Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Распространенность пищевой гастроинтестинальной аллергии 13
1.2. Виды пищевой аллергии 17
1.3. Этиология и патогенез гастроинтестинальной пищевой аллергии 19
1.4. Клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии 23
1.5. Диагностика гастроинтестинальной пищевой аллергии 28
1.6. Лечебно-профилактические мероприятия при гастроинтестинальной пищевой аллергии 33
Глава II. Материалы и методы 38
2.1. Материалы исследования 38
2.2. Методы обследования 40
2.2.1. Общеклинические методы обследования 42
2.2.2. Иммуно-аллергологические методы исследования 43
2.2.3. Инструментальные методы обследования 46
2.3. Методы профилактики 48
2.4. Методы статистической разработки 49
Глава III. Результаты клинического исследования детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией 50
3.1. Анамнестическая характеристика детей основной группы 50
3.2. Клиническая характеристика детей основной группы 59
Глава IV. Лабораторно-инструментальная характеристика детей основной группы 78
4.1. Данные лабораторного обследования 78
4.2. Результаты инструментального обследования 88
4.3. Морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка 97
Глава V. Характеристика иммуно-аллергологического статуса детей с гастроинтестинальнои пищевой аллергией 109
5.1. Результаты аллергологического обследования 109
5.2. Результаты иммунологического обследования детей 118
Глава VI. Лечение и профилактика гастроинтестинальнои пищевой аллергии 128
Заключение 154
Выводы 170
Рекомендации практическому здравоохранению 172
Приложение 173
Список литературы 175
- Распространенность пищевой гастроинтестинальной аллергии
- Иммуно-аллергологические методы исследования
- Анамнестическая характеристика детей основной группы
- Морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка
Введение к работе
Актуальность работы
Гастроинтестинальная пищевая аллергия является важной медико-социальной проблемой. Данные о распространенности этой патологии весьма разноречивы. Так, по сведениям ряда исследователей, не менее 20-30% населения убеждены, что у них имеются те или иные проявления пищевой аллергии (Пампура А.Н., 2007). По данным эпидемиологических исследований распространенность доказанной пищевой аллергии в развитых странах среди детей первого года жизни составляет 6%-8%, среди детей подросткового возраста - 2%-4%, а среди взрослых - 1,5%.
В последние годы увеличивается количество больных с тяжелыми формами пищевой аллергии. Кроме того, лечение гастроинтестинальной пищевой аллергии — серьезная финансовая проблема как для семьи ребенка, так и для здравоохранения в целом [70].
Формирование пищевой аллергии тесно связано с такими факторами, как наследственная предрасположенность к развитию аллергических заболеваний, нарушение иммунологической толерантности к аллергенам, поступающим в желудочно-кишечный тракт, с разнообразными сдвигами в системном и местном иммунитете, с изменением функционального состояния органов пищеварения.
Аллергические реакции, связанные с приемом пищевых продуктов, могут проявляться множеством симптомов, связанных с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей раннего и дошкольного возраста наиболее характерными являются кожные проявления аллергии и различные гастроинтестинальные нарушения. Однако если аллергодерматозы достаточно хорошо диагностируются, то различные дисфункции со стороны органов пищеварения далеко не всегда связывают с воздействием пищевого аллергена.
Наиболее частыми симптомами гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей раннего возраста являются обильные рвоты и срыгивания, метеоризм, боли в животе, колики, диарея или запоры, с возрастом появляются отрыжка и изжога. Чувство дискомфорта и беспокойство после еды, отказ ребенка от приема определенного продукта питания также могут свидетельствовать о непереносимости пищи. Самым тяжелым осложнением пищевой аллергии является анафилактический шок.
По данным Балаболкина И.И. (2005), первые признаки гастроинтестинальной пищевой аллергии в 60-65% случаев развиваются у детей в возрасте до 1 года, что связано с введением в рацион ребенка новых пищевых продуктов. Второй подъем заболевания отмечен в возрасте от 3 до 7 лет, когда у большинства детей признаки болезни совпадают с первым посещением детских учреждений.
