Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: Бронхиальная астма у детей как мультифактарное заболевание, проблемы профилактики и качества жизни .
1.1. Возрастная эволюция, особенности формирования бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста, факторы риска развития бронхиальной астмы 11
1.2.Основные морфо - функциональные изменения, возникающие в организме при бронхиальной астме у детей дошкольного возраста и методологические подходы к ранней диагностике заболевания 21
1.2.1.Особенности функционального состояния и взаимоотношений систем дыхания и кровообращения у здоровых и больных бронхиальной астмой детей 25
1.3.. Особенности механизмов нейро - вегетативной регуляции при бронхиальной астме у детей 27
1.4. Бронхиальная астма у детей как психосоматическое заболевание 34
ГЛАВА 2. Методы и объём исследований 41
2.1.Определение параметров функции внешнего дыхания 43
2.2 Оценка вегетативного статуса 45
2.3.Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы 49
2.4.Методы психологического обследования 50
2.5.Статистическая обработка материала 54
ГЛАВА 3.Клиническая характеристика обследованных детей 55
ГЛАВА 4.Материалы собственных исследований
4.1. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания у дошкольников из группы риска по развитию бронхиальной астмы, больных астмой и здоровых детей 79
4.2.Особенности вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста больных бронхиальной астмой и с риском развития болезни по сравнению со здоровыми детьми 83
4.3. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у дошкольников больных астмой и из группы риска развития заболевания 92
4.4. Особенности психологического статуса дошкольников больных астмой и из группы риска по развитию заболевания 100
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов
5.1. Клинико-анамнестические факторы, предрасполагающие к формированию бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста 107
5.2. Особенности функционального состояния кардио - респираторной системы, вегетативного гомеостаза и психологического статуса детей из группы риска и больных бронхиальной астмой 117
5.3.Дифферешдиально-диагностический алгоритм выделения групп риска формирования бронхиальной астмы среди детей дошкольного возраста.. 133
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Литература 143
- Возрастная эволюция, особенности формирования бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста, факторы риска развития бронхиальной астмы
- Особенности механизмов нейро - вегетативной регуляции при бронхиальной астме у детей
- Сравнительная оценка функции внешнего дыхания у дошкольников из группы риска по развитию бронхиальной астмы, больных астмой и здоровых детей
- Клинико-анамнестические факторы, предрасполагающие к формированию бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Бронхиальная астма относится к распространенным, порой трудно контролируемым заболеваниям детского возраста, имеет постоянную тенденцию к росту, нередко приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной дееспособности, формированию инвалидности и ухудшению качества жизни (32, 33, 37, 38, ПО). Поэтому актуальной, но трудно разрешимой на сегодняшний день проблемой является первичная (предупреждение риска возникновения бронхиальной астмы) и вторичная (предотвращение реализации риска) профилактика данного заболевания (18,33,37,38,50,168).
Наиболее успешной профилактика заболевания может быть в раннем или дошкольном возрасте, когда формируется предрасположенность к болезни или заболевание находится в начальной стадии своего развития. Однако, отсутствие в этом возрасте типичной клиники заболевания, малая манифест-ность симптомов, сложность определения функции внешнего дыхания (ФВД), приводят, как правило, к поздней диагностике (35, 63, 94, 96, 148, 161).
Именно поэтому, педиатрам особенно первичного звена здравоохранения, врачам общей практики необходимы сегодня современные, неинвазивные и информативные методы диагностики предрасположенности к заболеванию, методы контроля за эффективностью профилактических мероприятий и дополнительные критерии, свидетельствующие о формировании заболевания у детей раннего и дошкольного возраста.
Бронхиальная астма - заболевание, в патогенезе которого участвуют многие органы и системы. Основу патологии составляет специфическое аллергическое воспаление в дыхательных путях. Функциональное единство системы дыхания и кровообращения обуславливает то, что основные патофизиологические сдвиги происходят в кардио- респираторной системе (113,144).
