Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о естественном течении и прогнозе пищевой аллергии у детей раннего возраста 8
ГЛАВА 2 Объем и методы исследования 31
ГЛАВА 3 Клиническое значение пищевой сенсибилизации у детей раннего возраста с атопическим дерматитом 38
ГЛАВА 4 Прогностически значимые критерии развития толерантности к пищевым аллергенам у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом 53
ГЛАВА 5 Эффективность диетотерапии при атопическом дерматите и ее взаимосвязь с маркерами развития пищевой толерантности 69
Заключение 73
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы
- Современные представления о естественном течении и прогнозе пищевой аллергии у детей раннего возраста
- Клиническое значение пищевой сенсибилизации у детей раннего возраста с атопическим дерматитом
- Прогностически значимые критерии развития толерантности к пищевым аллергенам у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом
- Эффективность диетотерапии при атопическом дерматите и ее взаимосвязь с маркерами развития пищевой толерантности
Введение к работе
В последние годы отмечается рост распространенности пищевой аллергии и атопического дерматита. Так, в начале 90-х по данным эпидемиологических исследований, проведённых в разных странах, ее уровень среди детей составлял 3-4% [111,140,174], а в раннем детском возрасте - 5-8% в [89]. Также в популяции повышается доля детей сенсибилизированных к потенциально опасным пищевым аллергенам, которые обуславливают увеличение распространенности пищевой анафилаксии [43]. Увеличивается распространенность атопического дерматита. В России по данным ISAAC распространенность атопического дерматита среди детей составляет 6,7%-12,3% случаев [9,12,11]. При этом лечение детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом и пищевой аллергией, сопровождается серьезными затруднениями, в выборе оптимальной элиминационной диеты и. фармакотерапии [2,3,6,93].
Взаимосвязь атопического дерматита и пищевой аллергии известна давно [17]. Вместе с тем, до настоящего времени существуют значительные разногласия в определении вклада пищевой аллергии в развитие атопического дерматита у детей [106,117]. По данным разных авторов, среди детей, страдающих среднетяжелым и тяжелым атопическим дерматитом, распространенность пищевой аллергии составляет от 20 до 80% [78,84,132]. Кроме того, недостаточно определено значение конкретных пищевых продуктов в развитии манифестаций пищевой аллергии.
Роль пищевой аллергии в развитии атопического дерматита в значительной степени связана с индукцией синтеза и высвобождением медиаторов аллергического воспаления, к которым, в частности, относится эозинофильный катионный протеин (ЭКП). Значение ЭКП в формировании клинических проявлений атопического дерматита ранее изучалось рядом
авторов [100,126], однако полученные данные о взаимосвязи уровня ЭКП с тяжестью атопического дерматита оказались противоречивыми. Можно предположить, что данное обстоятельство связано с неоднородностью больных с атопическим дерматитом. С другой стороны, возможно, именно пищевая аллергия обусловливает активацию эзинофильного воспаления, что отражается на тяжести течения атопического дерматита.
Одной из актуальных научно-практических задач представляется прогнозирование течения пищевой аллергии [105]. Решение данной задачи позволит выделить группы детей с персистирующей и транзиторной пищевой аллергией; установить возможные сроки развития пищевой толерантности; позволит оптимизировать элиминационную диету. Кроме того, выявление детей с перситирующим течением пищевой аллергии, вероятно, позволит определить показания к использованию методов индукции толерантности к пищевым продуктам.
В настоящее время активно разрабатывается ряд критериев (уровень специфических иммуноглобулинов класса Е; тип иммунопатологической реакции (немедленный или замедленный)), которые, с определенной долей вероятностьи, позволяют определить прогноз течения пищевой аллергии [37,40,50,75,87,137,161].
Показано, что существует взаимосвязь между уровнем специфических иммуноглобулинов Е и прекращением клинических проявлений пищевой аллергии [125,145]. Однако на сегодняшний день точно указать тот пороговый уровень специфических IgE, при котором с высокой вероятностью разовьется толерантность, невозможно. До сих пор остается неоднозначным взгляд на изменение уровня специфического IgE в сыворотке как критерия развития клинической толерантности [31,108].