Однако до настоящего времени редко удается диагностировать гастроинтестинальную форму пищевой аллергии. Выявленные изменения зачастую трактуются как обычная гастродуоденальная патология (хронический гастрит или гастродуоденит, функциональная диспепсия) и в комплекс лечебных мероприятий не вносятся необходимые лечебные компоненты, такие, как элиминационная диета, антигистаминные препараты и др.
Многообразие клинических проявлений, сложности в диагностике пищевой аллергии, а также недостаток знаний о патогенезе заболеваний и структуре аллергенов зачастую приводят к неадекватной терапии гастроинтестинальной пищевой аллергии, что, в свою очередь, может вести к развитию осложнений и, в тяжелых случаях, инвалидности.
Большинство исследователей прогнозируют дальнейший рост аллергии, что диктует поиск новых способов решения проблемы, в частности -внедрение современных методов диагностики, лечения и профилактики [12, 19, 30, 88]. В целях предупреждения развития полиорганного поражения в комплекс диагностических мероприятий у детей с гастроинтестинальными
8
жалобами, имеющим отягощенный аллергологический анамнез и/или
проявления атопии, должны входить аллерго-иммунологические,
эндоскопические, инструментальные методы обследования, а также
морфологическое исследование слизистой верхних отделов
пищеварительного тракта.
Необходимо проводить вторичную и третичную профилактику гастроинтестинальной пищевой аллергии, цель которых — облегчить тяжесть течения или снизить риск развития осложнений уже имеющегося заболевания.
Цель исследования Изучить состояние здоровья детей дошкольного возраста с гастроинтестинальной пищевой аллергией, разработать эффективные критерии диагностики и профилактики обострений этого заболевания.
Задачи исследования
Оценить состояние здоровья детей дошкольного возраста, имеющих проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии.
Определить иммунный статус детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.
Оценить морфологические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки у исследуемой группы детей.
Сопоставить клинические проявления гастроинтестинальной пищевой аллергии с данными иммунограммы, общего IgE, специфических IgG-антител и морфологическими изменениями слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.
Разработать схему профилактических мероприятий для детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.
9 Научная новизна
Впервые в г. Перми проведено комплексное исследование состояния здоровья детей дошкольного возраста с проявлениями гастроинтестинальнои пищевой аллергии.
Определена частота формирования гастроинтестинальнои пищевой аллергии у детей, имеющих проявления кожной атопии, так и без них.
Выявлена связь между гастроинтестинальнои пищевой аллергией и
отягощенными аллергологическим и гастроэнтерологическим анамнезами.
Установлена прямая корреляционная связь между выраженностью
морфологических изменений слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки и повышенными уровнями общего IgE и
специфических IgG к злаковым. В то же время обнаружена обратная
корреляционная связь средней силы между уровнем сывороточного IgA и
степенью морфологических изменений слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки и желудка.
Предложена схема вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальнои пищевой аллергии, показана ее клиническая и лабораторная эффективность.
Практическая значимость
Для детей, имеющих проявления гастроинтестинальнои пищевой аллергии, предложен вариант комплексного обследования, включающий инструментальное, морфологическое, аллергологическое, иммунологическое.
Разработан диагностический алгоритм, направленный на раннее выявление данной патологии.
Определены клинические, иммуно-аллергологические и лабораторно-инструментальные признаки поражения желудочно-кишечного тракта у детей с гастроинтестинальнои пищевой аллергии.
Внедрена в практику эффективная схема вторичной и третичной профилактики обострений гастроинтестинальнои пищевой аллергии у детей
10 дошкольного возраста. Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе гастроэнтерологов, аллергологов, педиатров детских поликлиник и стационаров.
Положения, выносимые на защиту:
Для детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией характерны неблагоприятная наследственность по патологии желудочно-кишечного тракта и аллергическим заболеваниям, выраженные изменения аллерго-иммунологического статуса.
Морфологические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией отличаются выраженностью и имеют отчетливый аллергический компонент.
Проведение вторичной и третичной профилактики гастроинтестинальной пищевой аллергии обоснованно, клинически эффективно, сопровождается положительной динамикой лабораторных показателей.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе городского гастроэнтерологического отделения ГДКБ № 1, а также в учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Апробация работы и публикации Основные положения работы обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2005), XIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006), XIV Конгрессе детских
гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007), юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье ребенка -здоровье нации» (Киров, 2006), Всероссийском педиатрическом форуме «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007).
