Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
I. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в России и распространённость аллергических заболеваний у детей на современном этапе.
1.1 Основные аспекты характеристики эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в России на современном этапе 13
1.2. Распространённость аллергических заболеваний у детей 14
1.3. Связь туберкулёзной инфекции с развитием аллергических заболеваний 21
II. Механизмы иммунного ответа при туберкулёзе и аллергических заболеваниях 22
III. Методы выявления и диагностики туберкулёза у детей 28 .
3.1 Туберкулинодиагностика как основной метод выявления туберкулёзной инфекции у детей 30
3.1.1. Чувствительность к туберкулину у детей с сопутствующей аллергической патологией (клиническая туберкулинодиагностика) 35
3.2.3начение определения специфических антител в диагностике туберкулёза (аспекты клинической иммунологии туберкулёза) 37
Глава 2. Характеристика клинических групп наблюдения и методы исследования 44
Глава 3. Результативность туберкулинодиагностики и превентивной химиотерапии у детей, инфицированных МВТ, с аллергической патологией 64
Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией
Глава 4. Туберкулёз у детей с аллергическими заболеваниями: причины развития, методы выявления, особенности течения 108
Глава 5. Определение концентрации антител к микобактериям туберкулёза методом ИФА в сыворотке крови инфицированных МБТ и больных локальной формой туберкулёза детей с сопутствующей аллергической патологией 142
Заключение 164
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Указатель литературы 177
- Распространённость аллергических заболеваний у детей
- Туберкулинодиагностика как основной метод выявления туберкулёзной инфекции у детей
- Результативность туберкулинодиагностики и превентивной химиотерапии у детей, инфицированных МВТ, с аллергической патологией
- Определение концентрации антител к микобактериям туберкулёза методом ИФА в сыворотке крови инфицированных МБТ и больных локальной формой туберкулёза детей с сопутствующей аллергической патологией
Введение к работе
Актуальность исследования Причины, обуславливающие значительное увеличение распространенности туберкулёзной инфекции, приведшие к ухудшеншо эпидемиологической обстановки по туберкулёзу как в России, так и во всём мире, известны и хорошо изучены. Рост заболеваемости различных групп населения связан с ухудшением социально-экономических условий жизнедеятельности, распространенностью штаммов микобактерий, устойчивых к различным противотуберкулезным химиопрепаратам, недостаточным качеством медицинской помоищ больным туберкулезом и дисбалансом в системе выявления и диспансерного мониторинга больных туберкулезом.
Известно, что наиболее подвержены заболеванию лица, не вакцинированные БЦЖ, дети, подростки, женщины (Аксёнова В.А., 2007; Белиловский Е.М., 2007; Сельцовский П.П., 2005; Цыбикова Э.Б., 2007; Шилова М.В., 2005). Таким образом, одним из своеобразных индикаторов, отражаюшдх эпидемическую ситуацию в стране, является заболеваемость туберкулёзом и смертность от него у детей.
В условиях эпидемического неблагополучия возникает необходимость изыскания новых подходов к формированию групп риска для активного выявления заболевания.
Ведзшщм методом раннего выявления туберкулёза у детей и подростков по-прежнему остаётся туберкулинодиагностика.
Информативность туберкулиновых проб зависит от многих факторов, определяющих общую реактивность организма: от наличия соматической патологии, общей аллергической настроенности организма, индивидуального характера чувствительности кожи, сбалансированности Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией питания ребёнка, от массивности и вирулентности инфекции. Ряд заболеваний — бронхиальная астма, базедова болезнь, ревматизм, грипп, обострение хронического тонзиллита, бронхит, а также осложненное течение вакцинации БЦЖ - повышают чувствительность к туберкулину.
Установлено, что при применении больпшх доз туберкулина через короткие промежутки времени также повьппается туберкулиновая чувствительность.
Изучено влияние фактора сезонности на чувствительность к туберкулину (в весеннее время отмечается более высокая чувствительность по сравнению с осенне-зимним периодом).
