Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о персистирующих (оппортунистических) инфекциях. Обзор литературы 14
1.1 Современные представления о герпетических инфекциях 15
1.1.1 Семейство герпес-вирусов на современном этапе 16
1.1.2 Простой герпес 21
1.1.3 Цитомегаловирусная инфекция 23
1.1.4 Инфекционный мононуклеоз 28
1.2 Хламидийная инфекция 30
1.3 Иммунный ответ при вирусных инфекциях 33
1.3.1 Вирусная инфекция и интерферон 33
1.3.2 Специфический клеточно-опосредованный иммунный ответ 37
1.4 Иммунный ответ при хламидийной инфекции 40
1.5. Особенности течения персистирующих инфекций на фоне иммунодефицита 42
1.6 Дифференцированный подход к лечению оппортунистических инфекций 43
1.6.1 Современный подход к лечению простого герпеса 43
1.6.2 Современные подходы к лечению цитомегаловирусной инфекции 46
1.6.3 Основные принципы лечения больных хламидийной инфекцией 48
1.7 Патогенез и терапия персистирующих инфекций с точки зрения гомотоксикологии 50
1.7.1 Механизм действия антигомотоксических препаратов 53
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования CLASS 60
2.1 Оценка формирования соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями с клинических позиций 60
2.2 Клиническая характеристика обследованных детей 61
2.3 Оценка функционального состояния иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями 68
2.4 Оценка формирования эндогенной интоксикации у детей с персистирующими инфекциями 70
2.5 Методы статистического и системного многофакторного анализа 73
2.6 Характеристика контрольных групп 75
ГЛАВА 3 Особенности формирования соматической патологии и течения некоторых персистирующих инфекций (герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной, инфекционного мононуклеоза) у детей в современных условиях. Клинико-эпидемиологические наблюдения 79
ГЛАВА 4 Характеристика функционального состояния иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями в условиях синдрома параинфекционного дисгомеостаза в зависимости от фазы гомотоксикоза. Моделирование иммунопатологических процессов 103
4.1 Функциональное состояние специфического иммунитета при персистирующих инфекциях у детей в динамике развития го: ютоксикоза 104
4.2 Функциональное состояние неспецифической эффекторной системы у детей с персистирующими инфекциями в динамике развития гомотоксикоза 111
4.3 Многофакторное моделирование функционального состояния иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями в динамике развития гомотоксикоза 113
ГЛАВА 5 Эндотоксикоз в формировании синдрома параинфекционного дисгомеостаза при персистирующих инфекциях у детей (многофакторное моделирования на примере инфекционного мононуклеоза) 128
5.1 Характеристика синдрома эндотоксикоза при инфекционном мононуклеозе у детей с учетом фаз гомотоксикоза 129
5.2 Моделирование синдрома эндотоксикоза при инфекционном мононуклеозе у детей и в развитии синдрома параинфекционного дисгомеостаза с учетом фаз гомотоксикоза (системный многофакторный анализ) 137
ГЛАВА 6 Клинико-патогенетические механизмы формирования соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями (многофакторное моделирование развития) 148
6.1 Клинико-патогенетические механизмы развития синдрома параинфекционного дисгомеостаза в фазу экскреции 148
6.2 Клинико-патогенетические механизмы развития синдрома параинфекционного дисгомеостаза в фазу воспаления 154
6.3 Клинико-патогенетические механизмы развития синдрома параинфекционного дисгомеостаза в фазу депонирования 157
6.4 Клинико-патогенетические механизмы развития синдрома параинфекционного дисгомеостаза в фазу импрегнации 159
6.5 Клинико-патогенетические механизмы развития синдрома параинфекционного дисгомеостаза в фазу дегенерации 161
ГЛАВА 7 Лечение персистирующих инфекций у детей антигомотоксическими средствами 165
Заключение 188
Выводы 219
Практические рекомендации 221
Библиографический список 224
- Основные принципы лечения больных хламидийной инфекцией
- Оценка формирования эндогенной интоксикации у детей с персистирующими инфекциями
- Многофакторное моделирование функционального состояния иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями в динамике развития гомотоксикоза
- Клинико-патогенетические механизмы развития синдрома параинфекционного дисгомеостаза в фазу экскреции
Введение к работе
Актуальность проблемы Инфекционные болезни занимают ведущее место в патологии детей. Инфекционную природу имеют 70% заболеваний (Учайкин В.Ф., 2003, Чешик С.Г., 2003, Иванова В.В . Скрипченко Н.В., 2004). Установлена связь с вирусами некоторых злокачественных заболеваний, шизофрении, атеросклероза и других (Краснов В.В., 2003, Maia D.M., al., 2000). Персистирующие инфекции (герпетическая, хламидийная, цитомегаловирусная, инфекционный мононуклеоз и др.) рассматриваются в современных условиях как одна из форм взаимодействия макро- и микроорганизма на клеточном уровне, позволяющая возбудителю длительное время находится в организме человека (Гранитов В.М., 2001, 2002, Егорова Н.Ю., соавт., 2003, Леонтьева Н.Н., соавт., 2005). При нарушении равновесия между организмом человека и возбудителями последние начинают усиленно размножаться и поражать различные органы. Постоянная антигенная стимуляция иммунной системы, связанная с персистенцией патогенного фактора, а также интоксикация, обусловленная этим раздражителем, не только повышают функциональную нагрузку на иммунную систему, но и повреждают ее. Возникает вторичный иммунодефицит (Железнякова Г.Ф., Иванова В.В., 2003, Mosmann Т., Sad S., 1996). Нарушаются межклеточные взаимоотношения. Учитывая, что причина хронического воспаления лежит прежде всего в персистенции повреждающего фактора и зависит от дефицита в системы самозащиты организма, можно сделать вывод о существовании хронического воспаления у больных с персистирующими инфекциями, в условиях которого затруднено восстановление гомеостаза (Ким Е.И., Бурмистрова Т.И., 2005).