По теме диссертации имеется 8 научных работ (из них 1 - в рекомендуемом ВАК издании).
Объем и структура диссертации Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 29 рисунков, 1 схему, 2 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, приложения и списка литературы, включающего 201 источник, их них 171 отечественных и 30 зарубежных авторов.
Распространенность пищевой гастроинтестинальной аллергии
Широкая распространенность и неуклонный рост аллергических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей, разнообразие клинических проявлений и наличие сочетанных форм пищевой аллергии создают большие трудности в диагностике этой патологии и выборе адекватной терапии.
Гастроинтестинальная аллергия - аллергическое воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, связанное с непереносимостью белков пищи [2]. Гастроинтестинальная пищевая аллергия рассматривается как самостоятельная нозологическая форма с соответствующим шифром - К 52.2 (аллергический и алиментарный гастроэнтерит или колит, гиперсенситивный пищевой энтерит и колит) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).
По мнению Балаболкина И.И., пищевая аллергия может быть определена как извращенная иммунологическая реакция на пищу [10]. С патофизиологических позиций к пищевой аллергии следует относить иммунологически опосредованные реакции непереносимости пищевых продуктов, обусловленные нарушениями в системе иммунитета. Они могут протекать как по гуморальным, так и по клеточным механизмам аллергии, т.е. с участием антител или сенсибилизированных лимфоцитов.
Важно, что пусковым фактором этих реакций являются именно компоненты пищи, в то время как проявления могут наблюдаться и со стороны органов, не связанных с пищеварением (кожа, легкие) [67].
Актуальность проблемы гастроинтестинальной аллергии связана с тем, что, с одной стороны, из года в год регистрируется рост заболеваний, обусловленных непереносимостью пищевых продуктов. С другой стороны, все более отчетливо выдвигается концепция о том, что в развитии непептических язв и неоплазии желудочно-кишечного тракта большое значение имеют пищевые антигены, например, такие как глютен [12, 19]. Современные технологии позволяют выделять из антигенов наиболее токсичные фрагменты. Благодаря появлению новых диагностических методов стало возможным определять антитела к пищевым продуктам и медиаторы аллергических реакций во всех средах человеческого организма.
В подавляющем большинстве случаев пищевая аллергия - первое проявление генетической предрасположенности к развитию атопии и пусковой фактор возникновения кожных, респираторных и гастроинтестинальных ее проявлений [64, 65]. Причем, если кожные проявления пищевой аллергии достаточно легко диагностируются, то разнообразные нарушения функции органов пищеварения далеко не всегда связывают с воздействием пищевого аллергена. При этом желудочно-кишечные проявления пищевой аллергии встречаются как в сочетании с другими симптомами, так и изолированно. В подавляющем большинстве случаев наличие нарушений со стороны органов пищеварения сопровождается развитием дисбактериоза кишечника [24, 26, 44, 43, 52, 73, 95, 96, 99, 100, 146, 147, 153] . Беспокойство после еды, отказ от приема определенного продукта также могут свидетельствовать о наличии непереносимости пищи.
Актуальность пищевой аллергии определяется не только чисто медицинскими проблемами, связанными с высокой распространенностью, тяжестью клинического течения, серьезностью прогноза, но и высокой социальной значимостью проблемы, требующей огромных финансовых затрат на лечение, реабилитацию, организацию социально-бытовых условий и питания пациентов.
Аллергические заболевания занимают одно из ведущих мест в патологии детского возраста и имеют тенденцию к дальнейшему росту. Но до настоящего времени нет точных эпидемиологических данных о распространенности пищевой аллергии. Это связано со многими факторами: отсутствием единых диагностических критериев, длительным отсутствием единой классификации, наличием большого количества потенциальных аллергенов в пище, частым наличием в пищевых продуктах «скрытого» пищевого аллергена, появлением в последние годы генетически модифицированных продуктов питания и отсутствием сведений об их влиянии на возникновение и течение пищевой аллергии.