Многие авторы указывают, что люди с высокой чувствительностью к туберкулину заболевают туберкулёзом в несколько раз чаще, чем с умеренными или слабыми реакциями на туберкулин. Однако туберкулёзная инфекция не всегда является единственной причиной проявления высоких и гиперергических реакций на пробу Манту с 2 ТЕ ГШД - Л. Нередко вышеуказанные пробы Манту связаны с влиянием параспецифических наслоений, усиливающих сенсибилизацию инфицированного МВТ организма. Особое внимание для исключения гипердиагностики инфицирования МБТ следует обратить на детей с отягощенным аллергическим анамнезом, так как трудность интерпретации реакций на туберкулин у них зачастую связано с феноменом парааллергии. У каждого пятого человека на Земле хотя бы однажды в жизни возникали аллергические реакции, более того, они стали встречаться всё чаще. Аллергические реакции являются гиперергйческими реакциями организма в ответ на воздействие некоторых факторов внешней среды, которые принимаются им как потенциально опасные. Наличие аллергической настроенности организма, связанное не только с индивидуально обусловленной реакцией на туберкулин, но и Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией влиянием многочисленных экзо и эндоаллергенов, значительно затрудняет интерпретацию туберкулиновых проб и соответственно установление диагноза туберкулёза. Следовательно, выявление причин, ведущих к усилению чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л, крайне важно для определения тактики дальнейшего наблюдения за ребёнком.
Проблема имм)шодиагностики туберкулёза занимает важное место в научных исследованиях по фтизиатрии. Существование проблемы объясняется наличием целого ряда заболеваний, имеющих сходную клинико - рентгенологическую симптоматику с туберкулёзом, вакцинацией БЦЖ, широким инфицированием атипичными микобактериями, имеющих перекрёстные антигены с МБТ. Одним из методов определения специфических
(противотуберкулёзных) антител AT к МБТ является иммуноферментный анализ (ИФА). Значимость его в настоящее время оспаривается. ИФА — скрининг, по мнению некоторых авторов, наиболее целесообразен для применения в массовых осмотрах на туберкулёз с профилактической целью, а также для определения тактики дальнейшего наблюдения у детей из групп риска и при наличии локальной формы специфического процесса. Работ, посвященных значению отдельных классов и подклассов AT к МБТ у детей, имеюшцх согг/тствуюпзую аллергическую патологию, в отечественной литературе нет.
Итак, до настоящего времени не выработано достаточно четких критериев, позволяющих дифференцировать кожные реакции, связанные с микобактериальными антигенами, от реакций, обусловленных иными аллергическими факторами; не ясна диагностическая ценность туберкулинодиагностики для установления диагноза туберкулеза у детей и Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией подростков с наличием аллергических заболеваний и не выработана тактика диспансерного наблюдения этого контингента детского населения.
Цель исследования Изучение диагностической ценности туберкулинодиагностики и повьппение эффективности ее использования у детей с аллергической патологией (аллергические заболевания или аллергические реакции в
анамнезе) для формирования групп риска и раннего выявления локальных форм туберкулёза.
Задачи исследования
1). Оценить результативность туберкулинодиагностики у детей, инфицированных МБТ, с аллергической патологией.
2). Оценить причины развития, методы выявления, характер течения туберкулёза у детей с аллергическими заболеваниями.
3). Изучить диагностическую ценность определения концентрации AT к МБТразличных классов методом ИФА в сыворотке крови у детей с аллергическими заболеваниями.
4). Разработать алгоритм туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией с целью повышения её эффективности для формирования групп риска и своевременного выявления заболевания.
Научная новизна Научно обосновано, что туберкулинодиагностика у детей с аллергическими заболеваниями не приводит к обострению аллергического Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией заболевания, имеет диагностическую ценность для формирования групп риска и своевременного выявления туберкулёза.
Установлено, что оценка наследственности и анамнеза по аллергической патологии (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Доказано, что информативность пробы Манту с 2 ТЕ ПЦД-Л у детей с аллергическими заболеваниями в период ремиссии и при соблюдении алгоритма ее проведения, разработанного на основе результатов настоящего исследования, идентична таковой у здоровых детей.
Практическая значимость Разработан алгоритм, позволяющий дифференцированно подходить к проведению туберкулинодиагностики у детей с аллергическими заболеваниями и аллергическими реакциями в анамнезе. Полученные данные могут быть использованы в практической работе детских поликлиник, противотуберкулезных диспансеров и консультативнодиагностических центров педиатрии и аллергологии.
Результаты исследования позволили установить, что чем больше стаж аллергического заболевания и частота его обострений в течение года, тем больше внимания, в плане проведения противотуберкулезных мероприятий и выявления заболевания, требуют пациенты, входящие в группы риска по туберкулезу.