Учение о воспалении имеет длительную историю (Хаитов P.M., 2001). К настоящему времени описаны основные причины и механизмы его развития, метаболические и другие процессы, сопутствующие воспалению, течение и исходы при различных состояниях (Смирнов B.C., 2000, Медуницин Н.В., 2001, Калинина Н.М.. 2002). Однако, клиницисты имеют уверенную позицию при заболеваниях, в основе которых лежит острое воспаление, так как наблюдают хороший эффект от лечения (Невидимова Т.И., 2002).
Иная ситуация с хронической воспалительной патологией, когда врачи имеют большие разочарования от результатов лечения. Мы разделяем мнение А.А Михайленко и соавт. (2004). что опррпикнные надежды на лучшее
рос национальная]
і сп*!2*»»г/7/ «
4 появились в последнее время в связи с привлечением современной иммунологии для изучения особенностей хронического воспалительного процесса.
Хроническое воспаление всегда свидетельствует о несостоятельности иммунного ответа, о существенном повреждении собственных тканей и о функциональном нарушении поврежденных органов. Знание этих механизмов позволяет решать одну из приоритетных проблем инфекционной патологии детского возраста - проблему лечения, то есть диагностика должна обеспечить основу лечебной тактики.
Изучение патогенетических механизмов формирования хронического воспаления и соответствующей соматической патологии на разных его этапах позволяет оценить состояние здоровья и состояние готовности к развитию болезни. Это дает возможность ответить на вопрос «Что может произойти?», то есть заниматься прогностикой. Гомотоксикология отвечает требованиям прогностики, так как оценивает состояние болезни с позиций характеристики и иммунной системы и функциональных нарушений других органов и систем (Тираспольский И.В., 2001).
На сегодняшний день отсутствует четкое понимание отдельных механизмов персистенции, многообразия клинических форм, причин рецидивов. Мы сосредоточили внимание на особенностях патогенетических механизмов формирования соматической патологии в динамике процесса персистенции (фазы гомотоксикоза) с целью расшифровки этапов развития заболеваний и совершенствования подходов к диагностике, терапии и профилактике.
Задачи, которые ставятся при лечении таких больных, носят достаточно ограниченный характер. Терапевтический подход, по нашему мнению, должен основываться на знании фаз развития патологического процесса при внедрении гомотоксина. Мы считаем важным обоснование индивидуального лечения больных антигомотоксическими препаратами с учетом принадлежности их заболеваний на разных этапах персистирующих инфекций к конкретным фазам; проведение многофакторного анализа патогенетических механизмов; создание модели параинфекционного синдрома дисгомеостаза, общего для многих персистирующих инфекций.
Цель исследования: Разработать клинико-патогенетические модели развития соматической патологии \ детей с перснстирч ющими инфекциями
5 на основе многофакторного анализа клинических, иммунных и метаболических характеристик для оптимизации лечения. Задачи исследования:
-
Описать особенности течения некоторых персистирующих инфекций (герпетической, цитомегаловирусной, хламидийной, инфекционного мононуклеоза) в современных условиях на примере Самарского региона с целью определения взаимосвязи клинических проявлений, течения и исходов инфекционного заболевания с фазами развития патологического процесса
-
Оценить функции иммунокомпетентной системы и провести моделирование ее состояния в зависимости от фазы гомотоксикоза в условиях хронического воспаления.
-
Обозначить роль эндогенной интоксикации в формировании синдрома параинфекционного дисгомеостаза при персистирующих инфекциях у детей.
-
Разработать кликнико-патогенетические механизмы формирования соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями.