По данным отечественных и зарубежных исследователей, распространенность пищевой аллергии колеблется в широких пределах — от 0,01% до 50% - и в среднем составляет у детей 10%, у взрослых 2% [11, 16, 30, 31, 32, 43, 90, 117, 135, 182, 184, 186]. По данным Bock S.A. [172], в течение первых 3 лет жизни частота пищевой непереносимости составляет 8% случаев с максимумом на первом году жизни, а снижение ее распространенности происходит после 6 лет.
Так, частота пищевой аллергии в Северной Америке составляет 10% в общей популяции (3% - среди детей и 7% - среди взрослых). В Европе пищевая аллергия фиксируется у 0,3% - 7,5% детей и 2% взрослых. По данным же шведской ассоциации аллергологов, уровень распространенности пищевой аллергии у детей школьного возраста составляет 32% [28].
На основании изучения распространенности пищевой аллергии среди детей в Нижнем Новгороде и Новгородской области, пищевая аллергия была выявлена у 17,3% детей [23]. Исследования, проведенные в Республике Молдова [38], показали, что с 1997 по 2004гг. в два с лишним раза увеличилось число детей с пищевой аллергией, чаще стали регистрироваться тяжелые и сочетанные формы аллергии. Причем пищевая аллергия на 7% чаще встречалась у детей из социально обеспеченных семей, где широко употреблялись продукты с выраженной аллергической активностью (кондитерские изделия, напитки, колбасы с высоким содержанием консервантов и красителей, экзотические фрукты и др.). Поражение желудочно-кишечного тракта отмечалось в среднем у 43, 5% обследованных детей с пищевой аллергией.
Среди различных причин роста аллергической заболеваемости населения важное место занимает урбанизация. В зависимости от степени загрязненности воздуха, развития промышленного производства, количества автотранспорта, доступности разнообразных продуктов питания и ряда других факторов, частота аллергических болезней варьирует в широких пределах: от 35 до 395 и более на 1000 детского городского населения [15, 43, 157].
Исследования, проведенные в Дагестане [5], показали, что чаще данная патология встречается в условиях низменной зоны. При гастроинтестинальных проявлениях пищевой аллергии у детей младшей возрастной группы преобладали изменения со стороны кишечника, а не со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Но с возрастом увеличивались изменения со стороны гастродуоденальной зоны (35,7%), у 53,1% школьников наблюдались сочетанные поражения и различные виды рефлюксов - 22%.
Иммуно-аллергологические методы исследования
Определение общей эозинофилии проводили при подсчете лейкоцитарной формулы и определении абсолютного содержания эозинофилов. Диагностическим критерием считали содержание эозинофилов 400 и более клеток в 1 мкл [61, 62, 63].
Определение общего сывороточного иммуноглобулина Е (TgE) проводилось тест-системой с использованием принципа двухсаитового (сэндвич) иммуноферментного анализа (ООО «Хема-Медика»). В лунки микропланшета, на поверхности которых адсорбированы специфические анти-1Е(эпсилон-цепь)-антитела, вносили исследуемый образец. Антиген из образца связывался с антителами на поверхности лунки. Несвязавшийся материал удаляли отмывкой. В лунки вносили вторые антитела к другому эпитопу IgE, меченые пероксидазой. После повторной отмывки активность фермента, связанного с поверхностью лунки микропланшета, проявлялась и измерялась добавлением хромоген-субстратной смеси, стоп-раствора и фотометрией при 450 нм. Интенсивность цветной реакции прямо пропорциональна количеству антигена в образце. Концентрация общего IgE выражалась в МЕ/мл. Верхним пределом нормы у детей 1-3 лет являлся уровень общего TgE до 45,0 МЕ/мл, 4-6 лет до 75,0 МЕ/мл, 7-9 лет до 90,0 МЕ/мл. Аллергенспецифические IgE-антитела определяли иммуноферментным (ELISA RV 5) методом. ., Для оценки уровня аллергенспецифических IgE-антител использовалась иммуноферментная тест-система производства Allergopharma, Германия. В лунки добавляли референсную сыворотку на референсные диски и образцы тестируемых сывороток на диски специфических аллергенов соответственно. После инкубации и промывания лунок добавляли конъюгат непосредственно на диски в каждой лунке