В последние годы большое внимание уделяется изучению роли центральной нервной системы (ЦНС) и особенно вегетативной нервной системы (ВНС) в этиологии и патогенезе бронхиальной астмы у детей (13, 33, 143). Многие авторы рассматривают бронхиальную астму, как психосоматическое заболевание, в генезе которого ведущую роль играет функциональная неустойчивость регулирующих респираторный комплекс подкорковых структур мозга и ВНС, связанных с врожденными или приобретенными нарушениями ЦНС (5,62,64,113).
Однако в основном все исследования вегетативного дисбаланса и психологического статуса при бронхиальной астме проводятся у детей старшего возраста (с 7 лет), когда болезнь уже имеет «достаточный стаж» (16, 54, 59, 133).
Продолжается поиск надёжных прогностических маркёров предикторов развития и прогрессирования заболевания на базе, которых отбираются группы риска по возникновению астмы различной степени риска (38, 50, 96, 97, 117, 144). Однако, на наш взгляд, недостаточно в диагностике предрасположенности к заболеванию используются объективные (измеряемые и вычисляемые) критерии функционального состояния организма.
Кроме того, отсутствие комплексности в проводимых исследованиях не позволяет выявить полный спектр внутри и межсистемных связей в формировании заболевания с многообразием патогенетических линий, каким является бронхиальная астма. Известно, что в соответствии с принципом сопряженного функционирования систем организма «отклонение от оптимального уровня того или иного параметра есть стимул к направленному перераспределению в определенных соотношениях значений всех других параметров функциональной системы» (4, 52). Именно поэтому установление множественных межсистемных взаимодействий при формировании у ребенка бронхиальной астмы в раннем и дошкольном возрасте представляется актуальным, поскольку в особенностях взаимодействия функциональных систем го меостатического уровня раскрываются наиболее ранние, прогностически значимые признаки неблагоприятных средовых влияний, донозологических состояний, эффекты коррекционных взаимодействий. Цель исследования: разработать критерии донозологической диагностики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста на основании изучения нейро - регуляторных механизмов, способствующих реализации предрасположенности к заболеванию, для совершенствования профилактических мероприятий среди детей групп риска. Задачи исследования:
1.Оценить вклад атопических и неатопических (нейро - регуляторных) факторов в возникновение и развитие бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста на различных этапах онтогенеза.
2.Изучить функциональное состояние кардио - респираторной системы у детей 3-7 лет с бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии и у детей из группы риска по формированию заболевания.
3.Установить особенности вегетативного статуса дошкольников, больных бронхиальной астмой в периоде клинической ремиссии и из группы риска по формированию данной патологии.
4.Выявить особенности психологических взаимоотношений в диаде «мать-дитя» в семьях дошкольников, имеющих риск формирования бронхиальной астмы и страдающих бронхиальной астмой.
5.Установить наиболее значимые клинико-анамнестические и функциональные показатели для выделения детей в группу риска по формированию бронхиальной астмы и определения степени риска развития заболевания.
Научная новизна работы. 1.Впервые дана комплексная характеристика клинико-анамнестического статуса и функционального состояния систем дыхания и кровообращения у дошкольников из группы риска по формированию бронхиальной астмы.
2.Установлены особенности состояния вегетативного гомеостаза в период формирования бронхиальной астмы и на ранних стадиях ее развития у детей 3-7 лет.
З.Впервые описаны психологические особенности дошкольников из группы риска по формированию бронхиальной астмы и показана роль семейного воспитания в развитии заболевания.
4.Предложены объективные дополнительные критерии донозологической диагностики бронхиальной астмы и разработан оригинальный дифференциально - диагностический алгоритм определения степени риска развития заболевания у детей дошкольного возраста. Практическая значимость работы,
І.Для врачей первичного звена здравоохранения предложен оригинальный дифференциально-диагностический алгоритм для выделения детей дошкольного возраста в группы риска по формированию бронхиальной астмы с определением степени риска развития заболевания на основании данных анамнеза и объективного клинического и параклинического обследования. 2.В зависимости от степени выраженности риска формирования бронхиальной астмы предложены дифференцированные подходы к диспансеризации детей.