В настоящее время существуют единичные работы [92], посвященные изучению показателей состояния клеточного иммунитета (субпопуляционный состав Т-клеток) в качестве критериев, позволяющих спрогнозировать развитие толерантности у детей с пищевой аллергией, и вопрос о роли регуляторных клеток в развитии пищевой толерантности еще не решен.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: определение клинического значения и прогноза течения пищевой аллергии у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом для повышения эффективности терапии.
Задачи работы.
Установить клиническое значение пищевой сенсибилизации у детей раннего возраста с атопическим дерматитом
Выявить взаимосвязь выраженности клинических проявлений, атопического дерматита у больных с пищевой аллергией и уровня эозинофильного катионного протеина.
Определить прогностически значимые критерии формирования толерантности к пищевым аллергенам у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом.
Оценить терапевтический эффект элиминационной диеты у детей раннего возраста с атопическим дерматитом.
Научная новизна
Выявлена взаимосвязь между сенсибилизацией к пищевым аллергенам и тяжестью атопического дерматита у детей раннего возраста. Установлена клинически значимая IgE-опосредованная сенсибилизация к аллергену куриного яйца, рыбе у детей первых двух лет жизни, страдающих тяжелым
атопическим дерматитом.
Доказана взаимосвязь уровня эозинофильного катионного протеина с тяжестью клинических манифестаций атопического дерматита у детей раннего возраста, страдающих пищевой аллергией. Показана взаимосвязь между уровнем эозинофильного катионного протеина и числом пищевых аллергенов, к которым выявлена IgE-опосредованная сенсибилизация, а также с наличием сенсибилизации к вводившимся в рацион продуктам.
Определены клинические (аллергия к куриному яйцу в сочетании и при отсутствии таковой к белкам коровьего молока, сочетание атопического дерматита и бронхиальной астмы) и иммунологические (моновалентная сенсибилизация, сенсибилизация к ингаляционным аллергенам у больных с изолированным атопическим дерматитом, высокие концентрации специфических IgE к белкам коровьего молока и куриного яйца) критерии прогноза течения пищевой аллергии у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом.
Определена сравнительная прогностическая ценность моновалентной сенсибилизации, сенсибилизации к аллергену куриного яйца при отсутствии таковой к белкам коровьего молока, сочетанной аллергии к аллергену куриного яйца и белкам коровьего молока.
Практическая значимость
Разработаны алгоритмы по ведению детей раннего возраста с подозрением на пищевую аллергию, страдающих тяжелым атопическим дерматитом.
Обоснована целесообразность раннего назначения элиминационной диеты с исключением рыбы, куриного яйца и яйцесодержащих продуктов у детей первых двух лет жизни с тяжелым течением атопического дерматита.
Разработаны критерии развития пищевой толерантности у детей раннего возраста с пищевой аллергией, страдающих атопическим дерматитом, а также
сроки повторного аллергологического обследования у детей с аллергией к куриному яйцу в зависимости от уровня специфических IgE.
Современные представления о естественном течении и прогнозе пищевой аллергии у детей раннего возраста
Пищевая аллергия - повышенная чувствительность организма к пищевым продуктам, в основе которой лежит иммунный механизм. Распространенность пищевой аллергии на первом году жизни по данным большинства исследователей составляет приблизительно 6-8 % [169], по некоторым данным до 10 % [96]. С возрастом распространенность аллергии прогрессивно снижается, и среди подростков составляет 2-3 % [169].
К пищевым продуктам, к аллергенам которых наиболее часто у детей раннего возраста развиваются аллергические реакции, относятся коровье молоко, куриное яйцо, рыба, пшеница, соя. Среди детей раннего возраста распространенность аллергии к белкам .коровьего молока составляет 2,5%, куриного яйца - 1,3%, рыбы - 0,1%.
Принципиально выделяют 2 класса пищевых аллергенов. Аллергены 1 класса вызывают сенсибилизацию пероральным путем и играют преимущественную роль в развитии пищевой аллергии у детей раннего возраста, а также с ними связаны значительная часть тяжелых аллергических реакций. К 1 классу пищевых аллергенов относятся: антигены коровьего молока, куриного яйца, арахиса, рыбы, креветок, яблока, абрикоса, персика, сливы.