Уточнена диагностическая значимость определения AT к МВТ по различным классам Ig методом ИФА у детей с аллергическими заболеваниями. У детей с аллергичес1сими заболеваниями при Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативным является определение AT к МБТ классов Ig G1, Ig Е, так как различие показателей статистически достоверно по сравне1шю с показателями пациентов, не инфицированными МБТ. Определение AT к МБТ класса Ig G у детей с туберкулезом органов дыхания и сочетанными нозологическими формами A3 не информативно из-за неспецифического повьппения уровня AT к МБТ в сыворотке крови.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Туберкулинодиагностика у детей с аллергическими заболеваниями в период ремиссии не ведёт к их обострению, имеет диагностическую ценность для формирования групп риска и своевременного выявления заболевания. Информативность пробы Манту с 2 ТЕ^ШД-Л у детей с A3 в период ремиссии и при соблюдении алгоритма ее проведения, разработанного на основе результатов настоящего исследования, идентична таковой у здоровых детей,
2. Оценка наследственности и анамнеза по аллергической патологии (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
3. Локальные формы туберкулеза органов дыхания чаще выявляются у детей с A3 из групп риска по развитию туберкулеза, так как маска аллергического заболевания обуславливает нарушение сроков плановых обследований, в том числе туберкулинодиагностики, при наблюдении у фтизиатра, прежде всего из-за отказа родителей. У 45% детей с туберкулезом органов дыхания и A3 выявлены распространенные формы специфического процесса, у 19% наблюдалось осложненное течение туберкулеза.
Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией
4. У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к тубер1сулину наиболее информативным является определение AT к МБТ класса Ig Е и подкласса IgGl, так как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями пациентов, не инфицированных МБТ. Внедрение работы Результаты исследования внедрены в практику работы фтизиатрического отделения ФГУ «Поликлиника детская» Управления делами Президента Российской Федерации. Материалы исследования включены в лекции для повышения квалификации врачей в учебном Центре ГУ ЦНИИТ РАМН и на кафедре фтизиопульмонологии ГОУ ДПО РМАПО. Апробация работы По теме диссертации сделано сообщение на заседании детско - подростковой секции Московского городского общества фтизиатров (2007), на конференции в ГУ ЦНИИТ РАМН (2008). Заслушан доклад на медицинском совете ФГУ «Полшшиника детская» УД Президента РФ и научно - практической конференции, посвященной 40 - летию ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ (2008). Материалы исследования используются в лекционных программах и на курсах повышения квалификации.
Публикации По теме диссертации опубликовано б работ, в том числе в центральной печати - 1, в материалах национальных конгрессов и съездов, юбилейном сборнике -5.
Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 65 рисунками, 8 клиническими примерами. Список литературы содержит 132 источника отечественньлх и 84 - зарубежных авторов.
Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией
Распространённость аллергических заболеваний у детей
При оценке в динамике заболеваемости детей до 14 лет, среди прочих нозологических форм, отмечено увеличение частоты аллергических болезней в 1,3 раза, среди подростков этот показатель увеличился в 1,6 раза. Данная тенденция наблюдается во всём мире (22,39,44,52,54,63,75,103,104,116,172).
Данные, приведенные недавно в «Белой книге аллергии», свидетельствуют о настораживающем росте аллергических болезней среди европейцев (156). В течение 20 последних лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей и подростков в промышленно развитых странах увеличилась в 3-4 раза (170). Бронхиальная астма остаётся самым распространённым хроническим заболеванием детского и юношеского возраста. Исследователи отмечают, что БА, начавшись в детстве, продолжается у пациентов подросткового и зрелого возраста, причём в подростковом возрасте заболевание иногда принимает более тяжёлое течение (63). Её частота колеблется от 8 до 12%. В работах ведущих российских аллергологов показано, что практически у 80 — 90% пациентов с БА отмечается аллергический ринит различной степени тяжести (71,104). Пик заболеваемости аллергическим ринитом (АР) во всех странах мира приходится на возраст от 12 до 14 лет (42). Каждый двадцатый школьник, который оканчивает учебное заведение в Европе или США, уже имеет АР. У значительной части больных с бронхиальной астмой обнаруживаются кожные аллергические симптомы в виде нейродермита. Атопическим дерматитом (АД) страдают около 10 - 15% взрослых (75). Лекарственная аллергия, по разным данным, встречается в 2 - 30% случаев (39).