3.Установленные в работе высокая значимость влияния психологических особенностей ребёнка и типа семейного воспитания на риск развития и течение бронхиальной астмы позволили рекомендовать более широкое использование психотерапевтической помощи семьям детей из группы риска по возникновению бронхиальной астмы и на самых ранних этапах развития болезни. Формы внедрения.
Разработанный комплекс методов дополнительного обследования детей с бронхиальной астмой и детей из группы риска по формированию болезни (функциональные и психологические методы) внедрён в работу поликлиник и Областного консультационно-диагностического центра г. Ярославля. Результаты исследования опубликованы в 8 научных работах и доложены на 4-х научно- практических конференциях различного уровня. Апробация материалов диссертации.
Материалы диссертации доложены на Всеросийской конференции с международным участием «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неспецифических заболеваний» (Иваново,2000); 18-ой научно-практической конференции «Совершенствование преемственности, как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль,2001); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье и социально-психологическая поддержка детей и подростков: состояние и перспективы» (Кострома,2002); 19-ой научно-практической конференции «Актуальные проблемы аллергологии и иммунологии» (Ярославль,2003). По теме диссертации опубликовано 8 работ. Основные положения, выносимые на защиту:
l.Ha формирование бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста, наряду с наследственной и конституциональной предрасположенностью к ато-гош, существенное влияние оказывают неблагоприятные неспецифические воздействия в раннем онтогенезе, приводящие к перинатальному поражению ЦНС.
2.Нарушение механизмов нейро - вегетативной регуляции кардио-респираторной системы у детей дошкольного возраста способствует реализации предрасположенности к возникновению бронхиальной астмы. З.Психологические особенности личности ребёнка: повышенная тревожность и эмоциональная неустойчивость являются одними из значимых критериев донозологической диагностики бронхиальной астмы у детей 3-7 лет. Тип семейного воспитания детей группы риска и больных астмой имеет преимуще ственно дезадаптивный характер: в семьях детей с бронхиальной астмой, преобладает тип воспитания с доминирующей гиперпротекцией (53%), в семьях, имеющих ребёнка из группы риска, преобладает воспитание по типу потворствующей гиперпротекции (60%), в семьях, воспитывающих здоровых детей, доминирования дисгармоничных типов воспитания не наблюдается. 4. Для проведения эффективной (направленной) профилактики бронхиальной астмы у дошкольников необходимо дифференцированное выделение групп различной степени риска с учётом клинико-анамнестических данных и объективных показателей функционального состояния кардио -респираторной системы, вегетативного гомеостаза и психологического статуса.
Возрастная эволюция, особенности формирования бронхиальной астмы у детей раннего и дошкольного возраста, факторы риска развития бронхиальной астмы
Распространенность бронхиальной астмы среди детского населения в разных странах широко варьирует от 1,0 до 8-10% (21, 33, 35, 38, 50, 73, 144). Расхождение между данными официальной статистики, учитывающей заболеваемость по обращаемости, и результатами эпидемиологических исследований связано, по мнению Чучалина А.Г., с гиподиагностикой бронхиальной астмы лёгкого течения в возрастной группе до 5 лет (33). В тоже время известно, что астма лёгкого течения наблюдается у 70% больных детей и при своевременной и направленной терапии в большинстве случаев удаётся добиться контроля над заболеванием (33, 35, 50). По данным Н.А.Геппе (2001), у 50% детей симптомы болезни развиваются уже к 2-3 годам, и у 80% больных бронхиальная астма диагностируется в школьном возрасте (50). Однако, реальную частоту бронхиальной астмы, по мнению А.Г. Чучалина, в возрасте до 5 лет оценить очень трудно, так как это связано со сложностью получения клинической и эпидемиологической информации, наличием множества факторов, способных вызвать воспаление и гиперреактивность воздушных путей, что легко может быть неверно интерпретировано как бронхиальная астма (32, 33). Имеются единичные данные о распространенности заболевания у детей до 5 лет. В частности, по данным Sears, Jones (1982) среди детей 3-6 лет в Новой Зеландии она составляет 2,6%, среди детей США 5-9 лет -5,3% (Broder et al.,1994), а среди дошкольников г. Красноярска в 2000 г.-8,2% (33,81). По данным статистической службы Министерства здравоохранения в России в 1991-1998 г.г. отмечался устойчивый рост распространенности бронхиальной астмы среди всех групп населения.(21, 32, 33). Среди детей распространеность бронхиальной астмой увеличилась в России с 2,9 до 4,2 на 1000 детского населения (33, 35, 37). Заболеваемость бронхиальной астмой в городе Ярославле с 1990 по 2002 год возросла в 2,7 раза и составляла на конец 2003 г. 1,75% (8,9). При этом распространённость бронхиальной астмы в г. Ярославле в 2,8 раза превышает таковую в среднем по России (8). Тенденции роста заболеваемости с одной стороны связаны с уточнением в последние 5-7 лет критериев постановки диагноза и принятием в 1997 году Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (38). С другой стороны, рост заболеваемости бронхиальной астмой связан с множеством объективных факторов, таких как накопление аллергического генофонда в популяции, расширение спектра воздействующих на детей аллергенов, экологическим неблагополучием на планете, увеличивающимся количеством психогенных и стрессорных факторов (5,12, 65, 88,144).