К пищевым аллергенам 2 класса относятся, например, аллергены яблока, вишни, абрикоса, груши, моркови, сельдерея, петрушки, лесного ореха, которые содержат эпитопы, гомологичные аллергенам березы [14,18]. Клинически, для пищевых аллергенов 2 класса типичны проявления в виде орального аллергического синдрома. Коровье молоко является первым пищевым продуктом, помимо грудного молока, который вводится в рацион ребенка. Аллергия к белкам коровьего молока, как IgE-, так и He-IgE-медиируемая, является наиболее частой причиной пищевой аллергии у детей раннего возраста [76,134]. Аллергия к белкам коровьего молока выявляется приблизительно у 2,5% детей первого года жизни, из них на IgE-опосредованные реакции приходятся приблизительно 60 % [173]. Коровье молоко содержит, по меньшей мере, 20 белков, которые могут вызывать продукцию антител у человека [22,32,53,154,165]. К главным аллергенам коровьего молока относят казенны и сывороточные белки - р-лактоглобулин, а-лактоальбумин, сывороточный бычьий альбумин и бычьи иммуноглобулины [52]. Аллергены коровьего молока довольно стабильны и они могут сохранять свои аллергенные свойства и после технологической обработки [88], более того пастеризация может усиливать аллергенность некоторых белков коровьего молока [32,81].
При наличии аллергии к белкам коровьего молока возможна перекрестная аллергия к молоку других млекопитающих [20,123,152]. Так, исследование in vitro показало высокую перекрестную сенсибилизацию между молоком коровы, козы и овцы [152]. Только 25% из 12 детей с аллергией к коровьему молоку не дали положительных результатов при тестировании на толерантность к козьему молоку. Это свидетельствует о том, что козье молоко не может быть рекомендовано для детей с аллергией к коровьему молоку без специального обследования [85].
Аллергия к куриному яйцу, по разным источникам, выявляется у 0,6 -9% детей [57]. К основным аллергенам яичного белка относятся овомукоид, овальбумин, овотрансфрин и лизоцим. Основной аллерген яичного желтка - а-ливетин, называемый также куриным альбумином. Яичный белок чаще вызывает аллергические реакции, чем желток [171], и преобладающим аллергеном является овомукоид [15,24,158]. Сенсибилизация к аллергенам куриных яиц может происходить внутриутробно или еще до начала употребления этого продукта. Так, сенсибилизация к яйцам обнаружена у 30 % детей 1 года жизни с аллергией к белкам коровьего молока до введения этого продукта в диету [35].
Рыба - один из пищевых продуктов, к которым наиболее часто развиваются аллергические реакции у взрослых и детей [13,101,112]. Аллергия к рыбе занимает определенное место в истории изучения аллергии. Главный аллерген трески gad с 1_ предварительно известный как «Треска М», был первым аллергеном, для которого была описана последовательность белков [61]. Активные аллергены могут находиться не только в рыбьем мясе. Так, недавно было выяснено, что желатин, изготовленные из кожи и костей рыбы, так же содержит активные аллергены в виде коллагена. Это может представлять определенную проблему, так как желатин содержится в ряде вакцин [127]. Отмечено, что у пациентов с аллергией к рыбе обычно аллергические реакции развиваются при употреблении различных видов рыбы [101,23,55]. Вместе с тем, в нескольких работах показана гиперчувствительность только к одному виду рыбы [16,94].
Аллергические реакции к аллергенам рыбы могут появляться не только при употреблении рыбы в пищу, но и при вдыхании аллергенов рыбы, появившихся в процессе приготовления. В результате у пациентов может развиться приступ бронхиальной астмы [19,44,54,124,142].
Говядина представляет собой главный источник белка, однако информация об аллергических реакциях на говядину достаточно ограничена. Известно, что нагревание и другая кулинарная обработка могут уменьшить аллергенность говядины [62]. Аллерген ответственный за сенсибилизацию к говядине бычий сывороточный альбумин термолабилен, и разрушается при термической обработке [167].