и вновь проводили инкубацию. После повторного промывания в каждую лунку добавляли свежий раствор субстрата и проводили третью инкубацию. После остановки реакции стоп-раствором окрашенный раствор считывался фотометром с помощью метода, использующего 3 длины волн (405, 450 нм в качестве основных длин волн и 620 нм в качестве референсной длины волны). Автоматически создавалась калибровочная кривая и рассчитывались данные для исследуемых сывороток. Уровень специфического IgE выражался в EU/мл. Нормальные величины уровня специфического IgE: 0,35МЕ/мл -отрицательные результаты, величины 0,35 EU/мл - положительные результаты. Концентрация специфического TgE 0,35-0,7 EU/мл оценивалась как низкая (+), 0,7-3,5 EU/мл - как умеренная (++), 3,5-17,5 EU/мл - как высокая (+++), 17,5-50 EU/мл — как очень высокая (++++), 50 EU/мл и выше — как сверхвысокая (+++++). Для выявления антител класса иммуноглобулина G (IgG) к пищевым аллергенам использовалась тест-система для полуколичественного иммуноферментного определения аллергенспецифических IgG-антител в сыворотке крови человека (ООО НПО «Иммунотэкс»). Основным биологическим реагентом тест-системы являются моноклональные анти-IgG-антитела, входящие в пероксидазный конъюгат, способный выявлять в сыворотке крови больных аллергией антитела класса иммуноглобулина G. AHTH-IgG-антитела аффинно взаимодействуют с аллергенами, сорбированными на поверхности полистиролового планшета методом неконкурентного непрямого твердофазного иммуноферментного анализа. Специфические IgG-антитела определяли к аллергенам в двух панелях: «белковой» и аллергенов «растительного» происхождения. Панель аллергенов «растительного» происхождения включала в себя следующие продукты: гречневую, рисовую и овсяную крупы, картофель, кукурузу, яблоко, банан, грушу, а также пшеничную, ржаную и ячменную муку. Уровень специфического IgG оценивался по следующей шкале: 2,223 мкг/мл и выше - очень высокий (++++); 2,223-1,794 мкг/мл — высокий (+++); 1,794 -1,084 мкг/мл - умеренный (++); 1,084-0,348 мкг/мл - низкий (+), ниже 0,348 мкг/мл— отрицательный. «Белковая» панель включала в себя говядину, телятину, свинину, мясо куриное, молоко коровье, кефир, йогурт, казеин, а также куриное яйцо, желток куриного яйца, треску. Уровень специфического IgG оценивался по следующей шкале: 2,236 мкг/мл и выше — очень высокий (++++); 2,236-2,149 мкг/мл - высокий (+++); 2,149 — 1,031 мкг/мл- умеренный (++); 1,031-0,347 мкг/мл- низкий (+), ниже 0,347 мкг/мл- отрицательный. Для исключения целиакии использовали определение IgA- и IgG-антител к глиадину и антител к тканевой трансглутаминазе. Определение IgG-антител к глиадину основано на использовании «сэндвич» - варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ООО «Хема-Медика»). Верхний предел нормы концентрации IgG - антител к глиадину у детей с 1 года до 6 лет - 40 ед/мл, с 6 до 12 лет - 35ед/мл. В тест-системе для определения IgA-антител к глиадину тоже используется принцип двухсайтового (сэндвич) иммуноферментного анализа. Верхний предел нормы концентрации IgA—антител к глиадину у детей с 1 года до 6 лет — 45 Ед/мл, с 6 до 12 лет - 40 Ед/мл.
При определении антител к тканевой трансглутаминазе использовался метод иммуноферментного анализа (ООО НПО «Иммунотекс»). В микропланшете присутствующие в образцах антитела связывались с иммобилизованным в микроячейках антигеном. При промывке удалялся не связавшийся компонент сыворотки. Конъюгат антител добавлялся в ячейки и иммунологически связывался с антигеном из сывороток пациентов, в результате чего образовывался комплекс конъюгат-антитело-антиген. Избыток ферментного конъюгата удалялся при следующей промывке. Раствор хромогенного субстрата в присутствии связавшегося конъюгата гидролизовался с образованием голубого окрашивания. Развитие окраски останавливалось добавлением 1М соляной кислоты в качестве стоп-раствора. При этом раствор менял цвет на желтый. Интенсивность этого окрашивания определялась фотометрически при 450 нм. Интенсивность окрашивания прямо пропорциональна концентрации антител. Норма концентрации антител к тканевой трансглутаминазе составляет у детей 0-20 МЕ/мл.