Бронхиальная астма приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной дееспособности взрослых людей, формированию инвалидности, ухудшая качество жизни, принося громадный экономический ущерб государству в связи с временной или постоянной утратой трудоспособности: больничные листы, бесплатные медикаменты, специализированные койки в стационаре, вызовы скорой помощи (33,151,187).
Вопрос о возрастной эволюции бронхиальной астмы и её исходах до сих пор остается открытым. По эпидемиологическим данным распространенность Б А среди детей в некоторых регионах достигает 10%, а среди взрослого населения 5% (33, 151). В связи с этим длительно существовало и сейчас поддерживается некоторыми учеными представление о том, что бронхиальная астма у детей имеет в большинстве случаев благоприятный исход, закан 13 чиваясь спонтанным выздоровлением в пубертатном периоде (169). Высокие показатели выздоровления детей от бронхиальной астмы приводят Е. Cser-chati - 67% (1991), а так же D. Novack - 80% (1989) (158, 181). В то же время, по мнению Petra V.(1989) заболевание у 40-70% пациентов, ставших взрослыми, продолжается, нередко принимая тяжелое течение. По результатам проспективных и ретроспективных наблюдений последних лет, отчетливо прослеживается связь между «детской» и «взрослой» бронхиальной астмой (34, 76, 126, 172). Противоречивые сведения об исходах бронхиальной астмы у детей могут быть связаны с различным составом наблюдавшихся групп больных по степени тяжести болезни, поскольку именно тяжесть болезни в основном определяет отдаленный прогноз; с различными сроками катамне-стических обследований и разными методиками оценки отдаленных результатов (172, 175). M.Grol et al., считают, что исчезновение клинических проявлений заболевания не означает выздоровления, а важнейшими критериями достижения здоровья при бронхиальной астме являются показатели функции внешнего дыхания. Именно показатели функции внешнего дыхания являются маркерами прогноза при бронхиальной астме (194,195).
В последние 5-7 лет, с введением в России четких стандартов диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, а также с применением высокоэффективных препаратов и средств их доставки (дозированный аэрозольный ингалятор, спейсер, небулайзер), происходят положительные сдвиги в терапии бронхиальной астмы у детей, достигается полный контроль над заболеванием (13,14,38,50).
Однако, остановить рост заболеваемости и кардинально решить проблему бронхиальной астмы может только направленная профилактика: первичная и вторичная (18,33, 37,41,117). Первичная профилактика направлена на предотвращение сенсибилизации организма, вторичная профилактика предупреждает развитие бронхиальной астмы (41). Важное место в организа 14 ции профилактических мероприятий занимает определение групп риска (29, 37,118,144).
Как известно, группы риска по возникновению различной патологии составляют дети, имеющие в генеалогическом, в анте, интра, и постнаталь-ном анамнезах факторы, способствующие возникновению и прогрессирова-нию болезни, так называемые факторы риска. Факторы риска - это сочетание условий, агентов, определяющих физическое состояние, образ жизни, значительно увеличивающее подверженность той или иной болезни, повышающее вероятность утраты здоровья, возникновения, рецидивирования и прогресси-рования болезней (41,42).