Как говядина, так и коровье молоко в значительном количестве содержат бычий сывороточный альбумин и бычий гамма-глобулин, и, следовательно, можно ожидать высокую распространенность аллергии к говядине у детей с аллергией к белкам коровьего молока. Так, по данным Werfel. et al. при использовании провокационного теста показано, что 9.7 % детей с аллергией к белкам коровьего молока реагировали на говядину. С другой стороны,73% реагировавших на говядину имели реакцию при провокации молоком [167].
В основе патогенеза пищевой аллергии лежит развитие иммунопатологической реакции к антигенам, содержащимся в пищевых продуктах [122,156]. Исходя из типа иммунопатологической реакции можно выделить IgE- и не-IgE- медиируемую пищевую аллергию. В большинстве случаев пищевая аллергия IgE-медиируемая, то есть в ее основе лежит I тип реакции гиперчувствительности, обусловленный действием специфических IgE [ПО]. Развитие He-IgE-медиируемых заболеваний, как предполагают, связано с иммунопатологическими реакциями, связанными с другими классами иммуноглобулинов, комплементом, гиперчувствительностью замедленного типа. При пищевой аллергии возможно сочетание различных типов иммунопатологических реакций как IgE, так и не—IgE- медиируемых [1].
Клиническое значение пищевой сенсибилизации у детей раннего возраста с атопическим дерматитом
Целью первого этапа исследования явилась оценка взаимосвязи тяжести атопического дерматита и показателей гуморального иммунитета (уровня общего IgE, спектра и уровня IgE-опосредованной сенсибилизации к пищевым аллергенам), клеточного иммунитета (субпопуляций лимфоцитов), и активности эозинофильного воспаления (уровня ЭКП).
Был обследован 101 ребенок с атопическим дерматитом с высокой степенью подозрения на пищевую аллергию в возрасте от 4 месяцев до 3 лет, 62 мальчика (61,4%) и 39 девочек (38,6%), средний возраст детей составил 22, 2 ± 1,04 месяцев. Диагноз пищевой аллергии был установлен у 84 (83,2%) детей, из них у 43 (87,8%) с тяжелым топическим дерматитом и у 41 (78,8%) с легким/среднетяжелым.
Из 84 детей с пищевой аллергией для последующего анализа было отобрано 68 детей в возрасте от 4 месяцев до 3 лет, 42 мальчика (61,7%) и 26 девочек (38,3%), средний возраст детей составил 20,5 ± 1,25 месяцев.
У 8 детей (4 мальчиков и 4 девочек) были выявлены He-IgE-медиируемые аллергические реакции (отрицательный результат кожных тестов и определения специфических IgE, положительный результат пероральных провокационных проб к пищевым продуктам). Средний возраст детей составил 22,6 ± 4 месяца. Тяжелый атопический дерматит имел место у 5 детей. Из них у 1 ребенка в возрасте до 1 года, 2 детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 2 детей в возрасте от 2 до 3 лет. Легкий/среднетяжелый - у 3 детей, из них у 2 детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 1 ребенка в возрасте от 2 до 3 лет. В связи с малой численностью данной группы в дальнейшем проводился анализ детей только с IgE-опосредованной сенсибилизацией.
Из 60 детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией тяжелый атопический дерматит имел место у 26 (43,3%) детей. Из них у 7 детей в возрасте до 1 года, 14 детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 5 детей в возрасте от 2 до 3 лет. Легкий/среднетяжелый атопический дерматит отмечался у 34 (56,7%) детей. Среди них 5 детей были в возрасте до 1 года, 15 детей в возрасте от 1 года до 2 лет и 14 детей в возрасте от 2 до 3 лет (Рис. 1).
Установлено, что уровень общего IgE связан с уровнем специфических IgE к некоторым аллергенам. Так, выявлена положительная корреляция средней степени между уровнем общего IgE и уровнем специфических IgE к аллергену яйца (г=0,56; р=0,0017). Также выявлена положительная корреляция между уровнем общего IgE и уровнем специфических IgE к белкам коровьего молока (г=0,35; р=0,038).