По данным зарубежной литературы, Р. М. Matrikardi (181) отмечает, что распространённость аллергического ринита у детей в Швейцарии увеличилась в течение последних 80 лет с 1 до 18%. И. Мансфельд (72) отмечает, что в Германии более 30% населения страдает аллергическими заболеваниями, а 5 -7% взрослых - бронхиальной астмой. По данным исследований, выполненных в США (44), хотя бы один раз на протяжении жизни острая крапивница наблюдается у 15 — 25% населения (чаще страдают дети), а хронический характер ( более свойственна для людей от 20 до 40 лет) крапивница принимает в 25% случаев. Распространённость хронической крапивницы в общей популяции составляет 0,1 -3% (в Германии - 1,3%).
В России за последние 10-15 лет имеются научные исследования по эпидемиологии A3 (58,109). В работе Н.И. Ильиной (58) показано высокое распространение аллергической патологии в различных регионах нашей страны. Клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в течение последних десятилетий, установили, что распространение A3 в регионах России колеблется от 15 до 35% (52). Традиционно высокая заболеваемость отмечается в южных регионах России - Ростовская область (35%), Самарская (23%) и других. За последние годы получены данные и о значительном распространении A3 в районах Крайнего Севера: Кольский полуостров — 24,8%, Республика Саха (Якутия) - 33,1% среди коренного населения (58). За последнее время в мире возросло число факторов, способных вызвать аллергическую сенсибилизацию организма, и снизилась частота защитных противоаллергических факторов. A3 по своей природе сложны и многофакторны. Развитие и фенотипическая экспрессия атопического заболевания зависит от взаимодействия между генетическими факторами (отвечают примерно за половину всех случаев развития аллергии) и воздействиями аллергенов окружающей среды (пищевые и аэроаллергены), неспецифическими адъювантными факторами (курение, загрязнение воздуха и инфекции). В настоящее время учёными рассматривается несколько теорий (гипотез) о возникновении эпидемии аллергических болезней. Одну из важных причин, объясняющую увеличение распространённости аллергических заболеваний во всём мире, указал Strachan (205) в своём оригинальном исследовании, проведённом в 1989 году. Он предположил, что инфекции в раннем детстве оказывают защитный эффект против развития в дальнейшем A3, и выявил обратную связь между снижением частоты бактериальных или вирусных инфекций и развитием аллергии («гипотеза гигиены») (205,206). В последнее время в результате улучшения условий жизни и широкого внедрения различных программ по иммунизации в мире наблюдается снижение заболеваемости гриппом, корью и некоторыми другими инфекционными заболеваниями(146,194). Общим свойством этих патологий является индукция иммунного ответа по ТЫ-типу, что приводит к повышению уровня IFNy (194). С иммунологической точки зрения частые респираторные вирусные инфекции в раннем детстве также способствуют повышению продукции IFNy (180). По мнению учёных, таким же индуктором IFNy могут выступить микобактерии туберкулеза (159,194, 216). С момента наблюдения Strachan выполнено много исследований, в которых изучали связь между инфекциями в раннем периоде жизни и аллергией. Указания на взаимосвязь между инфекциями респираторного тракта и астмой приведены по данным наблюдений за пациентами в двух изолированных островных исследованиях - Тристан да Кунья в Атлантике и на островах Западная Каролина в Тихом океане. Благодаря изолированному проживанию, респираторные вирусные инфекции среди этих популяций были редкостью, и это подтверждалось серологическими исследованиями, которые показали низкий уровень антител по отношению к респираторным вирусам (142). Однако распространение среди коренного населения островов аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмы, было достаточно высоким.
Туберкулинодиагностика как основной метод выявления туберкулёзной инфекции у детей
Исторически самым первым методом выявления туберкулёзной инфекции является туберкулинодиагностика. На сегодняшний день массовая туберкулинодиагностика - это ведущий метод раннего выявления туберкулёза и групп риска по заболеванию туберкулёзом у детей и подростков в Российской Федерации (13,15,24,29,45,49,50,61,70,78,80,83,89,91,94,96,100,107,11,118,122,124,128), и в ряде других стран (147,174,188,198). У детей данный метод является ведущим в выявлении локальных форм туберкулёза; у подростков, наряду с лучевыми методами исследования, он также занимает лидирующие позиции. Недооценка значимости туберкулинодиагностики в подростковом возрасте, нерегулярная постановка пробы Манту с 2 ТЕ могут способствовать тому, что начальные формы заболевания у подростков остаются нераспознанными (11).