Анамнестическая характеристика детей основной группы
Всего обследовано 97 детей, поступивших в гастроэнтерологическое отделение ГДКБ №13 в 2005 - 2008 годах.
В соответствии с задачами изучения состояния здоровья детей с проявлениями гастроинтестинальнои пищевой аллергии углубленному обследованию подверглись 57 пациентов. Группа была сформирована из детей в возрасте от 1 года до 7 лет, из них мальчики составили 49,1%, девочки — 50,9%. В возрасте от 1 года до 3 лет было 35 детей (61,4%), от 4 до 5 лет - 17 детей (29,8%), от 6 до 7 лет - 5 детей (8,8%). Проведен ретроспективный анализ пре- и постнатального периода путем изучения амбулаторных карт, анкетирования и опроса родителей. При анализе амбулаторных карт и анкет было выявлено неблагоприятное состояние здоровья матерей, что обусловило высокий уровень осложнений беременности и родов. На момент рождения детей основной группы возраст женщин составлял: 18-20 лет- 5,3%, 21-25 лет - 42,1%, 26-30 лет- 40,4%, 31-35 лет-10,5%, 36-40 лет - 1,7%. То есть, более 4/5 детей (82,5%) родилось у женщин в возрасте от 21 до 30 лет, находящихся в наиболее благоприятном репродуктивном возрасте. Возраст мужчин составлял: 18-20 лет - 1,7%, 21-25 лет - 26,3%, 26-30 лет - 40,4%, 31-35 лет - 21,1%, 36-40 лет - 8,8%, 41-45 лет - 1,7%. Таким образом, у большей части детей (66,7%) на момент рождения возраст отцов составил 21-30 лет. От первой беременности родилось 47,4% детей, от второй — 28,1%, от третьей - 5,3%, от четвертой и более — 19,2%. Первородящие женщины составили 80,7%, повторнородящие - 19,3%. При проведении анкетирования установлено, что лишь 10,5% беременных женщин четко соблюдали диету, рекомендованную акушерами-гинекологами. 50,9% женщин отмечали наличие пищевых пристрастий. Среди пристрастий чаще всего указывались цитрусовые - 31,0%, томаты -17,2%, молоко и молочные продукты - 13,8%, персики и абрикосы - 10,3%. Реже называли мясо и мясные продукты, виноград, яблоки и сладости - по 6,9%. Большинство матерей обследованной группы детей имели отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнезы. 75,0% беременных женщин страдали двумя и более соматическими заболеваниями. Анемия диагностирована у 49,1% беременных, патология сердечно-сосудистой системы — у 29,8%, инфекции мочевыводящих путей -у 24,6%, нарушение липидного обмена - у 7,0% женщин. Обострение хронических заболеваний органов пищеварения отмечалось у 8,8% беременных, заболевания аллергического характера - у 19,3% (из них кожные проявления - у 54,5%, аллергический ринит - у 45,5% женщин). Число матерей, перенесших во время беременности ОРВИ, составило 38,6%, варикозная болезнь выявлена у 5,3%. В целом, отклонения в состоянии здоровья во время беременности имели 93,4% женщин. Лекарственную терапию во время беременности получали 57,9% беременных женщин. Чаще всего регистрировались: угроза невынашивания - 59,6%, гестозы - 50,9%, токсикозы беременных - 33,3%. 38,6% матерей являлись носителями внутриутробных инфекций (цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса, хламидиоз, токсоплазмоз) (табл. 3.1.1). Патологическое течение родов отмечалось у 37,5% женщин, среди них чаще всего встречались слабость родовой деятельности (21,1%), оперативные роды (24,6%) (табл. 3.1.2). При рождении дети основной группы чаще имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов (74,5%), с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов родились 18,2%, оценку 2-6 баллов имели при рождении 7,3% детей. Анализируя физическое развитие новорожденных, установили, что наибольшее количество детей родились с массой 3000 г-3500 г. (50,9%). С массой 2500 г.-ЗООО г. родились 21,0% детей, с массой 3600 г.-4000г. -19,3% . Вес при рождении меньше 2500 г. имели 1,8% детей, больше 4000 г. - 7,0% младенцев. Длину тела при рождении 48-52 см имели 78,9% детей, меньше 48 см - 1,8%, длину 53-54 см - 15,8%, а длину 55-57 см - 3,5% новорожденных. Таким образом, отклонения в физическом развитии имели 28,8% детей, в том числе крупный вес - 7,0%, дефицит веса - 1,8%. Проведенное исследование показало, что немаловажную роль в формировании аллергической настроенности и поражения органов желудочно-кишечного тракта ребенка играли отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям и болезням органов пищеварения не только у матери и отца, но и других родственников второй и третьей линии родства. Чаще всего наследственность была отягощена по женской линии. Так, патология органов пищеварения имелась у 47,4% матерей, у 31,6% отцов и 31,8% бабушек, у 14,0% дедушек, у 22,8% братьев и сестер родителей, у 5,3% сестер и братьев пробандов.