С целью определения влияния пищевой сенсибилизации на тяжесть дерматита проводилось сравнение частоты встречаемости сенсибилизации и косенсибилизации к ряду пищевых аллергенов. Методом построения таблиц сопряженности и определением критерия Фишера было показано, что у детей с тяжелым атопическим дерматитом статистически достоверно чаще встречается только сенсибилизация к аллергену рыбы (р 0,05) и косенсибилизация к аллергенам куриного яйца и рыбы (р 0,05). По частоте встречаемости сенсибилизации к другим аллергенам и косенсибилизации пациенты с тяжелым и легким/среднетяжелым АД не различались (Таблица 6,7). Таблица 6 Частота встречаемости сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей раннего возраста при разной степени тяжести атопического дерматита
В соответствии с данными о взаимосвязи уровня специфических IgE обладающего 90% положительной прогностической значимостью (positive predictive value - PPV) с возрастом, дети с сенсибилизацией к белкам коровьего молока (п=39) были распределены на 3 группы. В первую группу вошли дети в возрасте до 1 года (п=11), во вторую - от 1 года до 2 лет (п=17), в третью -старше 2 лет (п=11). В настоящее время установлены уровни специфических IgE к белкам коровьего молока, обладающие 90% PPV. Так, для детей до 1 года уровень специфических IgE, обладающий 90% PPV для альфа-лактоальбумина составляет 2,5 kU/L, для бета-лактоглобулина - 3 kU/L, для казеина - 5 kU/L [69]. Для детей до 2 лет уровень специфических IgE, обладающий 90% PPV для белков коровьего молока составляет 5 kU/L [36]; для детей старше 2 лет этот уровень составляет 15 kU/L [133]. С учетом результатов упомянутых исследований была оценена частота уровней специфических IgE, обладающий 90% PPV. Уровень специфических IgE, обладающий не менее чем 90% PPV и выше был выявлен: в первой группе - у 8 детей (у 5 детей с сенсибилизацией к альфа-лактоальбумину, у 6 детей с сенсибилизацией к бета-лактоглобулину, у 6 детей с сенсибилизацией к казеину). Во второй группе — уровень специфических IgE к белкам коровьего молока, обладающих 90% PPV был определен у 10 детей; в третьей - у 3 детей.
Дети с сенсибилизацией к куриному яйцу были разделены на две группы. В первую вошли дети в возрасте до 2 лет (п=24), во вторую - старше 2 лет (п=11). Уровень специфических IgE, обладающий не менее чем 90% PPV для куриного яйца у детей младше 2 лет составляет 2 kU/L [36], старше 2 лет - 7 kU/L [133]. Уровень специфических IgE, обладающий 90% PPV и выше был выявлен: в первой группе - у 23 детей, во второй группе - у 6 детей.
Прогностически значимые критерии развития толерантности к пищевым аллергенам у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом
Вторым этапом исследования являлось установление возможных маркеров развития толерантности у детей с пищевой аллергией.
С этой целью были обследованы в катамнезе 46 детей из 68 с пищевой аллергией и атопическим дерматитом (27,8±2,6 месяца), 27 мальчиков (58,7%) и 19 девочек (41,3%). Из-за несоблюдения родителями рекомендаций по режиму и диете, 22 ребенка были исключены из анализа.
У 10 (21,7%) детей отмечалось сочетание атопического дерматита и бронхиальной астмы. Средний возраст дебюта заболевания составил 2,4 ± 0,28 месяцев. Среднее время наблюдения составило 10,5±0,96 месяцев.
Аллергия к белкам коровьего молока была выявлена у 33 детей, к аллергену куриного яйца у 40. Моновалентная сенсибилизация (сенсибилизация только к одному пищевому аллергену) была выявлена у 19 пациентов (41,3%). Из них у 6 к белкам коровьего молока, у 13 к аллергену куриного яйца (Рис. 8).
Дети были ретроспективно распределены на две группы: пациенты с развившейся толерантностью к пищевым аллергенам (I группа), и дети с персистирующей аллергией (II группа). В первую группу были включены 15 детей (32,6%), у которых развилась толерантность к пищевым аллергенам. Развитие пищевой толерантности оценивалось на основании комплекса показателей, решающим из которых являлся отрицательный результат пероральной провокационной пробы с соответствующим пищевым продуктом. Дополнительно использовались следующие критерии: отсутствие убедительной связи обострения заболевания с употреблением пищевого продукта, размер кожного волдыря при кожных скарификационьгх пробах не больше 2 «+», уровень специфических IgE не выше 2 класса.