Туберкулинодиагностика - это специфический диагностический тест, применяемый при массовых обследованиях населения на туберкулёз с целью формирования групп риска и раннего выявления туберкулеза, а в клинической практике для его диагностики.
Несмотря на длительный срок применения туберкулина с диагностической целью, сущность и механизм его действия остаётся спорным (78,80,91). Препарат представляет собой очищенный путём ультрафильтрации, осаждённый трихлоруксусной кислотой, отмытый этанолом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры человеческого и бычьего типов. Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающем в себя белки (туберкулопротеины А,В,С), полисахариды (полисахарид 1,11), липидные фракции и нуклеиновую кислоту. С иммунологической точки зрения туберкулин является антигенным препаратом. При изучении антигенной структуры туберкулина выявлено, что основной активностью в кожных тестах обладают входящие в его состав полипептиды (45). Даже в очень больших разведениях туберкулин обладает высокой специфичностью действия, проявляя биологическую активность у предварительно сенсибилизированного (при спонтанном инфицировании МВТ или иммунизации вакциной БЦЖ) организма. Реакция на туберкулин является классическим проявлением иммунологического феномена гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергических реакций). Реакции этого типа возникают при взаимодействии антигена (туберкулина) с лимфоцитами - эффекторами, имеющими на своей поверхности специфические рецепторы, при этом некоторые субпопуляции клеток выделяют биологические вещества и протеолитические ферменты, обуславливающие повреждающее действие на ткани (45).
В месте введения туберкулина возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией Т-лимфоцитами. Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из прилегающих к коже сосудов кожи. Но в реакцию вступают только те лимфоциты, которые уже «знакомы» с МБТ. Так называемый «бустерный эффект» пробы Манту, видимо, связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Этот эффект чаще выражен у взрослых и подростков, реже - у детей, однако, по - данным зарубежной литературы, проведение пробы Манту более одного раза в год является нежелательным (94,95,134).
В большинстве стран мира (с учётом массовой вакцинации БЦЖ) используется для массовых исследований проба Манту с низкими концентрациями туберкулина (2, 5, 10 ТЕ), что обуславливается наличием кроме инфекционной ещё и поствакцинной аллергии, а в таких странах, как Индия, Южная Америка, - наличием неспецифической аллергии, обусловленной атипичными микобактериями (59,83,133,148).
По данным туберкулинодиагностики, исходя из её целей, формируются группы риска по развитию заболевания. В группы риска включаются дети с «виражом» туберкулиновой чувствительности (первично инфицированные МБТ), инфицированные МБТ более 1 года с гиперергическими пробами, инфицированные МБТ более 1 года с нарастанием чувствительности к туберкулину на 6 мм и более (81,119,120) . Современная неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в стране сказалась на уровне инфицированности детей. Отмечается повышение этого показателя с 14,1 % в 1984 году до 17,8% в 2005 году; ежегодно остаётся высокой частота виража - 2,2% (23,81,70,111). Выраженная и гиперергическая чувствительность, «вираж» туберкулиновой пробы или нарастание пробы Манту с 2 ТЕ являются отражением пограничного состояния между заболеванием туберкулёзом и инфицированием МБТ и требуют обследования у фтизиатра (23,35,89,120). Особого внимания заслуживают наряду с вышеперечисленными изменениями пробы Манту с 2 ТЕ, монотонные пробы (пробы Манту без динамики в течение ряда лет). Дети с такими пробами не направляются на консультацию к фтизиатру, а впоследствии в трети случаев выявляется впервые туберкулёз ВГЛУ в фазе кальцинации (24).
Ценным свойством туберкулина является его специфичность, т.е. способность вызывать ответную реакцию на введение только у инфицированных МБТ или вакцинированных вакциной БЦЖ. В связи с обязательной вакцинацией в России против туберкулёза всех новорожденных детей, а также в результате проведения ревакцинации БЦЖ в декретированные сроки не инфицированным МБТ согласно национальному календарю прививок, диагностика латентной туберкулезной инфекции представляет определенные трудности. Методом вариационной статистики были разработаны критерии интенсивности туберкулиновых реакций, используемые в дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинной аллергии.