В группу высокого риска по формированию бронхиальной астмы относятся дети, имеющие в различном сочетании такие факторы, как наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям и, прежде всего к аллергическим болезням органов дыхания, указания в анамнезе на наличие атопического дерматита, повторные эпизоды крупа, бронхо-обструктивного синдрома при ОРВИ (35, 37,38, 63, 97, 99,114,118,178, 179). Особенное место среди всех заболеваний для формирования астмы большинство авторов отводят рецидивирующему бронхообструктивному синдрому при ОРВИ. (63, 81, 95, 94, 93, 98). Установлено, что в 50% случаев в катамне-зе у детей, перенесших выраженный бронхообструктивный синдром при ОРВИ и получавших лечение по поводу этого в стационаре, формируется в дальнейшем бронхиальная астма (95, 97). По данным О.В. Зайцевой и Г.А.Самсыгиной (2001) 38% детей, лечившихся в стационаре по поводу бронхообструктивного синдрома в возрасте 2-3 лет, в пятилетнем катамнезе «сформировали» бронхиальную астму, 30% - реїшдивирующий обструктив-ный бронхит и 22%- другие формы атопии; здоровыми остались только 10% детей. В десятилетнем катамнезе 48% этих же детей имели бронхиальную астму, 20% - реїшдивирующий обструктивный бронхит, 22%- другую атопию, количество здоровых детей не изменилось и так же осталось 10% (60). В 2-3 раза повышает риск развития бронхиальной астмы наличие у ребёнка атопи-ческого дерматита. У 30% детей с атопическим дерматитом развивается бронхиальная астма (7,37).
Целесообразно с позиции мультифакторного генеза бронхиальной астмы все многочисленные факторы риска разделить на две большие группы: специфические, непосредственно приводящие к гиперпродукции иммуноглобулина Е и неспецифические, действующие опосредованно, вероятно через регуляторные структуры, и имеющие для формирования всех патологических состояний (заболеваний) универсальный характер (75).
Особенности механизмов нейро - вегетативной регуляции при бронхиальной астме у детей
Ведущими регуляторными системами организма являются иммунная, нервная и эндокринная. Эти системы находятся в постоянном взаимодействии и взаимном влиянии, целью которого является поддержание гомеостаза в организме (10, 11, 40, 57). Признавая основным механизмом развития бронхиальной астмы изменения в иммунном гомеостазе, важно учитывать направленность и выраженность сопряжённых изменений в центральной нервной системе (ЦНС) и вегетативной нервной системе (ВНС).
В последние годы механизмам регуляции при бронхиальной астме уделяется особое внимание (36, 59, 78, 141,150). На сегодняшний день установлено, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергии находятся под контролем ней-ровегетативной регуляции (40, 132). Термин «нейровегетативная» подразу 28 мевает факт, что изменения в сфере вегетативной регуляции происходят при аллергических заболеваниях на надсегментарном уровне (36, 96, 127). Ведущим звеном, участвующим в надсегментарной вегетативной регуляции, является лимбико-ретикулярный комплекс (40, 90, 132). Раздражение этих структур не влечет за собой строго специфической вегетативной реакции и обычно вызывает сочетанные психические, соматические и вегетативные сдвиги (40, 54, 57, 132). Симпатический и парасимпатический отделы нервной системы функционируют содружественно: усиление функционирования одного отдела в нормальных условиях приводит к компенсаторному напряжению в аппаратах другого отдела, возвращающих функциональную систему к гомео-статическим параметрам (57, 100,101).