-
На основе многофакторного анализа и моделирования клинических появлений в сопоставлении с иммунными и метаболическими сдвигами обосновать единый синдром хронического параинфекционного дисгомеостаза у детей с персистирующими инфекциями.
-
Разработать многофакторные модели патогенетических вариантов викариации (регрессивной и прогрессивной).
-
Обосновать принципы индивидуального подхода к терапии детей с персистирующими инфекциями антигомотоксическими средствами.
Научная новизна исследования
Исследование представляет собой новый этап в развитии эволюционных взглядов на персистирующие инфекции у детей.
В исследовании показаны особенности течения персистирующих инфекций у детей в современных условиях в зависимости от фазы гомотоксикоза.
Проведен системный многофакторный анализ патогенетически значимых изменений при персистирующих инфекциях у детей и получены многофакторные модели иммунного ответа, белкового метаболизма в зависимости от фазы гомотоксикоза.
Впервые выделен и описан единый синдром параинфекционного дисгомеостаза при персистирующих инфекциях, основу которого составляет соматическая патология, соответствующая фазе гомотоксикоза, сформулирована точка зрения о его независимости от вида инфекции.
Показана степень участия различных функциональных составляющих иммунной системы и белкового метаболизма в формировании и развитии синдрома параинфекционного дисгомеостаза.
Проведен многофакторный анализ клинических, иммунологических, биохимических и функциональных показателей, на основе которого определены клинико-патогенетические механизмы формирования соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями, отражающие изменения гомеостаза организма ребенка в зависимости от фазы гомотоксикоза.
Впервые показаны определяющие синдрома параинфекционного дисгомеостаза, позволяющие сделать прогноз заболевания: для матричных фаз персистирующих инфекций более характерна регрессивная викариация, для клеточных - прогрессивная.
Представлена концепция индивидуализации терапевтической тактики на различных этапах обследования и лечения с учетом всех составляющих синдрома параинфекционного дисгомеостаза в каждой фазе гомотоксикоза. Предложенные схемы антигомотоксической терапии представляют собой новый взгляд на лечение персистирующих инфекций у детей, позволяющей повысить эффективность лечения и адаптировать в первичном звене здравоохранения.
Практическая значимость
Разработанные клинико-патогенетические механизмы развития соматической патологии при персистирующих инфекциях у детей на основе многофакторных моделей позволяют ориентироваться в прогнозе заболевания и могут служить основой для индивидуализации и повышения эффективности терапии.
Системный подход к определению синдрома паринфекционного дисгомеостаза. дающий возможность характеристики клинико-патогенетических механизмов формирования соматической патологии v детей с персистирующими инфекциями, на основе компьютерной программы многофакторного анализа и моделирования, может быть использован в работе
7 детских поликлиник (врачами первого контакта и дневного стационара), специализированных центров, кабинетов, инфекционных отделений.
По результатам работы разработана концепция индивидуализации терапевтической тактики с использованием антигомотоксических препаратов, адаптированная в условиях практического здравоохранения и внедренная в практику.
Результаты работы могут быть использованы и используются в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей-педиатров.
Положения, выносимые на защиту
-
Представления об особенностях течения персистиругощих инфекций у детей в современных условиях, характеризующихся хронизацией процесса, делает целесообразным определение клинико-патогенетических механизмов развития соматической патологии в различные фазы гомотоксикоза с целью оптимизации терапевтических подходов к данной патологии.
-
Клинико-патогенетические механизмы формирования соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями, определенные на основе многофакторного анализа с учетом роли основных регулирующих систем, дали возможность выделить синдром параинфекционного дисгомеостаза, как основу клинических проявлений соматической патологии.
-
Синдром параинфекционного дисгомеостаза формируется по своему сценарию в зависимости от фазы гомотоксикоза, рационального взаимоотношения основных регулирующих систем (иммунной и метаболической), способности организма к функционально-адаптационным процессам и свидетельствует о прогрессивной или регрессивной викариации.
-
Клиническая оценка синдрома параинфекционного дисгомеостаза на всех этапах наблюдения за больным позволяет решить проблему индивидуализации лечения (в том числе с помощью антигомотоксической терапии) с целью повышения его эффективности.
Апробация работы и публикации
Материалы исследования доложены н обсуждены на областных научно-практической конференции «День инфекциониста» (Самара, 2000-2005; VI,
8 VII. VIII областных съездах акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов (Самара. 2001, 2003, 2005); ежегодных Всероссийских конференциях детских инфекционистов в НИИДИ (С-Петербург, 2003-2005); I, И, III, IV Всероссийских Конгрессах педиатров-инфекционистов (Москва 2001 - 2005); конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (Москва 1999); VII, VIII, IX, X Конгрессах педиатров России (Москва, 1998 - 2005); Всероссийской конференции «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005).
По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них 21 в центральной печати, в том числе одна монография, две главы в монографиях, статьи.