Во вторую группу вошел 31 ребенок (67,4%), у которых сохранялась клинически значимая пищевая аллергия (размер кожного волдыря при кожных скарификационьгх пробах не менее 1-2 «+», уровень специфических IgE выше 2 класса, положительные результаты оральных провокационных проб с пищевыми аллергенами).
При включении в исследование среди пациентов первой группы изолированная аллергия к белкам коровьего молока отмечалась у 3, к аллергену куриного яйца - у 8, сочетанная аллергия к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца - у 4 больных.
Во второй группе изолированная аллергия к белкам коровьего молока отмечалась у 3 пациентов, изолированная аллергия к аллергену куриного яйца у 5 пациентов, сочетание аллергии к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца у 23.
Сначало группы были сравнены ранговым методом (Манн-Уитни U-тест) по возрасту, массо-ростовым показателям при рождении, продолжительности грудного вскармливания, возраста дебюта заболевания, времени наблюдения. Возраст пациентов, длительность наблюдения, массо-ростовые показатели при рождении, продолжительность грудного вскармливания, время дебюта заболевания, время наблюдения достоверно не отличались (Таблица 12). Таблица 12 Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика детей с транзиторной и персистирующей пищевой аллергией.
Достоверного различия групп по тяжести атопического дерматита выявлено не было, однако у детей второй группы отмечалась тенденция к более тяжелому атопическому дерматиту (SCORAD 50 баллов) (р=0,067).
Во второй группе достоверно чаще встречались уровни специфических IgE, обладающие не менее чем 90% PPV, к аллергену куриного яйца (р=0,004) и белкам коровьего молока (р=0,004) по сравнению с детьми первой группы (Рис. 12). Рис. 12 Развитие пищевой толерантности у больных с атопическим дерматитом в зависимости уровней специфических IgE к белкам коровьего молока и аллергену яйца, обладающих не менее чем 90% PPV яйца,РРУ90% При анализе взаимосвязи между сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам и развитием пищевой толерантности установлено, что у пациентов первой группы достоверно чаще отмечалась сенсибилизация к ингаляционным аллергенам (р 0,01). У 9 (60%) из них отмечался изолированный атопический дерматит без бронхиальной астмы.
Учитывая тот факт, что ранее нами была установлена взаимосвязь уровня эозинофильного катионного протеина с тяжестью атопического дерматита, мы дополнительно оценили взаимосвязь уровня эозинофильного катионного протеина с развитием пищевой толерантности. При этом достоверного различия уровней эозинофильного катионного протеина в обеих группах не выявлено (р=0,08), хотя среднее значение уровня ЭКП в первой и второй группах различалось почти в 3 раза (12,2±3,9; п=6 и 33,6+7,0 ug/L; п=11, соответственно). Таким образом, влияние степени выраженности эозинофильного воспаления на прогноз течения пищевой аллергии окончательно установить не удалось.
При анализе влияния на развитие пищевой толерантности субпопуляционного состава лимфоцитов: В-клеток (CD19+, CD3-), Т-клеток (CD3+, CD19-), Т-хелперов (CD3+, CD4+), Т-цитотоксических (CD 3+, CD8+), натуральных киллеров (CD 16+, CD56+, CD 3-), Т-киллеров (CD3+, CD 16+, CD56+), маркеров поздней активации Т-клеток (CD 3+, HLA-DR+) отмечено, что уровни субпопуляций лимфоцитов у детей I и II групп достоверно не различались (Таблица 14).
Был проведен анализ диагностической информативности различных уровней специфических IgE к аллергену куриного яйца. Толерантность через 12 месяцев развилась у 81% детей с уровнем специфических IgE к аллергену куриного яйца меньше 2 kU/L, у 71,4% с уровнем меньше 3 Ш/L, у 11,5% с уровнем выше 3 kU/L, у 9,5% с уровнем выше 5 kU/L, у 6,25% с уровнем выше 10 kU/L, и у 0% с уровнем выше 12 kU/L.