Результативность туберкулинодиагностики и превентивной химиотерапии у детей, инфицированных МВТ, с аллергической патологией
Проведено обследование 218 детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет, инфицированных микобактериями туберкулёза (МБТ). Преобладали лица школьного возраста (181 человек), из них 36 подростков, остальные 37 детей - дошкольники.
Все пациенты были разделены на две группы. В I группу (основная) были включены 114 детей и подростков, инфицированных МБТ, имеющих сопутствующую аллергическую патологию, во П группу (группа сравнения) -104 ребёнка, инфицированных МБТ без сопутствующей аллергической патологии. Группы были идентичными по возрасту пациентов, социальному статусу, результатам специфической профилактики (иммунизация вакциной БЦЖ), срокам первичного инфицирования. На рис.3 Л представлено распределение пациентов по полу и возрасту в группах наблюдения. I группа: мальчики - 71(62, 3%), девочки - 43(37,7%); II группа: мальчики - 67(64,4%), девочки - 37(35,6%)). Таким образом, в группах наблюдения преобладали мальчики. Средний возраст детей в I группе составил 9,5 лет (7; 14) (в скобках представлены верхние и нижние квартили, где первое число соответствует нижнему квартилю (Q1) -25% исследуемой популяции, а второе - верхнему квартилю (Q3)- 75% исследуемой популяции), во II группе также 9,5 лет (7; 12,7), (р = 0,47). Все пациенты были из благополучных семей с достатком выше среднего уровня. присутствовали у 217, причём вакцинировано в родильном доме 192 ребёнка (88%), 25 детей (12%) иммунизированы в возрасте от 1 месяца до 2 лет после снятия медицинских противопоказаний, у 1 ребёнка сведения о вакцинации БЦЖ отсутствовали. Вакцинация считалась эффективной при наличии прививочного знака (рубчика) среднего и большого размера (5 мм и более). Поствакцинальный знак отсутствовал у 21 ребёнка (9,6 %). Выраженность прививочного знака в группах не имела статистически значимых различий ( р а - ю =1,84 х 2 (хи - квадрат) Пирсон). Ревакцинация БЦЖ проведена в возрасте 7 лет только 9 детям (4,1%), из них у 6 с сопутствующей аллергической патологией и у 3 без аллергической патологии. В основном отсутствие ревакцинации БЦЖ было обусловлено инфицированием МБТ детей в возрасте от 3 до 7 лет (66,5 %).
Таким образом, протективный эффект иммунизации вакциной БЦЖ в представленных группах наблюдения на момент наблюдения не отмечен, что обусловлено, по-видимому, отдаленными сроками от проведенной иммунизации и естественной утратой иммунитета.
Отягощенный наследственный анамнез по туберкулёзу отмечен у 3 детей из I группы, во II группе наблюдения отягощенной по туберкулёзу наследственности зарегистрировано не было (р а - ID = 0,09 х 2 Пирсон). Имели контакт с больными туберкулёзом взрослыми (МБТ - abs) в 1 группе наблюдения 2 ребенка, во II группе - контакта с больным туберкулезом не было ни в одном случае.
Представляла интерес оценка наследственности на наличие аллергических заболеваний у родственников - таблица 3.1. Роль наследственного фактора в формировании аллергической патологии подтверждена в представленных группах наблюдения статистически: у 61 ребёнка(53,5%) из I группы была наследственная предрасположенность к развитию аллергических заболеваний, у детей из II группы наблюдения эта предрасположенность отмечалась в 22,1% случаев наблюдений (23 человека) (р (1-п)=0,0001 х 2 Пирсон). Однако число родственников с аллергическими заболеваниями (A3) в семье не оказывало влияние на последующее формирование аллергического заболевания у ребёнка. Один родственник с A3 в группе детей с A3 отмечался в 70,5% (43 пациента), в контрольной группе - в 65,2% (15 детей). Аллергические заболевания 2 и более родственников в семье отмечались в 29,5% (18 детей) и 34,8 % (8 детей) соответственно.