Внедрение в практику
По результатам исследования разработаны и внедрены на региональном уровне методические материалы для врачей и студентов.
Под грифом МЗ и СР РФ изданы избранные лекции по детским инфекционным заболеваниям для врачей и студентов, где изложены основные результаты диссертации в соответствующих главах.
Внедрена система определения состояния здоровья детей с персистирующими инфекциями на основании оценки фаз гомотоксикоза в лечебных учреждениях г. Самары.
Описанный синдром параинфекционного дисгомеостаза зарегистрирован в качестве интеллектуальной собственности автора. Разработана система определения синдрома, созданная на основе компьютерной программы системного многофакторного анализа и моделирования.
Полученные результаты по оценке эндотоксикоза у детей с инфекционным мононуклеозом внедрены в работу специализированного центра по персистирующим инфекциям и паразитологии ММУ ГБ№5 г. Самары.
По результатам работы так же разработана концепция индивидуализации терапевтической тактики антигомотоксическими препаратами, адаптированная в условиях практического здравоохранения города и области
Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе на кафедре детских инфекций, при обучении студентов педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов СамГМУ, слушателей ВМИ по специальности педиатрия
9 Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 266 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 глав собственных наблюдений, заключения. Выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 458 наименований, из которых 319 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 21 рисунком.
Основные принципы лечения больных хламидийной инфекцией
Внутриклеточное паразитирование хламидий обуславливает применение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка (Борисенко К.К., 1998; Лебедев В.В., 2002; Fould G., al., 1993).
Важную роль в патогенетической терапии хламидиоза играет также энзнмотерапия (трипсин, химотрипсин, вобэнзим и др.), которая нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует адгезивные механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20-40% повышая их концентрацию в сыворотке крови. Кроме того, энзнмотерапия, предотвращает отложение фибрина в сосудах, восстанавливая тем самым, периферическое кровообращение (Делекторский В.В., соавт., 1995, 1996; Чеботарев В.В., соавт., 2001).
Для повышения качества лечения целесообразно также присоединение местной терапии препаратами серебра, растворами Люголя, хлоргексидином, а восстановительный период для стимуляции репаративных процессов -раствором перфторана, антиоксидантами и др., а также применение ферментов, витаминов, адаптогенов, эубиотиков (Попов В.Л., 1998)
Терапия атипичных форм хламидиоза представляет сложнейшую проблему, требующую от ррача высокой квалификации, обширных знаний в области смежных дисциплин, поскольку назначение даже высокоактивных современных антибактериальных препаратов является неэффективным и, более того ошибочным, приводящим к усугублению течения инфекции. Повторный курс антибиотикотерапии показан лишь в случае неполноценного ранее проведенного лечения (Нуралова И.В., соавт., 2000). Проблема терапии персистирующей хламидийной инфекции не решена до настоящего времени, и, по мнению большинства исследователей является следствием формирования неадекватного и/или патологического иммунного ответа. Опубликованы результаты исследований, в которых иммунокоррекция выявленных иммунологических нарушений позволила добиться излечения хронической персистирующей хламидийной инфекции без применения антибиотиков в 69% случаев, более того в отдельных случаях отмечено спонтанное излечение от инфекции (Делекторский В.В., соавт., 1996). Назначение иммунных препаратов без предварительного иммунологического исследования не обосновано, поскольку кроме вышеперечисленных фактов только у 1/3 больных хламидиозом лимфоциты чувствительны к иммуномодуляторам. (Самсыгина Г.А., соавт., 1998)
Перспективным представляется применение полиоксидония для лечения атипичных форм урогенитального хламидиоза у больных с выявленными нарушениями иммунологического статуса (Эйдельштейн И.А., 1999).
Таким образом, подходы к терапии хронической хламидийной персистирующей инфекции определяются исходным состоянием иммунитета и наличием патогенетических предпосылок к хронизации процесса, т.е. лечение в каждом конкретном случае должно проводиться строго индивидуально.
Недостаточная эффективность этиотропной терапии урогенитального хламидиоза обусловила разработку альтернативных методов лечения, таких как эндолимфатическая антибиотикотерапия, или лечение аппаратом «Уро-Бифон».
Для лечения хламидиоза у детей используют эритромицин, ровамицин, виферон (при отсутствии реакции лейкоцитов). С первого дня лечения вводят эубиотики (Глазкова Л.К., соавт., 2003; Wyrick Р.В., al., 1994). 1.7 Патогенез и терапия персистирующих инфекций с точки зрения гомотоксикологии
Чтобы перейти к рассмотрению проблемы персистирующих инфекций в таком аспекте, необходимо вспомнить учение крупнейшего теоретика общей патологии И.В. Давыдовского о воспалении. Он подчеркивал, что «специфической предпосылкой хронического воспаления следует считать невозможность завершения острого воспаления регенерацией» (Пауков B.C., 1998).