Значение психонейроиммунных взаимодействий в патогенезе бронхиальной астмы следует рассматривать с новых позиций на основании открытия материальных субстратов, обеспечивающих эти взаимодействия (7, 83). Основным биохимическим субстратом нейроимммунного взаимодействия являются нейропептиды, выступающие в роли нейротрансмиттеров, и гуморальных факторов, которые образуются в организме из соответствующих предшественников или продуцируются окончаниями нервных волокон. Последние обозначаются как «с» -волокна и представляют вегетативные нервные волокна так называемой «нехолинэргической - неадренергической» иннервации. Периферические окончания чувствительных «с» - волокон, входящих в структуру «органов-мишеней» (при бронхиальной астме - гладкая мускулатура бронхов), способны воспринимать различные стимулы (специфические и неспецифические) и передавать в центральную нервную систему. Это положение становится особенно важным, когда речь заходит об услов-норефлекторном закреплении пептидэргической реакции на раздражение в отсутствии сенсибилизации к определенным антигенам или при ее редукции. Это подтверждает важную мысль о возможности условно рефлекторного закрепления атопически подобной реакции у детей с бронхиальной астмой и её поддержания даже при снижении степени сенсибилизации или устранении аллергена (7,35,37,83).
Т.П.Калашниковой (2003) показано, что от глубины вегетативной дисфункции зависит характер иммунологических изменений. При напряжении механизмов вегетативной регуляции с избыточной активацией эрготропного звена наиболее характерно снижение концентрации Т-лимфоцитов и комплемента. При срыве адаптивных механизмов в процессе вегетативного обеспечения деятельности на фоне неадекватного включения трофотропных механизмов и гуморального канала регуляции происходит прогрессивное снижение В — лимфоцитов, комплемента и снижение JgG. Это исследование еще раз подтверждает топическую общность формирования вегетативных дисфункций и нервной дизрегуляции иммунной системы, которая обуславливает нарушение нейро-иммунных взаимоотношений. Таким образом, нейро-иммунную дизрегуляцию можно рассматривать как одно из звеньев патогенеза бронхиальной астмы у детей.
Среди наиболее значимых причин, приводящих к нарушению работы регулирующих органов у детей, выделяют гипоксическое анте - и интрана-тальное воздействие, травматгаацию в родах, пороки развития лимбических структур, ответственных за нормальное функционирование висцеральных органов и систем (39, 90, 135). Клиническим маркером этого состояния является неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами. У 60% детей раннего и дошкольного возраста больных бронхиальной астмой выявлены неблагоприятные перинатальные факторы, неспецифические для бронхиальной астмы; гипоксия, травма, внутриутробная инфекция. (39, 63, 84, 114). По данным Н.А.Белоконь и МБ. Кубергер (1987) до 80-90% детей, имеющих дисфункцию вегетативной нервной системы, рождались в результате быстрых, стремительных, реже затяжных родов с применением различных видов родовспоможения. О.А. Кароид (2001) обнаружила, что на протяжении 1-го года жизни у 51,4% де зо тей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию отмечается напряжение механизмов адаптации, которое проявляется гиперсимпатикотониче-ской реактивностью и у 17,2% - перенапряжением адаптационных процессов, о которых свидетельствует асимпатикотоническая вегетативная реактивность.
Большое значение в генезе нарушенной вегетативной регуляции имеет психоэмоциональное напряжение. Установлено, что частота семейных пси-хотравмирующих ситуаций при синдроме вегетативной дистонии (СВД) составляет 94 -100%, против 16,5% у здоровых. Из других причинных и провоцирующих СВД в детском возрасте можно отметить: хроническую очаговую инфекцию, гормональный дисбалланс, синдром внутричерепной гипертен-зии, постнатальную черепно-мозговую травму, экодепрессивное влияние среды, оперативные вмешательства, наркоз, нарушения метео - климатических условий, гиподинамию (5,6, 64,135).
Тезис о том, что бронхиальная астма характеризуется изменением всех показателей вегетативного гомеокинеза признан многими исследователями (13, 33, 40, 141). Но единого мнения о направленности, степени выраженности изменений вегетативной регуляции при бронхиальной астме у детей до сих пор нет. Направленность изменений, вероятно, зависит от тяжести и периода болезни, длительности заболевания и возраста ребенка.