Анализ диагностической информативности, диагностической специфичности и диагностической эффективности различных уровней специфических IgE к аллергену куриного яйца показал, что уровню специфических IgE к аллергену куриного яйца 3 kU/L соответствуют максимальные значения диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС) и диагностической эффективности (ДЭ) (ДЧ - 78,2; ДС - 77,8; ДЭ - 156,06). Таким образом, концентрация специфических IgE к аллергену куриного яйца меньше 3 kU/L с наиболее высокой вероятностью идентифицировать пациентов, у которых через 12 месяцев разовьется толерантность.
С целью выявления возможного влияния клинических и иммунологических показателей на длительность заболевания было проведено сравнение групп при помощи критерия Гехана-Вилкоксона (Таблица 16). Влияния на период развития толерантности возраста пациентов, длительности элиминации пищевых продуктов, продолжительности грудного вскармливания, возраста дебюта заболевания выявлено не было.
Установлено, что период развития толерантности удлиняется при наличии поливалентной сенсибилизации (р=0,024), комбинации в клинической, картине атопического дерматита и бронхиальной астмы (р=0,008), и сочетанной аллергии к белкам коровьего молока и куриного яйца (р=0,034) (Таблица 16).
Эффективность диетотерапии при атопическом дерматите и ее взаимосвязь с маркерами развития пищевой толерантности
На заключительном этапе исследования проводилась оценка эффективности элиминационной диеты у детей раннего возраста с атопическим дерматитом с учетом выявленных критериев прогноза развития пищевой толерантности. Основным критерием эффективности являлось изменение уровень снижения индекса тяжести атопического дерматита - SCORAD. До оценки эффективности диетотерапии группы пациентов, как с положительными, так и отрицательными маркерами развития пищевой толерантности по индексу SCORAD не различались.
При анализе эффективности диетотерапии в соответствии с выявленными критериями прогноза пищевой толерантности было установлено, что в группе детей с моновалентной сенсибилизацией среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 73,3%, через 12 месяцев - 90,2%. В группе детей с поливалентной сенсибилизацией среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 70,0%, через 12 месяцев - 72,4%.
В группе детей с сочетанной аллергией к белкам коровьего молока и аллергену куриного яйца среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 73,2%, через 12 месяцев 71,7%. У пациентов с аллергией либо к белкам коровьего молока, либо к аллергену куриного яйца, среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 69,9%, через 12 месяцев 91,2%.
В группе детей с уровнем специфических IgE, обладающим 90% PPV, среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 72,1%, через 12 месяцев 67,8%. У пациентов с уровнем специфических IgE, обладающим менее чем 90% PPV, среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 70,7%, через 12 месяцев 94,0%.
В группе детей, страдающих пищевой аллергией, с сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 66,2%, через 12 месяцев 78%. У пациентов только с пищевой сенсибилизацией среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 73,5%, через 12 месяцев 80%.
У детей с сочетанием в клинической картине атопического дерматита и бронхиальной астмы среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 70,9%, через 12 месяцев 80%. У пациентов с изолированным атопическим дерматитом среднее снижение индекса SCORAD через 3 недели составило 69,6%, через 12 месяцев 78%.
Пищевая аллергия - одна из актуальных проблем современной педиатрии. Вместе с тем, на настоящее время окончательно не изучено влияние спектра пищевой сенсибилизации на характер и тяжесть клинических манифестаций пищевой аллергии; невыяснена вероятность наличия сенсибилизации к пищевым аллергенам еще не употреблявшимся соответствующих продуктов; у детей раннего возраста, не установлены факторы, влияющие на особенности течения пищевой аллергии у детей раннего возраста.
Наиболее частым клиническим проявлением пищевой аллергии у детей является атопический дерматит [106]. Однако, взаимосвязь пищевой аллергии с тяжестью проявлений атопического дерматита у детей раннего возраста остается малоизученным. В литературе практически нет данных о влиянии на тяжесть дерматита косенсибилизации к различным пищевым аллергенам на тяжесть атопического дерматита. Вместе с тем, определение факторов, связанных с тяжелым течением атопического дерматита позволит оптимизировать диагностические и лечебно-профилактические мероприятия у детей с пищевой аллергией, страдающих атопическим дерматитом. Кроме того, разработка оптимальных диагностических и лечебных мероприятий позволит снизить экономические затраты.