Вместе с тем биологический смысл воспаления заключается в отграничении патогенного раздражителя, его уничтожении и элиминации, после чего воспаление заканчивается репарацией и восстановлением гомеостаза. Однако нередко возникает ситуация, когда в силу различных причин патогенный раздражитель не подвергается уничтожению либо возникает полом в механизмах самой воспалительной реакции. В этом случае воспаление приобретает хроническое течение. По существу хроническое воспаление является проявлением возникшего дефекта в системе защиты и приспособления организма к меняющимся условиям существования. К сожалению, современный этап учения о воспалении характеризуется явно недостаточными знаниями о природе хронического воспаления (Лусс Л.В., 2002). Не сформулировано даже определение этого процесса, остаются неясными его причины и динамика развития, не установлен хотя бы ориентировочно срок течения воспаления, после которого его можно считать хроническим. И, тем не менее, в литературе последних лет хроническое воспаление, особенно как общепатологический процесс, анализируется лишь в отдельных работах (Пауков B.C., 1998).
Между тем причина хронического воспаления лежит прежде всего в персистенции повреждающего фактора (Цинзерлинг А.В., 1993), которая обусловлена либо особенностями этого фактора, либо разнообразными дефектами в системе самозащиты самого организма. Ряд исследований показал, что такая ситуация моделирует пато- и морфогенез хронического воспаления, в результате чего резко затруднены репарация тканей в воспаленной области и восстановлении гомеостаза (Пауков B.C., 1998). Таким образом, воспаление теряет приспособительное значение.
Из общей патологии известно, что воспаление является стимулом для включения в патологический процесс иммунокомпетентнои системы (Мовег Г.З., 1975, Струков А.И., соавт., 1990). Это тем более важно, что действие иммунной системы всегда реализуется через механизмы и морфологию воспаления. Поэтому естественно предположить, что иммунные механизмы должны играть ключевую роль в патогенезе хронического воспаления. На это указывал еще И.В. Давыдовский, но возможности медицины его времени не позволяли углубиться в эту проблему. Современный же методический уровень исследований может помочь оценить функции иммунокомпетентнои системы в условиях хронического воспаления. В связи с этим мы сосредоточили внимание на особенностях иммунологических и иммунопатологических реакций в динамике этого процесса.
Оценка формирования эндогенной интоксикации у детей с персистирующими инфекциями
Иммунологические исследования выполнены в соответствии с рекомендациями ВОЗ в иммунологической лаборатории Лечебно-диагностического центра иммунологии и аллергологии (зав. центром — д.м.н., профессор Т.В. Суздальцева) и в отделе лабораторной диагностики ОАО «Самарский диагностический центр» (главный врач — к.м.н., Н.А. Верблани).
Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ. Иммунофлюоресценция клеток оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter".
Вычисляли процент общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+ клетки), Т-хелперов (CD4+ клетки), цитотоксических лимфоцитов (CD8+ клетки), натуральных киллеров (CD16+ клетки), В-лимфоцитов (CD20+ клетки) и HLA-DR+ лимфоцитов. Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток.
Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке определяли по Манчинн методом радиальной иммунодиффузии. Концентрацию общего JgE сыворотки оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа.
С помощью иммуноферментных тест-систем для количественного определения цитокинов фирмы «Полигност» (С-Петербург) определяли уровни ИЛ4 и ИФ-гамма в сыворотке крови. Характеристику специфического иммунитета дополняли показателями общего реактивного потенциала организма.
Обследование общего реактивного потенциала организма состояло из изучения традиционной гемограммы и дифференциально-критериальной оценки цитограммы крови с введением интегральных коэффициентов (Бурая О.Н.,1993).
Определяли специфический иммунный лимфоцитарно моноцитарный потенциал, то есть способность организма отвечать на раздражение чужеродного антигена выработкой антител, который определяется последовательной реакцией моноцитов (макрофагов), распознающих и перерабатывающих антигенную информацию и лимфоцитов - главных исполнителей антителогенеза. Расчет производился по формуле:
Оценивая фагоцитоз, мы использовали показатели, подробно характеризующие данное звено иммунитета. Определяли показатель фагоцитоза по доле клеток, способных формировать фагосомы (частицы латекса), оценивали активные формы кислорода в НСТ-тесте, а также интегральный показатель общей реактивности организма - показатель клеточно-фагоцитарной защиты, которая обеспечивается кооперирующимся взаимодействием клеток крови, обладающих фагоцитарной функцией (нейтрофилов, моноцитов) по формуле:
Общее количество лейкоцитов где 100 - коэффициент, проявляющий искомую функцию.
Оценка условного коэффициента проводилась по принципу: чем меньше оказывается клеточно-фагоцитарная защита, тем больше выражен риск прорыва этого защитного барьера на пути инфекции.