Сравнительная оценка функции внешнего дыхания у дошкольников из группы риска по развитию бронхиальной астмы, больных астмой и здоровых детей
При анализе развития основных симптомов заболевания особое внимание уделялось сроку возникновения первого эпизода обструктивного бронхита. Обнаружено, что в 80% случаев первый эпизод обструктивного бронхита у детей из ГБА и из группы риска БА возникал в первые три года жизни, наиболее часто - на втором году жизни (у 38% в ГБА и у 50% ГРБА). Для больных астмой детей в отличие от детей группы риска был характерен более ранний старт симптомов с возникновением бронхообструкции на первом году жизни (у 34% в ГБА и у 20% детей в ГРБА).
Срок «запаздывания» в постановке диагноза устанавливался на основании детального расспроса матери ребёнка о динамике развития клинических симптомов, а так же по анализу амбулаторной карты. В случае регистрации одного или нескольких типичных приступов бронхиальной астмы, трёх и более обструктивных бронхитов без выраженной температурной реакции в течение одного календарного года с положительным эффектом от бронхос-пазмолитической терапии, появлении других симптомов бронхиальной астмы (эпизоды спастического кашля, кашель или одышки, вызывающие пробуждение по ночам), устанавливалось «начало бронхиальной астмы». Время от начала типичных симптомов до постановки диагноза и начала базисной противовоспалительной терапии обозначалось как срок «запаздывания» диагноза.
В 75% случаев причиной первого эпизода бронхообструктивного синдрома у детей с бронхиальной астмой была острая респираторная вирусная инфекция. Однако, у 1/4 всех пациентов первый эпизод обструкции возник без признаков ОРВИ и был связан с употреблением пищевых аллергенов (в 75% случаев), вакцинацией (в 12% случаев), воздействием резких запахов, пыльцы (в 10%), перевозбуждением ребенка (в 5%).
Базисную противовоспалительную терапию получали 90% детей, стра 77 дающих астмой. Анализ терапии, получаемой ребенком, показал, что 74% детей получали стабилизаторы мембраны тучной клетки из группы кромогли-катов (из них интал - 33%; кропоз - 28%; кромоген - 14%); 35% детей был назначен кетотифен, 19% - ингаляционные глюкокортикоиды. Монотерапия использовалась у 49% детей, в основном кромонами (71%). Приходится констатировать, что базисная терапия в 70% не соответствовала степени тяжести и клиническому течению болезни. В 30% случаев врачом была назначена терапия на ступень ниже, чем определено Национальной программой или вообще ей не соответствовала (следует отметить широкое применение в качестве монотерапии гистоглобулина и кетотифена). В 70% случаев, при адекватно назначенной терапии, родители не выполняли предписаний врача по кратности приёма дозы лекарственного вещества. Кроме того, в 80% случаев не было контроля, как аллергологов, так и педиатров за эффективностью проводимой терапии, а так же использованием индивидуальных средств доставки лекарственного вещества. Всего 20% больных и их родителей проходили обучение в «астма — школе». Вероятно, в связи с этими причинами у 50% больных астмой детей не достигался контроль над заболеванием, что подтверждалось периодическим возникновением экспираторной одьппки или спастического кашля у этих детей, чаще на физическую нагрузку или в ночное время.
Первый эпизод бронхообструктивного синдрома у детей из группы риска регистрировался в среднем в 1 год 10 мес. Причиной его в 95,4% случаев была ОРВИ, причем в 10% она сочеталась с воздействием таких аллергенов как мёд, пыльца, резкие запахи, и только у 4% первая обструкция не была спровоцирована ОРВИ. 60% детей из группы высокого риска, до проводимого нами обследования, получали противовоспалительную терапию как по поводу сопутствующей аллергической патологии кожи (атопический дерматит), так и терапию, направленную на снижение гиперреактивности бронхов, сохраняющуюся по 78 еле перенесённого бронхообструктивного синдрома при ОРВИ. В 60% случаев назначался кетотифен по 1-3 курса продолжительностью 1-2 месяца, в 20% -курсы гистоглобулина и в 20% - бекотид или интал по 1-2 месяца после перенесенной ОРВИ.
Таким образом, можно заключить, что диагноз бронхиальной астмы детям в дошкольном возрасте ставится несвоевременно. Запаздывание постановки диагноза в значительной степени связано с особенностями клинических проявлений заболевания в этом возрасте. Поэтому диагностика ранних предикторов развития бронхиальной астмы в дошкольном возрасте является актуальной проблемой педиатрии для проведения направленной профилактики.
