение светового образа с неограниченным временем экспозиции, запоминание и воспроизведение светового образа с ограниченным временем экспозиции (ЮООмс), тест на зрительно-моторную координацию.
В задании неограниченного времени экспозиции светового образа из 9 элементов определяли объем кратковременной зрительной памяти и концентрацию внимания. Объем кратковременной зрительной памяти был равен среднему количеству правильных ответов на один световой образ. В норме число правильных ответов составляло 4 и более элементов. Количество ошибочных ответов расценивали как показатель концентрации внимания. Максимально в норме допускалось 3 ошибки.
Объем произвольного внимания определяли в тесте ограниченного времени экспозиции светового образа (ЮООмс) по среднему количеству правильных ответов на один световой образ, который в норме составлял 2 и более элемента для ребенка 6-7 лет и 3,5 и более элемента для детей 8-11 лет.
Анализ структуры когнитивного дефицита у детей с СДВГ
Таким образом, наиболее нарушенными свойствами произвольного внимания оказались устойчивость, способность к концентрации и распределению.
Произвольное внимание обеспечивается целыми комплексами иерархически организованных систем мозга, где высшим центром управления активационными процессами являются лобные доли коры. В лобных отделах обработанная информация о стимуле, который находится в поле внимания, интегрируется с информацией от лимбической коры и активационными влияниями ствола и таламуса [13, 32]. В настоящее время, по мнению ряда авторов (Заваденко Н.Н., 1999, Lou Н.С., 1996, Castellanos F.X., 1997) нарушения внимания при СДВГ в значительной степени связаны с недостаточностью организации, программирования и контроля психической деятельности, что указывает на дисфункцию префронтальных отделов больших полушарий головного мозга;
Аналогичные- характеристики.состояния- процессов активного внимания -по результатам экспериментальных психологических исследований, но не в числовых выражениях, были получены разными исследователями (Тржесоглава 3., 1986; Заваденко Н.Н., 1999). Они также отмечали нарушение устойчивости и концентрации внимания, сужение объема внимания и замедление его переключения.
Важной составляющей всей психической деятельности является восприятие. По современным представлениям в психологии, восприятие рассматривается как активный процесс поиска требуемой информации, выделения существенных признаков разных объектов и процессов, формирования их целостного образа. Восприятие осуществляется как сложная система мозговой организации, в которую включаются различные взаимодействующие структуры мозга (подкорковые центры, проекционные и ассоциативные затылочные, затылочно-теменные, височные, лобные области коры), каждая из которых выполняет специализированную функцию. Известно, что в организации восприятия особая роль принадлежит системе двусторонних связей ассоциативных областей коры, в особенности лобных отделов, с лимбическими и ретикулярными регуляторными структурами [13]. Существенно, что восприятие человека является сложным процессом кодируемого воспринимаемого материала, осуществляемого при ближайшем участии речи. Мы исследовали процессы зрительного и слухового восприятия с помощью ТКС «Психомат».
Слуховое восприятие оценивали по показателям латентного времени простой и сложной сенсомоторной реакции (ПСМР, ССМР) на звук. В I и II группе СДВГ латентное время ПСМР и ССМР на звук было равно в среднем 356 мс и 882 мс соответственно, а в ГК - 239 мс и 645 мс соответственно (табл. 10). Таким образом, латентное время ПСМР и ССМР на звук оказалось на 49% и 36% больше показателей латентного времени ПСМР и ССМР на звук в ГК (р 0,01)- Выявленные- изменения, свидетельствуют, о. затруднении, латенции слухового восприятия у детей с СДВГ. Расстройства слухового восприятия обнаружены у 92% детей с СДВГ.
Зрительное восприятие определялось по показателям латентного времени ПСМР на свет, ССМР на различные стимулы (световые, цветовые, вербальные, символьные) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), то есть исследовалась перцепторная сторона восприятия (пространственная сторона организации зрительного восприятия нами не исследовалась).
Порог восприятия прерывности стимула (показатель КЧСМ) у детей в ГК составил 40,59±4,53 Гц, а у детей с СДВГ составил 32±6,4 Гц, что на 20% меньше порога восприятия прерывности стимула в ГК (р 0,01). Анализ латентного периода ПСМР и ССМР выявил различия зрительного восприятия у детей с СДВГ и здоровыми сверстниками. Дети с СДВГ испытывали значительные затруднения в восприятии и переработке вербальных стимулов. Латентный период ССМР на слово был увеличен на 79% (р 0,01) по сравнению с детьми из ГК. При проведении ПСМР и ССМР на свет у детей из группы СДВГ отмечалось увеличение латентного периода на 41% и 47% соответственно (р 0,05). Исследование ССМР на цвет и символ выявило увеличение латенции зрительного восприятия на 42% и 25% (р 0,01). Анализ результатов исследования процессов зрительного восприятия показал отчетливую картину нарушения различных аспектов перцепторнои деятельности у всех обследованных детей с СДВГ. Результаты, полученные при исследовании детей с СДВГ и их здоровых сверстников, приводятся в таблице 11.
Приведенные результаты показывают, что процесс зрительного восприятия, который является сложной функциональной системой, опирающейся на совместную работу целого ряда комплекса корковых зон, каждая из которых вносит собственный вклад в построение активной перцепторной деятельности, у детей с СДВГ оказывается нарушенным.
Возможно, недостаточность процессов восприятия у всех детей с СДВГ обусловлена задержанным или дисгармоничным формированием системы двусторонних связей ассоциативных зон коры между собой и с подкорковыми структурами. Однако для детальной топической диагностики конкретных поврежденных зон головного мозга этих тестов недостаточно.
Динамика психофизиологических функций у детей с СДВГ и здоровых сверстников.