Гуморальные факторы неспецифической эффекторной системы оценивали по уровню общей гемолитической активности комплемента (по 50% гемолизу), с помощью радиальной иммунодиффузии по Манчини определяли СЗ-фракцию комплемента, методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли уровень фибронектина.
Общепринято значение средних молекул как универсального критерия эндогенной интоксикации (Бурмистров CO., соавт.,2001).
Содержание веществ средней молекулярной массы в плазме крови определяли скрининговым методом в модификации М.И. Габрилович (1998). При этом 2 мл плазмы крови, стабилизированной гепарином, смешивали с 2 мл 1,2М хлорной кислоты и центрифугировали при 7000 g в течение 20 минут. 2 мл надосадочной жидкости отделяли, добавляли 0,4 мл 2М карбоната калия и помещали в морозильную камеру холодильника на 15-20 мин. Ыадосадочную жидкость отделяли центрифугированием в течение 20 мин при 2500-3000 g.
1 мл надосадочной жидкости смешивали с 4 мл 80% этилового спирта-ректификата и центрифугировали 15 мин при 2500-3000 g. 2 мл надосадочной жидкости разводили 4 мл дистиллированной воды и определяли оптическую плотность субстрата на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 210 нм против дистиллированной воды в качестве холостой пробы.
Полученный результат в единицах оптической плотности сравнивали с контрольными цифрами. В норме показатели могут колебаться в интервале 0,7-1,4 ОЕ, среднее значение 1,18±0,02 ОЕ. Показатели концентрации веществ свыше 1,5 ОЕ считались повышенными, свыше 1,7 ОЕ указывали на выраженную интоксикацию, свыше 1,9 ОЕ - на тяжелую степень эндотоксикоза.
С целью оценки степени эндогенной интоксикации определяли показатели белкового обмена (общий белок сыворотки, белковые фракции, общую и эффективную концентрацию альбумина, резерв связывания и индекс токсичности).
Изучали состояние альбумина сыворотки крови у всех обследованных методом флуоресцентных зондов при помощи зонда К-35.
Конформационная перестройка молекулы сывороточного альбумина при связывании его с флуоресцентным зондом К-35 прямо пропорциональна интенсивности флуоресценции (Королик Е.В., соавт.,1999). Интенсивность флуоресценции зонда К-35 измерялась на флуориметре «АКЛ-01» (Россия, завод им. В.А. Дегтярева, г. Ковров) при длине волны возбуждения 420 нм и длине волны испускания 530 нм. Результаты выражались в единицах концентрации. Капибровка на значение эффективной и общей концентрации сывороточного альбумина осуществлялось по имитаторам состава сыворотки крови ГСО 6996-91, калиброванными на значения эффективной и общей концентрации альбумина в НИМВЦ физико-химической медицины г. Москва. Кровь брали всем больным строго по медицинским показаниям из локтевой вены в 1-й день поступления в стационар. Сыворотку крови получали из цельной крови по общепринятой методике, хранили ее до проведения измерений при - 15С не более 2-х недель. Значение общей и эффективной концентрации альбумина определяли с помощью набора реактивов «Зонд-Альбумин» (производство НИМВЦ «Зонд», Россия) в кварцевых кюветах сечения 1 на 1 см. Первый измеряемый параметр отражает общую концентрацию альбумина в сыворотке и практически совпадает с концентрацией альбумина, измеренной унифицированными клиническими методами (Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е., 1994; Тугушева Ф.А., соавт., 1998).
Второй измеряемый параметр назван «эффективной концентрацией альбумина», он зависит как от концентрации альбумина, так и от структуры его связывающих цен трос. Показатели «резерв связывания альбумина» и индекс токсичности рассчитывали по формулам: РСЛ = (ЭКА /ОКА) 100%, ИТ= (ОКА/ ЭКА) - 1, где ОКА - общая концентрация альбумина в г/л, ЭКА - эффективная концентрация альбумина, эквивалент «здорового» альбумина, измеренный флуоресцентным методом с зондом К-35, в г/л.
Под «эффективностью» понимается способность альбумина связывать различные вещества в специфических активных центрах собственной молекулы.
Показатель резерва связывания альбумина рассматривается, как критерий конформационно-функционального состояния сывороточного альбумина, так как он зависит только от структуры связывающих центров альбумина, состояние которых коррелирует с конформацией белковой глобулы. Его значение дает так же представление о наличии «свободных» центров в глобуле белка, способных к комплексообразованию, то есть характеризует удельную функциональную активность альбумина по связыванию веществ. Резерв связывания альбумина не зависит от общей концентрации альбумина в крови и выражается в процентах (Миллер Ю.И., 1993). По величине эффективной концентрации альбумина и резерва связывания можно судить о полноценности альбумина, способности его выполнять свои функции и о степени блокирования альбуминовых центров при патологии (Грызунов Ю.А., Лукичева Т.Н., 1994).