У значительного количества больных астмой детей не удаётся достичь полного контроля заболевания в связи с недостатками в организации мониторинга за качеством и эффективностью лечения.
Клинико-анамнестические факторы, предрасполагающие к формированию бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста
Бронхиальная астма является заболеванием с мультифакторным гене-зом (33, 35, 37, 141). Большинство исследователей на сегодняшний день первичным признает генетическую детерминированность болезни (24, 35, 42, 93). Однако, на возникновение заболевания, сроки его манифестации, тяжесть и течение влияет множество факторов на различных этапах онтогенеза ребёнка (13, 94, 99, 114, 141).Изучение роли и вклада этих факторов в формирование заболевания, несомненно, имеет большое значение для прогнозирования риска возникновения болезни, донозологической диагностики и назначения индивидуально ориентированных профилактических мероприятий.
В частности, нами установлена высокая отягощённость не только ато-пическими, но и другими мультифакторными заболеваниями родословной детей как больных астмой, так и из группы риска её развития (диаграмма 5.1. и 5.2.). Выраженная и высокая отягощённость генеалогического анамнеза с индексом отягощённости (ИО) 0,6 и выше встречалась в 3 раза чаще у больных астмой детей и в 2,5 раза чаще в группе риска по её развитию, чем в группе сравнения. Частота встречаемости атопических заболеваний в родословной как у детей с бронхиальной астмой, так и из группы риска БА была значительно выше, чем у здоровых детей (67%, 48% и 10% соответствено) (р 0,05). Таким образом, «груз» наследственной отягощённости мультифакториальными заболеваниями наряду с атопическими болезнями, определяя состояние реактивности организма, имеет значение в реализации риска развития бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Установленная нами высокая распространённость в семьях детей, страдающих бронхиальной астмой и из группы риска БА таких психосоматических заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, нейродермит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит свидетельствуют о значении унаследованных ребёнком особенностей регуляторных процессов со стороны ЦНС в раннем (в дошкольном возрасте) развитии заболевания (диаграмма 5.2). Психосоматические заболевания регистрировались в родословной больных астмой и детей из группы риска примерно у каждого второго ребёнка (у 65% и 45% детей соответственно, р 0,05), в то время как у здоровых детей только в 13% случаев (диаграмма 5.2.) Как известно, при мультифакториальных заболеваниях вклад наследственных и средовых компонент в реализацию заболевания значительно варьирует. Кроме того, общеизвестным фактом является то, что наследуется не само заболевание, а «норма реакции» или, так называемый, биологический диапазон:совокупность морфологических, метаболических, иммунологических и других особенностей организма (42, 44). На биологический диапазон ребёнка в течение всего онтогенеза действует множество экзогенных и эндогенных факторов. Континиум состояния здоровья развивающегося организма определяется взаимодействием и взаимовлиянием изменяющихся во времени факторов риска (КобринскийБ.А., 1994)(74). Анализ факторов риска, наиболее часто встречающихся у детей из группы риска развития бронхиальной астмы, позволил условно разделить их на две группы: специфические (атопические) и неспецифические (неатопиче-ские), которые не являются аллергенами, но могут способствовать сенсибилизации организма ребёнка, повышая проницаемость защитных барьеров (кожи, слизистых, кишечника) или поддерживают дисбаланс в системе нейро - гуморального регулирования гомеостатических процессов в организме. Не по специфическими их называют и потому, что встречаются они при самой разнообразной хронической патологии (Кобринский Б.A., 1994)(74, 75). Приоритетная роль атопии в формировании бронхиальной астмы доказана множеством исследований и не вызывает сомнения (13, 14, 37, 173). Атопический анамнез у обследованных нами детей с бронхиальной астмой и из группы риска БА документировался массивной, в первую очередь пищевой аллергенной нагрузкой начиная с антенатального периода. Раннее манифестирование кожной аллергии (в неонатальном периоде) и распространённость атопического дерматита на первом году жизни достоверно отличало больных астмой и детей из группы риска от группы сравнения (диаграмма 5.3).