Аллергическими заболеваниями страдали 31,6% матерей, 19,3% отцов, 31,6% бабушек, 1,9% дедушек, 19,3% братьев и сестер родителей, 3,5% сестер и братьев пробандов (табл. 3.1.3).
Таким образом, отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта выявлена у 72,3% детей, по аллергическим заболеваниям - у 51,1% детей основной группы. Кроме того, у 23,4% обследованных отягощена наследственность по заболеваниям эндокринной системы, у 21,3% - по заболеваниям сердечно-сосудистой системы и у 10,6% пациентов — по болезням органов дыхания. Причем отягощенная наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и аллергопатологии чаще отмечалась у нескольких членов одной семьи.
Оценивая начало и характер вскармливания, было установлено, что подавляющее число детей (93,0%) были приложены к груди матери в первые сутки после рождения. Большинство новорожденных (68,4%) получили грудное молоко на родовом столе (в первые 2 часа после рождения), 12,3% -через 2-6 часов после рождения, 8,8% - через 6-12 часов, 3,5% - через 12 -24 часа. На 2 — 3 сутки после рождения были приложены к груди матери только 7,0 % новорожденных.
Морфологическое исследование слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка
При фиброгастродуоденоскопии биопсия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) проведена 49 пациентам с гастроинтестинальной пищевой аллергией, из них у 89,8% детей - биопсия дистального отдела слизистой ДПК, у 14,3% - слизистой антралыгого и фундального отделов желудка.
В нашем исследовании у части детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией выявили признаки хронического поверхностного дуоденита без атрофии в соответствии с критериями Whitehead [199]. Степень активности определялась по выраженности клеточных инфильтратов - преобладали дуодениты с умеренной и выраженной активностью, поверхностный - у 27,0%, диффузный - у 54,1% обследованных.
При исследовании слизистой оболочки ДПК чаще определялось уплощение покровного эпителия (28,6% случаев), реже - его истончение, дистрофия и десквамация (по 6,1% соответственно). Индекс ворсинка/крипта у подавляющего числа обследованных был равен или больше 2,0-2,5, лишь у одного пациента он был равен 1,5. У 37,7% детей ворсинки слизистой двенадцатиперстной кишки были уплощены, у 32,7% -укорочены и уплощены (рис. 4.3.1). Разные по величине ворсинки слизистой определялись у 12,2% пациентов, тонкие - у 14,3%, длинные и извитые - у 10,2% соответственно. Реже встречались ворсинки пальцевидной формы (2,0%)). Неравномерная глубина крипт выявлена у 10,2% детей, отсутствие в них бокаловидных клеток — у 6,2%.