Индекс токсичности отражает степень накопления гидрофобных токсических лигандов, в норме транспортируемых альбумином, в клетках, показывает величину дисбаланса между поступлением токсинов в кровь и их детокснкацней путем сорбции на альбумине (Гаврилов В.Б., соавт., 1999) а так же долю альбумина, связанного с метаболитами (Тугушева Ф.А., соавт., 1998).
Исследователь при помощи флуоресцентного метода может оценить: степень альбумилемии, степень эндотоксемии, резервную связывающую способность альбумина, рассчитать производный показатель «индекс токсичности», косвенно судить о транспортной функции альбумина, оценить конформационные изменения молекулы альбумина.
Многофакторное моделирование функционального состояния иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями в динамике развития гомотоксикоза
Мы провели системный многофакторный анализ показателей, характеризующих функциональное состояние иммунной системы в различные фазы гомотоксикоза у детей с хроническим течением персистирующих инфекций. Результаты анализа (в том числе и интегральные показатели) представлены в таблице 17 и на рисунке 4. Графическое изображение математической многофакторной модели функционального состояния иммунной системы показывает отклонения функционального состояния иммунитета от нормы во все фазы развития гомотоксикоза. Различные параметры, характеризующие иммунитет влияли на отклонения с разной степенью. Мы определили коэффициенты влияния (весовые коэффициенты) для каждого показателя, которые были различны в разные фазы гомотоксикоза. Весовые коэффициенты, наиболее влиявшие на функциональное состояние иммунной системы в разные фазы гомотоксикоза, представлены в таблице 18 и на рисунке 5.
Результаты системного многофакторного анализа показали, что в основном функциональное состояние иммунной системы у детей с хроническими персистирующими инфекциями характеризовалось снижением разной степени выраженности в большинстве фаз гомотоксикоза. Интегральные показатели находились в зоне отрицательных значений.
В первую фазу гомотоксикоза мы видели относительно небольшое снижение функциональной активности иммунной системы (МВ=-0,05). Снижение было обусловлено влиянием различных факторов. В зависимости от степени влияния мы разделили наиболее влиятельные факторы на группы по выраженности влияния (таблица 19)
Максимальная степень влияния отмечалась со стороны ИЛ4, содержания лейкоцитов и нейтрофилов крови, несмотря на низкий уровень последних. Возможно предположить, что синтез ИЛ4 поддерживается микроорганизмами, бактериальными эндотоксинами, продуктами деструкции клеток и тканей организма в большей степени, чем в последующие фазы, так как помощь оказывают дренажные органы. Высокий уровень влияния клеток, отвечающих за фагоцитоз, объясним возможностью компенсаторных сил этой функции иммунной системы именно в начальной фазе гомотоксикоза (Малышева О.А., соавт., 2001, Herzberger G., 1996). Стабильное функционирование ИЛ4 и фагоцитов определило незначительное отклонение функционального состояния иммунной системы в целом от нормы в первую фазу гомотоксикоза.
Во второй фазе (воспаления) происходило дальнейшее снижение функционального состояния иммунитета. Интегральный показатель составил -0,08, что, по всей видимости, связано с появившимся влиянием ЦИК, типичным для фазы воспаления. Основными регуляторами процесса выступали лимфоциты и СЗ-фракция комплемента (таблица 20).
Такая ситуация формировалась в условиях отсутствия подавления CD4+ со стороны CD8+. Она представляется целесообразной, так как при преобладании функции CD8+ могут сформироваться аутоиммунные заболевания. Влияние СЗ-фракции комплемента поддерживает фагоцитоз, тучные клетки, сосудистую проницаемость и клеточные мембраны, что так необходимо для благоприятного течения фазы воспаления. Это подтверждалось также высоким влиянием на иммунитет в целом СИЛМП (Pi =292,01) и КФЗ (Pi= 147,81). Для осуществления таких сложных взаимосвязей во второй фазе сохранялось выраженное влияние ИЛ4, который, как известно, является основным регулятором межклеточных отношений.
В условиях депонирования (третья фаза гомотоксикоза) происходило выраженное падение функционального состояния иммунной системы (МВ=-0,93), что сопровождалось высоким влиянием уровня ЦИК (таблица 21). Однако полной депрессии иммунитета не происходило, за счет (по нашему мнению) сохраняющегося влияния разумного соотношения CD4+/CD8+, фагоцитоза и появления в этой фазе высокого влияния уровня CD20+. Влияние CD20+ обусловливало дифференцированную реакцию на антиген (опсонизацию), в роли которого при хроническом воспалении выступают эндотоксины и продукты жизнедеятельности микроорганизмов.