Решающую роль в терапии пищевой аллергии играет назначение элиминационной диеты. Однако, данные об оптимальной продолжительности элиминационной диеты у детей с пищевой аллергией недостаточны. Вместе с тем, как показывает практика, при поливалентной пищевой аллергии строгая элиминационная диета родителями, как правило, не соблюдается. Особо следует отметить, необоснованное исключение продуктов снижает качество жизни пациентов и зачастую может приводить к гипотрофии [49]. Кроме того, по данным ряда авторов [63,162], задержка введения продуктов, к которым развилась толерантность, может ухудшить прогноз течения пищевой аллергии. Для оптимизации длительности элиминационной диеты необходимо установить возможный вариант течения пищевой аллергии (транзиторный или персистирующий) и сроки развития пищевой толерантности у пациента. Однако, в настоящее время критерии, позволяющие прогнозировать течение пищевой аллергии, до конца не разработаны, и проблема прогноза течения пищевой аллергии не решена.
Таким образом, вопросы влияния пищевой аллергии на манифестации атопического дерматита, а также прогнозирования течения пищевой аллергии у детей раннего возраста представляются актуальными, что явилось основанием для нашего исследования - определить значение и прогноз пищевой аллергии у детей раннего возраста с атопическим дерматитом. С целью решения поставленных задач нами был обследован 101 ребенок с атопическим дерматитом с высокой степенью подозрения на пищевую аллергию в возрасте от 4 месяцев до 3 лет, 62 мальчика (61,4%) и 39 девочек (38,6%), средний возраст детей составил 22, 2 ± 1,04 месяцев.
На первом этапе была оценена взаимосвязь тяжести атопического дерматита и показателей гуморального иммунитета (уровня общего IgE, спектра и уровня IgE-опосредованной сенсибилизации к пищевым аллергенам), клеточного иммунитета (субпопуляций лимфоцитов), активности эозинофильного воспаления (уровня ЭКП). Был обследован 101 ребенок с атопическим дерматитом с высокой степенью подозрения на пищевую аллергию, диагноз пищевой аллергии был подтвержден у 84 (83,2%) детей. Таким образом, у большинства детей раннего возраста с атопическим дерматитом пищевая аллергия клинически значима. В последующий анализ было включено 68 детей, 16 детей было исключено из исследования в связи с наличием интеркуррентных заболеваний или выраженного вторичного инфицирования, что не позволяло однозначно определить тяжесть атопического дерматита.
Мы провели анализ взаимосвязи уровня общего IgE с тяжестью атопического дерматита и спектром сенсибилизации. Выявлено, что у детей с тяжелым атопическим дерматитом уровень общего IgE был достоверно выше, и достоверно чаще отмечалась концентрация общего IgE выше 300 kU/L. Было установлено, что при увеличении среднего уровня общего IgE выше 800 kU/L увеличивается число аллергенов, к которым выявляются специфические IgE. В исследовании проведенном Wahn U. и Warner J. [164] была выявлена тенденция к увеличению уровня общего IgE при увеличении количества положительных IgE-тестов. Кроме того, в нашем исследовании выявлена положительная корреляция уровня общего IgE с уровнем специфических IgE к белкам коровьего молока и куриного яйца. Pourpak Z. и соавторы [117] показали, что у детей с аллергией к белкам коровьего молока уровень общего IgE выше по сравнению с пациентами без аллергии. Таким образом, для больных с тяжелым атопическим дерматитом характерен высокий уровень общего IgE, а при повышении уровня общего IgE увеличивается количество аллергенов, к которым выявлена IgE-опосредованная сенсибилизация. На основании этого можно предположить, что при тяжелом атопическом дерматите характерна поливалентная сенсибилизация.
![Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4327/207552.png "Клинический и иммуномодулирующий эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при тяжелом течении атопического дерматита у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Ковязина Наталья Анатольевна")