Уменьшение содержания бокаловидных клеток отмечено у 30,6% детей, увеличение - у 2,0%. В 14,3% случаев определялось уменьшение числа бокаловидных клеток в ворсинках, в 6,1% - в их апикальных отделах (рис. 4.3.2). Избыточное содержание бокаловидных клеток в ворсинках выявлено у 4,1% обследованных. Выраженный отек стромы ворсинок и собственной пластинки слизистой обнаружен в 20,4% исследований, умеренный - в 14,3% Полнокровие сосудов стромы отмечалось у 16,3% обследованных, у ряда детей встречались кровоизлияния в строму ворсин (рис. 4.3.3). В большинстве препаратов (77,5%) отмечались микроэрозии в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (рис. 4.3.4). Мелкие лимфатические узелки без реактивных центров встречались в 8,2% случаев, одиночные лимфоидные фолликулы - в 6,1%, одиночные лимфоидные фолликулы с крупными реактивными центрами - в 4,1% случаев. Формирование лимфоидных фолликулов из клеточных инфильтратов отмечалось у 4,1% больных. В 8,2% случаев наблюдалось формирование лимфоидных фолликулов, окруженных тонким слоем фибробластов и коллагеновых волокон (рис. 4.3.5). Мелкие группы фибробластов в строме определялись в 10,2% случаев. Клетки Панета обнаружены у 8,4% обследованных. Гомогенизированная цитоплазма энтероцитов выявлена в 4,1% случаев, еще в 4,1% она была зернистой со сдвинутыми к базальной мембране ядрами. Диффузные и очаговые клеточные инфильтраты обнаружены у 14,3% пациентов, густые — у 10,2%, умеренные - у 8,2%, скудные - у 20,4%. Клеточные инфильтраты у большей части детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией были полиморфноклеточными (26,5%) и лимфоплазмоцитарными (18,4%). Реже встречались преимущественно лимфоцитарные инфильтраты (4,1%). В 32,7% случаев выявлена массивная эозинофильная инфильтрация, в 18,4% - умеренная, причем не только в строме, но и межэпителиально (рис. 4.3.6). В 6,1% случаев в клеточных инфильтратах определялись группы эозинофилов, в 8,2% - единичные эозинофилы. Чаще эозинофилы встречались у детей самой младшей возрастной группы (1-3 лет) (рис. 4.3.7). В составе инфильтрата наличие эозинофилов до 1% и более, а лимфоцитов от 1% до 3% свидетельствовало о преобладании аллергии реагинового типа. При морфометрическом исследовании в биоптатах СО ДПК определяли содержание межэпителиальных эозинофилов, межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) и количество эозинофильных гранулоцитов в собственной пластинке. Межэпителиальные лимфоциты определялись в 18,4% случаев, межэпителиальные эозинофильные гранулоциты и одиночные лимфоплазмоциты - в 2,0% (рис. 4.3.8). Отсутствие склеропластических процессов наблюдалось у 12,2% детей, слабо выраженные склеропластические процессы выявлены у 4,1% обследованных. Нежноволокнистый склероз определен у 4,1% детей. Чаще отмечались более выраженные явления склероза. Так, зрелый склероз вокруг желез в виде зрелых коллагеновых волокон определен в 36,7% случаев. Наличие значительного количества фибробластов в глубоких слоях выявлено у 10,2% детей с проявлениями ГИЛА (рис. 4.3.8). У детей самой старшей возрастной группы (6-7 лет) отмечалось большее содержание плазмоцитов в составе клеточного инфильтрата в собственной пластинке (рис. 4.3.9). Гиперсекреция слизи при морфологическом исследовании слизистой двенадцатиперстной кишки отмечена у 16,3% пациентов основной группы. Слизь была распределена неравномерно, нередко она окрашивалась гиперэозинофильно ввиду сгущения (рис. 4.3.10). При изучении биоптатов слизистой оболочки ДПК детей группы сравнения, дуоденит носил поверхностный (51,3%) или диффузный (48,7%) характер, со слабой (53,8%) или умеренной (46,2%) активностью (рис. 4.3.11). Отмечалось слабое полнокровие сосудов, умеренно или слабо выраженный отек ворсин ДПК (рис. 4.3.12). Обращала на себя внимание слабая инфильтрация стромы ворсин и собственной пластинки лимфоцитами и плазмоцитами (рис. 4.3.13).
При проведении морфологического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка у детей с проявлениями гастроинтестинальной пищевой аллергии отмечена меньшая выраженность воспалительных процессов (в том числе аллергического компонента воспаления), чем в СО ДПК. Хронический гастрит слабой активности диагностирован у 37,5% пациентов, умеренной - у 62,5% (рис. 4.3.14). Истончение слизистой оболочки желудка с уплощением валиков выявлено у 25,0% обследованных. Десквамация эпителия и утолщение слизистой обнаружены у 25,0% детей соответственно.
![Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201602.png "Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс] Гамалеева Анжела Владимировна")