В фазу импрегнации мы наблюдали повышение функции иммунитета. Интегральный показатель значимо превысил нормальные значения (МВ=+0,42). Повышение функционального состояния иммунной системы происходило под выраженным влиянием ЦИК, что указывало на сохраняющееся иммунное воспаление (таблица 22). и индукцию ИФ-гамма (Pi=l 13,31). Клинические проявления этой фазы свидетельствовали о преобладании влияния ИФ-гамма над ИЛ4 и о возможности формирования тяжелых аллергических, аутоиммунных и онкологических заболеваний. В качестве спасательного механизма выступал резкий функциональный подъем иммунитета, демонстрируемый многофакторной моделью. Наблюдавшийся функциональный подъем сформировался под влиянием уровня IgG (Pi=l 15,00). Именно эти иммуноглобулины усиливают фагоцитоз, оседая на чужеродных суостанциях и повышая антителозависимую клеточную цитотоксичность.
Клинико-патогенетические механизмы развития синдрома параинфекционного дисгомеостаза в фазу экскреции
В данной главе мы приводим результаты системного многофакторного анализа клинико-патогенетических механизмов развития соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями. Сформировавшаяся в результате хронической персистенции возбудителя патология характеризует клинические проявления синдрома параинфекционного дисгомеостаза, который проявляется по-разному в различные фазы гомотоксикоза. В основу математического моделирования развития событий мы взяли те показатели, которые в первую очередь определяли патогенетические сдвиги. Отбор показателей, описанных в соответствующих главах, происходил в зависимости от величины весового коэффициента (коэффициента влияния).
Нами получены интегральные показатели, характеризующие изменения в организме ребенка при персистирущих инфекциях, на основании которых мы построили математические модели клинико-патогенетических механизмов развития синдрома параинфекционного дисгомеостаза в зависимости от фазы гомотоксикоза.
функционирования регулирующих систем (нервной, иммунной, психической) и в меньшей степени дренажных систем (органы пищеварения и дыхания). Мы наблюдали у многих пациентов формирование клиники неврастении, утомления, истощения, нервозности, склонности к инфекциям. Реже отмечались диарея, метеоризм, слюнотечение, кашель. Формирование соматической патологии в этой фазе происходило на уровне функциональных расстройств. Такие клинические закономерности определялись высоким уровнем приспособительных способностей организма ребенка в фазе экскреции.
Высокий уровень приспособительных способностей организма в данную фазу подтверждался результатами многофакторного моделирования патогенетических процессов. Математическая модель патогенеза характеризовалась повышением уровня интегрального показателя до 0,14 (таблица 29, рисунок 13) .
Для первой фазы гомотоксикоза характерны сдвиги в системе иммунитета, которые вносят вклад в патогенез патологии, характерной для фазы экскреции. Система иммунитета играет ведущую роль в образовании, метаболизации и выведении гомотоксинов. Эта функция иммунной регулирующей системы в содружестве с другими регулирующими системами обеспечивает динамическое равновесие во взаимодействии организма ребенка и микрофлоры, компенсацию процессов накопления.
В основе иммунных нарушений в фазу экскреции лежит влияние изменений ИЛ4 (Pi=586,0), синтез которого подавляется цитокином ИФ-гамма (Pi=44.16) , что тормозит дифференцировку общей популяции CD4+ в Th2, предотвращая значительные иммунные, аутоиммунные и истинные аллергические процессы.
В формировании интегрального показателя большое значение имела также система макрофагальной защиты - лейкоциты, нейтрофилы, моноциты и коэффициент фагоцитарной защиты (Pi=321,6; 120,0; 58,82; 94,65), что свидетельствовало о достаточной силе первого звена врожденной неспецифической защиты от инфекций у детей с персистирующими инфекциями в первой фазе гомотоксикоза. Полученные данные подтверждались корреляционным анализом, который показал связь фагоцитоза с показателями специфического клеточного и гуморального звена иммунитета (таблица 30).
Многофакторная модель еще раз показала взаимосвязь системы макрофагов и ИФ-гамма - главного цитокина, обеспечивающего активизацию макрофагов, достаточную для осуществления всех их основных функций (Железникова Г.Ф., Иванова В.В., 2003).
Выраженное влияние на величину взвешенного среднего уровня комплемента на фоне его незначительного снижения в первую фазу гомотоксикоза указывает на возможность сохранения достаточных элиминационных функций макрофагов.
Вклад эндотоксикоза в формирование синдрома параинфекционного дисгомеостаза характеризуется сохранением нормального уровня общего белка крови (Pi =128,0) и влиянием резерва связывания (Pi =483,0). Стабильность показателя общего белка в фазу экскреции определяется превалированием функции регулирующих систем над дренажными, что уменьшает токсическую нагрузку на печень и позволяет сохранить достаточный уровень резерва связывания.