Определение концентрации антител к микобактериям туберкулёза методом ИФА в сыворотке крови инфицированных МБТ и больных локальной формой туберкулёза детей с сопутствующей аллергической патологией
Распространённость аллергических заболеваний у детей в различных регионах России составляет от 15 до 35%. В то же время эпидемическая ситуация по туберкулёзу в стране остаётся стабильно напряжённой. В сложившихся условиях закономерен рост заболеваемости детей, отмечаемый с 1990 года (16,4 на 100 тыс. детского населения в 2007 году, при уровне заболеваемости туберкулёзом в 1990 году - 7,8 на 100 тыс. детского населения), то есть за последнее 15 лет число больных детей увеличилось более чем в два раза. Инфицированность и заболеваемость туберкулёзом детей являются «прогностическими» показателями общей эпидемической ситуации по стране. Ведущим методом раннего выявления туберкулёза у детей и подростков по-прежнему остаётся туберкулинодиагностика. Информативность туберкулиновых проб зависит от многих факторов, определяющих общую реактивность организма. Особую сложность в интерпретации чувствительности к туберкулину представляют дети с аллергическими заболеваниями. Наличие у ребенка аллергического заболевания, так же как и наличие аллергических реакций в анамнезе, нередко является причинными факторами для отказа родителей от проведения профилактических мероприятий. Отказы родителей чаще всего мотивируются распространённым стереотипом: высокая или гиперергическая чувствительность к туберкулину - это отражение аллергического заболевания у ребёнка. Целью данного исследования явилось изучение диагностической ценности туберкулинодиагностики и повышение эффективности ее использования у детей с аллергическими заболеваниями для формирования групп риска и раннего выявления локальных форм туберкулеза.
Для осуществления поставленной цели исследования проводилась оценка результативности туберкулинодиагностики у детей, инфицированных МБТ, с аллергической патологией. Оценивались причины развития, методы выявления, характер течения туберкулёза у детей с аллергическими заболеваниями. Изучалась диагностическая ценность определения концентрации AT к МБТ различных классов в сыворотке крови у детей с аллергическими заболеваниями. Определен алгоритм туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией с целью повышения её эффективности для формирования групп риска и своевременного выявления заболевания.
В соответствии с поставленными целями и задачами было обследовано 285 детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет; 218 детей из всех обследованных детей были инфицированы МБТ; у 31 пациента зарегистрирована локальная форма специфического процесса; 36 детей имели отрицательную или сомнительную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л (т.е. не были инфицированы МБТ). Аллергическая патология среди обследованного контингента детей и подростков отмечалась у 159 человек. Из 159 человек с аллергической патологией у 31 ребёнка отмечалась локальная форма туберкулёза, 114 детей были инфицированы МБТ, у 14 детей данных за инфицирование МБТ не было. В исследовании преобладали дети школьного возраста (236 человек), дошкольников - 44. В исследованной популяции преобладали мальчики - 180 человек из 285(63,2 %).
Установлено, что предрасполагающими факторами развития A3 является отягощенная наследственность по A3, а также эпизоды свистящего дыхания в анамнезе, непереносимость пищевых продуктов питания, проявления экссудативного диатеза или детской экземы на первом году жизни. Частота встречаемости различных аллергических реакций в анамнезе у ребёнка не определяет вероятности формирования A3, но имеет значение для интерпретации чувствительности к туберкулину.
Наиболее информативным лабораторным тестом, с достоверностью свидетельствующим о повышенной степени аллергической настроенности организма, является MAST-тест. У 1/3 детей без установленного аллергического заболевания отмечена готовность к аллергическим реакциям по MAST-тесту.
Вид сенсибилизации (моно - или полисенсибилизация) не оказывал влияния на чувствительность к туберкулину. У детей с установленным диагнозом A3 при моносенсибилизации преобладали растительные аллергены 92%, у пациентов без установленного A3, но с аллергическими реакциями в анамнезе в 60% случаев обнаруживались бытовые и эпидермальные, а в 40% растительные аллергены.
Установлено, что при бронхиальной астме чаще отмечалась полисенсибилизация, при поллинозе - моносенсибилизация. Различий в чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л при изолированном варианте течения БА и поллиноза не получено. Сочетание с другой нозологической формой A3 (на примере БА и поллиноза) даёт более высокую чувствительность к туберкулину, чем их изолированные варианты течения.
В целом полученные результаты исследования позволяют считать возможным проведение пробы Манту с 2 ТЕ ПЦД-Л у детей с аллергическими заболеваниями в период ремиссии. У большей части пациентов (84,2%) ответ на туберкулиновую пробу был адекватным. Однако в 15,8% случаев наблюдалось усиление чувствительности к туберкулину за счёт парааллергии, что требует подготовки пациентов к пробе, прежде всего при наличии гиперергической реакции на туберкулин.