Учитывая клинические проявления и неврологические симптомы у школьников с СДВГ, а также отнесение большинством авторов этих расстройств к проявлениям минимальной мозговой дисфункции, мы провели многофакторный клинико-анамнестический анализ у гиперактивных детей и у детей из группы контроля. Ретроспективное изучение факторов риска поражения ЦНС и признаков раннего поражения головного мозга у детей с СДВГ выявило нарушения течения беременности и родов в 80% случаях. У здоровых детей частота этих факторов была достоверно меньше и выявлялась в 49%(р 0,001).
Определенная взаимосвязь обнаружена между частотой поздних гестозов (21%) р 0,05, слабостью родовой деятельности и родостимуляцией (27%) р 0,05 и развитием СДВГ. Последствия перинатального поражения ЦНС у детей с СДВГ зарегистрировано у 28% детей с СДВГ, тогда как в ПС они обнаруживались в 15 % случаях.
Среди основных синдромов перинатальной патологии в раннем детском возрасте акцент в поиске мы ставили на выявление симптомов гипервозбудимости и других поведенческих отклонений как наиболее вероятных предшественников последующей гиперактивности. По ретроспективным данным, синдром гипервозбудимости был обнаружен у детей с СДВГ в 2,5 раза чаще, чем у детей в группе контроля.
Изучение роли семейной отягощенности в формировании СДВГ показало, аналогичные расстройства поведения и внимания прослеживались у родителей и сибсов 43% пробандов, тогда как в контрольной группе они встречались лишь в 6%. Близкие к нашим данные приводят C.S. Weinstein et al. 1998, Н.Н. Заваденко 1999.
В связи с существующим мнением ряда исследователей [Бадалян Л.О. и соавт., 1993, Кучма В.Р., Платонова А.Г., 1997, Заваденко Н.Н., 1999, Harrison С, Sofronoff К., 2002] о модифицирующем влиянии социально психологических факторов на проявления последствий раннего поражения ЦНС и выраженность СДВГ, мы изучили роль этих факторов. Негативное воздействие социально-психологических факторов было обнаружено у 56% детей с дефицитом внимания и гиперактивностью.
Таким образом, ведущая роль в формировании синдрома в обследованной группе детей с СДВГ принадлежала последствиям гипоксически-ишемического поражения ЦНС в перинатальный период (80%) и конституциональным механизмам (43%), В 69% случаев отмечалось сочетание факторов риска в формировании синдрома, в то время как у детей ГК это наблюдалось лишь в 17%, У 20% детей с СДВГ выявлена достоверная взаимосвязь сочетания факторов риска формирования СДВГ: раннего повреждения ЦНС и конституциональных семейных особенностей.
Анализ неврологического статуса больных с СДВГ выявил симптомы очагового поражения черепных нервов (недостаточность конвергенции, девиация uvula) в 25% случаев. В то же время у всех детей обнаруживались рассеянные неврологические симптомы, свидетельствующие о недостаточности координации, чаще динамической (100%), тонкого двигательного праксиса (100%), регуляции мышечного тонуса (39%), изменения сухожильных рефлексов (42%). У здоровых сверстников эти отклонения встречались в 27% случаев.
В ходе психолого-дефектологического исследования у всех детей 1а группы установлены нарушения внимания, гиперактивность и импульсивность. Затруднение процессов анализа и синтеза выявлены у 70% детей, нарушение памяти у 68%. Диагностика индивидуально-личностных особенностей выявила низкую мотивацию обучения у 85% детей, тревожность и незрелость эмоционально-волевой сферы, более чем у половины детей (62%), а поведенческие отклонения имели место у каждого второго пациента.
Известно, что у здоровых детей к 9-10 годам происходит созревание характеристик альфа-ритма и частота встречаемости организованного типа ЭЭГ становится к этому возрасту максимальной. Несмотря на то, что патологические варианты ЭЭГ в виде гиперсинхронного и дезорганизованного ритма с преобладанием медленноволновой активности у детей с СДВГ не были обнаружены в нашем исследовании, также как и в исследовании Горбачевской Н.Л., Заваденко Н.Н. (1999), физиологический вариант БЭА мозга зарегистрирован лишь у 16% у детей 6-8 лет и 10% у детей 9-11 лет (табл.3). Более того, частота организованного типа ЭЭГ у детей с СДВГ в нашем исследовании с возрастом не увеличивалась. У половины детей 1а группы регистрировалась дисфункция срединных структур мозга, с акцентом в лобно-центральных отделах (36%).
В работе проведен детальный анализ состояния когнитивных функций, а также структуры и степени выраженности когнитивного дефицита детей с СДВГ с помощью ТКС «Психомат», «Ритмотест», «Мнемотест», «Бинатест», задания которых дополняли друг друга и создавали целостную структуру нейропсихологической функции.
У всех гиперактивных детей была выявлена недостаточность механизмов произвольного внимания, и, прежде всего снижение устойчивости, способности к концентрации и распределению внимания. Следующими по частоте встречаемости у детей с СДВГ были нарушения восприятия (92%), сенсомоторной деятельности (88%), кратковременной памяти (83%). Недостаточность оперативно-мыслительной деятельности отмечена у 73% гиперактивных детей. При анализе состояния отдельных составляющих каждой функции выявлено, что в сенсомоторной деятельности замедлены простые и сложные сенсомоторные реакции на различные стимулы, в процессах восприятия замедлен латентный период простых и сложных сенсомоторных реакций, снижена критическая частота слияния мельканий.
![Вентиляционно-перфузионные отношения у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [Электронный ресурс]](/i/i/4483/177773.png "Вентиляционно-перфузионные отношения у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью [Электронный ресурс] Козлов Владислав Альбертович")
